Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng và khởi phát cùng với những đặc điểm của cơn tăng áp phổi cấp nguy hiểm sau phẫu thuật tim hở bệnh tim bẩm sinh có tăng áp phổi từ đó đưa ra cách theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tốt nhất.
Trang 1SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ 48 GIỜ ĐẦU BỆNH TIM BẨM SINH
CÓ TĂNG ÁP PHỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA
Hoàng Thị Phương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng và khởi phát cùng với những đặc điểm của cơn tăng áp phổi cấp
nguy hiểm sau phẫu thuật tim hở bệnh tim bẩm sinh có tăng áp phổi từ đó đưa ra cách theo dõi và chăm sóc bệnh nhân tốt nhất.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
Kết quả: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đối với nhóm có tăng áp phổi (TAP) trung bình thời gian
rút nội khí quản sớm (trước 8 giờ). Có 8 bệnh nhân (chiếm 25%) xuất hiện cơn TAP cấp với với các triệu chứng lâm sàng sau: mạch nhanh sau đó chậm dần, SPO 2 tụt, huyết áp hệ thống tụt, CVP tăng, tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu xuất hiện sau cơn. Biến chứng thường gặp nhất là suy tim (15,6%) và tử vong (9,3%), đa số nằm trong nhóm bệnh nhân có TAP nặng trước mổ.
Kết luận: Những bệnh tim bẩm sinh (TBS) phức tạp như: AVSD, thân chung động mạch, TGA, DORV có
nguy cơ cao xuất hiện cơn TAP sau mổ. Các yếu tố thuận lợi như hút nội khí quản và gắng sức sau khi rút nội khí quản, tình trạng thiếu oxy, xẹp phổi, đau được cho là khởi phát cơn TAP cấp. Nên phẫu thuật sớm để làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng do TAP. Để hồi sức tốt bệnh nhân TAP chúng ta cần phải theo dõi sát các chỉ
số huyết động, tránh các yếu tố gây gắng sức, thiếu oxy, và giảm đau cho bệnh nhân.
Từ khóa: Bệnh tim bẩm sinh, tăng áp phổi, cơn tăng áp phổi cấp, phẫu thuật tim.
ABSTRACT
PULMONARY HYPERTENSIVE CRISIS:
EVALUATION RISK FACTORS POSTOPETRATIVE 48HRS FOR CONGENITAL HEART DISEASE
WITH PULMONARY HYPERTENSION IN THANH HOA CHILDREN’S HOSPITAL
Hoang Thi Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 47 ‐ 52
Objective: Evaluate the factors that influence the onset and characteristics of the pulmonary hypertensive
crisis after congenital heart surgery and then finding a way to follow up and best patient care.
Methods: Retrospective descriptive study.
Results: Through research we found the PH medium group have extubated early (before 8 hrs post‐op).
There were 8 patients (25%) appeared pulmonary hypertesion crisis with clinical signs: pulse rapidly and then slowly, SPO 2 dropped, blood pressure system down, CVP increased, the status of oliguria or anuria after that. Is the most common complication of right heart failure (15.6%) and mortality (9.3%), all patients in the group with preoperative severe PH.
Conclusions: The complex congenital heart diseases such as: AVSD, truncus arteriosus, TGA, high‐
risk postoperative appearance Pulmonary hypertension crisis. The triggers favorable factors such as endotracheal suction and stress after tracheal extubation, hypoxia, atelectasis, pain is believed to be the onset
of PH crisis. So early surgery to reduce mortality and complications of CHD with PH. For Postoperative CHD with PH nursing care we need to closely monitor the hemodynamic indexes, triggers, avoid exertion, hypoxia, and pain relief for patients.
* Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
Trang 2surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng áp phổi (TAP) là một trong những hậu
quả nghiêm trọng của bệnh tim bẩm sinh có
luồng shunt trái – phải; tăng áp phổi được định
nghĩa là áp lực động mạch phổi tâm thu > 35
mmHg hoặc PAPm > 25 mmHg lúc nghỉ ngơi
trưng bởi sự tăng tiến triển kháng trở mạch phổi
dẫn tới suy tim phải và tử vong sớm. Trong
những năm gần đây y học đã đạt được những
thành tựu lớn trong hiểu biết về cơ chế bệnh
sinh, tiến triển bệnh, chẩn đoán và điều trị tăng
áp phổi nói chung và của riêng bệnh lý tim
mạch bẩm sinh.
Trong suốt quá trình phẫu thuật tim có
nhiều yếu tố ảnh hưởng làm nặng thêm TAP
như quá trình gây mê, phẫu thuật, chạy máy
tuần hoàn ngoài cơ thể và chiến lược bảo vệ
tim, sự giải phóng các chất trung gian hóa học.
Hồi sức hậu phẫu đối với phẫu thuật tim hở
bệnh nhân có TAP thực sự là thử thách lớn đối
với Ekip hồi sức, việc chăm sóc và theo dõi
chặt chẽ bệnh nhân không chỉ với đội ngũ bác
sỹ hồi sức mà còn phải phối hợp với điều
dưỡng SICU (hồi sức phẫu thuật) là hết sức
quan trọng trong việc phát hiện sớm các triệu
chứng của TAP, đánh giá các yếu tố gây khởi
phát tăng áp phổi sau phẫu thuật nhất là trong
giai đoạn 48 giờ đầu.
Mục tiêu nghiên cứu
Mô tả các yếu tố ảnh hưởng và khởi phát
cùng với những đặc điểm của cơn tăng áp phổi
cấp sau phẫu thuật bệnh tim bẩm sinh có tăng
áp phổi từ đó đưa ra cách theo dõi và chăm sóc
bệnh nhân tốt nhất.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 32 BN
được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Nhi
Thanh Hóa (từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 06
năm 2013).
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân tim bẩm sinh có kết quả siêu âm chẩn đoán tăng áp phổi.
Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh lý khác có tăng áp phổi.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang.
Xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm Epi Info 3.5.4.
Qui trình làm nghiên cứu
Mẫu nghiên cứu gồm các dữ kiện về: Họ tên bệnh nhân, tuổi giới, địa chỉ, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng (siêu âm tim trước mổ và sau mổ) X‐ quang tim phổi, các thay đổi về huyết động
và hô hấp, các triệu chứng cơn tăng áp phổi cấp, các yếu tố khởi phát và đặc điểm TAP, các tai biến xảy ra.
Siêu âm tim trước và sau phẫu thuật nhằm đánh giá các chỉ số: Chức năng tim, tổn thương, kích thước thất phải, chênh áp và áp lực ĐM phổi.
KẾT QUẢ Phân bố chung
Bảng 1. Phân bố về tuổi, giới, cân nặng
Giới Tuổi (tháng) Cân nặng
Nam Nữ
27,84± 44,67 9,23± 7,01
22 (68,7%) 10 (32,3%)
* Nhận xét: Về giới: Tỉ lệ nam > nữ. Về tuổi: Bệnh nhân nhỏ nhất là 1 tháng tuổi, Bệnh nhân nhiều tuổi nhất là 15 tuổi,độ tuổi trung bình
27,84±44,67 tháng. Về cân nặng: Bệnh nhân
trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có cân nặng thấp hơn so với tuổi, trong đó bệnh nhân thấp cân nhất là 3 kg trung bình là 9,23 ± 7,01 kg. Bệnh cảnh TLT là chủ yếu (78%); nhóm bệnh nhân tim bẩm sinh phức tạp như AVSD và DORV chiếm tỉ lệ thấp nhưng mức độ TAP thường nặng hơn.
Trang 3AVSD 19%
VSD+PD A 31%
VSD
47%
DORV 3%
Biểu đồ phân bố mặt bệnh
Hình 1. Phân bố theo mặt bệnh
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trị tăng áp trước phẫu thuật.
Đặc điểm lâm sàng
Bệnh nhân có tiền sử viêm phổi tái phát nhiều
lần, hoặc đã được chẩn đoán TBS. Các bệnh lý
luồng shunt trái‐ phải lớn gây lượng máu lên
phổi nhiều là điều kiện thuận lợi gây bội nhiễm
phổi. Do đó trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả
bệnh nhân đều được điều trị kháng sinh và các
thuốc dãn mạch phổi trước mổ.
Đặc điểm cận lâm sàng
Siêu âm Dopler Tim là phương pháp giúp
chỉ định điều trị phẫu thuật và đánh giá mức độ
TAP trước, sau phẫu thuật. Theo Roldan thì
ALĐMP tâm thu qua siêu âm tim thực hiện
trước và sau mổ được phân chia như sau:
+ TAP nhẹ: 35≤ ALĐMP tâm thu ≤ 45 mmHg.
+ TAP trung bình: 45< ALĐMP tâm thu < 60 mmHg.
+ TAP nặng: ALĐMP tâm thu ≥ 60 mmHg.
Dựa trên tiêu chuẩn này trong nghiên cứu của chúng tôi có 15 bệnh nhân TAP nặng, còn lại
là TAP trung bình.
Những biến đổi trong giai đoạn 48 giờ đầu hồi sức sau mổ.
Bảng 2. Thời gian thở máy.
Stt Thời gian thở máy n %
* Nhận xét: Những bệnh nhân có thời gian thở máy ≤ 8 giờ nằm trong nhóm TAP trung bình. Áp lực mạch phổi còn cao sau phẫu thuật
là một trong những yếu tố làm tăng thời gian thở máy.
Bảng 3. Biến đổi về huyết áp.
Stt Biến đổi về huyết áp n %
1 Trong giới hạn bình thường 24 75
2 Hội chứng giảm cung lượng tim 8 25
* Nhận xét: Trong giai đoạn 48 giờ đầu sau
mổ huyết áp biến đổi trong giới hạn bình thường 24/32 bệnh nhân chiếm 75%, 8 bệnh nhân có hội chứng giảm cung lượng tim, không
có bệnh nhân nào tăng huyết áp.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Vận mạch An thần và giảm
đau Giảm đau đơn thuần Điều trị tăng áp Kháng sinh Dịch nuôi dưỡng
Hình 2. Đặc điểm về thuốc vận mạch, an thần, điều trị tăng áp và kháng sinh của BN.
Trang 4y lệnh dùng vận mạch, kháng sinh, dịch nuôi
dưỡng. Trong số này có 15 bệnh nhân dùng tối
thiểu 1 loại vận mạch Dopamin. An thần phối
hợp với giảm đau sau mổ được ưu tiên dùng
(60%). Có 16 bệnh nhân được điều trị TAP trong
đó có 2 bệnh nhân dùng phối hợp Milrinone và
Ilomedin.
Thay đổi về áp lực ĐMP sau phẫu thuật
Siêu âm đánh giá trong 24 giờ đầu sau phẫu
thuật có 12/32 (chiếm 37,5%) bệnh nhân ALĐM
còn cao, trong số đó có 8 bệnh nhân (chiếm 25%)
xuất hiện cơn TAP cấp.
Bảng 4. Yếu tố khởi phát cơn TAP cấp.
Gắng sức khi cai máy 1 12,5
* Nhận xét: Có nhiều yếu tố khởi phát TAP
cấp, tuy nhiên yếu tố gắng sức và thiếu oxy
chiếm tỉ lệ cao hơn.
Đặc điểm lâm sàng những bệnh nhân TAP
cấp
Trên lâm sàng chúng tôi nhận thấy những
bệnh nhân có cơn TAP cấp thường có mạch
đường thở tăng cao, huyết áp hệ thống tụt,
CVP tăng, tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu
xuất hiện sau cơn.
Biến chứng do TAP cấp.
Bảng 5. Biến chứng sau TAP cấp sau mổ.
32
* Nhận xét: Trong số 8 bệnh nhân có cơn
TAP cấp sau mổ, có 5 bệnh nhân suy tim
(15,6% trong tổng số bệnh nhân), có 3 bệnh
nhân tử vong do suy tim nặng không đáp ứng
với điều trị.
BÀN LUẬN
Bệnh tim bẩm sinh có luồng shunt T‐P như VSD đơn thuần lớn, hoặc kết hợp với ASD, PDA hoặc các BTBS phức tạp như AVSD, TGA, dẫn đến sự quá tải về thể tích và áp lực lên hệ thống mạch máu phổi, là yếu tố chính gây nên tình
thường đến viện trong bệnh cảnh viêm phổi tái phát nhiều lần (27/32 bệnh nhân). Chính nguyên nhân này gây trì hoãn thời gian phẫu thuật, dẫn đến nguy cơ tổn thương phổi, kéo dài quá trình hậu phẫu. Có 28/32 bệnh nhân thở máy kéo dài trên 8 giờ. Đồng thời chúng tôi cũng nhận thấy cân nặng trước mổ của trẻ thấp cũng là một trong các yếu tố thuận lợi làm cho TAP nặng hơn (8/15 bệnh nhân TAP nặng trước mổ và 6/8 bệnh nhân TAP cấp sau mổ có cân nặng < 5 kg). Đối với nhóm bệnh nhân TBS có TAP nếu không được điều trị có thể dẫn tới hội chứng Eisenmenger và suy tim phải. Trong những thập
kỷ gần đây, những tiến bộ về điều trị bệnh TBS
có TAP giúp cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót cho bệnh nhân. Bởi vậy những bệnh nhân này cần được chỉ định phẫu thuật càng sớm càng tốt. Nghiên cứu của chúng tôi, đa số bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật sớm, duy chỉ có một bệnh nhân 15 tuổi do gia đình không có điều kiện nên đến khám và phẫu thuật muộn hơn.
Về bệnh cảnh
VSD chiếm 78% nhưng tỷ lệ xuất hiện cơn TAP chỉ có 5 bệnh nhân chỉ chiếm 20%. Trong khi đó nhóm TBS phức tạp như AVSD thấp hơn nhưng tần xuất xuất hiện TAP cấp sau mổ cao chiếm 50%.
TAP tồn tại sau phẫu thuật được định nghĩa là Áp lực động mạch phổi tâm thu lớn hơn 50% huyết áp tâm thu và kéo dài trên 6 giờ sau phẫu thuật. Siêu âm đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật chúng tôi nhận thấy có
15 trường hợp có ALĐMP TT ≥ 60 mmHg và
17 trường hợp có ALĐMP TT trong giới hạn trung bình. Trong nhóm TAP nặng trước mổ, sau phẫu thuật chúng tôi kiểm tra qua siêu âm
Trang 5trong số đó có 8 bệnh nhân( chiếm 25%) xuất
hiện cơn TAP cấp sau mổ. Theo một số khuyến
cáo mới nhất khi áp lực động mạch phổi tâm
thu > 70 mmHg vói nhóm bệnh tim bẩm sinh
có luồng shunt trái – phải cần phải được tiến
hành phẫu thuật cấp cứu (2).
Thời gian xuất hiện cơn TAP cấp, chúng tôi
thấy đa số xuất hiện trong 24 giờ đầu sau phẫu
thuật (6/8 bệnh nhân) trên nền những bệnh nhân
ALĐMP còn cao sau phẫu thuật và thường vào
các thời điểm như: Cai máy thở, sau khi rút ống
nội khí quản, trong quá trình hút đờm dãi. Kết
quả này tương tự như các nghiên cứu của Bando
hay các tác giả khác (4). Trong nghiên cứu của
chúng tôi cá biệt có 1 trường hợp xuất hiện TAP
cấp sau khi dùng thuốc và 1 bệnh nhân tự phát.
Như vậy có rất nhiều các yếu tố gây khởi phát
cơn TAP cấp, tuy nhiên gắng sức và thiếu oxy là
một trong hai yếu tố quan trọng nhất. Vì vậy, để
hạn chế tối đa các yếu tố này, đối với những
bệnh nhân trong nhóm nguy cơ cao có TAP cấp
sau mổ, phẫu thuật viên cần đặt Catheter theo
dõi ALĐMP trong và sau mổ; nếu cần thiết ta
nên duy trì an thần sâu, dãn cơ, thở máy lâu hơn
24 giờ, cân nhắc thời điểm rút nội khí quản phù
hợp tránh hiện tượng TAP sau rút ống. Một
trong các điểm quan trọng trong quá trình hồi
sức là quy trình chăm sóc hút nội khí quản,
chúng ta luôn luôn đảm bảo đủ oxy và an thần,
thử nghiệm lâm sàng trong và ngoài nước về
hiệu quả của hút nội khí quản kín và hở; các tác
giả đều đưa ra kết luận phương pháp hút NKQ
kín góp phần hạn chế giảm oxy máu và thay đổi
nhịp tim trong khi hút(1,6). Bởi vậy, chúng tôi
thiết nghĩ rằng có nên áp dụng phương pháp
này vào nhóm bệnh nhân TAP sau phẫu thuật.
Đồng thời, vì chưa có nghiên cứu về kỹ thuật
hút nội khí quản khi chăm sóc bệnh nhân TAP
và hạn chế về mẫu nghiên cứu, chưa có nhóm
đối chứng nên chúng tôi chưa đưa ra được kết
luận về phương pháp hút tốt nhất.
Dấu hiệu lâm sàng cơn TAP cấp, chúng tôi
cũng nhận thấy các dấu hiệu như sau: mạch
nhanh trong thời gian ngắn sau đó chậm dần, SPO2 tụt, áp lực đường thở tăng cao, bóp bóng nặng tay, trong khi đó phổi 2 bên thông khí tốt, nội khí quản không có hoặc rất ít đờm, huyết áp
hệ thống tụt, CVP tăng, tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu xuất hiện sau cơn. Trong rất nhiều trường hợp chúng ta có thể bị nhầm cơn TAP cấp với tràn khí màng phổi áp lực, tắc đờm hay tụt nội khí quản (3). Vì vậy, khi cơn TAP cấp xẩy
ra xử trí trước tiên là bóp bóng với oxy 100%, nếu nhịp chậm làm PCR kịp thời. Ngoài ra chăm sóc hồi sức sau mổ như: Theo dõi sát các dấu hiệu lâm sàng, thở máy với áp lực đường thở thấp, chống tắc và tụt NKQ, chúng ta nên giảm tối đa các yếu tố kích thích gây khởi phát cơn TAP cấp.
Hậu quả của cơn TAP cấp sau mổ thường dẫn đến nhiều biến chứng khác nhau và đây là một trong những nguyên nhân gây hội chứng giảm cung lượng tim, theo Matthias (2010) có khoảng 5% xảy ra biến chứng này ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim. (3). Trong tổng số 32 bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu có 8/32 bệnh nhân (25%) có cơn TAP cấp, trong đó suy tim cấp (15,6%) và tử vong (9,3%). 3 trường hợp tử vong trong nghiên cứu này bao gồm 2 ca AVSD và 1
ca VSD, nguyên nhân tử vong đều do TAP cấp nặng, suy tim cấp và suy đa phủ tạng.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 32 bệnh nhân TBS tăng áp phổi được phẫu thuật tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa chúng tôi có một số nhận xét sau:
Cơn tăng áp phổi cấp sau phẫu thuật có nguyên nhân chưa rõ ràng, thường xảy ra sớm trong 48 giờ sau phẫu thuật với các diễn biến lâm sàng đặc trưng ALĐMP cao, SpO2 tụt, áp lực đường thở cao, tụt huyết áp hệ thống, cuối cùng là mạch chậm và shock tim.
Qua quá trình chăm sóc và hồi sức chúng tôi nhận thấy một số yếu tố có liên quan đến khởi phát cơn TAP cấp như: Hút nội khí quản, gắng sức khi cai máy hoặc sau khi rút ống, xẹp phổi, đau.
Trang 6dõi bệnh nhân sau mổ cần phải theo dõi sát các
chỉ số huyết động, tránh các yếu tố kích thích,
gây gắng sức, thiếu oxy, đồng thời giảm đau an
thần tốt nhất cho bệnh nhân.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 de Paula LCS, Ceccon MEJ (2010). Rsdomized comparative
analysis between two tracheal suction systems in neonates. Rev
Assoc Med Bras; 56 (4): pp. 434‐9.
2 Hill NS, Roberts KR, Preston IR (2009). Postopertive Pulmonary
hypertension: Etiology and treatment of Dangerous
Coplication. Respiratory care. July Vol 54, pp. 7.
3 Mathias G, Hong G, et al (2010). Peri‐Operative pulmonary
hypertension in pediatric patients: Current strategies in children
with congenital heart disease Cadiology; 116, pp. 10‐17.
4 Ngọ Văn Thanh, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Văn Mão, Hà Mai
Hương, Ngô Chí Hiếu, Nguyễn Xuân Tuấn, Vũ Thục Phương (2010). Tăng áp phổi trong bệnh lý tim bẩm sinh trẻ em. Chuyên
đề tim mạch học. NXB y học, tr. 8‐14.
5 Tanmoy D, Rahul B, Kanchi M (1996). Pulmonary hypertentisive crisis following pediatric cardiac surgery” Asian Cardiovasc Thorac Ann; 4: pp. 226‐229.
6 Vũ Mai Hương, Nguyễn Thúy Hà, Dương Thị Ngôn, Nguyễn Mai Hương, Nguyễn Thị Sang, Hoàng Thị Oanh, Đào Thị Vân, Phạm Thị Tú (2013). Đánh giá hiệu quả sử dụng và hiệu quả kinh tế của phương pháp hút nội khí quản sử dụng Catheter hút kín. Tạp chí Điều dưỡng, tr. 3‐8.