Nội dung của bài viết trình bày về những khó khăn trong việc chẩn đoán vỡ thực quản do nôn ói mạnh do triệu chứng lâm sàng không điển hình, yêu cầu đặt ra sự thống nhất trong hướng xử trí. Qua hai trường hợp vỡ thực quản sau nôn ói mạnh tại Bệnh viện Trưng Vương cho thấy những khó khăn trong chẩn đoán cũng như những yếu tố quyết định trong điều trị bệnh lý này.
Trang 1NHẬN XÉT HAI TRƯỜNG HỢP VỠ THỰC QUẢN SAU NÔN ÓI (HỘI CHỨNG BOERHAAVE) TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG
Lê Nguyễn Quyền*, Trịnh Quốc Minh*, Nguyễn Thành Nhơn*, Ngô Tấn Minh Mẫn*
TÓM TẮT
Vỡ thực quản do nôn ói mạnh là một bệnh lý hiếm gặp (tần suất là 3,1 trường hợp/1.000.000 dân/ năm) nhưng tiên lượng rất nặng Chẩn đoán sớm có tính chất quyết định cho kết quả điều trị (11) , tuy nhiên việc chẩn đoán thường khó khăn do triệu chứng lâm sàng không điển hình Chẩn đoán muộn sau 24 giờ có tiên lượng rất nặng, tỉ lệ tử vong trên 90% (14)
Do tỉ lệ bệnh khá thấp nên nghiên cứu về hội chứng này có số lượng bệnh nhân không nhiều nên việc thống nhất trong hướng xử trí vẫn còn cần bàn thêm (11,5)
Bệnh viện Trưng Vương đã nhận điều trị hai trường hợp vỡ thực quản sau nôn ói mạnh Qua hai trường hợp cho thấy những khó khăn trong chẩn đoán cũng như những yếu tố quyết định trong điều trị bệnh lý này
Từ khóa: vỡ thực quản, hội chứng Boerhaave
ABSTRACT
REVIEW TWO CASES OF ESOPHAGEAL RUPTURE DUE TO VOMITING (BOERHAAVE SYNDROME) IN TRƯNG VƯƠNG HOSPITAL
Le Nguyen Quyen, Trinh Quoc Minh, Nguyen Thanh Nhon, Ngo Tan Minh Man
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No 5 - 2015: 21 - 25
Esophageal rupture due to strong vomit is a rare disease (incidence of 3.1 cases / 1,000,000) but very severe prognosis Early diagnosis is critical for the outcome of treatment, however the diagnosis is often difficult because the clinical symptoms are not typical Late diagnosis after 24 hours with very severe prognosis, the mortality rate of over 90%
Due to relatively low prevalence, reports of this syndrome is not much the number of patients so the unification
of proper treatment still need to be discussed further
Trung Vuong Hospital has treated for two cases of rupture of the esophagus after vomiting strong Through two cases shows the difficulty in diagnosis as well as the decisive factor in the treatment of this pathology
Key words: Esophageal rupture, Boerhaave syndrome
BỆNH ÁN
Bệnh án 1
Bệnh nhân: Nguyễn Phi C., nam, 53 tuổi
Vào viện vì lý do đau bụng
Bệnh sử: Bệnh nhân sau khi uống bia, nôn ói 2
lần, lẫn ít máu, sau ói bênh nhân đau dữ dội vùng
thượng vị và ngực trái, đau không giảm nhập
Bệnh viện Trưng Vương
Chẩn đoán vào viện TD thủng dạ dày
Chụp X Quang phát hiện mờ góc sườn hoành trái (hình 1)
Chẩn đoán TD vỡ thực quản
Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch màng phổi trái, hình ảnh nghi ngờ thuốc cản quang vào khoang màng phổi trái (hình 2)
Trang 2Hình 1: X quang ngực thẳng cho thấy hình ảnh mờ góc
sườn hoành trái
Hình 2: Hình ảnh CT scan cho thấy tràn dịch và tràn
khí màng phổi trái kèm với hình ảnh nghi ngờ có thuốc
cản quang trong khoang màng phổi trái (mũi tên)
Bệnh nhân được nội soi thực quản: kết quả
cho thấy tổn thương vỡ thực quản, nhiều khả
năng đã vỡ thực quản Nghĩ đến hội chứng
Boerhaave (hình 3)
Hình 3: Nội soi thực quản cho thấy vỡ thực quản (mũi
tên)
Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới do nôn ói Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)
Được phẫu thuật nội soi lồng ngực khâu thực quản vỡ, dẫn lưu siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng ống Levin tube qua đường thực quản, mở dạ dày
và hổng tràng ra da
Hậu phẫu ngày 10 bệnh nhân được chụp CT scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc cản quang qua chỗ vỡ thực quản
Hậu phẫu ngày 14 bệnh nhân được rút Levin tube và siphonage
Hậu phẫu ngày 21 bệnh nhân được rút sonde
mở dạ dày và hổng tràng cho ăn uống đường miệng
Sau 01 tháng bệnh nhân hồi phục hoàn toàn
và xuất viện
Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới
do nôn ói (Hội chứng BOERHAAVE)
Bệnh án 2
Bệnh nhân: Nguyễn Văn X., nam, 53 tuổi Vào viện vì lý do đau bụng
Bệnh sử: Cách nhập viện 30 phút bệnh nhân đột ngột đau dữ dội cùng ngực trái sau khi nôn ói mạnh, ói ra ít máu, đau liên tục vùng ngực trái và thượng vị nhập Bệnh viện Trưng Vương
Hình 4: X quang ngực thẳng với hình mờ góc dườn hoành không rõ
Trang 3Chẩn đoán vào viện: TD viêm tụy cấp
Chẩn đoán phân biệt: TD viêm dạ dày cấp
Chụp X Quang ngực mờ ít góc sườn hoành
trái (hình 4)
Chụp CT scan có uống cản quang: khí, dịch
màng phổi trái, hình ảnh ngờ thuốc cản quang
vào khoang màng phổi trái (hình 5)
Hình 5: Hình ảnh CT scan ngực thấy thuốc cản quang
từ thực quản lan vào trung thất và khoang màng phổi
trái (mũi tên)
Chẩn đoán vỡ thực quản 1/3 dưới
Chỉ định phẫu thuật (18 giờ sau nôn)
Được phẫu thuật nội soi lồng ngực thám sát
vết thương thực quản, do vết thương thực quản
vỡ dài và sau đến sát tâm vị nên bệnh nhân được
mở ngực để khâu lại chỗ thực quản vỡ, dẫn lưu
siphonage; dẫn lưu chỗ vỡ bằng ống Levin tube
qua đường thực quản, mở dạ dày và hổng tràng
ra da
Hậu phẫu ngày 12 bệnh nhân được chụp CT
scan có uống cản quang: không thấy xì, rò thuốc
cản quang qua chỗ vỡ thực quản
Ống dẫn lưu khoang màng phổi còn ra dịch
vàng, tiếp tục hút ống dẫn lưu khoang màng phổi
Hậu phẫu ngày 20 rút Levin tube
Hậu phẫu ngày 21 rút dẫn lưu khoang màng
phổi
Sau 01 tháng 1 ngày bệnh nhân hồi phục hoàn
toàn và xuất viện
Chẩn đoán xuất viện: Vỡ thực quản 1/3 dưới
do nôn ói
BÀN LUẬN
Hội chứng Boerhaave có thể khó chẩn đoán bởi vì các triệu chứng lâm sàng của nó không điển hình và có thể nhầm lẫn với nhiều tình trạng lâm sàng khác như nhồi máu cơ tim cấp, phình động mạch chủ bóc tách cấp tính, tắc mạch phổi, viêm dạ dày, thủng tạng rổng, tràn khí màng phổi
áp lực, tràn khí màng bụng(8,16)… Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng điển hình nhất trong hầu hết các trường hợp là bệnh nhân
đã có một bữa ăn thịnh soạn với nhiều rượu thịt cùng với triệu chứng nôn ói tiếp theo, sau đó đột ngột khởi phát đau ngực trái dữ dội, tràn khí dưới
da (Tam chứng Markler)(4,8,14) Cơn đau có thể lan lên vai trái rất giống với triệu chứng lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp tính Hội chứng Boerhaave
và nhồi máu cơ tim cấp tính có rất nhiều điểm chung trên lâm sàng nên nên rất hay nhầm lẫn Trong phần lớn các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp là bệnh lý thường được chẩn đoán đầu tiên(8,15,16) Các triệu chứng khác bao gồm nuốt đau, tím tái, nhịp tim nhanh, sốt, nôn ra máu(7), tiếng
cọ màng ngoài tim (dấu Hamman) và sốc(8,14)
Về sinh lý bệnh học, hội chứng Boerhaave là
do nôn mửa làm gia tăng áp lực đột ngột trong lòng thực quản trong khi thanh môn phía trên thực quản đóng kín Đó là do để mất phối hợp thần kinh cơ làm cho cơ nhẩn hầu không giãn ra được(2,6,8) Tuổi tác là một yếu tố quan trọng trong việc mất phối hợp thần kinh cơ này
Về mặt giải phẫu vị trí vỡ nằm ở mặt sau bên của 1/3 dưới trái của thực quản, phần này thường nằm trong lồng ngực, đây là vị trí yếu nhất của thực quản (4,8,14) Dịch và khí có thể rò rỉ vào trung thất và khoang màng phổi trái qua chỗ vỡ(4)
Vị trí vỡ hay gặp thứ hai là dưới cơ hoành dẫn đến các triệu chứng ở bụng(4)
Khi nghi ngờ là hội chứng Boerhaave xét nghiệm đầu tiên được lựa chọn là x quang thực quản có cản quang, tốt nhất là dùng loại thuốc cản quang tan trong nước để tránh làm bội nhiễm trung thất(4,11,10) Hình ảnh thuốc cản quang thoát
Trang 4ra khỏi lòng thực quản là dấu hiệu của vỡ thực
quản, dấu hiệu này có độ nhạy là 75-90%(8)
Trong trường hợp bệnh nhân đã được đặt ống
dân lưu màng phổi với chẩn đoán ban đầu là tràn
dịch màng phổi, thì bệnh nhân có thể được cho
uống blue methylene thuốc nhuộm màu xanh có
thể xuất hiện trong ống dẫn lưu màng phổi sau
khi đi qua chỗ vỡ thực quản
X quang ngực cho hình ảnh tràn dịch, tràn khí
màng phổi, tràn khí trung thất(14)
CT scan là phương tiện ít xâm lấn và cho
những hình ảnh rõ hơn x quang ngực với các hình
ảnh tràn dịch, tràn khí màng phổi, hình ảnh khí
và dịch quanh thực quản Kết hợp với thuốc cản
quang CT scan có thể thấy hình ảnh thoát thuốc
cản quang qua chỗ rất có giá trị trong chẩn đoán,
phương pháp này còn giúp loại trừ các nguyên
nhân gây đau ngực khác(8,10) Tuy nhiên CT scan
không cho biết chính xác vị trí vỡ ở thực quản
Hai trường hợp của chúng tôi đều được chẩn
đoán nhờ CT scan, kết quả này tương tự như của
Granell V 5/7 trường hợp(71%)(4)
Nội soi thực quản có thể giúp chẩn đoán xác
định vỡ thực quản, vị trí vỡ, kích thước chỗ vỡ
Nhưng phương pháp này ít được khuyến khích
do tính xâm lấn nhiều và có thể làm tỗn thương
thêm chỗ vỡ và đưa nhiều không khí vào khoang
màng phổi trong quá trình soi(8,10)
Điều trị hội chứng Boerhaave thường là phẫu
thuật, điều trị bảo tồn thường được áp dụng cho
những trường hợp bệnh nhân không chịu được
cuộc mổ(4) hay trường hợp vỡ thực quản hơn 48
giờ nhưng không có biểu hiện nhiễm trùng(2,3,8,10)
Trong hầu hết các tác giả trên thế giới đều
thống nhất quan điểm là chẩn đoán vỡ thực quản
trước 24 giờ là vỡ sớm và cần được khâu lại ngay
trong mổ(11,14) qua đường mở ngực, nội soi lồng
ngực hay nội soi ổ bụng(14) Hai trường hợp của
chúng tôi đều được chẩn đoán trước 24 giờ nên
đều được khâu qua đường mở ngực và qua
phương pháp nội soi lồng ngực(9,13)
Trường hợp chẩn đoán sau 24 giờ chỗ vỡ bị
phù nề, nhiễm trùng và rất mủn và thường có
kèm theo viêm trung thất, viêm mủ màng phổi nên việc khâu lại thường gặp khó khăn và chỗ khâu dễ bị xì dò Điều trị trong trường hợp này còn nhiều bàn cải(5,11) Lựa chọn trong tình huống này có thể là khâu chỗ vỡ(12) có hay không khâu tăng cường vạt da cơ liên sườn, màng phổi, mạc nối lớn, đặc biệt là phình vị(10) hay chỉ cắt lọc chỗ
vỡ, dẫn lưu màng phổi, dẫn lưu trung thất, mở thực quản cổ ra da và mở dạ dày giải áp, mở hổng tràng nuôi ăn(4) Những trường hợp thực quản bị hoại tử có thể phải mở thực quản ra da để cách ly chỗ vỡ hay nặng hơn là cắt bỏ thực quản(1,6,10)
Điều trị vỡ thực quản bằng phẫu thuật
KẾT LUẬN
Vỡ thực quản sau nôn ói mạnh hay hội chứng Boerhaave có tỷ lệ mắc tử vong cao nếu không điều trị hoặc điều trị muộn Triệu chứng của hội chứng Boerhaave rất giống các bệnh lý thông thường như: viêm dạ dày, thủng tạng rỗng, viêm tụy cấp, viêm đáy phổi…Các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu của của bệnh có thể góp phần làm cho sự chậm trễ trong chẩn đoán và kết quả điều trị thường không tốt
Ở những bệnh nhân đột ngột đau dữ dội ở ngực, cổ, hay bụng sau khi nôn mửa cùng với triệu chứng tràn khí dưới da tại vị trí đó nên nghi ngờ là hội chứng Boerhaave
Các xét nghiệm cận lâm sàng như X quang ngực kết hợp X quang thực quản có cản quang,
Trang 5CT ngực, bụng, nội soi thực quản… có thể giúp
chẩn đoán xác định
Điều quan trọng để chẩn đoán sớm bệnh lý
này là phải nghĩ đến nguyên nhân này, đồng thời
phải kết hợp khám lâm sàng cùng với cận lâm
sàng để có chẩn đoán xác định, chẩn đoán sớm và
xử lý sớm sẽ cho kết quả khả quan
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barbara DW, BC Smith, Hartman WR (2012) Boerhaave’s
Syndrome Spontaneous Esophageal Rupture, The American
Society of Anesthesiologists, Inc Lippincott Williams & Wilkins
Anesthesiology, volume 117, number 5:1127
2 Connelly C., Lamb P., Paterson S (2013) Outcomes following
Boerhaave’s syndrome Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 557–560
3 Daya H, Wijetunge D, (1993) Oesophageal perforation: an unusual
complication of a hypoglycaemic episode Archives of Emergency
Medicine, 10: 310-313
4 Granel V, Fortea S (2013) Boerhaave's syndrome: a review of our
experience over the last 16 years Rev Gastroenterol Mex., 79(1):
67-70
5 Hingston C, Saayman A (2010) Department of Intensive Care
Medicine, University Hospital of Wales, Cardiff, UK, Volume 76,
number 10:865-867
6 Kroepil F, Schauer M, Raffel A (2013) Treatment of Early and
Delayed Esophageal Perforation, Indian Journal Surgery,
75(6):469–472
7 Lee W, Siau K, Singh G (2013) Boerhaave’s syndrome presenting
as an upper gastrointestinal bleed BMJ case report
8 Ng P (2002) An unusual case of chest pain, Mid Cheshire NHS Trus Crewe, UK
9 Prete F., Pezzolla A (2015) Laparoscopic primary repair and isoperistaltic endoluminal drain for Boerhaave's Syndrome Ann Ital Chir ;86:261-266
10 Salo J, Sihvo E, Kauppi J, Räsänen J (2013) Boerhaave’s syndrome: Lessons Learned from 83 Cases over Three decades Scandinavian Journal of Surgery Volume 102: 271-273
11 Shen G, Chai Y (2014) World J Gastroenterol, volume 20(35):12696-12700
12 Shen G, Chai Y, Zhang G (2014) Successful surgical strategy in a late case of Boerhaave’s syndrome World Journal Gastroenterol, 21; 20(35), tr:12696-12700
13 Sulpice L, Dileonb S, Rayar M (2013), Conservative surgical management of Boerhaave’s syndrome: Experience of two tertiary referral centers International Journal of Surgery, 11, tr 64-67
14 Szeliga J, Jackowski M (2012) Boerhaave Syndrome Polski Przegląd Chirurgiczny, 83, 9: 523–526
15 Tamatey MN, Sereboe LA (2013) Ghana Medical Journal, Volume
47 Number 1:53-55
16 Winkel V, Meijs M (2001) Boerhaave's syndrome: also in the emergency room, Ned Tijdschr Geneeskd, 145, (14)