Mục tiêu của nghiên cứu là xác định đường mổ để lấy động mạch, hình thái học, vị trí, kích thước động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch dưới vai dùng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Trang 1NGHIÊN CỨU HÌNH DẠNG, VỊ TRÍ, KÍCH THƯỚC CÁC ĐỘNG MẠCH DÙNG BẮC CẦU TRONG BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH TIM
Lê Văn Cường*, Võ Thành Nghĩa*, Nguyễn Gia Ninh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Việc sử dụng các đoạn ghép động mạch trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành ngày càng được tiến hành nhiều do ưu điểm của nó về kết quả trung và dài hạn Tuy nhiên, số liệu về các động mạch này chưa nhiều; do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm cung cấp cho các nhà phẫu thuật có thêm những thông tin để tham khảo và góp phần miêu tả về mặt hình thái học các động mạch được nghiên cứu
Mục tiêu: Mục tiêu của nghiên cứu là xác định đường mổ để lấy động mạch, hình thái học, vị trí, kích
thước động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch dưới vai dùng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Phương pháp: Nghiên cứu theo phương pháp tiền cứu mô tả cắt ngang Chúng tôi nghiên cứu 46 động
mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch dưới vai được ướp formol tại bộ môn Giải Phẫu học Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
Kết quả: Đường kính trung bình của động mạch ngực trong là 2,49 mm, động mạch quay là 2,87 mm,
động mạch dưới vai là 4,11mm và động mạch ngực lưng là 1,96mm Chiều dài trung bình có thể phẫu tích được của động mạch ngực trong là 22cm, động mạch quay là 22,7 cm, động mạch dưới vai và động mạch ngực lưng là 13,4 cm Có một trường hợp động mạch quay xuất phát từ giữa cánh tay Có một trường hợp động mạch ngực trong xuất phát từ thân động mạch cánh tay đầu 26% động mạch dưới vai có thân chung động mạch cánh tay sau
Kết luận: Chiều dài và đường kính của các động mạch lần lượt giảm dần là động mạch quay, động mạch ngực trong, động mạch dưới vai và động mạch ngưc lưng Động mạch dưới vai có 2 nhánh tận lớn, có thể sử dụng làm mảnh ghép chữ Y
Từ khóa: động mạch ngực trong, động mạch quay, động mạch dưới vai
ABSTRACT
RESEARCH ON THE MORPHOLOGY, LOCATION, AND DIMENSION
OF THE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING
Le Van Cuong, Vo Thanh Nghia, Nguyen Gia Ninh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 262 - 267
Background: Nowadays, the using of artery graft in coronary artery bypass surgery is performed commonly
because of its mid – long term results However, the figures about these arteries in Vietnamese are rare Therefore,
we do this research to provide surgeons with further data about size, diameter, and branches of these arteries
Aim: The aim of the research is to define the incision to harvest artery, the morphology, location and
dimension of the internal thoracic artery, radial artery, subscapular artery which are used for coronary artery bypass grafting
Material and method: Cross sectional and descriptive study We study on 46 internal thoracic arteries,
radial arteries, and subscapular arteries preserved by formalin in department of Anatomy University of Medicine
∗ Bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: PGS Lê Văn Cường ĐT:0903952772 Email: nghiencuukhoahoc@ump.edu.vn
Trang 2and Pharmacy HCM city
Result: Mean diameter of internal thoracic artery is 2.49 mm, radial artery is 2.87 mm, subscapular artery
is 4.11 mm and thoracodorsal is 1.96 mm The length of these artery harvested for internal thoracic artery is 22
cm, radial artery is 22.7 cm, subscapular and thoracodorsal artery is 13.4 cm One radial artery arises from middle of arm One internal thoracic artery arises from thyrocervical trunk 26 percent of subscapular artery has posterior circumflex humeral artery arising from them
Conclusion: The length and the diameter of radial artery, internal thoracic artery, subscapular and
thoracodorsal artery decrease gradually The subscapular artery often has two big branches near the radical, so that it can be used as the Y - graft
Key words: internal thoracic artery, radial artery, subscapular artery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là tiêu
chuẩn vàng trong việc điều trị hẹp hoặc tắc
nhiều nhánh mạch vành và đặc biệt là hẹp ở
thân chung động mạch vành trái(16) Việc sử
dụng các đoạn ghép động mạch trong phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành đã trở nên phổ
biến trong hơn hai thập kỷ qua(3) thay thế cho
các đoạn ghép tĩnh mạch hiển với các ưu điểm
về đường kính, chiều dài, an toàn, kỹ thuật, kết
quả trung và dài hạn(2,12,4,6) Theo Acar(1), động
mạch ngực trong là lựa chọn hàng đầu, tiếp theo
sau là động mạch quay, động mạch vị mạc nối
phải.Tại Việt Nam, phẫu thuật bắc cầu với các
đoạn ghép động mạch đã được tiến hành một
cách rộng rãi Tuy nhiên, số liệu nghiên cứu về
giải phẫu các động mạch này hiện chưa nhiều
Do đó, chúng tôi tiến hành công trình nghiên
cứu với mong muốn cung cấp cho các nhà phẫu
thuật có thêm những thông tin để tham khảo và
góp phần mô tả về mặt hình thái học các động
mạch được nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu
- Mô tả đặc điểm giải phẫu của động mạch
ngực trong, quay và dưới vai dùng trong phẫu
thuật bắc cầu
- Xác định đường mổ để lấy động mạch
- Xác định hình dạng, kích thước, vị trí các động mạch ngực trong, quay và dưới vai dùng trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành phẫu tích trên 23 thi thể ướp formol tại bộ môn Giải Phẫu học, Đại học Y Dược TPHCM, gồm 17 nam và 6 nữ, gồm 46 động mạch ngực trong, 46 động mạch quay và
46 động mạch dưới vai
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp tiền cứu mô
tả cắt ngang
Chúng tôi tiến hành phẫu tích thật cẩn thận các thi thể ướp formol, quan sát và mô tả vị trí nguyên ủy, đường đi, sự phân nhánh của động mạch, đo chiều dài có thể phẫu tích được trên xác, đường kính tại nguyên ủy, đường kính cách nguyên ủy 10 cm đối với động mạch dưới vai,
15 cm đối với động mạch ngực trong và động mạch quay Trong lúc phẫu tích ghi nhận đường
mổ vào động mạch thuận tiện nhất, ghi nhận tương quan của động mạch với các cơ quan lân cận, ghi nhận các dạng và dị dạng Các trường hợp đặc biệt có chụp hình
KẾT QUẢ Động mạch ngực trong
Qua phẫu tích và đo đạc trên 46 động mạch dưới vai, chúng tôi ghi nhận được các kết
quả như sau:
Trang 3Đường vào và liên quan
Đường vào: với đường mở ngực trong phẫu
thuật bắc cầu, động mạch ngực trong nằm hai
bên xương ức, cách cạnh ngoài xương ức ở
khoảng gian sườn 4:
+ Bên phải: 1,3 ± 0,3 cm
+ Bên trái: 1,35 ± 0,35 cm
Càng xuống dưới, động mạch càng đi xa
xương ức
Liên quan:
+ Đoạn ngoài lồng ngực: động mạch ngực
trong xuất phát từ đoạn trong cơ bậc thang trước
của động mạch dưới đòn, đối diện với thân giáp
cổ Phía trước là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh
mạch thân cánh tay đầu Phía ngoài là bờ trong
cơ bậc thang trước, thần kinh hoành Phía trong
là khí quản, các cơ cạnh khí quản và thần kinh
lang thang Phía sau là màng phổi và đỉnh phổi
+ Trong 46 động mạch mà chúng tôi khảo
sát, có 1 động mạch ngực trong xuất phát từ
thân giáp cổ, 2 động mạch không xuất phát đối
diện và cùng mức cùng mức với thân giáp cổ mà
xuất phát từ động mạch dưới đòn, đoạn trong
thân giáp cổ
+ Đoạn trong lồng ngực : động mạch ngực
trong đi vào lồng ngực sau đầu ức của xương
đòn, khớp sụn sườn 1 và 2 Phía trước động
mạch là thành ngực, phía sau là màng phổi và
cơ ngang ngực động mạch đi cùng với 2 tĩnh
mạch
Chiều dài từ nguyên ủy đến khi cho nhánh
động mạch cơ hoành
+ Bên phải: 22,05 ± 2,25 cm
+ Bên trái: 21,8 ± 2,1 cm
+ Cả hai bên: 22 ± 2,3 cm
Đường kính đo tại nguyên ủy
+ Bên phải: 2,61 ± 0,57 mm
+ Bên trái: 2,49 ± 0,85 mm
+ Cả hai bên: 2,49 ± 0,85 mm
Đường kính đo cách nguyên ủy 15 cm
+ Bên phải: 1,93 ± 0,34 mm
+ Bên trái: 1,89 ± 0,39 mm + Cả hai bên: 1,91 ± 0,41 mm
Động mạch quay
Qua phẫu tích và đo đạt trên 46 động mạch quay, chúng tôi ghi nhận được các kết quả như sau
Đường vào, liên quan
Đường vào: là một đường thẳng, nối từ
điểm có thể bắt được động mạch quay ở cổ tay, song song với trục cẳng tay, đến dưới nếp gấp khuỷu 2,75 ± 1,15 cm
Liên quan:
+ Động mạch quay xuất phát từ động mạch cánh tay, dưới nếp gấp khuỷu, đi kèm 2 tĩnh mạch
+ Đoạn trên: phía trước động mạch là da,
mỡ dưới da, tĩnh mạch nông vùng khuỷu, mạc nông, bờ trong cơ cánh tay quay Phía sau là cơ sấp tròn, gân cơ nhị đầu, cơ ngửa, phần quay của cơ gấp các ngón nông Phía trong động mạch là cơ cánh tay quay Phía ngoài động mạch liên quan với nhánh nông thần kinh quay ở khoảng 2/3 trên
+ Đoạn dưới: phía trước động mạch là da,
mỡ dưới da, mạc nông và sâu, phía sau động mạch là cơ gấp ngón cái dài, cơ sấp vuông và đầu dưới xương quay Phía trong là cơ gấp cổ tay quay, phía ngoài là gân cơ cánh tay quay + Trong 46 động mạch quay được khảo sát,
có 1 động mạch xuất phát từ động mạch cánh tay trên nếp gấp khuỷu 12,8 cm Do đó, đoạn động mạch trên nếp gấp khuỷu còn liên quan với thần kinh giữa, động mạch trụ ở phía trong
và cơ nhị đầu phía ngoài Ngoài ra, còn có 1 động mạch không xuất phát thẳng từ động mạch cánh tay mà quặt sang ngang, nên phía trước động mạch là nhánh nông thần kinh quay
Nguyên ủy
+ Dưới nếp gấp khuỷu 2,75 ± 1,15cm
+ Có một trường hợp động mạch có nguyên
ủy trên nếp gấp khuỷu 12,8 cm (hình 1)
Trang 4Chiều dài từ nguyên ủy đến ngang mức mỏm
trâm quay
+ Bên phải: 22,6 ± 2,9 cm
+ Bên trái: 22,9 ± 2,8 cm
+ Cả 2 bên: 22,7 ± 3 cm
Hình 1: Động mạch quay có nguyên ủy từ giữa cánh
tay
Đường kính đo tại nguyên ủy
+ Bên phải: 2,87 ± 0,96 mm
+ Bên trái: 2,81 ± 0,76 mm
+ Cả 2 bên: 2,87 ± 0,96 mm
Đường kính đo cách nguyên ủy 15cm
+ Bên phải: 2,74 ± 0,71 mm
+ Bên trái: 2,4 ± 0,8 mm
+ Cả hai bên: 2,39 ± 0,8 mm
Động mạch dưới vai
Qua phẫu tích và đo đạt trên 46 động mạch
dưới vai, chúng tôi ghi nhận được các kết quả
như sau:
Đường vào và liên quan:
Đường vào: ở tư thế khớp vai dạng 90o,
đường rạch da theo bờ trước ngoài của cơ lưng
rộng
Liên quan:
Động mạch dưới vai xuất phát từ động mạch nách, cách điểm giữa hõm ức 12,7±2,2 cm, phía trước là da, mỡ dưới da, cơ ngực lớn, đám rối thần kinh cánh tay Phía sau là cơ dưới vai,
cơ tròn lớn, cơ lưng rộng Động mạch đi giữa cơ lưng rộng ở ngoài và thành ngực ở phía trong, cho các nhánh mũ vai, ngực lưng Trong 46 động mạch chúng tôi khảo sát, có 12 động mạch (26%) có thân chung với động mạch mũ cánh tay sau, 1 động mạch (2%) cho nhánh ngực nogai (hình 2)
Hình 2: Động mạch dưới vai cho nhánh động mạch
mũ cánh tay sau
Thần kinh ngực lưng bắt chéo phía trước hay phía sau động mạch ngực lưng ở khoảng 1/3 trên động mạch
Nguyên ủy
Động mạch dưới vai xuất phát từ động mạch nách, cách điểm giữa hõm ức 12,7 ± 2,2 cm
Chiều dài của động mạch dưới vai đo từ nguyên ủy đến phần cuối của nhánh động mạch ngực lưng có thể phẫu tích được trên đại thể
+ Bên phải: 14,3 ± 2,8 cm
Trang 5+ Bên trái: 13,4 ± 3,8 cm
+ Cả 2 bên: 13,4 ± 3,8 cm
Đường kính đo tại nguyên ủy
+ Bên phải: 4,14 ± 1,59 mm
+ Bên trái: 3,79 ± 1,31 mm
+ Cả 2 bên: 4,11 ± 1,63 mm
Đường kính đo cách nguyên ủy 10cm:
+ Bên phải: 1,96 ± 0,79 mm
+ Bên trái: 1,68 ± 0,41 mm
+ Cả 2 bên: 1,96 ± 0,79 mm
BÀN LUẬN
Động mạch ngực trong:
Nhìn chung, đường kính động mạch ngực
trong trong mẫu khảo sát của chúng tôi lớn hơn
so với tác giả Sons(14) khi đo bằng siêu âm do khi
đo trên thi thể ướp formol, chúng tôi đo cả
thành động mạch, còn siêu âm chỉ đo lòng động
mạch Ngược lại, kết quả của chúng tôi nhỏ hơn
kết quả của Sons(14) khi đo bằng chụp mạch máu
có bơm thuốc cản quang (bảng 1)
Bảng 1: So sánh đường kính động mạch ngực trong
với các tác giả khác
Tác giả Bên phải (mm) Bên trái (mm)
Chúng tôi 2,61 ± 0,57 2,49 ± 0,85
Sons(14) (siêu âm) 2,6 ± 0.6 2.4 ± 0,6
Sons(14) (X quang) 2,8 ± 0.7 2,6 ± 0,7
Về mặt khoảng cách từ bờ ngoài xương ức
đến động mạch ngực trong, số liệu chúng tôi thu
được nhỏ hơn so với tác giả Testus(15), do thể
trạng người Việt Nam nhỏ hơn thể trạng người
Pháp (bảng 2)
Bảng 2: khoảng cách động mạch ngực trong so với
xương ức ở khoảng gian sườn 5
Tác giả Khoảng cách (cm)
Chúng tôi 1,35 ± 0,35
Chiều dài từ nguyên ủy đến chỗ cho nhánh
cơ hoành là 22 ± 2,3 cm, phù hợp cho việc phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành
Động mạch quay
Đường kính động mạch quay trong mẫu
khảo sát của chúng tôi lớn hơn của Madssen(9) và
Loh(8) do khi đo trên xác, chúng tôi đo cả thành động mạch, còn tác giả Madssen và Loh khảo sát bằng siêu âm, do đó chỉ khảo sát đường kính
của lòng động mạch (bảng 3)
Chiều dài chúng tôi đo được là 22,7 ± 3 cm, phù hợp cho việc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành Tuy nhiên, trong mẫu chúng tôi khảo sát
có 1 trường hợp động mạch tách sớm trên nếp gấp khuỷu 12,8 cm, và 1 trường hợp nhánh nông thần kinh quay nằm phía trước động mạch, do đó cần chú ý các trường hợp này tránh gây tổn thương thần kinh và các cấu trúc liên quan
Bảng 3: So sánh đường kính động mạch quay với các
tác giả khác
Tác giả Bên phải (mm) Bên trái (mm)
Chúng tôi 2,87 ± 0,96 2,81 ± 0,76 Madssen(9) và cs 2,58 ± 0,38 2,71 ± 0,32 Loh(8) và cs 2,45 ± 0,54
Động mạch dưới vai
Động mạch dưới vai thường có thân chung với động mạch mũ cánh tay sau, trong nghiên cứu của chúng tôi sự chung thân này là 12 động mạch trong tổng số 46 động mạch, chiếm 26% Ngoài ra, động mạch dưới vai cũng cho một nhánh động mạch lớn là động mạch mũ vai, do
đó khi lấy động mạch làm đoạn ghép nên lấy đoạn động mạch ngực lưng để hạn chế rối loạn tưới máu vùng nách và cánh tay do động mạch
mũ vai cung cấp Ngoài ra, động mạch dưới vai cho 2 nhánh ngực lưng nên động mạch mũ vai thường được dùng làm đoạn ghép chữ Y(13) Đám rối thần kinh cánh tay nằm phía trước động mạch, thần kinh ngực lưng bắt chéo phía trước hay phía sau động mạch ngực lưng ở khoảng 1/3 trên, nên khi phẫu thuật lấy động mạch này cần chú ý tránh làm tổn thương thần kinh ngực lưng
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 46 động mạch ngực trong, động mạch quay và động mạch dưới vai, chúng tôi có kết quả như sau:
Trang 6- Đường kính trung bình của động mạch
ngực trong tại nguyên ủy là 2,49 mm, động
mạch quay là 2,87 mm, động mạch dưới vai là
4,11 mm, và động mạch ngực lưng là 1,96mm
- Chiều dài có thể phẫu tích trên đại thể
của động mạch ngực trong là 22cm, của động
mạch quay là 22,7cm, và động mạch dưới vai
là 13,4 cm
- Có một trường hợp động mạch quay có
nguyên ủy từ cánh tay, trên nếp gấp khuỷu 12,8
cm, một trường hợp động mạch ngực trong
chung thân với thân giáp cổ Động mạch dưới
vai 26% có thân chung với động mạch mũ cánh
tay sau
- Chiều dài và đường kính của các động
mạch giảm dần theo thứ tự: động mạch quay,
động mạch ngực trong, động mạc nách và
nhánh ngực lưng
- Động mạch dưới vai có 2 nhánh tận lớn, có
thể sử dụng làm mảnh ghép chữ Y
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Acar C (1999): Radial artery grafting: clinical results In: HE
G-W, ed Arterial grafts for coronary artery bypass surgery
Singapore: Springer-Verlag Singapore PTE Ltd:257–260
2 Acar C, Ram Sheyi A, Pogny JY, et al (1998) The radial artery
for coronary atery bypass grafting: clinical and angiographic
results at five years J Thorac Cardiovasc Surg; 116:981-989
3 Barner HB (1999) The continuing evolution of arterial
conduits Ann Thorac Surg; 68 (Suppl 3): 1-8
4 Calafiore A, Di Giammarco G, et al (1995): Radial artery and inferior epigastric artery in composite graft improved midterm angiographic results Ann Thorac Surg; 60:517- 523
5 Gabella G (1995): The cardiovascular system Gray’s anatomy, thirty eighth edition Churchill Livingston P.1534 –
1544
6 Iacó AL, Teodori G, Di Giammaro G, et al (2001): Radial artery for myocardial revascularization long-term clinical and angio-graphic results Ann Thorac Surg; 72:464-69
7 Lê Văn Cường (1991): các dạng và dị dạng động mạch ở người Việt Nam, luận án tiến sĩ Y học; trang 10 – 100
8 Loh Y., Nakao M., Tan W., Lim C., Tan Y., Chua Y (2007): Asian cardiovasc thorac ann p 324 – 326
9 Madssen E., Haere P., Wiseth R (2006): Radial artery diameter vasodilatory properties after transradial coronary angiography The annals of thoracic surgery p.1968 – 1702
10 Nguyễn Quang Quyền (2008): Bài giảng giải phẫu học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, trang 55 – 326
11 Patten B M (1996), The Cardiovascular system Morris’s Human anatomy Twelfth edition McGraw Hill book company P 704 – 724
12 Possati G, Gaudino M, Alessandrini F, et al (1998) Midterm clinical and angiographic results of radial artery graft used for myocardial revascularization J Thorac Cardiovasc Surg; 116: 1015-1021
13 Simic O., Zambelli M., Zelic m.,Pirjavec A (1999): Thoracodorsal artery as a free graft for coronary artery bypass grafting European Journal of Cardio-thoracic Surgery, vol16,
p 94 – 96
14 Sons H., Marx R., Godehardt E., Losse B., Kunert J., Bitcks W (1944): Duplex sonography of the internal thoracic artery: Preoperative assessment The journal of thoracic and cardiovascular surgery, p 549 – 555
15 Testus L., Latar jet A (1948): Artie mammaire interne, artires radiale et cutitale Traité d’anatomie humanie G Doin et cie,, p277 – 310
16 Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher LD, Takaro T, Kennedy
JW, Davis K, Killip T, Passamani E, Norris R, et al.: Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration