Sử dụng máu trong phẫu thuật tim là một vấn đề quan trọng tại các trung tâm tim mạch. Việc chỉ định, điều trị hợp lý mang lại kết quả điều trị tốt. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát việc sử dụng các chế phẩm của máu và các yếu tố liên quan. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Trang 1KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG MÁU TRONG PHẪU THUẬT TIM BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Bùi Quốc Thắng*, Lâm Việt Triều*, Đỗ Trung Dũng*, Trần Mạnh Trí*, Phạm Thọ Tuấn Anh*
TÓM TẮT
Tổng quan: Sử dụng máu trong phẫu thuật tim là một vấn đề quan trọng tại các trung tâm tim mạch Việc
chỉ định, điều trị hợp lý mang lại kết quả điều trị tốt Mục tiêu: Khảo sát việc sử dụng các chế phẩm của máu và
các yếu tố liên quan
Phương pháp nghiên cứu: Tổng hợp số liệu từ các bệnh nhân được phẫu thuật tim có sử dụng tuần hoàn
ngoài cơ thề
Kết quả: 91% bệnh nhân có truyền máu (tổng cộng sử dụng 454 đơn vị hồng cầu lắng), phân tích nhóm
gồm 14 bệnh nhân truyền máu nhiều đã sử dụng hết 212 đơn vị hồng cầu lắng, thấy thời gian chạy máy trung bình 165 phút; có tới 41,76% bệnh nhân chỉ cần truyền <= 2 đơn vị máu
Bàn luận: Cần cải tiến kỹ thuật mổ, sử dụng các máy móc hiện đại: máy truyền máu hoàn hồi, cân nhắc
cẩn thận khi chỉ định truyền máu
Từ khóa: truyền máu, phẫu thuật tim
ABSTRACT
SURVEY OF USING BLOOD PRODUCT IN CARDIAC SURGERY AT CHO RAY HOSPITAL
Bui Quoc Thang, Do Trung Dung, Tran Manh Tri, Pham Tho Tuan Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 229-233
Introduction: Blood transfusion in perioperation in cardiac surgery is important problem at many heart
center Reasonable indication, therapy method will have a good result in treatment Purpose: Survey of using
blood product and relative factors
Method: Collect all data base in patients, who are operated with cardiopulmonary bypass system (CPB)
Result: 91% patient were transfused the blood product (454 unit of red cell), in group 14 pateints used 212 unit red cell, the CPB time was 165 minutes; 41.76% of patients were need transfused <=2 unit red cell
Comment: Need to innovation the technique in cardiac surgery, use moderm system: cell saver for
autologous, careful consider when indicate blood product transfusion
Keywords: blood infusion, cardiac surgery
TỔNG QUAN
Trong phẫu thuật tim, vấn đề truyền máu và
các chế phẩm của máu rất quan trọng, nó ảnh
hưởng trực tiếp đến thành công trong điều trị
phẫu thuật và hồi sức bệnh nhân Máu và các chế
phẩm máu giúp bồi hoàn kịp thời tế bào hồng
cầu mất đi trong mổ, phục hồi khối lượng tuần
hoàn và chức năng vận chuyển oxy của máu; tiểu
cầu, các yếu tố đông máu giúp kiểm soát chức năng đông máu sau mổ(2)
Tuy nhiên, truyền máu chỉ là một phần của
điều trị, việc truyền máu và chế phẩm của máu kèm theo các nguy cơ và tác dụng không mong muốn, hơn nữa tình hình máu ngày càng khan hiếm, cho nên chỉ truyền hồng cầu lắng trong trường hợp thật cần thiết, cần chú trọng các phương pháp điều trị dự phòng, hỗ trợ khác: phát
* Khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim, BV Chợ Rẫy
Trang 2hiện sớm nguyên nhân thiếu máu trước mổ và
điều chỉnh trước phẫu thuật, cải tiến kỹ thuật mổ,
truyền máu hoàn hồi, ngưng các thuốc chống
đông, ức chế ngưng tập tiểu cầu trước mổ, dùng
các thuốc kích thích sản xuất hồng cầu …
Do đó, trước khi truyền máu cần đánh giá các
vấn đề: các phương pháp điều trị tối ưu trước khi
quyết định truyền máu (oxy, bù dịch …), nguyên
nhân mất máu (nội khoa hay ngoại khoa), dựa
vào tiêu chuẩn lâm sàng cận lâm sàng nào để
quyết định truyền máu, … (1)
Thiếu máu trong phẫu thuật tim có thể xem
như thiếu máu cấp, trừ những trường hợp có
nguyên nhân gây thiếu máu mãn tính Có 3 mức
độ mất máu cấp:
-Mất máu nhẹ: <500ml (phần trăm thể tích
máu mất <15%), bệnh nhân tỉnh, mạch huyết áp
trong giới hạn bình thường
-Mất máu trung bình: 500-1000ml (phần trăm
thể tích máu mất 15-30%), bệnh nhân lơ mơ,
huyết áp >90 mmHg, mạch 100 - 120 l/p, nước
tiểu giảm
-Mất máu mức độ nặng: >1000ml (phần trăm
thể tích máu mất >30%), bệnh nhân choáng,
mạch >120 l/p, huyết áp <80 mmHg, thiểu niệu
hoặc vô niệu
Nếu bệnh nhân mất máu mực độ nặng, hoặc
mất máu mức độ trung bình nhưng vẫn còn tình
trạng chảy máu hoặc tán huyết thì có chỉ định
truyền máu
Chỉ định truyền máu hiện nay, ngoài việc
đánh giá trên lâm sàng, thường dựa vào chỉ số
cận lâm sàng (Hct <30% hoặc Hb <10mg/dl)
MỤC TIÊU – PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN
Khảo sát tình hình sử dụng máu và các chế
phẩm của máu trong các phẫu thuật tim có sử
dụng máy tim phổi nhân tạo tại khoa Hồi sức
Phẫu thuật tim bệnh viện Chợ Rẫy nhằm:
-Đánh giá việc sử dụng hồng cầu lắng, huyết
tương đông lạnh, tiểu cầu
-Đánh giá các yếu tố liên quan
Phương pháp: nghiên cứu hồi cứu cắt ngang
mô tả các bệnh nhân phẫu thuật tại khoa có sử dụng máy tuần hoàn ngoài cơ thể
Công thức tính % thay đổi của Hct và Hb = (Hct (Hb) bệnh nhân ban đầu – Hct (Hb) lúc sau)/Hct (Hb) ban đầu
KẾT QUẢ
Thu thập số liệu ngẫu nhiên 100 trường hợp phẫu thuật (trong giai đoạn từ 12/2011 đến 4/2012), trong đó có 61 nữ, 89 trường hợp có EF > 50% và 4 trường hợp phải phẫu thuật kiểm tra cầm máu sau mổ (4%)
Đa số là bệnh lý van tim (63%), tim bẩm sinh (13%), mạch vành (15%), một số trường hợp bệnh
lý kết hợp giữa van tim và mạch vành, động mạch chủ ngực (bảng 1)
Bảng 1: Tỉ lệ các loại bệnh lý trong nghiên cứu
Trước mổ có 2 trường hợp cần truyền máu, trong mổ có 20 trường hợp, trong giai đoạn hậu phẫu có 86 trường hợp, tuy nhiên tính toàn bộ thời gian điều trị thì có tới 91% bệnh nhân phải truyền hồng cầu lắng
Tổng số đơn vị hồng cầu lắng sử dụng cho 100 bệnh nhân là 454 đơn vị (trường hợp nhiều nhất dùng tới 24 đơn vị hồng cầu lắng) trung bình mỗi bệnh nhân mổ tim cần 4.54 đơn vị, có tới 84,36% (383 đơn vị) hồng cầu lắng được truyền trong giai
đoạn hậu phẫu (98% xét nghiệm đông máu sau
mổ bất thường) Tuy nhiên, trong giai đoạn hậu phẫu, có tới 41,86% số trường hợp được truyền máu có kết quả xét nghiệm Hct>30% và Hb>10mg/dl (trường hợp truyền nhiều nhất là 14 đơn vị hồng cầu lắng); 89,28% các trường hợp có chỉ định truyền máu được truyền hồng cầu lắng (bảng 2)
Trang 3Bảng 2: Kết quả khảo sát truyền hồng cầu lắng
Trước mổ Trong mổ Sau mổ Tổng
cộng
Rối loạn
Truyền hồng cầu lắng khi Hct >=30% & Hb>=10mg/dl
Có 38 trường hợp (41,76% các trường hợp
truyền máu) có tổng lượng hồng cầu lắng cần
truyền <=2 đơn vị (biều đồ 1), 29 trường hợp
(31,87% các trường hợp truyền máu) truyền >=5
đơn vị hồng cầu lắng, đặc biệt (biểu đồ 2) chỉ có 14
trường hợp (15,38% các trường hợp truyền máu)
truyền >= 10 đơn vị hồng cầu lắng nhưng đã sử
dụng hết 212 đơn vị (46,5%) trong tổng lượng
máu sử dụng cho 100 trường hợp, trung bình mỗi
bệnh nhân trong nhóm này dung tới 15,14 đơn vị
hồng cầu lắng (bảng 3)
Phân tích các yếu tố liên quan thì nhận thấy
35,7% là bệnh lý van tim, 35,7 % là bệnh lý mạch
vành; tất cả các trường hợp phẫu thuật bệnh lý
động mạch chủ trong nghiên cứu đề có lượng
hồng cầu lắng cần truyền >=10 đơn vị; thời gian sử
dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 165 phút
(trong khi nhóm truyền <=2 đơn vị là 99 phút); tỉ
lệ % thay đổ Hct trước và sau mổ là -32,1% (nhóm
truyền <=2 đơn vị là 22,7%)
Tỉ lệ phần trăm thay đổi Hct trước và sau
mổ ở bệnh nhân mổ tim trung bình > 23% (Hb
là > 22 %)
Bảng 3: Khảo sát các yếu tố liên quan trong các
trường hợp có truyền máu
≤ 2 đơn vị ≥ 5 đơn vị ≥ 10 đơn vị
≤ 2 đơn vị ≥ 5 đơn vị ≥ 10 đơn vị
van + động mạch
Hct trước-sau mổ -0.227 -0.256 -0.321
Hct trước mổ - ICU -0.159 -0.225 -0.247
Hb trước mổ - ICU -0.191 -0.226 -0.248
Phân tích và so sánh 2 nhóm bệnh nhân có
và không có truyền hồng cầu lắng (bảng 4) nhận thấy, ở những bệnh nhân không truyền máu có thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình 74 phút (ngưng tuần hoàn 52 phút), trong khi ở nhóm truyền máu thời gian lần lượt là 119 phút và 91 phút; tỉ lệ phần trăm thay đổi Hct và
Hb ở 2 nhóm là tương đương nhau Các trường hợp không truyền máu bao gồm bệnh bẩm sinh
và bệnh van tim
Bảng 4: Đánh giá các yếu tố liên quan
Yếu tố liên quan
Trong quá trình điều trị
Có truyền máu Không có truyền máu
Số ca Trung bình Số ca Trung bình
Động mạch
Van + động
Trang 4Yếu tố liên
quan
Trong quá trình điều trị
Có truyền máu Không có truyền máu
Số ca Trung bình Số ca Trung bình
Hct trước-sau
Hct sau mổ -
Hct trước mổ -
Hb trước-sau
Hb sau mổ -
Hb trước mổ -
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Biểu đồ 1: Phân bổ số lượng hồng cầu truyền cho
bệnh nhân
38
68
29
302
14
212
0
50
100
150
200
250
300
350
<=2 đơn vị >=5 đơn vị >=10 đơn vị
số ca tổng số
Biểu đồ 2: Số lượng hồng cầu lắng truyền cho bệnh
nhân
BÀN LUẬN
Hiện nay tại Khoa Phẫu thuật tim bệnh viện
Chợ Rẫy có tới 91% các trường hợp phẫu thuật
tim cần sử dụng hồng cầu lắng (trung bình 4,54
đơn vị/bệnh nhân), điều đó cho thấy việc chuẩn bị
máu trong phẫu thuật tim là một vấn đề lớn đối
với trung tâm mổ tim
Đa số máu được truyền trong giai đoạn hậu phẫu, tuy nhiên, có tới 41,86% số trường hợp được truyền máu có kết quả xét nghiệm Hct>30% và Hb>10mg/dl (trường hợp truyền nhiều nhất là 14 đơn vị hồng cầu lắng), bên cạnh đó ta thấy 41,76% các truyền hợp chỉ cần truyền <= 2 đơn vị hồng cầu lắng, do đó cần cân nhắc và đánh giá lại chỉ định truyền hồng cầu lắng trong mổ tim nhất là trong giai đoạn hậu phẫu, xem xét các phương pháp điều trị tối
ưu trước khi quyết định truyền máu
Tỉ lệ phần trăm thay đổi Hct trước và sau mổ
ở bệnh nhân mổ tim trung bình > 23% ( Hb là >
22 %) do nhiều nguyên nhân: pha loãng máu, mất máu trong khi mổ, mất máu hậu phẫu… cần nghiên cứu và sử dụng tất cả các biện pháp, cải tiến kỹ thuật, trang thiết bị: lọc máu, truyền máu hoàn hồi… nhằm hạn chế mất máu khi tiến hành phẫu thuật,
Có tới 46,5% lượng hồng cầu lắng được dùng cho 15% bệnh nhân có truyền máu >=10 đơn vị, các bệnh nhân này có thời gian chạy máy trung bình 165 phút, Hct sau mổ thay đổi rất nhiều so với trước mổ, và tất cả các bệnh lý động mạch chủ
đề cần truyền máu nhiều, cho nên đối với các trường hợp chạy máy kéo dài, bệnh lý động mạch chủ cần chủ động chuẩn bị máu truyền cho bệnh nhân nhằm hồi sức tốt hơn
Những trường hợp không có truyền máu
có thời gian sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn, bệnh lý đơn giản, tuy nhiên tỉ lệ thay đổi nồng độ Hct và Hb cũng tương đương với nhóm có truyền máu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Brevig J, McDonald J, Zelinka ES, Gallagher T, Jin R, Grunkemeier GL (2009) Blood Transfusion Reduction in Cardiac Surgery: Multidisciplinary Approach at a Community Hospital. Ann Thorac Surg;87:532-539
2 Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, Hessel EA 2nd, Haan CK, Royston BD, Bridges CR, Higgins RS, Despotis G, Brown JR; Society of Cardiovascular Anesthesiologists Special Task Force on Blood Transfusion, Spiess BD, Shore-Lesserson L, Stafford-Smith M, Mazer CD, Bennett-Guerrero E, Hill SE, Body S (2007) Perioperative Blood Transfusion and Blood Conservation in Cardiac Surgery: The Society of Thoracic Surgeons and The Society of
Trang 5Cardiovascular Anesthesiologists Clinical Practice Guideline