Nội dung bài viết trình bày mục tiêu về việc đánh giá tính khả thi, kết quả sớm sau mổ của cắt thực quản qua khe hoành nội soi điều trị ung thư thực quản tâm vị và được tiến hành từ tháng 01/2008 đến 12/2011, chúng tôi thực hiện 10 ca cắt thực quản qua khe hoành nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
CẮT THỰC QUẢN QUA KHE HOÀNH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN TÂM VỊ
Trần Phùng Dũng Tiến*, Lâm Việt Trung*, Phan Đương*, Bùi Đức Ái*, Phan Văn Sử*, Trần Hồ* Đặt vấn đề: Phẫu thuật điều trị ung thư thực quản có tỉ lệ biến chứng cao ngay cả ở những trung tâm
chuyên sâu Với sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội soi đã và đang được áp dụng thành công trong điều trị ung thư thực quản
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi, kết quả sớm sau mổ của cắt thực quản qua khe hoành nội soi điều trị ung
thư thực quản tâm vị
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 01/2008 đến 12/2011, chúng tôi thực hiện 10 ca cắt
thực quản qua khe hoành nội soi tại bệnh viện Chợ Rẫy
Kết quả: Trong 10 trường hợp có 8 trường hợp là K thực quản tâm vị, 2 trường hợp K tâm vị Thời gian mổ
trung bình 210 phút Lượng máu mất không đáng kể Hậu phẫu trung bình 08 ngày Không có xì miệng nối sau
mổ, có 01 trường hợp khàn tiếng sau mổ, không có viêm phổi sau mổ Tỉ lệ tử vong 0%
Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản nội soi qua khe hoành trong điều trị ung thư thực quản tâm vị có thể
thực hiện an toàn bởi phẫu thuật viên nội soi thực quản kinh nghiệm, với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp Tuy nhiên không nạo hạch trung thất được
Từ khóa: phẫu thuật cắt thực quản nội soi qua khe hoành, hạch lymphô, ung thư thực quản tâm vị
ABSTRACT
LAPAROSCOPIC TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY IN TREATMENT THE ESOPHAGOGASTRIC
JUNCTION AND CARDIAC CANCER
Tran Phung Dung Tien, Lam Viet Trung, Phan Duong, Bui Duc Ai, Phan Van Su,Tran Ho
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 292 - 295
Objective: to evaluate the ability and feasibility and outcome of laparoscopic transhiatal esophagectomy in
treatment the esophagogastric junction and cardiac cancer
Methods: 10 cases of laparoscopic transhiatal esophagectomy was performed in Cho Ray Hospital from
01/2008- 12/2011
Results: there were 9 men and 1 woman Median operation time was 210 minutes Blood loss was
regardless, median intensive care unit stay 1 day, median total hospital stay was 8 days No anastomotic leak, 01 recurrent laryngeal nerve injury There was no intraoperative or 30 days mortality 02 patients developed an anastomotic stricture, all successfully managed with endoscopic dilation
Conclusions: laparoscopic transhiatal esophagectomy is a safe procedure It need be performed by the high
experienced surgeon and in high volume
Key words: laparoscopic transhiatal esophagectomy, lymph nodes, esophagogastric junction cancer,
intraoperative conversion.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ khi Frank Torek thực hiện cắt thực quản
thành công đầu tiên vào năm 1913, cho đến nay phẫu thuật cắt thực quản vẫn còn là vấn đề khó khăn do có tỉ lệ biến chứng và tử vong cao Các
* Khoa Ngoại Tiêu hoá, BV Chợ Rẫy
Trang 2Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
phẫu thuật viên vẫn luôn tìm phương pháp tối
ưu và trang bị tốt cho cuộc phẫu thuật
Với sự phát triển của phẫu thuật nội soi,
phẫu thuật cắt thực quản nội soi đã và đang
được áp dụng và mở rộng Cắt thực quản nội soi
được cho là có tỉ lệ biến chứng bằng và thấp hơn
so với mổ mở kinh điển và kết quả về mặt ung
thư là tương đương Năm 2007, Gemmil và
Neculloch(7) đã làm một tổng quan y văn lớn
nhất về cắt thực quản nội soi cho kết luận rằng
có tỉ lệ tử vong thấp hơn, ít biến chứng hô hấp
hơn, mất máu ít hơn và thời gian nằm viện ngắn
hơn
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi chọn những bệnh nhân có u thực
quản chỗ nối thực quản-tâm vị hoặc tâm vị
Chọn u từ T1T3, không có di căn xa, không
xâm lấn xuống bờ cong nhỏ vùng thân vị không
có tiền căn mổ bụng trước đó, không có chống
chỉ định phẫu thuật
Thời gian thực hiện từ tháng 01 năm 2008 –
12/ 2011 tại Bệnh viện Chợ Rẫy
Đánh giá bệnh nhân trước mổ:
Khám lâm sàng
Nội soi thực quản dạ dày + sinh thiết
X-quang thực quản dạ dày cản quang
CT scan ngực bụng
Đo chức năng hô hấp
Các cận lâm sàng thường quy khác
Phương pháp phẫu thuật:
Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản
Thì bụng dùng 02 trocar 10 mm, 03 trocar 5
mm ở các vị trí dưới rốn, cạnh rốn phải, cạnh rốn
trái, hạ sườn phải và thượng vị
Nội soi, đánh giá u và tình trạng ổ bụng,
hạch
Bảo tồn bó mạch vị mạc nối phải, cung mạch
vị mạc nối, bó mạch vị phải
Cắt bó mạch vị trái, các bó mạch vị ngắn
Nạo hạch vùng thân tạng và dọc bờ cong
nhỏ dạ dày, cạnh động mạch chủ bụng
Phẫu tích tách thực quản đoạn bụng và thực quản 1/3 dưới qua khe hoành
Mở cổ trái, phẫu tích thực quản cồ, cắt ngang thực quản cổ, phẫu tích thực quản xuống ngực bằng ngón tay
Mở đường mổ dài 6 cm, ở đường giữa dưới mũi ức, kéo tụt lộn ngược (Stripping) thực quản
cổ xuống bụng
Đưa thực quản và dạ dày ra ngoài qua đường mổ ở bụng Tạo hình ống dạ dày 04 stapler thẳng Mở rộng môn vị bằng cắt cơ môn
vị
Đưa ống dạ dày qua trung thất sau lên nối với thực quản cổ bằng tay Chúng tôi dùng chỉ PDS 4-0, khâu 01 lớp với mũi khâu Gambee liên tục Dẫn lưu vết mổ cổ
Mở hỗng tràng nuôi ăn ở tất cả các trường hợp
KẾT QUẢ
Trong thời gian 04 năm, chúng tôi thực hiện được 10 trường hợp, 09 nam, 01 nữ, tuổi trung bình 53 (42 - 74), 04 trường hợp là carcinoma tuyến, 06 trường hợp là carcinoma tế bào gai, 07 trường hợp u T3, 02 trường u T2 Số hạch trung nạo trung bình 06 hạch (3 - 12 hạch) Thời gian
mổ trung bình 210 phút (150 - 240 phút) Không
có tai biến trong mổ lượng máu mất không đáng
Trang 3Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
kể Thời gian nằm viện từ 07 - 10 ngày Không có
tử vong Biến chứng: xì miệng nối:0, khàn giọng:
01, viêm phổi:0, không có trường hợp nào
chuyển sang mổ mở
Có 1 trường hợp trong thì phẫu tích thực
quản cổ xuống trung thất, chúng tôi có dùng bộ
van banh tự chế đã được áp dụng tại bệnh viện
Bình Dân để giúp phẫu tích thực quản dễ hơn và
rõ ràng hơn
BÀN LUẬN
Cho đến nay, phẫu thuật vẫn là phương
pháp chính trong điều trị ung thư thực quản
trong những trường hợp còn cắt được Mục tiêu
quan trọng nhất của phẫu thuật là giảm thiểu
biến chứng và nhanh chóng cho bệnh nhân hồi
phục Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật
vẫn còn nhiều bàn cãi
Phẫu thuật cắt thực quản qua khe hoành đã
được Orriger triển khai từ năm1976(6) Cắt ra qua
khe hoành nội soi lần đầu tiên thực hiện năm
1995 do tác giả De Paula(1) Tác giả Nguyen NT
cũng đã có bài viết về cắt thực quản qua khe
hoành nội soi năm 2000(4)
Hạn chế của cắt thực quản qua khe hoành là
khó thực hiện đối với u từ 1/ 3 giữa, không nạo
hạch trung thất rộng rãi được
Hầu hết các tác giả chủ trương thực hiện cho
u 1/ 3 dưới đến tâm vị, u ở giai đoạn chưa xâm
lấn xung quanh
Chúng tôi chọn bệnh nhân có u nằm ở vùng
nối thân – tâm vị, và tâm vị, u ở giai đoạn từ T1 -
T3, không xâm lấn dọc bờ cong nhỏ vùng thân
hang vị, không có hạch vùng trung thất trên qua
đánh giá CT scan, không có di căn xa
Do đã có kinh nghiệm trong cắt thực quản
nội soi ngực bụng(5) và cắt thực quản qua khe
hoành mổ mở nên chúng tôi thực hiện việc cắt
thực quản qua khe hoành nội soi tương đối dễ
dàng, không có tai biến trong mổ thì phẫu tích
nội soi, lượng máu mất không đáng kể
Chúng tôi có 01 bệnh nhân sau mổ bị khàn
giọng do tổn thương thần kinh quặt ngược khi
phẫu tích thực quản cổ Để tránh biến chứng này, cần phẫu tích cẩn thận, rõ ràng, tìm thần kinh quặt ngược trước khi tiến hành cắt ngang thực quản cổ
Kết quả của các tác giả khác.(1,2,7)
n Chảy máu (ml)
Thời gian mổ (phút)
Xì miệng nối
Viêm phổi
Tử vong
Chuyển
mổ mở
DePaula
1995
Santin
BJ
Chúng tôi
Tỉ lệ xì miệng nối thực quản cổ theo y văn khoảng 10% Trong 10 ca của chúng tôi không có trường hợp nào xì miệng nối Theo tác giả Lukctich(3) có các phương pháp tránh xì miệng nối:
- ống dạ dày đủ dài
- Đường kính ống dạ dày cần > 4cm
- Tránh thao tác thô bạo khi cầm nắm, phẫu tích dạ dày
- Kĩ thuật khâu nối tốt Chúng tôi nối thực quản cổ-dạ dày bằng khâu tay, chỉ PDS 4.0 mũi Gambee liên tục Viêm phổi sau mổ: tỉ lệ viêm phổi sau mổ từ 10-20% Trong các ca mổ của chúng tôi dùng kháng sinh mạnh, phổ rộng, liều cao ngay từ đầu sau mổ và không có trường hợp nào bị viêm phổi sau mổ
Hẹp miệng nối thực quản cổ sau mổ chiếm
tỉ lệ 25%, đa số xảy ra trong 6 tháng đầu, cần phải nội soi thực quản nong chỗ hẹp Chúng tôi có 2 trường họp bị hẹp miệng nối trong 3 tháng đầu, có 2 trường hợp đều phải nong thực quản, 01 trường hợp nong 01 lần, 01 trường hợp nong 02 lần
KẾT LUẬN
Cắt thực quản qua khe hoành nội soi do ung thư thực quản đoạn nối thực quản tâm vị và tâm
vị khi u ở giai đoạn T1T3, có thể thực hiện an toàn bởi phẫu thuật viên nội soi thực quản kinh
Trang 4Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
nghiệm và tại trung tâm lớn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
transhiatal esophagectomy with esophagogastroplasty Surg
laparosc Endosc.; 5:1-5
invasive transhiatal esophagectomy with the inversion
approach Arch Surg.; 141: 857-866
Minimally Invasive Esophagectomy Outcomes in 222 patients
Ann Surg.; 238: 486-495
(2005) Esophagectomy via thoracoscopy and laparoscopy Asian J Surg Vol.8, suppl.1, 8/2005 page 11 ELSA 8-2005
minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy Arch Surg.; 135: 920-925
treatment benign and maglinant esophageal disease World J Surg.; 25: 196-203
at a low volume cancer JSLS; 15: 41-46