Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát các thuốc kháng nấm uống về các phương diện hiệu quả, độ dung nạp, tác dụng phụ và chi phí trong điều trị bệnh nấm da do Dermatophyte. 97 bệnh nhân bệnh nấm da do Dermatophytes được điều trị bằng một trong các loại thuốc Griseofulvine 500 mg x 2 lần/ngày x 14-21 ngày, Ketoconazole 200mg x 2 lần/ ngày x 1-2tuần, Itraconazole 200mg/ngày x 7 ngày.
Trang 1GÓP PHẦN NGHIÊN CỨU TÁC DỤNG CỦA GRISEOFULVIN
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM DA DO DERMATOPHYTES
Ở BỆNH NHÂN NGHIỆN MA TÚY
Bùi Văn Đức*, Văn Thế Trung*, Đặng Thị Tốn*, Phạm Thị Tiếng, Trần Thị Thanh Mai*,
Bùi Tùng Hiệp**, Hoàng Văn Minh*, Hán Thị HồngTuyến***
TÓM TẮT
Trong nghiên cứu này, chúng tôi khảo sát các thuốc kháng nấm uống về các phương diện hiệu quả, độ dung nạp, tác dụng phụ và chi phí trong điều trị bệnh nấm da do Dermatophyte 97 bệnh nhân bệnh nấm da do Dermatophytes được điều trị bằng một trong các loại thuốc Griseofulvine 500 mg x 2 lần/ngày
x 14-21 ngày, Ketoconazole 200mg x 2 lần/ ngày x 1-2tuần, Itraconazole 200mg/ngày x 7 ngày Kết quả thu được như sau :
- 3 thuốc đều có hiệu quả cao và tương đương nhau (P>0.05), trong đó Griseofulvine: 90,69% (n = 43), Ketoconazole 90,32% (n = 31), Itraconazole là 91,3% (n = 23)
- Các thuốc đều dung nạp tốt, không có tác dụng phụ quan trọng nào – chỉ có 4 trường hợp than có buồn nôn nhẹ : 3 trong lô Griseofulvin (6.9%), 1 trong lô Itraconazole (4.3%)
- Phác đồ điều trị bằng Griseofulvin là kinh tế nhất
Từ kết quả này, chúng tôi chọn Griseofulvin để áp dụng vào cộng đồng : 45 bệnh nhân nấm da do Dermatophytes ở Trung Tâm cai nghiện ma túy Nhị Xuân được điều trị bằng Griseofulvin Kết quả khá tốt, 93.33% thành công Không có tác dụng phụ nào được ghi nhận Vậy chúng tôi mạnh dạn đề nghị chọn Griseofulvin là thuốc hàng đầu để điều trị bệnh nấm da do dermatophytes, nhất la trong điều kiện nước ta
SUMMARY
STUDYING THE EFFECTS OF GRISEOFULVIN IN TREATING DERMATOPHYTE
SKIN INFECTIONS ON DRUG-ADDICTS
Bui Van Đưc, Van The Trung, Đang Thi Ton, Pham Thi Tieng, Tran Thi Thanh Mai, Bui Tung Hiep,
Hoang Van Minh, Han Thi Kim Tuyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8
* Supplement of No 1 * 2004: 32 – 39
In this study, 3 oral antifungal drugs were studied about the efficacy, tolerance, side effects and cost
of therapy in treating tinea corporis or cruris (caused by Dermatophytes) 97 patients with the disease were received one of the following drugs : Griseofulvin 500mg twice daily for 14-21 days, Ketoconazole 200mg twice daily for 7-14 days, Itraconazole 200mg once daily for 7-14 days The cured patients were observed for 3 week to find out if the relapse would happen The obtained result was as follow :
All of the studied drugs had the equally high efficacy (P>0.05) The clinical and mycological cure rates were : Griseofulvin 90.69% (n=43), Ketoconazole 90.32% (n=31), Itraconazole 91.3% (n=23) and Fluconazole 90% (n=10)
The tolerance was good, there were no significant side effects - only 4 cases with mild nause: 3 cases
* Bộ Môn Da Liễu - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Trang 2in Griseofulvin group (6.9%), 1 case in Itraconazole group (4.3%)
Among these drugs, Griseofulvin had the best cost-benefit
From this result, we chose Griseofulvin to apply on the population (drug-addicted patients at Nhi Xuan Center) The efficacy was also good (93.33%), there were no side effects
This result showed that Griseofulvin should be the first choice for the oral treatment of tinea corporis
or cruris, specially on the condition of our country in the present
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nấm da do Dermatophytes là một bệnh phổ
biến ở Việt Nam Tuy bệnh này không gây nguy hiểm
gì cho sinh mạng bệnh nhân, nhưng nếu không được
chẩn đoán và điều trị đúng, kịp thời thì bệnh có thể
đưa đến các biến chứng như chàm hóa, bội nhiễm và
đặc biệt dễ lây lan cho cộng đồng.Hiện nay trên thị
trường Việt Nam có nhiều loại thuốc điều trị nấm da
Ngoài Griseofulvin là thuốc kháng nấm được sử dụng
khá lâu còn có các thuốc mới thuộc các nhóm
imidazole, triazole Sự chọn lựa thuốc điều trị sao cho
có lợi cho bệnh nhân, ngoài kinh nghiệm của thầy
thuốc, còn tùy theo điều kiện kinh tế của bệnh nhân
Một nghiên cứu để khảo sát và so sánh tác dụng điều
trị, tác dụng phụ, độ dung nạp thuốc và lợi ích kinh tế
điều trị của các loại thuốc này thì chưa được thực
hiện tại Việt Nam Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài này
Mục tiêu nghiên cứu
- Khảo sát tác dụng điều trị về lâm sàng đối với
bệnh nấm da do Dermatophytes của một số thuốc
kháng nấm uống đang có trên thị trường Việt Nam:
Griseofulvin, Ketoconazole, Itraconazole
- Khảo sát tác dụng phụ và độ dung nạp của các
thuốc này
- Từ đó rút ra phác đồ điều trị tối ưu, thỏa mãn
các điều kiện : hiệu quả cao, tác dụng phụ ít, dung
nạp tốt, kinh tế – trong điều kiện Việt Nam
- Áp dụng phác đồ này vào cộng đồng để xác
định tính giá trị
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHẠM VI NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn lựa
Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Da Liễu
Tp.HCM trong khoảng thời gian từ tháng 1/ 1999 đến 4/2000 hội đủ tất cả các tiêu chuẩn sau :
Tuổi từ 16 trở lên
Lâm sàng được chẩn đoán có bệnh nấm da do vi nấm Dermatophytes với sang thương da là mảng hồng ban, giới hạn rõ, tròn hoặc đa cung, có mụn nước ở rìa, diễn tiến ly tâm, tróc vảy, ngứa
Cận lâm sàng : xét nghiệm soi tươi và cấy nấm dương tính
Đồng ý tham gia thử nghiệm
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân điều trị thuốc kháng nấm bôi trong vòng 1 tuần, uống trong vòng 1 tháng
Bệnh nhân có thai, đang cho con bú
Tiền sử bệnh gan,thận hoặc có biểu hiện lâm sàng bệnh nội khoa nặng
Tiền căn dị ứng với thuốc kháng nấm nêu trên Bệnh nhân không hợp tác, khó theo dõi
NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Nghiên cứu được tiến hành qua 2 giai đoạn: Giai đoạn 1: Khảo sát và so sánh 3 loại thuốc kháng nấm trên, từ đó rút ra phác đồ có lợi nhất đáp ứng mục tiên nghiên cứu đã đề ra
Giai đoạn 2: áp dụng phác đồ này vào cộng đồng
Giai đoạn 1 (tại BV Da liễu)
Chọn mẫu
Bệnh nhân được chia thành 3 lô - Đánh số thứ tự 1,2,3 ngẫu nhiên cho các loại thuốc loại thuốc Griseofulvin, Ketoconazole, Itraconazole Bệnh nhân đầu tiên được điều trị bằng thuốc thứ 1; bệnh nhân kế tiếp sẽ là thuốc thứ 2; cứ thế cho đến hết chu kỳ
Trang 3rồi trở lại thuốc thứ nhất Bệnh nhân không có điều
kiện mua thuốc đắt tiền thì chọn thuốc rẻ hơn
Khám lâm sàng
- Khám và làm bệnh án theo mẫu các bệnh nhân
có đủ các tiêu chuẩn nêu trên Chú ý mô tả sang
thương
- Đo kích thước sang thương (do sang thương
có đường kính từ 2 cm trở lên)
- Ghi nhận các vị trí sang thương
- Chụp hình các sang thương trên mỗi bệnh
nhân, so sánh trước và sau điều trị
- Ghi nhận triệu chứng cơ năng (ngứa) và
đánh giá mức độ:
- Ngứa ít : thỉnh thoảng ngứa, không ảnh
hưởng đến sinh hoạt, lao động
- Ngứa trung bình : thường xuyên, ảnh hưởng
ít đến sinh hoạt, lao động
- Ngứa nhiều: thường xuyên, ảnh hưởng nhiều
đến sinh hoạt lao động, phải dùng thuốc hoặc đi
khám bệnh
Đánh giá các biến chứng
- Ghi nhận sang thương da khác
- Khám các triệu chứng tổng quát khác
Xét nghiệm vi nấm :
Thực hiện lúc nhận bệnh và sau đó mỗi tuần 1
lần cho đến khi lành bệnh
- Soi : cạo rìa sang thương bằng dao cùn, đặt
bệnh phẩm trên lam, nhỏ lên 1 giọt KOH 10%, hơ
ấm, soi dưới kính hiển vi tìm sợi tơ nấm có vách
ngăn
- Cấy : lấy bệnh phẩm tương tự, cấy trong môi
trường Sabouraud
- Xét nghiệm khác
- Làm xét nghiệm men gan (SGOT, SGPT) trước
điều trị và mỗi tuần sau đó, cho đến khi ngưng thuốc
1 tuần
Điều trị
Dùng thuốc
Bệnh nhân được điều trị sau khi có chẩn đoán lâm sàng và soi tìm nấm (+) Kê đơn mỗi tuần, liều thuốc theo phác đồ :
- Griseofulvin : 500mg x 2 lần /ngày x 1 hoặc 2 tuần Khi lành bệnh (theo tiêu chuẩn dưới đây) thì dùng thêm 1 tuần thuốc nữa để ngừa tái phát, tổng liều là 500mgx2/ngày x 2 hoặc 3 tuần
- Ketoconazole : 200mg x 2 lần /ngày x 1 hoặc 2 tuần Khi lành bệnh thì ngưng thuốc
- Itraconazole : 200mg x 1 lần /ngày x 1 tuần (chỉ dùng 1 tuần, theo dõi tác dụng điều trị trong 5 tuần)
Biện pháp khác :
- Tham vấn vệ sinh: Đồ dùng cá nhân như quần áo, mùng mền đem luộc nước sôi, phơi nắng, ủi kỹ hai mặt Tránh tiếp xúc với người mắc bệnh nấm da
Tiêu chuẩn đánh giá sự đáp ứng điều trị về lâm sàng và vi nấm
- Lành bệnh : sang thương lành và xét nghiệm vi
nấm âm tính
- Thất bại: sang thương viêm nhiều hơn hoặc nổi
nhiều hơn trong khi đang điều trị ; hoặc chưa lành bệnh khi đã hết thời gian tác dụng tối đa của phác đồ
- Tái phát : Sang thương nổi lại trong vòng 3
tuần kể từ ngày lành bệnh, điều kiện loại trừ được nguồn tái nhiễm
- Khỏi bệnh (điều trị thành công) : lành bệnh và
không tái phát
Theo dõi tác dụng phụ và sự dung nạp thuốc trên lâm sàng và xét nghiệm
Ghi nhận tất cả khó chịu của bệnh nhân trong quá trình nghiên cứu đánh giá mức độ: nhẹ, trung bình, nặng
Nhẹ : triệu chứng cơ năng nhẹ, thoáng qua trong
một vài ngày như các rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, chóng mặt
Trung bình : như trên nhưng khó chịu nhiều, kéo
dài hoặc có triệu chứng thực thể như nổi hồng ban khu trú, các rối loạn tiêu hóa
Nặng : ảnh hưởng nhiều tổng trạng, tính mạng
bệnh nhân như nổi hồng ban lan rộng, bóng nước ở
Trang 4da niêm, phù nề đường hô hấp, xuất huyết, thiếu
máu
Ghi nhận sự thay đổi men gan sau điều
trị và đánh giá
Bệnh nhân có biểu hiện tác dụng phụ trung bình
đến nặng hoặc có gia tăng men gan đáng kể đều
được ngưng điều trị
Cách theo dõi
Tái khám mỗi tuần cho đến khi lành bệnh hoặc
đến khi ngưng thuốc Sau khi lành bệnh,bệnh nhân
được tái khám sau 3 tuần để đánh giá tái phát Trong
vòng 3 tuần đó, bất cứ khi nào nếu sang thương nổi
lại thì tái khám ngay
Dặn bệnh nhân không sử dụng thuốc gì khác
Thông báo cho bệnh nhân biết các triệu chứng
thường gặp của tác dụng phụ như buồn nôn, nhức
đầu, nổi ban ngoài da để bệnh nhân lưu ý, hỏi và
khám các biểu hiện này ở mỗi lần tái khám, dặn bệnh
nhân nếu khó chịu nhiều thì ngưng thuốc và tái
khám ngay
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Giai đoạn 1
Tổng số bệnh nhân
97 (nam: 55.1%, nữ: 44.9%.)
Tuổi
Từ 16-74, chủ yếu từ 16-40 (72.9%), là lứa tuổi
hoạt động nhiều, ra mô hôi ẩm ướt, giao tiếp cộng
đồng thường xuyên nên dễ mắc bệnh
Nghề nghiệp
Thường gặp là những người lao động phổ thông
như buôn bán, nội trợ, thợ thủ công (22.7%), học
viên - học sinh (22.4%), công nhân (18.7%) đây là
đối tượng có thu nhập thấp, do đó phí khám chữa
bệnh là rất quan trọng đối với họ
Trình độ học vấn
Đa số có trình độ học vấn thấp, (từ cấp II trở
xuống : 63.9%), nên ý thức về sức khỏe chưa tốt
Lâm sàng
Thời gian mắc bệnh
Bệnh thường kéo dài (1-8 tháng: 51.5%) Hầu hết đều than ngứa, ngứa từ trung bình (32%) đến nhiều (56.7%)
Vị trí sang thương
Thường gặp là bẹn (52.3%) và mông (35.5%), phù hợp với y văn : đây là vùng nóng ẩm, hầm, kín hay bị nhiễm nấm (1) (13) (17). Các vị trí khác đều có thể gặp (mặt, thân mình, tứ chi) Sang thương lan nhiều
vị trí khác nhau (1 vị trí : 46.7%; từ 2 vị trí trở lên : 53.3%) và diện tích da bị bệnh thường lớn (thường từ
200 – 600 cm2 57%) Diện tích trung bình 250cm2, tương đương giữa các lô (p>0,05)
Biến chứng
Một số bệnh nhân có biến chứng, thường là nấm chàm hóa (36.4%) ; còn dạng bội nhiễm và bội nhiễm chàm hóa thì ít gặp hơn (0.85%)
Xét nghiệm vi nấm
Trước điều trị
Tất cả các ca có sang thương nấm da và soi nấm (+) đều cho cấy (+)
Khi theo dõi điều trị
Soi và cấy nấm (-) trước khi sang thương lành hoàn toàn
Bảng 1 Loại vi nấm gây bệnh
Vi nấm Griseofulvin Ketoconazole Itraconazole Tổng
T rubrum 26 (26,8%) 21 (21,6%) 16 (16,5%) (64.9%) 63
T
mentagrop hytes
16 (16,5%) 9 (9,2%) 7 (7,2%)
32 (32,9%)
E.floccosu
m
(1,1%)
M
gypseum
1 (1,1%) 1
(1,1%) Tổng 43 (44,3%) 31 (31,9) 23 (23,8%) (100%) 97
Có vi nấm thuộc cả 3 nhóm Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, trong đó chủ yếu là T.rubrum (64.6%) và T.mentagrophytes (33.6%) Phù
hợp với y văn và các tác giả khác (1) (2) (3) (4) (6) (17) Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các lô
Trang 5Tác dụng phụ và sự dung nạp thuốc
Về lâm sàng
Các nhóm thuốc đều dung nạp tốt Chỉ có vài
bệnh nhân than buồn nôn thoáng qua (Griseofulvin
6.9%, Itraconazole : 4.3%), phù hợp với y văn là các
thuốc này hiếm khi gây các tác dụng phụ quan trọng
nào (5) (6) (17)
Về cận lâm sàng
Không có trường hợp nào gia tăng men gan sau
điều trị Theo y văn, các thuốc này với liều thông thường hiếm khi gây tổn thương gan (5) (6) (17)
Do không có điều kiện kinh phí nên các xét nghiệm khác liên quan đến tác dụng phụ khác như công thức máu, xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu đã không được thực hiện, tuy nhiên theo y văn các tác dụng phụ này cũng hiếm khi xảy ra và thường cũng ở mức độ nhẹ. (5) (6) (17)
Tác dụng điều trị: (xem bảng 2a, 2b)
Bảng 2a Kết quả điều trị
Thời điểm
Ngày 7 58.13% 25 65.1% 28 60.5% 26 74.19% 23 90.3% 28 28
90.3%
13
56.5%
18
78.3%
15
65.2%
Ngày 14 95.34% 41 97.67% 42 95.35% 41 96.77% 30 96.77% 30 96.77% 30 69.56% 16 87% 20 87% 20 Ngày 21 95.34% 41 97.67% 42 95.35% 41 91.30% 21 95.7% 22 95.7% 22
95.65%
22 95.7%
22 95.7% Ghi chú - 2 ca thất bại : giảm nhưng chưa lành hoàn toàn sau 3 tuần - 1 ca thất bại : giảm nhưng chưa lành hoàn toàn sau 2 tuần
- 1 ca thất bại : nấm bẹn-mông Sang thương có giảm, nhưng nổi lại sau khi ngưng thuốc 1 tuần
Bảng 2b Theo dõi điều trị
n=43
Ketoconazole n=31
Itraconazole n=23
Lành bệnh 41 (95,34%) 30 (96,37%) (95,65%) 22
Tái phát 2 2 1
Thành công
(lành bệnh
không tái phát)
39 (90,69%) 28 (90,32%) 21 (91,3%)
Ghi chú
2 ca tái phát (1
ca uống thuốc 2 tuần,1 ca uống thuốc 3 tuần)
2 ca tái phát đều uống thuốc
1 tuần
Nhìn chung cả 3 loại thuốc đều có hiệu quả tốt,
thành công từ 90% trở lên, bệnh nhân đều dung nạp
tốt các thuốc, không có tác dụng phụ nào quan trọng
Lô griseofulvin
Theo Andrew, khi Griseofulvin được dung nạp
tốt, sang thương nấm sẽ sạch nhanh chóng trong
vòng 1 hoặc 2 tuần Tác giả khuyên nên tiếp tục điều
trị vài ngày đến 1 tuần nữa để tránh tái phát (6)
Trong nghiên cứu của chúng tôi: sự lành bệnh sau 1 tuần thuốc là 58.13%, sau 2 tuần thuốc đạt 95.35% Và sau khi lành bệnh, bệnh nhân được uống thêm 1 tuần thuốc nữa Qua theo dõi sự tái phát, tỉ lệ khỏi bệnh là 90.69% (39/43 ca)
0
58.13
0 20 40 60 80 100 120
ä % Lành
Thời gian
Ngày
7
Ngày
14
Ngày
21
Sau theo dõi
Biểu đồ 1
Đối chiếu với một số kết quả của các tác giả khác
Trang 6% Lành
như : Faegermann (1997) : 80% (10) ; Martin (1993) :
64.8%. (17) ; Lachapelle và cộng sự (1992) : khỏi bệnh
về lâm sàng là 69%, khỏi bệnh về vi nấm là 65%. (16) ;
Voravutinon (1994) : khỏi bệnh về lâm sàng và vi
nấm là 80.7%, nhưng qua theo dõi đến tuần thứ 6 thì
tỉ lệ này còn 54.8% tái phát (32%). (23)
Nhận thấy tỉ lệ khỏi bệnh của nghiên cứu chúng
tôi cao hơn Tuy nhiên, các tác giả trên chỉ dùng
Griseofulvin trong 2 tuần hoặc 15 ngày (của chúng tôi
là từ 2 - 3 tuần)
Như vậy Griseofulvin uống 1 gam/ngày trong 1
hoặc 2 tuần cho hiệu quả lành bệnh khá cao, ngay cả
các trường hợp sang thương nhiều, lan rộng Việc
dùng thuốc thêm 1 tuần nữa, tức tổng liều từ 2- 3
tuần, làm giảm tỉ lệ tái phát đáng kể Kết quả khỏi
bệnh rất tốt (90.69%)
Lô ketoconazole
Ketoconazole đã được nghiên cứu và sử dụng
rộng rãi trong điều trị nấm da Phác đồ thường được
khuyến cáo là 200 - 400 mg/ngày x 4 tuần
Nhưng trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nay,
chi phí của một phác đồ như vậy là khá đắt so với thu
nhập của đa số người dân Việc tìm một phác đồ điều
trị nấm da bằng Ketoconazole sao cho có lợi về kinh
tế mà hiệu quả vẫn tốt là cần thiết trong điều kiện
hiện tại
Cơ sở khoa học :
Về dược động học : sau khi uống, Ketoconazole
được phân bố nhanh chóng vào lớp sừng qua đường
mồ hôi và có khả năng duy trì trong da trong một
khoảng thời gian tương đối dài Ketoconazole có khả
năng kết hợp với các thành phần của da, đặc biệt là tế
bào gai, tóc, móng, chất bã nhờn (14,15)
Về lâm sàng, theo y văn thì Ketoconazole uống
với liều 200-400mg/ngày ít có tác dụng phụ quan
trọng, chỉ khoảng 1/10000 – 1/15000 bệnh nhân có
triệu chứng phản ứng gan (6,17).
Vì vậy, chúng tôi đã thử nghiệm phác đồ điều trị
400mg/ ngày, dùng trong 1 hoặc 2 tuần, nhằm giảm
bớt chi phí và thời gian điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (biểu đồ 2) : tỉ
lệ thành công 90.32% (n=31) Tỉ lệ này tương đương với phác đồ kinh điển (Heel (1982) : 90% (n = 483)
(12) ; Robertson và cộng sự (1980) : 100% (n = 20)) (12)
Lô itraconazole
Các bệnh nhân dùng thuốc chỉ trong 1 tuần, nhưng tỉ lệ lành bệnh tiếp tục tăng sau khi ngưng thuốc (từ 69.6% sau tuần thứ nhất tăng lên đến 95.7% sau tuần 5) Phù hợp với y văn và các nghiên cứu khác (20,21)
Tỉ lệ thành công làø 91.3% (n= 23) Tỉ lệ này cũng xấp xỉ với các nghiên cứu của các tác giả khác : Doncker (1990) : 90% ± 4%. (7) ; Parent, Decroix, Heenen (1994) : khỏi bệnh về lâm sàng và vi nấm là 90% (n = 153). (20) ; Noppakun (1992) : Itraconazole 100mg/ngàyx 14 ngày : 83.3% (n = 30) (19)
So sánh hiệu quả điều trị của các loại thuốc
56.5 69.56
0 20 40 60 80 100
Thời gian Ngày
7
Ngày
21 Ngày 28 Sau theo dõi 3 tuần
Ngày 14
Biểu đồ 3
74.19
96.77
90.32
0 20 40 60 80 100
Thời gian Ngày 7 Ngày
14
Sau theo dõi
% Lành
Biểu đồ 2
3 tuần
Trang 7Bảng.3 So sánh các hiệu quả điều trị
Griseofulvin (n = 43) 39 90.69
Ketoconazole (n = 31) 28 90.32
Itraconazole (n = 23) 21 91.30
Kiểm định chi bình phương : Q ∼ χ2
(3) = 1.01 <
C 0.05 = 7.82
Qua so sánh, chúng tôi nhận thấy :
3 loại thuốc trên có hiệu quả điều trị tương đương
(P > 0.05) Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu
của Goh CL và cộng sự (1994 - Singapore) so sánh
mức độ kháng nấm của 3 loại thuốc Griseofulvin,
Ketoconazole, Itraconazole trên kháng nấm đồ Kết
quả cho thấy hầu hết các loại vi nấm gây bệnh nấm
da đều nhạy cảm như nhau đối với 3 loại thuốc này
(nồng độ < 25 micrograms/ml), trong đó sự nhạy
cảm với Griseofulvin là 82%, Ketoconazole là 78%,
Itraconazole là 81%. (11)
So sánh chi phí điều trị
Griseofulvin có chi phí thuốc trung bình cho mỗi
bệnh nhân khoảng 23 500 đồng (hai mươi ba ngàn
năm trăm đồng), rẻ hơn các thuốc khác từ 4-10 lần
Nhận xét: Griseofulvin là thuốc điều trị nấm da
có hiệu quả tốt, an toàn, kinh tế Chúng tôi chọn
phác đồ Griseofulvin để tiếp tục làm nghiên cứu ở giai
đoạn 2 : áp dụng vào cộng đồng để xác định tính giá
trị thực tế
Bảng 4 Giá tiền (đơn vị : đồng)
Thuốc Giá tiền 1 viên Tổng chi phí Giá tiền trung bình 1 ca (*)
Griseofulvin
(n = 39) 500 915 306 23 469
Ketoconazole
(n = 28) 8000 3 920 000 140 000
Itraconazole
(n = 23) 17000 4 998 000 238 000
(*) chi phí trung bình cho 1 ca điều trị thành công
GIAI ĐOẠN 2
Thực hiện tại trung tâm cai nghiện ma túy Nhị
Xuân từ 3/2003- 10 /2003
- Tiêu chuẩn chọn bệnh như giai đoạn 1, nhưng
không cấy nấm Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và soi
tươi (+)
- Điều trị với phác đồ griseofulvin như giai đoạn
1, cấp thuốc miễn phí mỗi ngày, uống tại chỗ có kiểm soát
- Thông báo các tác dụng phụ có thể có cho bác
sĩ điều trị, cho bệnh nhân Sau đó ghi nhận kết quả mỗi tuần
- Các tiêu chuẩn lành bệnh như giai đoạn 1
- Xin kết quả xét nghiệm HIV sau khi nghiên cứu hoàn tất
KẾT QUẢ
Số ca: 45 nam Tuổi : 16 – 32 Trung bình 22,5 Lâm sàng : diện tích sang thương trung bình 322cm2
Thành công : 93.33%
100% dung nạp tốt
Không có tác dụng phụ trên lâm sàng Không có trường hợp bỏ trị
Bảng 5 Kết quả điều trị griseofulvin (n = 45)
Thời điểm
Ngày 7 Ngày 14 Ngày 21 Sau theo dõi 3 tuần
Lâm sàng (-) Soi (-)
26 (57.77%)
44 (97,77%)
44 (97,77%) 42 (93,33%) Tài phát 2 (4,4%) Không lành 1 (2,2%)
Như vậy khi áp dụng phác đồ này vào cộng đồng thì cũng đạt hiệu quả cao (93,33%) và an toàn
Trong lô này có 36 ca HIV (-) và 9 ca HIV (+) Các ca HIV (+) đều lành bệnh
KẾT LUẬN
Qua khảo sát điều trị 97 bệnh nhân tại BVDL bị bệnh nấm da do Dermatophytes bằng 3 loại thuốc Griseofulvin, Ketoconazole, Itraconazole, chúng tôi nhân thấy:
- Cả 4 thuốc đều có tác dụng tốt, thành công > 90%, dung nạp tốt, an toàn
- Đặc biệt phác đồ GRISEOFULVIN đã đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu : hiệu quả cao, an toàn, kinh tế
Trang 8- GRISEOFULVIN : phù hợp cho cộng đồng Điều
này đã được khẳng định qua nghiên cứu ở Trường
Nhị Xuân với hiệu quả 93.33%
ĐỀ XUẤT
- Qua nghiên cứu, chúng tôi mạnh dạn đề nghị
chọn GRISEOFULVIN là thuốc hàng đầu để điều trị
nấm da do DERMATOPHYTES, nhất là trong điều
kiện nước ta hiện nay, trong công tác chăm sóc sức
khỏe ban đầu
- Các thuốc khác cũng có tác dụng tốt, an toàn
nhưng đắt Chỉ nên sử dụng khi thật cần thiết
TÀI LIỆU THAM KHẢO
(1) Hoàng Văn Minh : Nấm Dermatophytes, Chẩn Đoán
Bệnh Da Liễu Bằng Hình Aûnh & Cách Điều Trị, tập 2,
Nhà xuất bản Y học, 2001 : 128-146
(2) Hoàng Văn Minh : Góp phần nghiên cứu điều trị bệnh
vi nấm cạn Dermatophytes bằng Fluconazole uống
150mg/ tuần trên người nghiện ma túy có hay không
có nhiễm HIV, Hội nghị khoa học kỹ thuật Đại học Y
dược, 1997
(3) Trần Xuân Mai : Bệnh vi nấm ngoài da, Ký sinh trùng
Y học, Trường ĐHYD TP.HCM, 1999 : 342-359
(4) Trương Thị Minh Hương : Xác định tỉ lệ bệnh nấm da
và cơ cấu nấm gây bệnh ở một đơn vị bộ đội, Nội san
da liễu, số 1, Tổng hội Y dược học Việt Nam, 1998 :
44-46
(5) Vidal Việt Nam 1996, Vidal Việt Nam 2000
(6) Arnold H.L : Disease due to Fungi and yeasts, Disease
of the skin, W.B Sauder Company, 1990 : 318-74
(7) De-Donker P, Cauwenbergh.G : Management of fungal
skin infections with 15 days itraconazole treatment : a
worlwide review, record 9 of 93, Medline (R), 1990
(8) Faergemann J et al: Intracutaneous transport of orally
administered Fluconazole to the stratum corneum,
Acta Derm venereol (Stockh) 1995, 75 : 361-63
(9) Faergemann J, Laufen H : Level of Fluconazole in
serum stratum corneum, epidermis-dermis (Without
stratum corneum) and eccrine sweat, Clinical and
experimental Dermatology, 1993, 18 : 102-6
(10) Faegermann J et al: A multicenter (double – blind)
comperative study to assess the safety and efficacy of
fluconazole and griseofulvin in the treatment of tinea
corporis and tinea cruris Br - J - Dermatol,1997, 136
(4) : 575 – 7
(11) Goh CL, Tay-YK : In vitro evaluation of Griseofulvin,
Ketoconazole and Itraconazole against various Dermatophytes in Singapore, Dermatol, 1994 Oct, 33
(10) : 733-7
(12) Gupta A.K : Safety review of the oral antifungal
agents used to treat superficial mycose, International
Journal of Dermatology, 1999, 38 (Sppl 2), Black Well Science Ltd: 41-53
(13) Habif T.P : Superficial fungal infection, A color guide
to diagnostic and therapy clinical dermatology, Mosby, 1996; 362-48
(14) Hay RJ : Ketoconazole in perspective, Adis,
international Ltd, Chester, 1991
(15) Jacobs P.H : Ketoconazole : A brief literature review,
Cutis, volume 42, 1998 Oct : 277-81
(16) Lachapelle JM : Itraconazole compared with
Griseofulvin in the treatment of tinea corporis and tinea pedis/ manus, Dermatology, 1992, 184 (1) :
45-50
(17) Martin A.G, Kobayashi G.S : Superficial fungal
infection: dermatophytosis, tinea, nigra, piedra,
Fitzpatrick ‘s Dermatology in general medicine, 1993, vol 2 : 2419 – 1451
(18) Montero-Gei F, Perera A : Therapy with Fluconazole
for tinea corponis, tinea cruris and tinea pedis,
Clinical infection diseases, 1992, 14 (Suppl 1), 377-81
(19) Nopakun-N, Phuphaibook-K : Treatment of
dermatophytosis with new systemic antifungal agent itraconazole, record 6 of 89 - Medline (R) 1992
(20) Parent-D, Decroix J, Heenen-M : Clinical experience
with short schedules of itraconazole in treatment of tinea coporis and/ or tinea cruris, Dermatology, 1994,
189 (4) : 378-81
(21) Ramos E : Efficacy and safety of Itraconazole pulse
therapy, Dermatol-venereol, record 7 of 17, Medline
1999/01 - 1999/02
(22) Suchil P et al : once weekly oral dose of Fluconazole
150mg in the treatment of tinea corporis/ cruris and cutaneous candidiasis, Clinical and experimental
Dermalogy, 1992, 17 : 397-401
(23) Voravutinon V : Oral treatment of tinea corporis and
tinea cruris with Terbinafine and Griseofulvin, record
3 of 78 - Medline (R) 1/94 - 12/94
(24) Wildfeurer A et al : Bioavailability of Fluconazole in
the skin after oral medication, Mycose, 3 - 4/1994, 37
(3-4) : 127-30