Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không dùng pigtail làm mốc trong nong van hai lá (VHL) bằng bóng Inoue. Nghiên cứu tiến hành trên những bệnh nhân được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2002 là nhóm có dùng pigtail (n=147) và từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2003 là nhóm không dùng pigtail (n=115).
Trang 1KỸ THUẬT XUYÊN VÁCH LIÊN NHĨ KHÔNG SỬ DỤNG PIGTAIL
LÀM MỐC TRONG NONG VAN HAI LÁ XUYÊN DA QUA ĐƯỜNG TĨNH MẠCH BẰNG BÓNG INOUE KẾT QUẢ TỨC THỜI
VÀ THEO DÕI DÀI HẠN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Võ Thành Nhân*, Đỗ Thị Thu Hà**
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không dùng pigtail làm mốc
trong nong van hai lá (VHL) bằng bóng Inoue
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, kết hợp hồi cứu và tiến cứu Những bệnh
nhân được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2002 là nhóm có dùng pigtail (n=147) và từ tháng 1/2003 đến tháng 12/2003 là nhóm không dùng pigtail (n=115)
Kết quả: tỉ lệ xuyên vách liên nhĩ thành công ở nhóm có dùng và không dùng pigtail lần lượt là 99.3% và
98.2%, p=0.42 Thủ thuật thành công ở nhóm có dùng và không dùng pigtail lần lượt là 95.7% và 93.8% (p=0.49) Nhóm không dùng pigtail có thời gian làm thủ thuật và thời gian soi ngắn hơn nhóm có dùng pigtail (58.55±28.45 phút và 664.76±567.29 giây so với 68.97±20.67 phút và 973.32±807.65 giây, p lần lượt là 0.02 và 0.03) Tai biến ở hai nhóm dùng và không dùng pigtail: tỉ lệ tử vong là 0.7% và 0%; tỉ lệ lấp mạch não không di chứng 0.71% và 0.88% (p=0.89); tỉ lệ hở van 2 lá nặng (>2/4) 2.1% và 1.8% (p=0.89); tỉ lệ tràn máu màng tim 0.71% và 0.88% (p=0.89)
Theo dõi dài hạn, nhóm dùng pigtail có 97 bệnh nhân được theo dõi 7.09±1.87 năm và nhóm không dùng
pigtail có 64 bệnh nhân được theo dõi 5.94±1.34 năm Ở hai nhóm dùng và không dùng pigtail, diện tích van 2 lá lần lượt là 1.6±0.28 và 1.58±0.28 cm 2 (P=0.65); tái hẹp lần lượt là 22.7% và 21.87% (p=0.9); tỉ lệ sống không biến cố (tử vong, nong van lại, thay van, suy tim NYHA III-IV) lần lượt là 68% và 71.87% (p=0.66)
Kết luận: Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không dùng pigtail làm mốc có tính khả thi, an toàn, hiệu quả
tương đương với kỹ thuật có dùng pigtail, với thời gian soi và làm thủ thuật ngắn hơn
Từ khóa: Nong van 2 lá, bóng Inoue, xuyên vách liên nhĩ
SUMMARY
TRANS-ATRIAL PUNCTURE TECHNIQUE WITHOUT THE USE OF PIGTAIL IN PERCUTANEOUS TRANS-MITRAL COMMISSUROTOMY WITH INOUE BALLOON IMMEDIATE AND LONG TERM
RESULTS AT CHO RAY HOSPITAL
Vo Thanh Nhan, Do Thi Thu Ha
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 534 - 544
Aims: To assess the feasibility, safety, immediate and long term results of trans-atrial puncture technique
without the use of pigtail in PTMC with Inoue balloon in patients with symptomatic mitral stenosis
Methods and results: The success rate of trans-atrial puncture in the group with pigtail (n=147) and the group without pigtail used (n=115) were respectively 99.3% and 98.2% (p=0.42) Procedural success were
* Khoa Tim Mạch Can Thiệp BV Chợ Rẫy, ** Trường Trung Học Y Tế Đồng Tháp
Tác giả liên lạc: PGS TS Võ Thành Nhân ĐT: 0903338192 Email: drnhanvo@gmail.com
Trang 2respectively 95.7% and 93.8% (p=0.49) Procedure and fluoroscopic time were respectively 68.97± 20.67 min and 973.32± 807.65 sec vs 58.55± 28.45 min and 664.76± 567.29 sec, p = 0.02 and 0.33 The mortality rates were respectively 0.7% and 0%; the rates of cerebral embolism without late sequelae 0.71% and 0.885 (p=0.89); severe mitral regurgitation (>grade 2/4) 2.1% and 1.8% (p=0.89); hemopericardium 0.71% and 0.88% (p=0.89) For long-term follow-up in 7.09±1.87 years with 97 patients in the group with pigtail used and 5.94±1.34 years with 64 patients in the without pigtail used, the mitral valve area were respectively 1.6 ± 0.28 cm 2 vs 1.58± 0.28
cm 2 , p=0.65, restenosis rate=22.7% vs 21.87%, p=0.9; event-free survival (death, redo MBV, mitral valve replacement, NYHA functional Class III or IV) in the two groups were 68% vs 71.87%, p=0.66
Conclusion Trans-atrial puncture technique without pigtail in PTMC with Inoue balloon has similar
results with shorter procedure and fluoroscopic time versus the technique using pigtail
Key words: Percutaneous Trans-Mitral Commissurotomy (PTMC), Inoue balloon, trans-atrial puncture
technique
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đâm kim xuyên vách liên nhĩ là giai đoạn
quan trọng, quyết định việc thành công hay
thất bại của thủ thuật nong van 2 lá xuyên da
qua đường tĩnh mạch Các điểm mốc giải phẫu
để xác định vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ,
được Inoue đề xuất ban đầu, đã được Hung cải
tiến sau đó và được hầu hết các thủ thuật viên
áp dụng Kỹ thuật của Hung dựa vào vị trí đầu
ống thông pigtail đặt trong động mạch chủ để
xác định điểm mốc đâm kim xuyên vách liên
nhĩ Tuy nhiên, dù có dùng đầu ống thông
pigtail để làm mốc, vị trí đâm kim xuyên vách
liên nhĩ trên thực tế cũng không hoàn toàn
chính xác và vẫn dựa vào kinh nghiệm và kỹ
năng của thủ thuật viên
Năm 2002 Vahanian có biểu diễn kỹ thuật
xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pigtail đặt
trong động mạch chủ để làm điểm mốc trong
phần truyền hình trực tiếp của hội nghị
Euro-PCR 2002 Do không cần đâm kim động mạch
để luồng ống thông pigtail tới gốc đông mạch
chủ, nên kỹ thuật này có thể làm giảm thời gian
soi, thời gian làm thủ thuật và thời gian bất động
bệnh nhân sau thủ thuật, thuận lợi cho bệnh
nhân hơn Tuy nhiên chưa có công trình nghiên
cứu nào đánh giá tính khả thi, tính an toàn và
hiệu quả thực sư của kỹ thuật này
Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá
tính khả thi, tính an toàn, hiệu quả tức thời và
dài hạn của kỹ thuật này trong thực tế tại Khoa
Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, kết hợp tiền cứu và hồi
cứu
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả những bệnh nhân đã được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2003 tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy Nhóm 1 gồm các bệnh nhân được nong van 2
lá bằng bóng Inoue với kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có sử dụng pigtail làm điểm mốc từ tháng 4-2001, thời điểm chúng tôi bắt đầu triễn khai nong van 2 lá bằng bóng Inoue, đến tháng 12-2002 Nhóm 2 gồm những bệnh nhân được nong van 2 lá với kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng pigtail từ tháng 1-2003, thời điểm chúng tôi chuyển sang kỹ thuật không dùng pigtail, đến tháng 12-2003
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Hẹp van hai lá có triệu chứng hoặc có diện tích lỗ van < 1cm2
Tiêu chuẩn loại trừ
Có huyết khối ở tâm nhĩ trái
Tiền sử lấp mạch < 2 tháng
Kèm hở 2 lá hoặc hở động mạch chủ mức độ
>2/4
Chỉ số Wilkins > 10 điểm
Trang 3Các tiêu chí đánh giá
- Áp lực trung bình nhĩ trái được đo trực tiếp
qua ống thông có bóng của Inoue
- Độ chênh áp qua van 2 lá và áp lực động
mạch phổi được đánh giá dựa vào siêu âm tim
Doppler
- Diện tích van 2 lá (MVA) được đo bằng
phép đo diện tích (planimetry) trên siêu âm 2D
trục ngắn
- Đánh giá bộ máy van 2 lá: Các biến đổi về
hình thái của bộ máy van 2 lá được đánh giá
theo thang điểm của Wilkins(28)
- Mức độ hở van trước và sau mỗi lần nong
được đánh giá bằng siêu âm Doppler và khi đánh
giá có hở van 2 lá >2/4 chúng tôi sẽ chụp buồng
thất trái cản quang sau khi nong Phân độ hở van
của Sellers được sử dụng làm “tiêu chuẩn vàng”
để xác định mức độ hở van sau nong
- Kết quả thành công: khi diện tích VHL
/diện tích da >1cm2/m2 và/hoặc diện tích VHL
≥1,5 cm2 và không có hở VHL nặng đi kèm (độ
hở >2/4 và không tăng độ hở so với trước nong 1
độ), và không có biến chứng khác Kết quả tức
thì là kết quả đạt được trong 24 giờ đầu sau thủ
thuật Kết quả ngắn hạn là sau 1 năm, trung hạn
là sau 3 năm và dài hạn là sau 5 năm
- Sống sót không biến cố (biến cố được
định nghĩa là tử vong do mọi nguyên nhân,
thay VHL nong van lại, phân độ chúc năng
NYHA III hoặc IV)
- Tái hẹp sau nong van: khi mất >50% sự gia
tăng MVA hoặc MVA theo dõi <1,5 cm2
Kỹ thuật Nong VHL bằng bóng Inoue
Sau khi sát trùng nếp bẹn với Bétadine
chúng tôi sẽ gây tê bằng 10-20 ml xylocaine 2%
Có thể dùng thêm nếu bệnh nhân đau trong quá
trình làm thủ thuật
Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có sử dụng
pigtail
Chúng tôi thường chọn đường vào là tĩnh
mạch và động mạch ở đùi bên phải Chỉ một số
ít trường hợp đường vào tĩnh mạch là ở đùi bên
trái Một ống luồn (introducer) 5F được đặt vào động mạch đùi phải để luồn ống thông pigtail vào tới tận sàn van động mạch chủ nơi xoang Valsava sau để làm mốc chọn chỗ đâm kim xuyên qua vách liên nhĩ Ở tĩnh mạch đùi phải chúng tôi luồn 1 dây dẫn 0.35” lên cao hơn mức khí quản chia đôi Sau đó luồn ống thông Brockenbrough lên dây dẫn vào tĩnh mạch, đưa ống thông Brockenbrough lên tới ngang mức khí quản chia đôi Rút dây dẫn ra, luồn kim Brockenbrough cho tới khỏang cách gần đầu ống thông # 2-3 mm Chuôi kim đã được nối với
bộ phận đo áp lực
Điểm đâm kim để xuyên vách liên nhĩ được xác định theo kỹ thuật của Hung Với màn tăng sáng ở tư thế thẳng, kim và ống thông Brockenbrough được rút dần ra theo trục dọc Điểm đâm kim xuyên vách được xác định trên đường trung trực của đoạn nối đầu ống thông pigtail và bờ ngoài nhĩ trái, cách bờ dưới nhĩ trái chiều cao của 1 đốt sống (hình 1) Đầu kim trong suốt quá trình tạo một gốc 40-700 so với đường ngang (mũi nhọn ở đốc kim nằm ở vị trí 4-5 giờ) Sau khi xuyên vách liên nhĩ thành công, đẩy ống thông Brockenbrough vào nhĩ trái và rút kim ra, thay bằng 1 dây dẫn có vòng xoắn ở đầu đẩy vòng xoắn nằm gọn trong nhĩ trái Rút ống thông Brockenbrough, thay bằng ống nong (dilatator) trong bộ phụ liệu của bóng Inoue Dùng ống nong nong nhiều lần để làm rộng lỗ xuyên vách liên nhĩ Rút ống nong ra, đưa ống thông có bóng của Inoue với ống để căng dài bóng lấp sẵn trong lòng, qua dây dẫn vào nhĩ trái Sau đó rút ống để căng dài bóng ra và đẩy bóng tới để bóng cuộn tròn trong nhĩ trái theo dây dẫn Sau đó rút dây dẫn có vòng xoắn ở đầu
ra, thay bằng dây điều khiển (stylet) vào lòng ống thông có bóng và đưa bóng xuống thất trái Bơm bóng lên một phần, rút bóng về ngang mức
lổ van 2 lá và bơm bóng lên đường kính đã dự tính Đường kính bóng bơm lần đầu là D(cm) = (chiều cao theo dm + 10) -2 Chúng tôi áp dụng
kỹ thuật “từng bước” (stepwise method) với siêu âm tim kiểm tra sau mỗi lần nong xem có
Trang 4hở van 2 lá hoặc tăng độ hở van 2 lá, có tràn máu
màng tim và kết quả nong có đạt chưa (MVA
>1,8cm2) Nếu kết quả chưa đạt sẽ tăng đường
kính bóng lên 1mm cho tới khi bằng đường kính
lý thuyết là chiều cao bệnh nhân theo dm + 10
Chúng tôi chỉ tăng đường kính bóng 0,5mm khi
van vôi hóa nhiều hoặc có xuất hiện hở van 2 lá
hoặc tăng độ hở van 2 lá nhưng độ hở còn < 2/4
hoặc khi đường kính bóng vượt quá lý thuyết
nhưng kết quả vẫn chưa đạt Chúng tôi cũng
ngưng thủ thuật khi đường kính bóng đã vượt
quá 1mm so với đường kính lý thuyết mà MVA
vẫn chưa đạt, khi có hở van 2 lá mới xuất hiện
hoặc tăng độ hở van 2 lá ≥ 2/4
Kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ không sử dụng
pgtail
Các bước ở tĩnh mạch đùi hoàn toàn giống
kỹ thuật có dùng pigtail,chỉ bỏ qua giai đoạn
đâm kim động mạch để đưa pigtail tới van sau động động mạch chủ Khi rút ống thông có kim Brockenbrough từ tĩnh mạch chủ trên xuống, mũi nhọn ở đốc kim vẫn ở vị trí 4-5 giờ, tới khoảng giữa bề cao của cung dưới phải bóng tim, khi có cảm giác đầu ống thông sụp nhẹ xuống lổ bầu dục thì ngưng.Tay phải đang nắm đốc kim vừa đấy kim ra ngoài ống thông, vừa xoay đốc kim thuận chiều kim đồng hồ một góc nhỏ để mũi nhọn ở đốc kim từ vị trí 4-5 giờ xoay xuống vị trí 6 giờ Theo dõi đường áp lực Nếu đường áp lực tăng lên và có hình dạng đường
áp lực của nhĩ trái là thành công Chúng tôi cũng dùng tư thế chếch phải hoặc nghiêng trái 900 khi thất bại ở tư thế thẳng Sau khi đâm kim xuyên vách liên nhĩ thành công, phần tiếp theo cũng giống kỹ thuật có dùng pigtail
Hình 1: Vị trí đâm kim xuyên vách liên nhĩ theo kỹ thuật của Hung
- Theo dõi: Đánh giá lâm sàng và siêu âm
tim được thực hiện sau nong van trước khi bệnh
nhân xuất viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng trong
năm đầu và hàng năm sau đó để đánh giá kết
quả dài hạn sau nong về mức hở VHL sau nong, thông liên nhĩ tồn lưu, đánh giá sống sót không biến cố, tử vong
Trang 5Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS for
Window 16.0 Để so sánh 2 số trung bình của các
mẫu độc lập có phân phối chuẩn, dùng kiểm
định t (t test) Kiểm định t ghép cặp được dùng
để so sánh những biến định lượng trước và sau
thủ thuật Sử dụng kiểm định chi bình phương 2
đuôi để so sánh các tỉ lệ Ngưỡng ý nghĩa là
P<0,05
KẾT QUẢ
Từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2003, đã có
262 bệnh nhân hẹp van hai lá được nong bằng bóng Inoue tại BVCR bao gồm 147 bệnh nhân với kỹ thuật dùng pigtail và 115 bệnh nhân với
kỹ thuật không dùng pigtail Theo dõi bệnh nhân ở nhóm có dùng pigtail được theo dõi dài hạn trong 7,09±1,87 năm và 64 bệnh nhân nhóm không dùng pigtail được theo dõi trong
5,94±1,34 năm
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng các đối tượng nghiên cứu
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p
Bảng 2: Đặc điểm siêu âm tim trước nong van 2 lá
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p
Điểm Wilkins: ≤ 8
> 8
140 (95,2%
7 (4,8%)
53 (46,1%)
62 (53,9%)
0,001 0,000
Trang 6Kết quả tức thời của Nong Van Hai Lá bằng bóng Inoue ở 2 nhóm bệnh nhân có và không
có dùng pigtail
Kết quả thành công về kỹ thuật và thành công về kết quả
Bảng 3: Tỉ lệ thành công của kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ và nong van 2 lá
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p
Kết quả huyết động học tức thì
Bảng 4: Kết quả huyết động học tức thì nhóm có dùng pigtail (n=147)
Bảng 5: Kết quả huyết động học tức thì nhóm không dùng pigtail (n=115)
Bảng 6: So sánh kết quả huyết động học tức thì nhóm có và không có pigtail
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail
(n=115)
p
Tai biến của nong van 2 lá
Bảng 7: Tai biến của nong van 2 lá
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail
(n=115)
p
Hở van 2 lá >2/4
(không cần can thiệp ngoại khoa)
Thời gian chiếu soi và thời gian thủ thuật
Bảng 8: Thời gian chiếu soi và thời gian thủ thuật
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=147) Nhóm không dùng pigtail (n=115) p
Trang 7Kết quả ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có sử dụng pigtail được theo dõi lâm sàng và siêu âm tim
Kết quả ngắn hạn và trung hạn
Bảng 9: Thay đổi huyết động học ngắn hạn và trung hạn nhóm có pigtail
Thông số Trước nong van Ngắn hạn (n=120) Trung hạn (n=120) p
Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG)
Bảng 10 Thay đổi huyết động học ngắn hạn và trung hạn nhóm không có pigtail
Thông số Trước nong van Ngắn hạn (n=92) Trung hạn (n=92) p
Bảng 11 So sánh kết quả huyết động học trước nong nhóm có và không có pigtail
pigtail (n=120)
Nhóm không dùng pigtail (n=92)
p
Bảng 12 So sánh kết quả huyết động học ngắn hạn nhóm có và không có pigtail
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=120) Nhóm không dùng pigtail (n=92) p
Bảng 13 So sánh kết quả huyết động học trung hạn nhóm có và không có pigtail
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=120) Nhóm không dùng pigtail (n=92) p
Kết quả dài hạn
Bảng 14: Thay đổi huyết động học dài hạn nhóm có pigtail
Trang 8Bảng 15: Thay đổi huyết động học dài hạn nhóm không có pigtail
Bảng 16: So sánh kết quả huyết động học trước nong nhóm có và không có pigtail
(n=97)
Nhóm không dùng pigtail (n=64)
p
Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG)
Bảng 17: So sánh kết quả huyết động học dài hạn nhóm có và không có pigtail
Thông số Nhóm có dùng pigtail (n=97) Nhóm không dùng
pigtail (n=64)
p
Bảng 18: Tỉ lệ các biến cố qua theo dõi dài hạn nhóm có và không có pigtail
pigtail (n=97)
Nhóm không dùng pigtail
(n=64)
p
Không có các biến chứng hoặc triệu chứng nặng (suy tim,
phải thay van, nong van lại…)
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng giữa 2 nhóm tương tự
nhau nhưng về đặc điểm siêu âm, nhóm không
dùng pigtail có MVA nhỏ hơn, đường kính nhĩ
trái lớn hơn và tỉ lệ nhóm Wilkins >8 cao hơn
Kết quả tức thì
Theo y văn, tỉ lệ xuyên vách liên nhĩ thành
công của kỹ có dùng pigtail khoảng 97 -
99%(3,1,5,10,12) Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ
thành công của kỹ thuật không dùng pigtail là
98,2%, tương đương với nhóm có dùng pigtail là
99,3% (P=0,42) Diện tích lỗ van 2 lá sau nong ở
nhóm không dùng pigtail là 1,8±0,24 cm2 có nhỏ
hơn so với nhóm có dùng pigtail là 1,88±0,28 cm2 (P=0,015) có lẽ do tình trạng van xấu hơn Kết quả của 2 nhóm cũng tương tự với các kết quả trong y văn nước ngoài là 1,7 – 2,2 cm2(3,1,5,10,12).dù
đa số các bệnh nhân của chúng tôi đều thấp bé (tỉ lệ bệnh nhận cao < 160 cm ở nhóm dùng và không dùng pigtail lần lượt là 79.6%và 74.8%) Ở nhóm không dùng pigtail diện tích lỗ van 2 lá tăng từ 0.78 ±0.17 cm2 đến 1.8± 0.24 cm2 (p=0,000) Áp lực động mạch phổi tâm thu giảm giảm từ 64.35± 21.15 đến 45.45 ±15.14 mmHg
(P<0.0001); độ chênh áp qua van 2 lá giảm từ 15,1± 4,83 đến 4.73±4.04 mmHg (P<0.0001);
đường kính nhĩ trái giảm từ 52,57±7,13 đến
42,63±6,66 mm (P<0,0001)
Trang 9Tử vong là tai biến hiếm gặp, từ 0%(11),
0,5%(12), 1,4%(23) đến 2%(7) Chúng tôi không gặp
trường hợp tử vong nào với kỹ thuật xuyên vách
liên nhĩ có dùng pigtail Trong nhóm không
dùng pigtail, chúng tôi gặp 1 trường hợp tử
vong nghĩ là do bóng để ở vị trí lỗ van quá lâu
do bị kẹt bóng ở bệnh nhân hẹp van 2 lá rất khít,
diện tích lỗ van # 0,6 cm2 với tăng áp phổi nặng
PAPs = 90mmHg
Tràn máu màng tim gây chèn ép tim cấp là
biến chứng đáng sợ do thủng nhĩ trái, thất trái
hoặc do đâm kim ra ngòai thành tự do của nhĩ
phải trong quá trình xuyên vách liên nhĩ Tỉ lệ từ
0,6%(26), 2%(10,23) tới 3,2%(25) Chúng tôi chỉ gặp
0.88% trường hợp ở nhóm dùng pigtail và 0.71%
ở nhóm không dùng pigtail Các bệnh nhân này
được chọc màng tim giải áp kịp thời và ra viện
không di chứng
Thuyên tắc hệ thống thường là do huyết
khối hoặc khí Tỉ lệ mới mắc thay đổi tùy theo
tình trạng thóang qua hoặc vĩnh viễn, ở não
(triệu chứng rầm rộ) hoặc mạch khác (thường bị
bỏ qua) Thuyên tắc thường do dùng thuốc
chống đông không hiệu quả và tương quan
thuận với thời gian làm thủ thuật Tỉ lệ mới mắc
từ 0%(18), 4%(27,26), 6%(7) đến 6,5%(1) Chúng tôi gặp
rất ít trường hợp lấp mạch não ở cả 2 nhóm có
và không có dùng pigtail (0,88% và 0,71%,
p=0.89) và đều không có di chứng
Hở van 2 lá cấp phải mổ cấp cứu là một biến
chứng không dự đoán trước được Tỉ lệ gặp từ
1,4%(10) 1,9%(13) 3,5%(26) 6%(12) 7,5%(11) Ở cả 2 nhóm,
chúng tôi không gặp trường hợp nào phải mổ
cấp cứu, và tỉ lệ hở van 2 lá nặng (>2/4) nhưng
không cần mỗ cấp cứu cũng tương đương nhau
(1,8% và 2,1%, p=0.89)
Với kỹ thuật không sử dụng pigtail, thời
gian chiếu tia ngắn hơn so với nhóm có dùng
pigtail (664,76±567,29 giây so với 973,32 ± 807,65
giây, p= 0,03) Theo y văn, với kỹ thuật xuyên
vách liên nhĩ có dùng pigtail, thời gian chiếu tia
dao động từ 15 ± 6 phút(21), 16 ±5 phút(3) tới 22±7
phút(1) và cá biệt có thể tới 32 phút(10)
Với kỹ thuật không sử dụng pigtail, thời
gian thủ thuật là 58,55±28,45 phút, ngắn hơn so với kỹ thuật có sử dụng pigtail (68,97±20,67 phút, p=0,002) Trong y văn nước ngòai, sử dụng
kỹ thuật xuyên vách liên nhĩ có dùng pigtail, thời gian làm thủ thuật từ 56±20 phút(21), 72 đến
100 phút(3), 109±79 phút(10),123±23(2,1), 140 ± 19(5)
và cá biệt có thể tới 240 phút(27)
Kết quả ngắn hạn và trung hạn
Về các chỉ số huyết động và siêu âm trước nong van của bệnh nhân được theo dõi ngắn hạn và trung hạn (120 ở nhóm có Pigtail và 92 ở nhóm không Pigtail) giữa 2 nhóm không có sự khác biệt về MVA, MVG, áp lực động mạch phổi tâm thu, diện tích lỗ van 2 lá nhưng đường kính nhĩ trái ở nhóm không Pigtail có lớn hơn Kết quả ngắn hạn có sự khác biệt với đường kính nhĩ trái vẫn lớn hơn ở nhóm không pigtail, áp lực động mạch phổi tâm thu lớn hơn, diện tích
lỗ van hai lá nhỏ hơn Sự khác biệt về đường kính nhĩ trái, diện tích lỗ van 2 lá và áp lực động mạch phổi khi theo dõi ngắn hạn có lẽ do tổn thương bộ máy van 2 lá ở nhóm không dùng pigtail nặng hơn nhóm dùng pigtail Tuy nhiên khi theo dõi trung hạn thì diện tích lỗ van 2 lá giữa 2 nhóm không còn khác biệt nữa
Kết quả dài hạn
Ở nhóm bệnh nhân này (97 bệnh nhân có dùng Pigtail, 64 bệnh nhân không dùng Pigtail) không có sự khác biệt về các chỉ số huyết động
và siêu âm trước nong giữa 2 nhóm (ngoại trừ đường kính nhĩ trái nhóm không Pigtail có lớn hơn) kết quả theo dõi dài hạn cũng không cho thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm, kể cả chỉ số đường kính nhĩ trái dù bộ máy van 2 lá ở nhóm không dùng pigtail vẫn bị tổn thương nặng hơn nhóm có dùng pigtail
Chúng tôi chủ yếu tập trung vào 2 tiêu chí là tái hẹp và sự xuất hiện triệu chứng Hiệu quả trên những bệnh nhân NVHL thành công kéo dài khá lâu Tỉ lệ sống còn sau 7 năm và 5.9 năm lần lượt tương đương ở 2 nhóm (97,9% ở nhóm
có pigtail và 96,9% ở nhóm không pigtail, p=0,67) Tỉ lệ sống còn không biến cố nặng là 71,87% ở nhóm không pigtail, tương đương
Trang 10nhóm có pigtail là 68%, (p=0,66), tương tự kết
quả nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng
(73,06%)(22) Tỷ lệ tái hẹp cũng tương đương ở 2
nhóm (22,7% ở nhóm có pigtail và 21,87% ở
nhóm không pigtail, p=0,9)
Theo y văn, tỉ lệ sống còn sau theo dõi 4-11 năm là 84–99%; sống còn không biến cố là 53– 74%(22,9,24,14,19). Tỉ lệ tái hẹp sau thời gian theo dõi 19-84 tháng là 5-21%%(22,6,8,24,17)
Bảng 19: So sánh về kết quả theo dõi lâu dài sau NVHL của một số nghiên cứu khác
Nghiên cứu/năm Số bệnh nhân Thời gian theo dõi (năm) Tỷ lệ sống còn (%) Tỷ lệ sống còn
không biến chứng
Võ Thành Nhân /2011 (nhóm
Võ Thành Nhân /2011 (nhóm
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ tái hẹp sau NVHL của chúng tôi với các tác giả nước ngoài
Nghiên cứu (năm) Số bệnh nhân Tuổi TB (năm) Thời gian theo dõi (tháng) Tái hẹp (%)
Do thời gian theo dõi lâu hơn tỉ lệ tái hẹp của
chúng tôi có cao hơn các tác giả khác Khoảng
22% bệnh nhân sẽ bị hẹp lại trong vòng 6-7 năm
KẾT LUẬN
Trong nong van 2 lá xuyên da qua đường
tĩnh mạch bằng bóng Inoue, kỹ thuật xuyên
vách liên nhĩ không sử dụng pigtail có tính
khả thi, tính an toàn và hiệu quả trước mắt
cũng như lâu dài tương đương kỹ thuật xuyên
vách liên nhĩ có dùng pigtail Kỹ thuật này
mang lại lợi ích cho bệnh nhân do làm giảm
thời gian chiếu tia, giảm thời gian làm thủ
thuật, giảm thời gian nằm bất động sau nong,
giảm thời gian nằm viện và chi phí điều trị vì
không cần phải đâm kim luồn ống thông
pigtail vào động mạch đùi Tuy nhiên, để có
thể thực hiện kỹ thuật này, cần có sự chuẩn bị
về kỹ năng và nên làm hơn 140 ca với kỹ thuật
có Pigtail trước khi chuyển sang áp dụng kỹ thuật đâm kim xuyên vách liên nhĩ không dùng Pigtail
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bassand JP, Schiele F, Bernard Y et al (1991) The double balloon and Inoue technique in percutanous mitral valvuloplasty: comparative results in a serie of 232 cases J Am Coll Cardiol; 18:982-9
2 Bassand JP, Schiele F, Bernard Y et al (1991): Percutaneùe selon la technique d’Inoue À propos d’une expérience de 71 cas Arch Mal Coeur 1991; 84:1809-14
3 Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al (1997) Percutaneous balloon mitral commisurotomy during pregnancy Heart; 77: 557-64
4 Ben-Farhat M, Betbout F, Gamra H, Maatouk F, Ben-Hamda K, Abdellaoui M, Hammami S, Jarrar M, Addad F, and Dridi Z (2001) Predictors of long-term event-free survival and of freedom from restenosis after percutaneous balloon mitral
commissurotomy Am Heart J; 142:1072-9
5 Chen CR, Cheng TO, Chen JY et al (1992) Long term results of percutaneous mitral valvuloplasty with the Inoue balloon catheter Am J Cardiol 1992; 70:1445-8
6 Chen CR, Cheng TO, for multicenter study, (1995) “Group Guangzhou, China, and Washinton, D.C percutaneous