Bài viết trình bày về rối loạn chức năng tuyến giáp và gây mê hồi sức trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp và báo cáo các trường hợp lâm sàng. Cụ thể là từ 6.2007 đến 10.2010, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường hợp: 1 cường giáp, 1 nhược cơ do nhược giáp sau mổ, 1 bão giáp. Đây là những trường hợp ít gặp, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị.
Trang 1RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TUYẾN GIÁP VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC
TRONG PHẪU THUẬT NGOÀI TUYẾN GIÁP:
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Nguyễn Thị Hoài Nam*
TÓM TẮT
Rối loạn chức năng tuyến giáp gây nhiều biến đổi ảnh hưởng đến GMHS Trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp, những rối loạn này có thể không được đánh giá đúng mức, dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng Từ 6.2007 đến 10.2010, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường hợp: 1 cường giáp, 1 nhược
cơ do nhược giáp sau mổ, 1 bão giáp Đây là những trường hợp ít gặp, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị Vì vậy cần tầm soát và đánh giá chức năng tuyến giáp, điều trị bình giáp trước mổ và có kế hoạch GMHS thích hợp Đối với phẫu thuật cấp cứu/ cơn bão giáp, tỉ lệ tử vong cao, nên trì hoãn để điều trị nội khoa với kháng giáp PTU,Lugol, chẹn β, hydrocortisone
Từ khóa: cường giáp, nhược giáp, bão giáp, phẫu thuật ngoài tuyến giáp
SUMMARY
THYROID DYSFUNCTION AND ANESTHESIA IN NON-THYROID SURGERY:
REPORT OF CLINICAL CASES
Nguyen Thi Hoai Nam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 3 - 2011: 166 - 172
Thyroid dysfunction causes many variables affecting anesthesia In non-thyroid surgery, these disorders may be under estimated, leading to many serious consequences From June 2007 to October
2010, three cases of unknown hyperthyroidism, hypothyroidm and thyroid storm needing operations had been discovered at the HCMC University Medicine Center These are rare cases, much affecting surgery outcome As thus, it is necessary to screen thyroid diseases, assess thyroid function and treat thyroid disorders before surgery beside having an appropriate anesthetic plan For emergency surgery of patient who may develop thyroid storm leading to high mortality, it is recommended to delay operation for medical treatment with antithyroid medicine such as PTU-, Lugol, βblockers, hydrocortisone.
Key words: Hyperthyroidism, Hypothyroidism, Thyroid storm, Nonthyroid surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể,
có vai trò quan trọng trong đời sống sinh vật
Rối loạn chức năng tuyến giáp gây ra nhiều biến
đổi ảnh hưởng đến quá trình gây mê hồi sức(4,9)
Trong phẫu thuật tuyến giáp, thông thường
bệnh nhân đã được chuẩn bị trước mổ và kế
hoạch GMHS đã được chuẩn bị chu đáo Trường
hợp bệnh nhân đến mổ vì bệnh lý khác, đôi khi
những rối loạn chức năng tuyến giáp không
được đánh giá đúng mức và bị bỏ qua Điều này
có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng đặc biệt khi bệnh nhân bị cường giáp hay nhược giáp Vì vậy cần đánh giá chức năng tuyến giáp trước mổ nhằm có kế hoạch GMHS phù hợp Từ tháng 6.2007 đến tháng 10.2010, tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM đã phát hiện 3 trường hợp rối loạn chức năng tuyến giáp nặng ảnh hưởng nhiều đến quá trình điều trị bệnh nhân Đây là những trường hợp ít gặp trên lâm sàng
mà qua đó chúng ta sẽ rút ra được những bài
* Đại học Đại học Y Dược Tp HCM
Trang 2học quý trong công tác GMHS
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân phẫu thuật ngoài tuyến giáp
có rối loạn chức năng tuyến giáp không biết
trước và bị bão giáp tại Khoa Gây mê hồi sức
Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM từ tháng
6/2009 đến tháng 10/2010
Phương pháp nghiên cứu
Hồi cứu, mô tả các bệnh án
GIỚI THỆU BỆNH ÁN
Bệnh án 1
Bệnh nhân nữ, 56t, số NV 07-0010726
Lý do vào viện: rong kinh rong huyết kéo
dài
Bệnh sử
Bệnh nhân rong kinh rong huyết kéo dài do
u xơ tử cung >1 năm điều trị nội khoa không
giảm Gần đây hay chóng mặt khi thay đổi tư
thế, có biểu hiện thiếu máu, sụt 1kg/2 tháng nên
nhập viện để mổ cắt tử cung theo chỉ định của
bác sĩ sản khoa
Tiền sử: PARA 3003, không có bệnh lý bất
thường
Xét nghiệm tiền phẫu
- Công thức máu: Hồng cầu 2,9tr/ml; Hb
9,1g/dl; Hct 24%
- ECG: nhịp nhanh xoang 100l/p
- Các XN khác trong giới hạn bình thường
Khám tiền mê: Cân nặng 45kg, niêm nhạt,
nhịp tim đều 92l/p, thỉnh thoảng hay hồi hộp
Các cơ quan khác không phát hiện bất thường
Đánh giá ASA 2, phương pháp vô cảm dự kiến:
mê nội khí quản
Quá trình gây mê:
Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg
tiêm tĩnh mạch chậm
Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 30mg
Đặt nội khí quản đường miệng số 7.0 có bơm
bóng hơi
Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng
½ kín có vôi Soda Thở máy Lotus, VT 450ml, F
= 12 lần/phút, I/E = ½
Thời gian mổ 120 phút
Sau khởi mê, mạch tăng 115l/p, dao động từ 100-126l/p, huyết áp trong khoảng 90/60mmHg đến 140/80mmHg, SpO2, ETCO2 trong mổ ổn định Mặc dù đã được tăng độ mê với Isofluran, Fentanyl nhưng mạch không giảm Kiểm tra bướu giáp khó sờ, không nghe được âm thổi Theo dõi cường giáp → Quyết định dùng Avlocardyl 0,2mg/lần x 3 lần TM chậm M giảm còn 98l/p Tiến hành mổ cắt tử cung toàn phần
và 2 phần phụ thuận lợi Thử fT3, fT4, TSH khẩn Chuyển hậu phẫu trong tình trạng bệnh nhân còn mê, tự thở đều qua nội khí quản, mạch 100lần/phút, huyết áp 130/80mmHg, SpO2 100%, ETCO2 38mmHg
Diễn biến ở phòng hậu phẫu: bệnh nhân tỉnh, thở êm, M dao động 98- 115l/p, HA, SpO2
ổn Kết quả TSH < 0,001, fT3 10, fT4 12 → Chẩn đoán: Cường giáp- Theo dõi cơn bão giáp/ Hậu phẫu cắt tử cung toàn phần + 2 phần phụ Hội chẩn với Bs nội tiết: khám: có bướu giáp độ 1, thống nhất chẩn đoán trên Điều trị:propranolol, PTU uống Sau điều trị, M giảm dần 80- 90l/p
BN được chuyển khoa Nội ngày hôm sau để điều trị cường giáp
Xuất viện sau 2 tuần
Bệnh án 2
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1958, nhập viện ngày 26.12.2007, số NV 08-0000478
Lý do vào viện
Nuốt vướng
Bệnh sử
Cách nhập viện hơn 1 tháng, bệnh nhân cảm giác hay nuốt vướng ở họng Được điều trị viêm Amygdal không đỡ Bệnh nhân có cảm giác hay mệt mỏi, khó thở nhẹ về ban đêm khi nằm Khi ngồi dậy đỡ khó thở Cảm giác yếu tay phải nhiều hơn tay trái (không đưa tay lên cột tóc được) Đôi khi cảm thấy tim đập không đều, tự theo dõi huyết áp ở nhà bằng máy đo HA điện
Trang 3tử thấy HA hơi tăng so với trước đây Bình
thường HA trong khoảng 110/70- 120/70mmHg
Gần đây HA thường lên 140-150/80 mmHg
Nuốt vướng ở họng ngày càng tăng nên bệnh
nhân khám Tai Mũi Họng, được chẩn đoán
Viêm Amygdal, có chỉ định nhập viện để mổ cắt
Amygdal
Tiền sử
- Mổ cắt ruột thừa viêm cách 10 năm, mê nội
khí quản, không có tai biến sau mổ
- Mổ cắt bán phần 2 thùy giáp do bướu giáp
đa nhân 2 thùy cách 6 tháng, mê nội khí quản,
không có tai biến sau mổ
Xét nghiệm tiền phẫu
Công thức máu, TQ, TCK, sinh hóa máu: kết
quả trong giới hạn bình thường
ECG: Ngoại tâm thu thất thưa
XQ ngực thẳng: TD u lao
Bệnh nhân được khám tim mạch và hô hấp
tiền phẫu
Khám tiền mê: Cân nặng 49kg, ASA 2,
phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội khí quản
Quá trình gây mê
Tiền mê: Midazolam 1mg + Fentanyl 100μg
tiêm tĩnh mạch chậm
Khởi mê: Propofol 100mg, Esmeron 20mg
Đặt nội khí quản đường mũi số 5.5 có bơm bóng
hơi
Duy trì mê: Isofluran + Oxy thế đường vòng
½ kín có vôi Soda Thở máy Lotus, VT 500ml, F
= 12 lần/phút, I/E = ½
Thời gian mổ 20 phút
Huyết động, ETCO2 trong mổ ổn định Bệnh
nhân có biểu hiện chậm thở lại Sau 60 phút
không có dấu hiệu thở lại.Hóa giải dãn cơ với
Neostigmin 1mg + Atropin 0,5mg Chuyển hậu
phẫu lúc 11g20 Diễn biến ở phòng hậu phẫu:
TOF =0,4.Tiếp tục hóa giải dãn cơ với
Neostigmin 2mg + Atropin 0,75mg TM, Naloxon
0,4mgTM
13 giờ 20 tự thở tốt, tỉnh táo, thực hiện tốt y
lệnh → Rút nội khí quản Sau rút nội khí quản
bệnh nhân thở êm, huyết động ổn, SpO2 100%
16 giờ kết quả ion đồ có giảm Kali 2,4 mEq/l, Mg 1,5 mEq/l → Xử trí: bù K và Mg
Hậu phẫu ngày 1: tỉnh, thở êm, sinh hiệu ổn, nhấc đầu còn yếu → Mời chuyên khoa nội thần kinh khám để loại trừ bệnh lý thần kinh cơ Nội thần kinh khám: mi mắt sụp nhẹ, sức cơ ngọn chi 5/5, gốc chi 4/5 → Chẩn đoán: Nhược cơ/ Hậu phẫu cắt Amygdal Chẩn đoán phân biệt bệnh cơ → đo EMG, kết quả (+) → chuyển khoa Nội
Hậu phẫu ngày 2: Chức năng tuyến giáp TSH ↑↑↑ 30,35mU/ml, fT4 ↓< 0,4mg/dl, fT3 ↓< 1,0pg/ml CT ngực không thấy hình ảnh u tuyến
ức Nốt đơn độc thùy dưới phổi P Tràn dịch màng phổi 2 bên lượng ít
Chẩn đoán xác định: Nhược cơ nặng (Myasthenia Gravis)/ Suy giáp sau cắt 2 thùy giáp/ Hậu phẫu cắt Amygdal
Điều trị: kháng cholinesterase + Prednisone + Levothyroxine
Xuất viện sau 2 tuần
Bệnh án 3:
BN nữ, 68t, số NV 10-0026101, nhập cấp cứu lúc 9g10 ngày 01.10.10 vì lú lẫn 2 ngày
Bệnh sử: Khởi bệnh 2 ngày với sốt cao, tiêu lỏng nhiều lần, lú lẫn & lơ mơ
Tiền căn: bướu giáp 4 năm, θ không rõ
T trạng lúc NV: Tổng trạng TB, niêm nhạt Bứt rứt, vật vã Tim nhanh đều 112-150l/p, HA 100/60mmHg, T 39°5 Bụng mềm, ấn đau khắp bụng Đồng tử 2 bên đường kính 3mm, PXAS (+)
Chẩn đoán: Tiêu chảy cấp- Rối loạn tri giác
Xử trí: Thở Oxy, dịch truyền, hạ sốt
XN: CTM, ure, Creatinin máu, SGOT, SGPT, Ion đồ, TSH, fT3, fT4, Xquang ngực thẳng, ECG, Siêu âm bụng, cấy máu
KQ XN: BC 18.200/uL, SGOT 113U/L, SGPT 19U/L, Na+ 128mEq/L, K+ 2,61mEq/L, Cl- 95mEq/L, TSH 0,01, fT4 4.50ng/dL, fT3 6.75pg/mL
Trang 4Chẩn đoán: TD cơn bão giáp
13g chuyển nội tiết đều trị: Lugol, PTU,
hydrocortisone, Propanolol, bù K+, kháng sinh
XN: ECG nhanh xoang, TD nhồi máu cơ tim
vùng hoành.CT scan sọ giảm đậm độ nhân đuôi
(P), nhân bèo (T), khả năng nhồi máu não
CKMB 40U/l, Troponin I 0,016 ng/ml Trong
ngày M từ 98-150l/p, HA 90/60 mmHg-
150/80mmHg, còn lơ mơ, tiêu chảy, thở nhanh,
bụng mềm, đau thượng vị 21g tỉnh, vật vã đau
khắp bụng, tăng nhu động ruột Chụp KUB SA
tim EF 67%, hở 3 lá 2/4, ECG lần 2: nhanhxoang,
NMCT vùng hoành → Suy tim cấp/ suy tim
mạn, hở 3 lá, NMCT cũ, bão giáp
XN D-Dimer (-)
Ngày 2/10 BN đau bụng nhiều, tình trạng
tim mạch, tri giác, sốt, đau bụng không giảm
16g50 Siêu âm bụng lần 2 chẩn đoán viêm ruột
thừa, có chỉ định mổ cấp cứu nhưng người nhà
không đồng ý mổ Tiếp tục điều trị nội khoa,
phối hợp thêm 2 loại kháng sinh (Ceftriaxon,
Ciprofloxacin, Metronidazol) 22g gia đình bệnh
nhân đồng ý mổ
Khám tiền mê: Thể trạng trung bình BN
kích thích, vẻ bứt rứt Tim nhanh đều 138l/p, T
390C, đau nhiều khắp bụng, đỡ nôn và hết tiêu
chảy Hội chẩn Nội tiết, Tim mạch, Ngoại và
GMHS thống nhất chẩn đoán Viêm ruột thừa/
Bão giáp, suy tim, NMCT cũ có chỉ định mổ cấp
cứu Bệnh tiên lượng nặng, có nguy cơ tử vong
ASA IV Phương pháp vô cảm dự kiến: mê nội
khí quản
Quá trình gây mê
Khởi mê: Fentanyl 100μg, Propofol 120mg,
Esmeron 40mg Đặt NKQ số 7
Duy trì mê: Sevoran, Fentanyl 100μg,
Esmeron 10mg Trong mổ mạch dao động
100-128l/p, HA 90/60- 150/80mmHg, SpO2 100%,
EtCO2 30-40mmHg Trong mổ có dùng 0,5mg
Avlocardyl
Thời gian mổ 65 phút
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc toàn thể
do viêm ruột thừa hoại tử/ bão giáp, suy tim
cấp
Chuyển ICU lúc 1g ngày 3/10 M 127l/p, HA 120/70mmHg, SpO2 99%, T 370C, thở máy hỗ trợ Bệnh diễn tiến khá, M 90-115l/p, HA 110/60-150/80mmHg, SpO2 100%, T 37-38,40C, thở êm theo máy, gọi biết mở mắt CTM lần 2 bạch cầu 8,74K/uL, TSH 0,01; fT3 2,36pg/ml; fT4 3,26ng/dl, men gan, ion đổ bình thường Tiếp tục điều trị, Tazopar 4,5g x 3 lọ/ngày thay Ceftriaxon Ngày 4/10 HA có xu hướng tăng150/80- 170/100mmHg, M 120-150l/p, sốt 19-400C, kích thích nhiều, có chỉ định chọc dịch não tủy Gia đình không đồng ý, xin về lúc 15g
NHẬN XÉT- BÀN LUẬN
Bệnh lý tuyến giáp thường gặp, tỉ lệ mắc bệnh ở nữ nhiều hơn nam và gia tăng theo tuổi Đối với nhược giáp tỉ lệ nữ/nam là 3/1; cường giáp nữ 2%, nam 0,2% Vì vậy có một số lượng đáng kể bệnh nhân có bệnh lý tuyến giáp trong phẫu thuật ngoài tuyến giáp5,1 Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, bệnh có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, ảnh hưởng đến cuộc mổ
Tầm soát và đánh giá rối loạn chức năng tuyến giáp trước mô
Nguyên tắc chính trong GMHS bệnh nhân
có rối loạn chức năng tuyến giáp là điều trị bình giáp trước mổ Đối với phẫu thuật tuyến giáp, nguyên tắc này luôn được đảm bảo và người GMHS chủ động có kế hoạch GMHS phù hợp Tuy nhiên trong phẫu thuật ngoài tuyên giáp, đôi khi những rối loạn này không được đánh giá đúng mức và có thể bỏ qua Các triệu chứng cường giáp hay nhược giáp
có thể bị nhầm lẫn với các triệu chứng bệnh chính Ở bệnh án 1, triệu chứng cường giáp gồm hay hồi hộp, nhịp tim nhanh, sụt cân trùng lắp với thiếu máu do rong kinh rong huyết kéo dài Bệnh án 2, các triệu chứng nhược cơ do nhược giáp gồm tiền căn mổ cắt bướu giáp, mệt mỏi, yếu tay, khó thở nhẹ đã không được lưu ý đến Theo McHenry và Slusarczyk (Ohio, Mỹ), 36% bệnh nhân nhược
Trang 5giáp sau mổ cắt bán phần tuyến giáp Nhược
giáp thường xảy ra trong vòng 2-4 tuần sau
mổ cắt toàn phần tuyến giáp do T/2 của
Thyroxine là 7 ngày Đối với Basedow: nhược
giáp có thể xảy ra chủ yếu trong năm đầu sau
mổ; 0,5-1% trong số những bệnh nhân bình
giáp trong năm đầu trở nên nhược giáp trong
mỗi năm tiếp theo( 6) Cả 3 trường hợp chúng
tôi gặp đều là phái nữ, tuổi trung niên Điều
này phù hợp với y văn, tỉ lệ bệnh lý bướu
giáp thường gặp ở nữ nhiều hơn nam Ngoài
ra, 2/3 bệnh nhân trên còn có rối loạn điện
giải: hạ natri và kali máu Như vậy trong các
phẫu thuật ngoài tuyến giáp, việc thăm khám
tiền mê rất quan trọng nhằm phát hiện các
triệu chứng cường giáp hay nhược giáp Khi
nghi ngờ có bệnh lý tuyên giáp phải xét
nghiệm TSH, fT3, fT4 đặc biệt ở bệnh nhân có
tiền căn mổ bướu giáp Ngoài các xét nghiệm
tiền phẫu thường quy, lưu ý siêu âm tuyến
giáp, XQ ngực thẳng đánh giá mức độ chèn
ép khí quản, ion đồ đánh giá rối loạn điện
giải(1,10) Nếu bướu giáp lớn hay bướu giáp sau
xương ức, chụp CT ngực, đo chức năng hô
hấp nếu cần và tiên lượng khả năng đặt nội
khí quản khó; đồng thời cân nhắc chỉ định mổ
vì bệnh nhân có nguy cơ thở máy sau mổ(11)
Điều chỉnh tất cả những rối loạn trên trước
mổ và có kế hoạch GMHS phù hợp để tránh
tai biến và biến chứng xảy ra trong và sau mổ
Gây mê bệnh nhân nhược giáp
Tần suất lưu hành bệnh ở vùng thiếu iod là
5/1000, nhược giáp dưới lâm sàng tỉ lệ lưu hành
4-10%, ở phụ nữ > 50 tuổi là 20%(1) Cơ chế làm
chậm quá trình chuyển hóa trong nhược giáp
dẫn đến8,1:
- Mệt mỏi, kém dung nạp với lạnh
- Giảm cung lượng tim do giảm nhịp tim và
giảm co bóp cơ tim
- Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp, kém đáp
ứng với tình trạng oxy máu thấp và tăng thán
khí Nặng có thể gây nhược cơ
- Rối loạn chuyển hóa: hạ natri máu, tăng
creatnin máu, giảm đào thải một số thuốc như
thuốc an thần, opioids, chống động kinh…
- Tràn dịch màng bụng, màng tim, màng phổi…
- Giảm nhu động ruột gây táo bón
Ở bệnh nhân nhược cơ do nhược giáp sau
mổ cắt Amygdal mà chúng tôi đã gặp các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng tương đối điển hình, đặc biệt là test nhược cơ (+) Đây là thể bệnh nặng, có thể gây nhiều biến đổi nghiêm trọng và gây khó khăn trong công tác hồi sức sau mổ Vấn đề quan trọng là các biểu hiện nhược cơ đã bị bỏ qua và tất cả chỉ được lưu ý đến khi đã có diễn biến bất thường sau mổ Cắt Amygdals là phẫu thuật trong ngày Vì vậy việc khám tiền mê và xét nghiệm cận lâm sàng tương đối đơn giản Liều Opioid(Fentanyl 150μg) và dãn cơ sử dụng (Esmeron 15mg) không nhiều nhưng đã kéo dài thời gian hồi tỉnh, tăng thời gian nằm viện và tăng chi phí điều trị
Những điểm cần lưu ý trong gây mê bệnh nhân nhược giáp7,:
- Bệnh nhân thường bị phù niêm (phù cứng toàn thân) nên tiêm truyên tĩnh mạch hay đặt NKQ rất khó khăn
- Chuyển hóa cơ bản thấp nên phải giảm tối
đa liều thuốc tiền mê họ Opioids, an thần, thuốc
mê, dãn cơ… vì bệnh nhân dễ bị ngộ độc
- Bệnh nhân có tình trạng tăng Lipid máu, hạ Natri máu
- Giảm cung lượng tim, giảm nhịp tim và co bóp cơ tim nên dễ hạ HA và trụy tim mạch
- Giảm thông khí do yếu cơ hô hấp và giảm đáp ứng của phổi với tình trạng thiếu Oxy và tăng thán khí Cần làm test nhược cơ khi nghi ngờ có biểu hiện nhược cơ hay trong thể nhược giáp nặng
- Dễ bị hạ thân nhiệt và hạ đường huyết
- Nếu bệnh nhân có nhược cơ cần tránh tiền
mê bằng Opioids, benzodiazepines, tránh dùng dãn cơ hoặc phải giảm liều và chỉ dùng dãn cơ không khử cực ngắn hay trung bình, hóa giải dãn cơ đầy đủ, nên gây tê vùng nếu được, Propofol là thuốc được chọn vì tác dụng ngắn,
Trang 6duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp, tránh dùng
colistin, Aminoglycosides, Procainamides,
Quinine, ức chế β do làm nặng thêm nhược cơ(7)
- Lưu ý thể nhược giáp nặng là hôn mê do
phù niêm có tỉ lệ tử vong cao Các dấu hiệu gợi
ý bao gồm: rối loạn tri giác, hạ thân nhiệt, nhịp
tim chậm, hạ HA, hạ đường huyết, hạ Natri
máu, giảm thông khí
- Điều trị Thyroxin trước và sau mổ trường
hợp nhược giáp vừa và nhẹ
Gây mê bệnh nhân cường giáp
Nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh tự
miễn Graves (Basedow) Triệu chứng lâm sàng
thường gặp là hay sụt cân, hồi hộp, nóng nảy,
mạch nhanh, run tay, lồi mắt, bướu giáp lan tỏa
có thể có âm thổi, khó thở nhanh Đôi khi các
biểu hiện lâm sàng không rõ ràng nhất là khi
bướu giáp không lớn Bệnh nhân chỉ cảm giác
mệt mỏi, hay hồi hộp, sụt cân…, dễ nhầm lẫn
với các triệu chứng bệnh lý thông thường như
trong bệnh án 1 Vì vậy việc theo dõi sát bệnh
nhân, phát hiện mạch nhanh bất thường trong
mổ là dấu hiệu gợi ý cường giáp Từ đó sẽ
nhanh chóng xử trí thích hợp để chẩn đoán xác
định và điều trị kịp thời, tránh được tai biến
nặng do bệnh gây ra
Cơ chế tăng chuyển hóa trong cường giáp
làm ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể,
gây hậu quả lên quá trình phẫu thuật(1):
Tăng cung lượng tim do tăng nhu cầu tiêu
thụ Oxygen ngoại biên và tăng co bóp cơ tim
Rung nhĩ thường gặp 10-20%, chủ yếu ở người
già Vì vậy phải đánh giá tình trạng tim mạch
trước mổ, theo dõi monitoring phát hiện các rối
loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim và suy tim sung
huyết trong và sau mổ
Rối loạn nhịp thở do tăng tiêu thụ Oxygen,
tăng tạo CO2, yếu cơ hô hấp, giảm thể tích phổi
Sụt cân do tăng chuyển hóa, tăng nhu
động ruột gây tiêu chảy và rối loạn tiêu hóa,
dẫn đến rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng,
khó liền vết thương
Bệnh nhân có nguy cơ tiến triển thành cơn
bão giáp trong và sau mổ Vì vậy phải điều trị nội khoa ổn định chức năng tuyến giáp trước
mổ Tránh tình trạng nhiễm trùng sau mổ vì đấy
là yếu tố thuận lợi khởi phát cơn bão giáp
- Trong gây mê tránh dùng thuốc gây tăng nhịp tim và luôn chuẩn bị ức chế β đường tĩnh mạch để sử dụng khi cần
Gây mê bệnh nhân bão giáp
Đây là thể bệnh nặng, ít gặp, nguy cơ tử vong cao 40% Cơn bão giáp có thể xảy ra trong
mổ và 18h đầu sau mổ Vì vậy thường bệnh nhân có chỉ định mổ cấp cứu và đã được điều trị trì hoãn với kháng giáp PTU, Lugol, chẹn β, hydrocortisone, hạ sốt, chống nhiễm trùng trước
mổ(5) Bệnh nhân chúng tôi đã gặp có yếu tố khởi phát cơn bão giáp là nhiễm trùng đường tiêu hóa Do tình trạng kích thích, rối loạn tri giác nên siêu âm bụng lần 1 chưa phát hiện bệnh Bệnh cảnh bão giáp ở đây khá rõ, thang điểm chẩn đoán theo Burch là 85đ (sốt >3904, rối loạn tri giác, tiêu chảy, nôn ói, đau bụng, mạch > 140l/p, tiền căn cường giáp) Mặc dù đã được điều trị tích cực ngay từ đầu nhưng diễn tiến bệnh ngày càng nặng Khi phát hiện tiêu điểm nhiễm trùng gia đình lại không đồng ý mổ Vì vậy thời điểm mổ đã trễ, ruột thừa đã hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể Đây cũng chính là nguyên nhân làm nặng thêm cơn bão giáp Diễn tiến ngày đầu sau mổ khá tốt, các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng dường như giảm nhiều so với trước mổ Tuy nhiên bệnh nhân có nhiều bệnh lý kèm theo: cao HA, NMCT cũ, nhồi máu não cũ… nên khó tiên lượng bệnh Đáng tiếc là gia đình bệnh nhân không tuân thủ chế độ điều trị nên việc trị liệu thất bại Qua đó chúng ta cũng rút được kinh nghiệm trong thực hành lâm sàng Việc điều trị nội khoa để trì hoãn phẫu thuật trong cơn bão giáp là cần thiết nhưng phải cân nhắc, lựa chọn thời điểm phẫu thuật thích hợp Điều này đòi hỏi sự hợp tác chặt chẽ của nhiều chuyên khoa và của cả bệnh nhân cùng
Trang 7gia đình
KẾT LUẬN
Rối loạn chức năng tuyến giáp ảnh hưởng
nhiều đến quá trình GMHS trong phẫu thuật
ngoài tuyến giáp Cần đánh giá mức độ và điều
chỉnh các rối loạn này trước mổ Như vậy sẽ hạn
chế được các tai biến và biến chứng trong và sau
mổ, giảm thời gian và chí phí nằm viện TSH,
fT3 và fT4 là xét nghiệm cần làm ngay khi có
nghi ngờ bệnh lý tuyến giáp kèm theo
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Devdhar M, Ou.sman YH., (2007): Hypothyroidism, Endocrinol
Metab Clin N Am 36, pp 595-615
2 Farling PA (2010): Thyroid disease, Core Topics in
Endocrinology in Anesthesia and Critical Care, Cambridge
University Press (2010), pp 14-27
3 Johnson DC (2011) Respiratory function in Thyroid disease, Up
to Date 2011
4 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2003), Cường giáp, Nội tiết học đại cương, NXB Y học TP HCM, tr 139-162
5 Mazullo EF, Welsh GA, Ross DS, (2011) Nonthyroid surgery in the patient with Thyroid disease, Up to Date 2011
6 McHenry C.R., Slusarczyk S.J (2002): Hypothyroidism following hemithyroidectomy: incidence, risk factor and management, British Journal of Surgery, Volume 87 Issue 9, pp 1257, 2002
7 Morgan E G., Jr Maged S.M, (1996) Anesthesia for Patient with Neuromuscular disease, Clinical Anesthesiology 1996, Second edition, Appleton & Lange, pp 650- 655
8 Morgan E G., Jr Maged SM, (1996) Anesthesia for Patient with Endocrine disease, Clinical Anesthesiology 1996, Second edition, Appleton & Lange, pp 638- 649
9 Nguyễn Văn Chừng (2004), Gây mê hồi sức để mổ bướu tuyến giáp, Gây mê hồi sức, NXB Y học 2004, tr 120-131
10 Rose BD (2011): Hyponatremia in Hypothyroidism, Up to Date
2011
11 Scherpereel P (2009): Gây mê mổ tuyến giáp, Gây mê theo cơ địa và loại phẫu thuật, 2009,pp35-43