Đề tài nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định tần suất suy giáp thứ phát và các yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân chấn thương sọ não. Mời các bạn cùng tham khảo đề tài qua bài viết này.
Trang 1TẦN SUẤT SUY GIÁP THỨ PHÁT
Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO GIAI ĐOẠN CẤP
Nguyễn Thy Khuê*, Dương Minh Mẫn**, Nguyễn Thị Bích Đào**, Phan Hữu Hên**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tần suất suy giáp thứ phát và các yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát trong giai đoạn
cấp ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Phương pháp: Mô tả cắt ngang Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp mức độ vừa và nặng được
chọn thuận tiện, liên tục Mỗi bệnh nhân được đo TSH, fT4 máu 8 giờ sáng ngoài các xét nghiệm, cận lâm sàng cần thiết khác
Kết quả: Nghiên cứu gồm 112 trường hợp chấn thương sọ não trong giai đoạn cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy,
có 20 bệnh nhân tử vong trong thời gian nằm viện (chiếm tỉ lệ 17,9%) Nam giới chiếm đa số với 86,6% Có 12 trường hợp suy giáp, chiếm tỉ lệ 10,7% Đường huyết lúc vào viện ≥ 180mg/dl làm tăng nguy cơ suy giáp lần lượt là 5% (p = 0,935) Tất cả 12 trường hợp suy giáp đều gặp ở bệnh nhân có điểm Glasgow lúc vào viện < 9 điểm Bệnh nhân có suy giáp sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 4 lần (p = 0,038)
Kết luận: Tần suất suy giáp thứ phát ở bệnh nhân chương sọ não giai đoạn cấp là 10,7%, chỉ gặp ở bệnh
nhân bị chức thương mức độ nặng Bệnh nhân có suy giáp làm gia tăng nguy cơ tử vong trong bệnh viện
Từ khóa: Chấn thương sọ não, suy giáp thứ phát, tử vong
ABSTRACT
PREVALENCE OF SECONDARY HYPOTHYROIDISM IN ACUTE TRAUMATIC BRAIN INJURY
PATIENTS
Nguyen Thy Khue, Duong Minh Man, Nguyen Thi Bich Đao, Phan Huu Hen
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 46 - 51
Background/Objectives: The objective of this study is to determine the prevalence of and many factor
related to secondary hypothyroidism in acute traumatic brain injury patients
Subjects/methods: The study was designed as a cross sectional investigation Convient - consecutive
patients with moderate and severe head trauma were enrolled during acute phase after injury Baseline serum concentrations of hormones were measured in the morning: TSH, fT4
Results: The study included 112 cases of brain injury in the acute phase at Cho Ray Hospital, 20 patients
died during hospitalization (17.9% proportion) Males dominate with 86.6% There were 12 cases of secondary hypothyroidism, accounting for 10.7% Blood glucose level ≥ 180mg/dl on admission increases the risk of hypothyroidism is 5% (p = 0.935) All 12 cases of secondary hypothyroidism are common in patients with
a Glasgow score at the hospital <9 points Patients with secondary hypothyroidism increases the risk of death four times (p = 0.038).
Conclusions: Prevalence of secondary hypothyroidism in patients with acute traumatic brain injury was 10.7%, just seen in severe patients Patients with secondary hypothyroidism increases the risk of hospital
* Hội Nội tiết và Đái tháo đường Việt Nam ** Khoa Nội tiết Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS Phan Hữu Hên, ĐT: 0972 176 679, Email: phanhuuhen@yahoo.com
Trang 2Key words: Traumatic brain injury, secondary hypothyroidism, mortality
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, chấn thương sọ não được xem
là nguyên nhân của suy tuyến yên Tỉ suất suy
tuyến yên sau chấn thương sọ não không còn
hiếm gặp với tần suất khá cao(2, 3) Năm 2000,
một nghiên cứu hồi cứu gồm 367 bệnh nhân bị
suy tuyến yên sau chấn thương sọ não(3) Năm
2005, Hiệp hội các khoa y, nội tiết ở các trường
đại học châu Âu và Mỹ đã có khuyến cáo đo
hormone tuyến yên trong giai đoạn cấp của
chấn thương sọ não vào buổi sáng, bao gồm
cortisol, TSH, fT4, IGF1, FSH, LH, testosterone
(nam) và estradiol (nữ), PRL ở tất cả bệnh nhân
có mức độ nặng và trung bình(6) Nghiên cứu
của tác giả Fatih Tanriverdi năm 2006 cho thấy tỉ
lệ thiếu hụt hoc mon ACTH, FSH/LH, TSH trong
giai đoạn cấp của chấn thương sọ não lần lượt là
9,8%, 41,6%, 5,8%; và tỉ lệ này trong 12 tháng
theo dõi là 19,2%, 7,7%, 5,8%(10) Suy tuyến yên là
một biến chứng thường gặp của chấn thương sọ
não, tần suất ít nhất 25%(2) Tại Việt Nam, chấn
thương sọ não được xem là một trong những
nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất chưa kể
các gánh nặng của gia đình, xã hội về khía cạnh
kinh tế, y tế…Các nghiên cứu khảo sát chức
năng tuyến yên và đặc biệt chức năng tuyến
giáp trong giai đoạn cấp chấn thương sọ não
chưa được thực hiện tại Việt Nam Việc thiếu
hụt TSH có thể ảnh hưởng đến dự hậu của bệnh
nhân, do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
nhằm trả lời câu hỏi: tần suất suy giáp thứ phát,
các yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát ở
bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp và
qua đó góp phần điều trị bổ sung hormone cho
bệnh nhân
Mục tiêu
Xác định tần suất suy giáp thứ phát và các
yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát ở bệnh
nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân chấn thương sọ não giai đoạn cấp có điểm Glasgow Coma Scale lúc nhập viện
< 13 điểm và có tổn thương não trên CT scan sọ Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tiền căn suy tuyến yên hay suy giáp nguyên phát
Phương pháp
Mô tả cắt ngang Bệnh nhân được chọn thuận tiện, liên tục Mỗi bệnh nhân được đo một mẫu TSH, fT4 máu lúc 8 giờ sáng trong vòng 1 tuần sau nhập viện ngoài các xét nghiệm, cận lâm sàng cần thiết khác Thời gian thực hiện từ tháng 04/2011 – 10/2011 tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh – Bệnh viện Chợ Rẫy
Xét nghiệm
Được thực hiện tại Khoa Sinh Hóa – Bệnh viện Chợ Rẫy
TSH: Đo bằng máy Evidance, phương pháp
miễn dịch hoá phát quang (chemiluminescent immunoassay) Test kit là Cat No EV 3528 do hãng Randox sản xuất Giá trị bình thường: 0,4 –
4 mU/ml
FT4: Đo bằng máy Evidance, phương pháp
miễn dịch hoá phát quang (chemiluminescent immunoassay) Test kit là Cat No EV 3528 do hãng Randox sản xuất Giá trị bình thường: 0,8 –
2 ng/ml
Định nghĩa biến số
Độ nặng của chấn thương sọ não dựa vào thang điểm Glasgow lúc vào viện, được chia thành hai mức độ trung bình (9-13 điểm) đến nặng (3-8 điểm)
Suy giáp thứ phát được xác định khi fT4 < 8pg/ml và TSH bình thường hoặc thấp
Thống kê: Số liệu được xử lý bằng phần
mềm R 2.10.1 Các biến định tính được trình bày
Trang 3dưới dạng tỉ lệ, phần trăm Các biến số định
lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới
dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; các biến định
lượng không có phân phối chuẩn được trình
bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị) Kiểm
định mối tương quan giữa các biến định tính
bằng phép kiểm Chi bình phương (có hiệu
chỉnh theo Exact’s Fisher) Kiểm định sự khác
biệt giữa hai biến định lượng có phân phối
chuẩn bằng phép kiểm T test, hai biến không có
phân phối chuẩn bằng phép kiểm Mann
Whitney Mọi sự khác biệt được xem là có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05; với khoảng tin cậy
95%
KẾT QUẢ
Qua nghiên cứu 112 trường hợp chấn
thương sọ não trong giai đoạn cấp tại bệnh viện
Chợ Rẫy, chúng tôi ghi nhận có 12 bệnh nhân bị
suy giáp thứ phát (chiếm tỉ lệ 10,7%) Sau đây là
các đặc điểm của nghiên cứu:
Đặc điểm chung
Tỉ lệ suy giáp thứ phát
Bảng 1: Tỉ lệ suy giáp thứ phát
Glasgow < 9 điểm (n=88)
9 – 13 điểm (n=24)
Chung (n=112)
Suy giáp thứ phát 12 (13,6%) 0 12 (10,7%)
Nhận xét: Có 12 trường hợp suy giáp, chiếm
tỉ lệ 10,7% 88 bệnh nhân có điểm Glasgow < 9
điểm, chiếm tỉ lệ 79% Suy giáp thứ phát chỉ gặp
ở nhóm bệnh nhân nặng, điểm Glasgow < 9
điểm (13,6%)
Các đặc điểm về địa dư, nghề nghiệp và nguyên
nhân chấn thương sọ não
Bảng 2: Đặc điểm về địa dư, nghề nghiệp và nguyên
nhân chấn thương sọ não
Địa chỉ
Nghề nghiệp
Học sinh – sinh viên 31 27,7% Công nhân – công chức 23 20,5%
Nguyên nhân CTSN Tai nạn giao thông 100 89,3%
Nhận xét: đa số đối tượng nghiên cứu là nam giới (chiếm tỉ lệ 88,6%), địa chỉ ở tỉnh (83,9%) Nông dân, học sinh - sinh viên, công nhân – công chức chiếm lần lượt là 32,1%, 27,7% và 20,5% Có 49 trường hợp được mổ cấp cứu, chiếm tỉ lệ 43,9%
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Các đặc điểm lâm sàng
Bảng 3: Các đặc điểm lâm sàng
Tuổi (năm)* 32,5 (22,0 – 48,7) Điểm Glasgow lúc vào viện 6,9 ± 2,1 Thang điểm Marshall 4,1 ± 1,2 Thời gian nằm viện (ngày)* 17,0 (11,0 – 24,0) Thời gian từ lúc chấn thương đến mổ
cấp cứu (giờ)*
10,0 (6,0 – 12,0)
(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị)
Nhận xét: Tuổi trung bình là 32,5; điểm Glasgow lúc vào viện là 6,9 ± 2,1; thang điểm Marshall 4,1 ± 1,2; thời gian nằm viện trung bình
là 17 ngày; thời gian từ lúc chấn thương cho đến khi mổ cấp cứu (đối với những trường hợp có
mổ cấp cứu) là 10 giờ
Các đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 4: Các đặc điểm cận lâm sàng
Đường huyết (mg/dl)* 140,9 ± 45,9
(*)Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị)
Trang 4Nhận xét: Đường huyết trung bình của mẫu
nghiên cứu 140,9 ± 45,9 mg/dl
Các yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát
ở bệnh nhân chấn thương sọ não
Mối liên quan của các thương tổn trên CT scan
não
Bảng 5: Mối liên quan của các thương tổn trên CT
scan não
Giới
Không suy
giáp
(n = 100)
Suy giáp
Dập, xuất huyết DMC hay trong não
Không 9 (90%) 1 (10%)
Có 91 (89,2%) 11
(10,8%)
1,09 (0,13 – 9,42) 0,939
XH ngoài màng cứng Không 46 (92%) 4 (8%)
Có 54 (87,1%) 8 (12,9%)
1,70 (0,48 – 6,02) 0,404 Xuất huyết dưới nhện
Không 22 (95,7%) 1 (4,3%)
Có 78 (87,6%) 11
(12,4%)
3,10 (0,38 – 25,36) 0,268
Vỡ xương bướm Không 95 (88,8%) 12
(11,2%)
Có 5 (100%) 0
Đường giữa lệch Không 40 (93%) 3 (7%)
Có 60 (87%) 9 (13%)
2,0 (0,51 – 7,84) 0,336
Độ
Marshall 4,1 ± 1,2 4,3 ± 1,4
1,13 (0,67 – 1,92) 0,644
Nhận xét: Tất cả các thương tổn trên CT scan
não như xuất huyết DMC – trong não hay ngoài
màng cứng, xuất huyết dưới nhện, vỡ xương
bướm, đường giữa di lệch đếu làm gia tăng
nguy cơ bị suy trục tuyến yên – tuyến giáp, tuy
nhiên không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê
Mối liên quan của giới, tuổi, độ nặng chấn
thương sọ não và đường huyết lúc nhập viện
Bảng 6: Mối liên quan của giới, tuổi, độ nặng chấn
thương sọ não và đường huyết lúc nhập viện
Giới
Không suy
giáp
(n = 100)
Suy giáp
Giới Nam 86 (88,7%) 11 0,56 (0,07 – 0,586
Giới
Không suy giáp (n = 100)
Suy giáp
(11,3%)
Nữ 14 (93,3%) 1 (6,7%) 4,67)
Đường huyết
< 180 mg/dl 84 (89,4%)
10 (10,6%)
≥ 180mg/dl 16 (88,9%) 2 (11,1%)
1,05 (0,21 – 5,25) 0,935
Tuổi (năm)*
31,0 (21,0 – 48,0)
40,0 (23,0 – 59,0)
-
0,093 Điểm
Glasgow 6,9 ± 2,1 6,5 ± 2,2
0,92 (0,73 – 1,15) 0,465 Phân loại Glasgow
< 9 điểm 76 (86,4%) 12
(13,6%)
9 – 13 điểm 24 (100%) 0
(*) Biến được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị), Mann Whitney test
Nhận xét: Đường huyết lúc vào viện ≥ 180mg/dl làm tăng nguy cơ suy giáp 5%, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê Tất cả 12 trường hợp suy giáp đều gặp ở bệnh nhân có điểm Glasgow lúc vào viện < 9 điểm, khi Glasgow nhiều hơn 1 điểm sẽ làm giảm nguy cơ suy giáp 8% tuy nhiên không có ý nghĩa thống
kê
Mối liên quan giữa suy giáp thứ phát và kết quả điều trị
Bảng 7: Liên quan giữa suy giáp thứ phát và kết quả
điều trị
Suy giáp Sống
(n = 92)
Tử vong (n = 20)
OR (95% KTC) p Không 85 (85%) 15 (15%)
Có 7 (58,3%) 5 (41,7%)
4,05 (1,13 – 14,44)
0,038
Nhận xét: Có 5 trường hợp suy giáp tử vong (chiếm 41,7%) Bệnh nhân có suy giáp sẽ làm gia tăng nguy cơ tử vong 4 lần (p = 0,038)
BÀN LUẬN
Tuyến yên có thể bị tổn thương nhiều mức
độ khác nhau khi bị chấn thương sọ não, có thể tác động trực tiếp đến tuyến yên, cuống tuyến yên hay gián tiếp thông qua co thắt các mạch máu gây thiếu máu nuôi tuyến yên Tổn thương
Trang 5tuyến yên trong lúc bị chấn thương đầu hay
trong lúc phẫu thuật sẽ có nguy cơ suy tuyến
yên trước hay tuyến yên sau(8)
Cho đến nay, chấn thương sọ não được xem
là nguyên nhân của suy tuyến yên Tỉ suất suy
tuyến yên sau chấn thương sọ não không còn
hiếm gặp với tần suất khá cao(2),(3) Năm 2000,
một nghiên cứu hồi cứu gồm 367 bệnh nhân bị
suy tuyến yên sau chấn thương sọ não(3) Suy
tuyến yên là một biến chứng thường gặp của
chấn thương sọ não, tần suất ít nhất 25%(2)
Năm 2005, Hiệp hội các khoa y, nội tiết ở các
trường đại học châu Âu và Mỹ đã có khuyến
cáo đo hormone tuyến yên trong giai đoạn cấp
của chấn thương sọ não vào buổi sáng, bao gồm
cortisol, TSH, fT4, IGF1, FSH, LH, testosterone
(nam) và estradiol (nữ), PRL ở tất cả bệnh nhân
có mức độ nặng và trung bình(6) Trong số các
hormone tuyến yên, việc thiếu hụt hormone
tuyến giáp trong giai đoạn cấp chấn thương sọ
não được xem là quan trọng, có thể làm chậm
qua trình hồi phục bệnh, cơ thể đáp ứng kém về
mặt chuyển hóa trong giai đoạn bệnh nặng
thậm chí đe dọa mạng sống người bệnh(6)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 12
trường hợp suy giáp, chiếm tỉ lệ 10,7% Có 88
bệnh nhân có điểm Glasgow < 9 điểm, chiếm tỉ
lệ 79% Suy giáp thứ phát chỉ gặp ở nhóm bệnh
nhân nặng, điểm Glasgow < 9 điểm (13,6%) Tác
giả Fatih Tanriverdi(9) đo hormone tuyến yên
trên 104 bệnh nhân chấn thương sọ não trong
vòng 24 giờ sau nhập viện, tỉ lệ tử vong là 19%,
suy giáp thứ phát 3,8% Một nghiên cứu khác
của tác giả Fatih Tanriverdi(10) năm 2006, khảo
sát chức năng tuyến yên trên 52 bệnh nhân chấn
thương sọ não trong giai đoạn cấp (24 giờ sau
nhập viện) và 12 tháng sau đó Kết quả tỉ lệ suy
giáp thứ phát trong gia đoạn cấp là 5,8%
Nghiên cứu này khác với nghiên cứu chúng tôi
về đặc điểm dân số nghiên cứu: Trong nghiên
cứu chúng tôi có đến 88/112 bệnh nhân mức độ
nặng (tỉ lệ 78,6%) và tất cả 12 trường hợp suy
giáp đều là những bệnh nhân có mức độ nặng
Nghiên cứu trên có nhiều bệnh nhân mức độ nhẹ 31/52 (60%), mức độ nặng 13/52 (25%)
Về mặt sinh lý, bệnh nặng hay chấn thương cấp gây nên những thay đổi hoc mon giáp trong vòng vài giờ Mặc dù TSH thường vẫn còn bình thường, nồng độ T4 trong máu tuần hoàn có thể giảm hay bình thường, trong khi T3 giảm nhanh, chủ yếu là do sự giảm sự chuyển T4 thành T3 Những thay đổi này phù hợp với hội chứng T3 thấp Khi bệnh nhân hồi phục, hoc mon giáp trở lại bình thường rất chậm sau nhiều tuần(5) Ở những bệnh nhân chấn thương đầu, nồng độ TSH thấp hơn có thể hiện diện trong giai đoạn sớm sau chấn thương, gợi ý sự giảm sản xuất hoc mon giáp do nguyên nhân trung ương Một đánh giá gần đây trên 50 bệnh nhân(1)
ở giai đoạn cấp sau chấn thương sọ não cho thấy suy giáp trung ương gặp ở 1 bệnh nhân (5%)
Về mặt bệnh lý, nồng độ T4 thấp hơn giá trị bình thường kết hợp với nồng độ TSH không tăng chứng tỏ có tình trạng giảm tiết TSH từ tuyến yên hay suy giáp thứ phát Giảm TSH ở bệnh nhân chấn thương sọ não được đánh giá bằng nồng độ hoc mon tĩnh hoặc xét nghiệm kích thích bằng TRH(7) Tuy nhiên gần đây việc đánh giá bằng nghiệm pháp động TRH không còn được thực hiện nữa vì kết quả không tin cậy trong giai đoạn cấp chấn thương sọ não, hơn nữa các phương pháp đo siêu nhạy TSH hiện nay đã đủ để chẩn đoán(6) Những nghiên cứu trước đây cho thấy tỉ lệ thiếu hụt TSH rất cao trong số những bệnh nhân chấn thương sọ não, chứng tỏ rằng chấn thương sọ não là một nguyên nhân quan trọng của suy giáp trung ương không giải thích được với những nguyên nhân khác
Xét các yếu tố liên quan đến suy giáp thứ phát, nghiên cứu của chúng tôi chưa tìm được mối liên quan có ý nghĩa thống kê với các tổn thương não trên CT scan Các mối liên hệ khác, nam giới có nguy cơ bị suy giáp nhiều hơn nữ, đường huyết lúc nhập viện ≥ 180mg/dl làm tăng 5% nguy cơ suy giáp, bệnh càng nặng (Glasgow
Trang 6càng thấp) càng làm tăng nguy cơ Tuy nhiên tất
cả các mối liên hệ đều không có ý nghĩa thống
kê Có thể cỡ mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn để
thấy sự khác biệt Riêng yếu tố mức độ nặng của
bệnh, thì tất cả 12 bệnh nhân tử vong đều thuộc
mức độ nặng (Glasgow < 9 điểm), không có
trường hợp nào thuộc mức độ trung bình
(Glasgow 9 – 13 điểm) Do đó có thể thấy bệnh
nhân bị suy giáp thứ phát chỉ gặp ở bệnh nhân
mức độ nặng
Về mối liên quan giữa suy giáp thứ phát và
tử vong trong thời gian nằm viện, chúng tôi
nhận thấy có 5 trường hợp suy giáp thứ phát tử
vong (chiếm 41,7%) Bệnh nhân có suy giáp sẽ
làm gia tăng nguy cơ tử vong 4 lần (p = 0,038)
Hoạt động của tuyến yên là cơ chế bảo vệ quan
trọng trong giai đoạn cấp sau chấn thương sọ
não, đặc biệt là trục hạ đồi - tuyến yên - thượng
thận, tuyến giáp Rối loạn các trục này có thể đe
dọa tính mạng người bệnh Do đó khi xác định
được bệnh nhân thiếu hụt TSH cần bù hormone
ngay(6) Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi
đã bù hormone giáp ngay khi có kết quả xét
nghiệm cho thấy thiết hụt TSH trừ những bệnh
nhân quá nặng, chết trước khi có kết quả
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Agha A, Rogers B, Mylotte D, Taleb F, Tormey W, Phillips J &
Thompson CJ (2004), “Neuroendocrine dysqfunction in the
acute phase of traumatic brain injury”, Clinical Endocrinology 60: 584–591
2 Agha, C.J Thompson (2006), “Anterior pituitary dysfunction following traumatic brain injury (TBI)”, Clin Endocrinol (Oxf) 64 (5) 481- 488
3 Benvenga, A Campenni, R.M Ruggeri, F Trimarchi (2000),
“Clinical review 113: Hypopituitarism secondary to head trauma”, J Clin Endocrinol Metab 85 (4) 1353-1361
4 Bondanelli M, De Marinis L, Ambrosio MR, Monesi M, Valle D, Zatelli MC (2004), “Occurrence of pituitary dysfunction following traumatic brain injury”, Journal of Neurotrauma 21:685–696
5 Chiolero RL, Lemarchand-Beraud T, Schutz Y, de Tribolet N,Bayer-Berger M & Freeman J (1988), “ Thyroid function in severely traumatized patients with or without head injury”, Acta Endocrinologica (Copenhagen) 117: 80–86
6 Ghigo E, Masel B (2005), “Consensus guidelines on screening for hypopituitarism following traumatic brain injury”, Brain Injury; 19(9): 711–724
7 Kelly DF, Gonzalo IT, Cohan P, Berman N, Swerdloff R & Wang
C (2000), “Hypopituitarism following traumatic brain injury and aneurismal subarachnoid hemorrage: a preliminary report”, Journal of Neurosurgery 93: 743–752
8 Kronenberg (2008), “Williams textbook of endocrinology, 11th ed”, Saunders, an imprint of elsevier, Chapter 8 – anterior pituitary, pp,512 – 560
9 Tanriverdi F, halil ulutabanca (2007), “Pituitary functions in the acute phase of traumatic brain injury: Are they related to severity of the injury or mortality?”, Brain Injury 21(4): 433–439
10 Tanriverdi F, Hakan Senyurek (2006), “High Risk of Hypopituitarism after Traumatic Brain Injury: A Prospective Investigation of Anterior Pituitary Function in the Acute Phase and 12 Months after Traumatic”, J Clin Endocrinol Metab 91:2105-2111