Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tính hiệu quả và an toàn của cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter trong điều trị rối loạn nhịp thất vô căn. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1CẮT ĐỐT BẰNG SÓNG CAO TẦN QUA CATHETER ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP THẤT VÔ CĂN
Bùi Thế Dũng, Lương Cao Sơn*, Đoàn Thái**
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter trong điều trị rối
loạn nhịp thất vô căn
Phương pháp và kết quả: Cắt ngang và mô tả Trong 32 tháng (từ tháng 1/2008 đến tháng 9/2010), có 25
bệnh nhân đã được thăm dò điện sinh lý và cắt đốt nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất có triệu chứng Kết quả: Nhịp nhanh thất trái vô căn (hoặc nhịp nhanh thất vòng vào lại phân nhánh) được cắt đốt thành công 11/13 bệnh nhân Nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu đường ra thất phải được cắt đốt thành công 9/12 bệnh nhân Tỷ lệ thành công 80% và không có trường hợp tái phát trong thời gian theo dõi trung bình 13 tháng Block nhĩ thất hoàn toàn gặp ở 1 bệnh nhân
Kết luận: Cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter có thể được thực hiện hiệu quả, an toàn ở đa số bệnh nhân
có rối loạn nhịp thất vô căn và nên được xem xét là một phương cách điều trị sớm cho những bệnh nhân này
Từ khóa: Cắt đốt bằng sóng cao tần qua catheter, nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất đường ra thất
phải, nhịp nhanh thất trái vô căn
ABSTRACT
RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION AS A CURE FOR IDIOPATHIC VENTRICULAR ARRHYTHMIAS
Bui The Dung, Luong Cao Son, Doan Thai
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 248 - 252
Objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of radiofrequency catheter
ablation (RFCA) of idiopathic ventricular arrhythmias
Methods and results: Descriptive cross sectional study Twenty five consecutive patients with idiopathic
ventricular arrhythmias underwent electrophysiology study and RFCA during 32 months (from Jan 2008 to Sep 2010) Results: RFCA successfully eliminated arrhythmias in 11 of 13 patients with idiopathic left ventricular tachycardia (ILVT or reentrant fascicular VT) and in 9 of 12 patients with right ventricular outflow tract ventricular tachycardia and ventricular premature complexes (RVOT – VT and RVOT – VPC) The total success rate was 80% and there is no recurrence after a followed-up of 13 months In one patient, the ablation procedure was complicated by completed atrioventricular block
Conclusion: RFCA of idiopathic ventricular arrhythmias is effective and safe in a majority of patients and
may be considered as early therapy in these patients
Key words: radiofrequency catheter ablation, right ventricular outflow tract ventricular tachycardia and
ventricular premature complexes, idiopathic left ventricular tachycardia
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn nhịp thất (RLNT) vô căn chủ yếu là
nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất đường ra thất phải (một số ít xuất phát từ đường ra thất
∗ Khoa Tim mạch, BV Đại học Y Dược TP.HCM, ** Bệnh viện Pháp-Việt
Tác giả liên lạc: BS Bùi Thế Dũng ĐT: 0902899000 Email: thedungbui@yahoo.com
Trang 2trái), nhịp nhanh thất trái vô căn (hoặc còn gọi là
nhịp nhanh thất vòng vào lại phân nhánh)(4,8)
Cắt đốt qua catheter bằng sóng cao tần (RFCA)
RLNT vô căn đã được chứng minh có hiệu quả
khá cao Tuy nhiên, các dữ liệu hiện có ở nước ta
về phương cách điều trị này chưa được nhiều
Mục tiêu của nghiên cứu này là báo cáo kết quả
của cắt đốt RLNT vô căn qua 25 trường hợp
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu là 25 bệnh nhân (BN)
nhập viện Bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng
1/2008 đến tháng 9/2010 để được điều trị RLNT
(gồm 13 nam và 12 nữ) Tuổi trung bình là 32 ±
11 tuổi, BN nhỏ tuổi nhất là 14 tuổi và lớn tuổi
nhất là 51 tuổi Các BN được xác định không có
bệnh lý cấu trúc tim bằng siêu âm tim và chụp
động mạch vành (đối với BN trên 40 tuổi) Tất cả
BN đều có ít nhất một trong các triệu chứng
đáng kể sau: hồi hộp, choáng váng, ngất và
không đáp ứng với thuốc chống loạn nhịp Thời
gian theo dõi trung bình sau thủ thuật là 13,2 ±
8,7 tháng
Thăm dò điện sinh lý
Tất cả BN được nhịn ăn trước thủ thuật ít
nhất 6 giờ, ngưng tất cả các thuốc chống loạn
nhịp trước thủ thuật ít nhất 5 ngày và được cam kết đồng ý làm thủ thuật trước Hai catheter (KT) 4 cực 5F được đưa qua tĩnh mạch đùi phải vào mỏm thất phải (sau đó đưa lên đường ra thất phải) và bó His Tiến hành kích thích thất theo chương trình với máy UVH 3000 của hãng Biotronik ở hai vị trí mỏm và phễu thất phải để tạo cơn nhịp nhanh (dùng thêm Isoproterenol truyền tĩnh mạch với liều 1-5 µg/phút đến khi nhịp tim tăng lên khoảng 20% nếu cần) và đo đạc các thông số cần thiết
Quy trình cắt đốt
Đối với nhịp nhanh thất và ngoại tâm thu thất đường ra thất phải, một KT cắt đốt 7F được đưa vào thất phải qua tĩnh mạch đùi, dò tìm ở đường ra thất phải (hình 1A) Vị trí cắt đốt được chọn khi nhịp nhanh thất tạo nên bởi KT cắt đốt
có hình dạng phù hợp với nhịp nhanh thất hoặc ngoại tâm thu thất ≥ 11/12 chuyển đạo ECG bề mặt (kỹ thuật pace-mapping) và/ hoặc có sóng khử cực thất trên KT cắt đốt đến sớm nhất trong lúc nhịp nhanh hoặc ngoại tâm thu thất tự nhiên(8) (hình 2)
Hình 1A: Vị trí cắt đốt đường ra thất phải Hình 1B: Vị trí cắt đốt 1/3 sau dưới gần mỏm thất trái
Đối với nhịp nhanh thất trái vô căn, một KT
cắt đốt 7F được đưa vào thất trái qua động mạch
đùi Vị trí cắt đốt được dò tìm ở thất trái, chọn vị trí có “pace-mapping” phù hợp ≥ 11/12 chuyển
Trang 3đạo ECG bề mặt và/ hoặc có điện thế Purkinje
trong nhịp xoang hoặc trong cơn nhịp nhanh(4)
(hình 1B)
Cắt đốt qua catheter dùng năng lượng có tần
số radio được lọc ở 50-500 Hz, ghi ở tốc độ 100
mm/giây, nhiệt độ đốt 650C – cường độ 70 W,
máy đốt HAT 300 – OSYPKA.Sau mỗi nhát đốt
thành công, tiến hành kích thích thất theo
chương trình ở hai vị trí mỏm và phễu thất phải
để cố gắng tạo cơn nhịp nhanh (kèm Isoproterenol) Kết thúc thủ thuật nếu không còn tạo được cơn nhanh thất hoặc ngoại tâm thu thất
Phân tích thống kê
Dữ liệu được nhập và xử lý thống kê bằng
phần mềm SPSS 17.0 for Windows
Hình 2: Pace-mapping phù hợp 12/12 chuyển đạo
KẾT QUẢ
Dữ liệu cơ bản
Tuổi trung bình là 32 ± 11 tuổi, BN nhỏ tuổi
nhất là 14 tuổi và lớn tuổi nhất là 51 tuổi Các
loại RLNT bao gồm: Nhịp nhanh thất đường ra
thất phải (RVOT - VT): 10 trường hợp (TH),
ngoại tâm thu thất đường ra thất phải (RVOT -
VPC): 2 TH, nhịp nhanh thất trái vô căn (ILVT):
13 TH Cơn nhịp nhanh thất tạo được ở 23 TH có
tần số trung bình là 169 lần/phút (Bảng 1)
Kết quả cắt đốt
20 trường hợp (80%) được cắt đốt thành
công, trong đó có 1 TH ILVT tái phát được cắt
đốt lần 2 thành công, và không tái phát trong
suốt thời gian theo dõi Trong các TH thành
công, ECG bề mặt của RVOT – VT và VPC có dạng block nhánh trái, trục hướng dưới và vùng chuyển tiếp ≥ V3; ECG bề mặt của ILVT có dạng block nhánh phải và trục hướng lên.Vị trí cắt đốt thành công đối với 9 TH RVOT – VT và VPC: trước vách: 7 TH, trước bên: 1 TH, sau vách: 1
TH, 11 TH ILVT cắt đốt thành công đều ở vị trí sau dưới vách liên thất gần mỏm 5 TH (20%) thất bại gồm 3 TH RVOT – VT, 2 TH ILVT Tỷ lệ cắt đốt thành công theo loại RLNT là: 75% đối với RVOT – VT và VPC, 84,6% đối với ILVT (Bảng 2) Với nhát đốt thành công, 100% đều có pace-mapping phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo ECG
bề mặt, cơn nhanh thất ngắn khi đốt xuất hiện trong 8/20 TH (40%), có điện thế Purkinje trong 7/11 TH ILVT (63,6%) (Bảng 3)
Trang 4Thời gian thủ thuật
Thời gian thủ thuật (TGTT) tính từ lúc chọc
mạch đến khi kết thúc thủ thuật, trung bình là
140 ± 51 phút, ngắn nhất là 60 phút và dài nhất
là 240 phút Thời gian chiếu tia X trung bình 20 ±
14 phút, ngắn nhất là 3 phút, dài nhất là 53 phút
(Bảng 1)
Biến chứng
- 1 trường hợp (4%) bị block nhĩ thất hoàn
toàn trong khi đốt ILVT do catheter đốt di lệch
đến vị trí His vào cuối nhát đốt hiệu quả mà
không nhận biết kịp thời BN này không còn cơn
nhanh thất và sau đó được đặt máy tạo nhịp
DDDR
Bảng 1: Đặc điểm BN và thời gian thủ thuật
Tuổi
(năm) Giới
TG X quang TGTT
Đặc điểm
BN và
TGTT 32 ± 11 Nam/nữ=13/12 20 ± 14
phút
140 ± 51 phút
Bảng 2 Kết quả cắt đốt theo loại rối loạn nhịp thất
Loại RLNT Số trường hợp Thành công Tỷ lệ
Bảng 3 Đặc điểm nhát đốt thành công
Loại RLNT Số TH
thành
công
Pace-mapping phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo
Nhanh thất khi đốt
Điện thế Purkinje
(18,1%)
7 (63,6%)
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của BN khi tiến hành thủ
thuật là 32 ± 11 tuổi, tương đương với các tác giả
Klein LS, Liu H, Chin-Feng Tsai(2,3,6) Điều này
cũng phù hợp với y văn là nhịp nhanh thất vô
căn thường xảy ra ở người trẻ tuổi
Bệnh lý kèm theo cơn nhịp nhanh, chúng tôi
ghi nhận một trường hợp bệnh nhân nữ 23 tuổi
bị suy nút xoang do dùng thuốc chống loạn nhịp
kéo dài (amiodarone và ức chế beta) đã được đặt
máy tạo nhịp 2 buồng, ECG vẫn có cơn ngắn
nhanh thất chậm (tần số 90 lần/phút) dạng
RVOT Chúng tôi đã ngưng thuốc chống loạn nhịp và cắt đốt thành công ổ loạn nhịp ở thành trước vách đường ra thất phải, BN hồi phục nhịp xoang và không cần đến tạo nhịp tim sau
đó
Vị trí cắt đốt thành công ổ loạn nhịp đối với RVOT-VT/ VPC chủ yếu ở thành trước vách (77,7%), với ILVT là vùng sau dưới gần mỏm của vách liên thất (100%), phù hợp với các nghiên cứu của Wilber DJ, Nogami A, Trương Quang Khanh(4,8,6)
Tỷ lệ cắt đốt thành công đối với RVOT – VT/ VPC là 75%, thấp hơn so với các tác giả Coggins (85%), Rodriguez (83%)(1,5) Tỷ lệ cắt đốt thành công đối với ILVT là 84,6%, tương đương các tác giả Tsai CF (84%), Trương Quang Khanh (87,5%)(6,6), hơi thấp hơn tác giả Rogriguez (92%)(5) Đa số các TH thất bại của chúng tôi là trong giai đoạn đầu, kinh nghiệm cắt đốt loạn nhịp thất chưa nhiều (thất bại 4/10 bệnh nhân đầu tiên)
Trong nhát đốt thành công, chúng tôi ghi nhận 100% có pace-mapping phù hợp ≥ 11/12 chuyển đạo khi so với ECG cơn nhịp nhanh, đây là dấu hiệu đáng tin cậy nhất khi dò tìm ổ loạn nhịp theo y văn (4,5,7) Các dấu hiệu khác của nhát đốt hiệu quả khi đốt trong nhịp xoang cũng gặp khá nhiều như cơn nhanh thất ngắn (40%), hiện diện điện thế Purkinje khi đốt vòng vào lại ILVT (63,6%)
Chúng tôi có một trường hợp biến chứng
bị block nhĩ thất hoàn toàn trong khi đốt ILVT
do catheter đốt di lệch đến vị trí His vào cuối nhát đốt
TGTT là 140 ± 51 phút và TGXQ là 20 ± 14 phút, tương đương các tác giả khác(6,6)
KẾT LUẬN
Kết quả nghiên cứu một lần nữa cho thấy cắt đốt rối loạn nhịp thất vô căn bằng sóng cao tần
là một phương pháp điều trị triệt để, có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả ở đa số bệnh nhân, với tỷ lệ tái phát thấp Có thể cân nhắc kỹ thuật này như là một chọn lựa điều trị đầu tay
Trang 5các loại nhịp nhanh thất vô căn, không cần phải
dùng thuốc điều trị kéo dài
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Radiofrequency catheter ablation as a cure for idiopathic
tachycardia of both left and right ventricular origin J Am Coll
Cardiol, 23: 1333-1341
2 Klein LS, Shih HT, Zipes DP et al (1992) Tachycardia in
Patients Without Structural Heart Disease Circulation,
85:1666-1674
3 Liu H, Li J, Yuan Y et al (2002) Catheter ablation of idiopathic
ventricular tachycardia The Internet Journal of
Cardiovascular Research, 1(1): 1-4
tachycardias In: Wilber DJ, Packer DL, Stevenson WG
Ablation of Cardiac Arrhythmias, 3 rd ed, 298-311 Blackwell Futura, Massachusetts
5 Rodriguez LM, Smeets J, Wellens JJ et al (1997) Predictors for successful ablation of right and left – sided idiopathic ventricular tachycardia Am J of Cardiol, 79(3): 309-314
6 Trương Quang Khanh và cs (2008) Hiệu quả điều trị nhịp nhanh thất nguyên phát bằng năng lượng tần số radio qua catheter Đề tài nghiên cứu khoa học nghiên cứu sinh – Học viện Quân Y
monomorphic ventricular tachycardia: clinical outcome, electrophysiologic characteristics and long-term results of catheter ablation International Journal of Cardiol, 62(2):
143-150
8 Wilber DJ, Joshi S (2008) Ablation of idiopathic right ventricular tachycardia In: Wilber DJ, Packer DL, Stevenson
WG Ablation of Cardiac Arrhythmias, 3 rd ed, pp 279-294 Blackwell Futura, Massachusetts