Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm so sánh hiệu quả của hai phác đồ trong phá thai nội khoa thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh: phác đồ 1-phác đồ Mifepristone uống&Misoprostol ngậm dưới lưỡi với phác đồ 2-phác đồ mifepristone uống &Misoprostol uống.
Trang 1HIỆU QUẢ CỦA THUỐC MISOPROSTOL UỐNG HOẶC NGẬM DƯỚI LƯỠISAU KHI UỐNG MIFEPRISTONE
TRONG CHẤM DỨT THAI KỲ DƯỚI 49 NGÀY VÔ KINH
Nguyễn Kim Hoa*, Lê Hồng Cẩm**
TÓM TẮT
Mục tiêu:so sánh hiệu quả của hai phác đồ trong phá thai nội khoa thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh: phác đồ 1-
phác đồ Mifepristone uống&Misoprostol ngậm dưới lưỡi với phác đồ 2-phác đồ Mifepristone uống &Misoprostol uống
Phương pháp nghiên cứu:Trong thời gian từ 07/2007 đến 05/2008 chúng tôi tiến hành một nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ở phụ nữ có thai dưới 49 ngày vô kinh đến phá thai tại khoa kế hoạch gia đình Bệnh viện Từ Dũ
Kết quả: hiệu quả phá thai ở phác đồ 1 là 97,8% so với phác đồ 2 là 92,4%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
P=0,016 Phác đồ 1 có hiệu quả hơn trong các trường hợp thai nhỏ hơn hoặc bằng 5 tuần và đặc biệt tống xuất thai nhanh hơn trong 4 giờ đầu trong khi phác đồ 2 hiệu quả nhất trong khoảng tuổi thai 5-6 tuần Tuy nhiên, phác đồ 2 có nhiều tác dụng phụ hơn
Kết luận: phác đồ 1 cho hiệu quả cao hơn nhưng tác dụng phụ nhiều hơn so với phác đồ 2 Cần cân nhắc
trong chọn lựa phác đồ để đạt hiệu quả cao nhưng tác dụng phụ ít nhất
ABSTRACTS
THE EFFICACY OF SUBLINGUAL AND ORAL MISOPROSTOL AFTER ORAL MIFEPRISTONE FOR
MEDICAL INDUCED ABORTION IN PREGNANCIES LESS THAN 49 DAYS
Nguyen Kim Hoa, Le Hong Cam * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 46 - 50
Objective: Comparing the effect when using of misoprostol with sublingual (the first method) or oral
misoprostol (the second method) after oral mifepristone for medical abortions of less than 49 days gestation
Methods: A randomized controlled trial was carried out from July 2007 to May 2008 among women who
has less than 49 days of gestation and wanted to termination medical induced abortion at Tu Du Hospital
Results: The study shows that the complete abortion rate of the first was higher than the second (97.8%
compare with 92.4%, significant difference, P=0.016) With the first method, the expulsion of embryo was better when gestational age was smaller than 5 weeks and the expulsing rate was quicker than in first four hours However, there were more than side effects with the first choice
Conclusion: The first method is more effective than the second but the side effect is higher than, so we should
consider the best method with the lowest side effect
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hàng năm trên thế giới ước tính có khoảng
210 triệu trường hợp mang thai, trong đó có 46
triệu thai kỳ không mong muốn (chiếm khoảng
20%) cần chấm dứt bằng phá thai Năm 2005, tại
Mỹ, có khoảng 1,21 triệu trường hợp phá thai
hàng năm, với 90% ở tuổi thai <12 tuần Ở Việt
Nam, số lượng phá thai tăng nhanh trong 15 năm qua, số ca nạo hút thai lên tới 800.000 vào năm 2006 và có khoảng 70-80 ca tử vong do nạo phá thai không an toàn(8)
Từ năm 1988, phá thai nội khoa ra đời tại Pháp, sau đó là Trung Quốc và các nước khác ở Châu Âu đã góp phần giảm đáng kể những tai
* Bệnh viện Từ Dũ ** Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược Tp HCM,
Trang 2biến và tử vong do hậu quả của phá thai ngoại
khoa Theo quy định hiện hành năm 2002 của Bộ
Y tế Việt Nam, phá thai bằng thuốc có thể được
sử dụng cho những thai phụ có tuổi thai từ 7
tuần trở xuống bằng cách sử dụng thuốc
Mifepristone uống và sau đó 36-48 giờ uống
thuốc Misoprostol(0) Chúng ta đã có nhiều công
trình nghiên cứu về phá thai nội khoa ở tuổi thai
< 49 ngày vô kinh, nhưng chưa có nghiên cứu so
sánh hiệu quả Misoprostol sử dụng ngậm dưới
lưỡi và uống sau khi uống Mifepristone Chính
vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Hiệu quả của Misoprostol uống hoặc ngậm
dưới lưỡi, sau khi uống Mifepristone trong
chấm dứt thai kỳ dưới 49 ngày vô kinh, tại
Bệnh viện Từ Dũ, từ 07/2007 – 05/2008”
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm
chứng
Thai phụ có thai ngoài ý muốn với tuổi thai <
49 ngày vô kinh muốn chấm dứt thai kỳ bằng
phương pháp phá thai nội khoa tại Khoa Kế
hoạch gia đình Bệnh viện Từ Dũ từ 15/07/2007
đến 15/05/2008 được mời vào nghiên cứu Mỗi
đối tượng nghiên cứu sẽ bốc thăm ngẫu nhiên
để xếp vào 2 nhóm: một nhóm sử dụng phác đồ
1 (Misoprostol ngậm dưới lưỡi) và một nhóm sử
dụng phác đồ 2 (Misoprostol uống)
Tiêu chuẩn chẩn đoán tuổi thai: dựa vào lâm
sàng và siêu âm đầu dò âm đạo
Tiêu chuẩn thành công của nghiên cứu
Khi thai sẩy trọn, không cần can thiệp hút
thai, thời gian tối đa để theo dõi 1 thai phụ là 4
tuần sau khi uống và ngậm dưới lưỡi
Misoprostol
Tiêu chuẩn thất bại
Khi có 1 trong các điều kiện sau
Thai phụ đổi ý chuyển sang hút thai
Hoặc ra huyết quá nhiều sẽ được hút thai
cầm máu
Hoặc khi tái khám sau 2 tuần, siêu âm kiểm
tra thai còn tiếp tục phát triển hoặc có hình ảnh thai lưu sẽ được hút thai
Sau tái khám 14 ngày, siêu âm có khối phản
âm hỗn hợp kết hợp lâm sàng tử cung còn to, còn đau bụng và âm đạo vẫn còn ra huyết kéo dài sẽ được chuyển hút thai
KẾT QUẢ Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm chung về tuổi, kinh tế, văn hóa, xã
hội của các đối tượng tham gia nghiên cứu
PHÁC ĐỒ 1 PHÁC ĐỒ 2 T ổ ng N1=186 N2=185 N=371
Nhóm tuổi 25,4 + 5,1
tu ổ i (18-38)
25,6+ 5,5
tu ổ i (18-39)
25,5 + 5,3
tu ổ i (18-39)
< 20 tu ổ i 22 (11,8%) 23 (12,4%) 45 (12,1%)
20 - 24 tu ổ i 72 (38,7%) 70 (37,8%) 142 (38,3%)
25 - 29 tu ổ i 49 (26,3%) 41 (22,2%) 90 (24,3%)
30 - 34 tu ổ i 33 (17,7%) 36 (19,5%) 69 (18,6%)
> 35 tu ổ i 10 (5,4%) 15 (8,1%) 25 (6,7%)
P=0,76 >P=0,05
Nghề nghiệp
N ộ i tr ợ 32 (17,2%) 43 (23,2%) 75 (20,2%) Sinh viên 29 (15,6%) 24 (13%) 53 (14,3%) Nhân viên v ă n
phòng
50 (26,9%) 51 (27,6%) 101 (27,2%)
Trình độ văn hóa
C ấ p 3 105 (56,5%) 102 (55,1%) 207 (55,8%) Kinh t ế
Đủ ă n 180 (96,8%) 175 (94,6%) 355 (95,7%) Tôn giáo
Không tôn giáo 110 (59,1%) 117 (63,2%) 227 (61,2%)
Tình trạng hôn nhân
Độ c thân 122 (65,6%) 103 (55,7%) 225 (60,6%)
Không có sự khác biệt về tuổi, nghề nghiệp, trình độ văn hóa, đặc điểmkinh tế của các đối tượng trong 2 phác đồ nghiên cứu:
Bảng 2 Đặc điểm tiền căn sản khoa và sử dụng biện
pháp tránh thai
PHÁC ĐỒ 1 PHÁC ĐỒ
Đặ c đ i ể m
N1=186 N2=185 N=371
Số lần có thai
L n 1 118 (63,4%) 105
(56,8%)
223 (60,1%)
S dụng biện pháp tránh thai T ng
Có 25 (13,4%) 28 (15,1%) 53 (14,3%) Không 161 (86,6%) 157
(84,9%)
318 (85,7%) P=0,66 >P=0,05
Trang 3PHÁC ĐỒ 1 PHÁC ĐỒ
Đặ c đ i ể m
N1=186 N2=185 N=371
Phá thai n ộ i khoa 24/186
(12,9%)
17/185 (9,2%) P=0,32 Phá thai ngo ạ i
khoa 10/186(5,4%)
12/185 (6,5%) P=0,67
Không có sự khác biệt về tiền căn sản khoa,
tiền căn phá thai và biện pháp ngừa thai trong 2
nhóm phác đồ
Bảng 3 Đặc điểm tuổi thai khi tham gia nghiên cứu
PHÁC ĐỒ 1 PHÁC ĐỒ 2 T ổ ng
Tu ổ i thai N1=186 N2=185 N=371
<5 tu ầ n 67 (36%) 64 (34,6%) 131
(35,3%)
>5-<6 tu ầ n 69 (37,1%) 76 (41,1%) 145
(39,1%)
>6-<7 tu ầ n 50 (26,9%) 45 (24,3%) 95 (25,6%)
5,91+0,79
tu ầ n
5,90+0,76
tu ầ n
5,9+ 0,78
tu ầ n P=0,72 >P=0,05
Không có khác biệt giữa về nhóm tuổi thai
khi phá thai ở phác đồ 1 và 2 với (P>0,05)
Hiệu quả của hai phác đồ 1 và 2
Bảng 4 Tỉ lệ sẩy thai trọn của 2 phác đồ sử dụng
thuốc Misoprostol uống hoặc ngậm dưới lưỡi sau khi
uống Mifepristone
PHÁC ĐỒ 1 PHÁC ĐỒ 2 T Ỉ L Ệ
Hi ệ u qu ả N=
186
% N=18
5
CHUNG -Thành công
(thai đ ã s ẩ y tr ọ n)
182 97,8% 171 92,4% 95,1%
-Th ấ t b ạ i
(ph ả i hút thai)
4 2,2% 14 7,6% 4,9%
Nhận xét: phác đồ 1 hiệu quả cao hơn phác
đồ 2 với p = 0,01< 0,05
Bảng 5 Tỉ lệ sẩy thai trọn theo thời gian của 2 phác
đồ sử dụng thuốc Misoprostol uống hoặc ngậm dưới
lưỡi sau khi uống Mifepristone
PHÁC ĐỒ 1 PHÁC ĐỒ 2 T Ỉ L Ệ
Th ờ i gian ra thai N=186 % N=185 % % chung
Ra thai 140 75,3 114 61,6 68,5
trong
4gi ờ Ch ư a ra thai 46 24,7 71 38,4 31,5
P=0,005 <P=0,05
Ra thai 154 82,8 139 75,1 79
trong
24
gi ờ
Ch ư a ra thai 32 17,2 46 24,9% 21%
P=0,076 >P=0,05
PHÁC ĐỒ 1 PHÁC ĐỒ 2 T Ỉ L Ệ
Th ờ i gian ra thai N=186 % N=185 % % chung
Ra thai 162 87,1 148 80 83,6 trong
48 gi ờ Ch ư a ra
thai
24 12,9 37 20 16,4 P=0,07 >P=0,05
Nhận xét: trong 24 giờ đầu phác đồ 1 hiệu
quả hơn phác đồ 2, nhưng sau thời gian này không có sự khác biệt về hiệu quả giữa hai phác đồ
Bảng 6 Tỉ lệ ra thai theo thời gian nghiên cứu
Phác đồ 1 Phác đồ 2
Ra thai
T ỉ l ệ % T ỉ l ệ d ồ n T ỉ l ệ % T ỉ l ệ d ồ n
Trong 4 gi ờ 75,3% 75,3% 61,6% 61,6% Trong 24 gi ờ 7,5% 82,8% 13,5% 75,1% Trong 48 gi ờ 4,3% 87,1% 4,9% 80%
< 1 tu ầ n 5,9% 93% 4,9% 84,9% 1-< 2 tu ầ n 3,2% 96,2% 4,9% 89,8% 2-< 3 tu ầ n 1,6% 97,8% 2,7% 92,4%
Như vậy, sau 2 tuần, tỉ lệ thành công ở nhóm phác đồ 1 là 96,2% và phác đồ 2 là 89,8%
Tác dụng phụ ở phác đồ 1: đau bụng (20,4%)
cao hơn so với phác đồ 2 là (15,7%), chóng mặt (10,8%) so với (8,1%), buồn nôn (19,4%) so với (17,3%), nôn (13,4%) so với (7,6%), sốt (3,8%) so với (2,7%) và chỉ có tiêu chảy (4,8%) có tỉ lệ thấp hơn phác đồ 2 (7%) nhưng tất cả đều không khác biệt có ý nghĩa thống kê với P>0,05
BÀN LUẬN
Khi so sánh các đặc điểm chung về tuổi, kinh
tế, văn hóa, xã hội của các đối tượng tham gia nghiên cứu (bảng 1) với nghiên cứu của tác giả
học Y Dược và Nguyễn Thị Bạch Nga(3) thực hiện tại Bệnh viện Hùng Vương, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt về phương diện thống kê Tỉ lệ có thai lần đầu và chưa có con chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 nhóm phác đồ 1 và phác đồ 2 (bảng 2) Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi số đối tượng có thai lần đầu cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết(4) (46,8%), Nguyễn Thị Bạch Nga(3)
(38,7%) Điều này có thể do thời điểm nghiên cứu của chúng tôi vào năm 2008 cho nên đã có nhiều thông tin về phá thai nội khoa và nhóm có
Trang 4thai lần đầu khi phải quyết định phá thai, họ sẽ
có xu hướng tìm kiếm một phương pháp ít tai
biến so với phương pháp hút thai trước đây
Chúng tôi tính tuổi thai dựa vào kết quả siêu
âm: tuổi thai tập trung phần lớn ở 5-6 tuần,
chiếm tỉ lệ 37% ở phác đồ 1 thấp hơn so với 41%
ở phác đồ 2 (bảng 3) Nghiên cứu của chúng tôi
và Hoàng Thị Diễm Tuyết(2) có tỉ lệ phân bố 3
nhóm tuổi thai tương đối đều nhau, trong khi đó
nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết(4) có tỉ lệ tuổi
thai 6-7 tuần rất thấp (7,8%) Tỉ lệ thành công của
nghiên cứu (thai đã sẩy thai trọn) trong phác đồ
Mifepristone uống–Misoprostol ngậm dưới lưỡi
là 97,8% so với 92,4% của phác đồ Mifepristone
uống–Misoprostol uống (bảng 4), sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê P=0,016 Như vậy, phác đồ 1
hiệu quả hơn phác đồ 2, điều này chưa được xác
định bởi các nghiên cứu khác nhưng phù hợp
với đặc tính dược động học của thuốc Tác giả
Tang(7), khi so sánh các đường sử dụng thuốc
Misoprostol, nhận thấy khi ngậm thuốc sẽ
nhanh chóng đạt nồng độ đỉnh và duy trì sự
tăng của Misoprostol Acid, là chất chuyển hóa có
hoạt tính, khiến cho sự hiện diện của thuốc lớn
hơn khi uống
Phác đồ ngậm dưới lưỡi Misoprostol có tỉ lệ
ra thai trong vòng 4 giờ cao hơn phác đồ uống
Misoprostol, sự khác biệt cũng có ý nghĩa thống
kê P<0,05 (bảng 5) Tuy nhiên, từ 4 giờ đến 24
giờ, số ca ra thai thêm của phác đồ uống (25 ca)
cao hơn phác đồ ngậm Misoprostol (14 ca),
nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
với P>0,05 Trong 48 giờ, tỉ lệ ra thai của phác đồ
1: 87,1% so với phác đồ 2: 80%; sự khác biệt cũng
không có ý nghĩa thống kê Thời điểm tống xuất
thai xảy ra sớm hơn trong phác đồ 1 với phác đồ
2 nhưng sau 48 giờ thì tổng số ca có tống xuất
thai của 2 phác đồ đều gần như nhau, điều này
phù hợp với đặc điểm dược động học của thuốc
So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi
với tác giả Peyron R(5) (sử dụng Mifepristone 600
mg sau đó uống 400mcg Misoprostol) cho thấy:
sau uống Mifepriston nghiên cứu của chúng tôi
không có trường hợp nào ra thai, so với 2,9%
trường hợp trong nghiên cứu của Peyron ra thai Kết quả ra thai trong vòng 4 giờ sau uống 400mcg Misoprostol tương tự giữa 2 nghiên cứu (60,9% so với 61,6%) Peyron R có hiệu quả ra thai trong vòng 24giờ (87,2%) và tỉ lệ thành công chung (96,9%) cao hơn nghiên cứu phác đồ 2 của chúng tôi rất nhiều, có thể do tác dụng hỗ trợ thêm của liều Mifepristone 600mg cao hơn liều 200mg tỉ lệ thành công Nghiên cứu của Tang(7), phác đồ 200mg Mifepristone và sau 48 giờ ngậm dưới lưỡi 800mcg Misoprostol, tỉ lệ sẩy thai trọn
là 94% cho đến tuổi thai <63 ngày vô kinh và ở nhóm tuổi thai <49 ngày tỉ lệ sẩy thai trọn là 100% ; So với nghiên cứu của chúng tôi (phác đồ 1) thì tỉ lệ thành công cao hơn rất nhiều, có lẽ do liều Misoprostol ngậm dưới lưỡi của Tang cao hơn (800mcg so với 400mcg của chúng tôi) Nghiên cứu của Nguyễn Thị Bạch Nga(3)
uống 400mcg Misoprosrol 48 giờ sau uống 200mg Mifepristone như phác đồ 2 của chúng tôi
có tỉ lệ thành công là 91%, kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi Nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết 2006 (4) có tỉ lệ thành công cao hơn (98,7%) tuy nhiên tổng liều Misoprostol ngậm dưới lưỡi cũng cao hơn chúng tôi (400mcg lập lại lần 2 nếu chưa ra thai so với 400mcg của chúng tôi) Tỉ lệ ra thai trong 4 giờ của nghiên cứu này thấp hơn (72,7% so với 75,3%), nhưng trong vòng 24 giờ cao hơn (92,2% so với 82,8%)
so với nghiên cứu của chúng tôi
Chúng tôi khảo sát thời gian ra huyết, mức
độ ra huyết cũng như mức độ đau bụng của 2 nhóm đối tượng dùng phác đồ 1 và 2 đều không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, ghi nhận số ca có mức độ ra huyết rất nhiều ở phác đồ 1 cao hơn phác đồ 2 (7% so với 2,7%) Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 1
ca (0,2%) ra huyết nhiều bắt buộc phải hút nạo cầm máu so với Peyron.R xuất huyết cần nạo cầm máu 2 ca (0,4%) So sánh kết quả phác đồ 1 với nghiên cứu của Nguyễn Bạch Tuyết 2006 (4), mức độ ra huyết nhiều hơn kinh có tỉ lệ cao hơn
so với nghiên cứu của chúng tôi là (88% /69,4%) Nghiên cứu Hoàng Thị Diễm Tuyết(2) dùng
Trang 5Mifepristone uống và 600mcg Misoprostol uống
sau 24-36 giờ: có 84,2% ra huyết nhiều hơn kinh
so với chúng tôi 68,6% Sự khác biệt này có thể
do phác đồ khác nhau Đa số các tác dụng phụ
gặp phải khi ngậm dưới lưỡi Misoprostol: nhức
đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn và sốt đều chiếm
tỉ lệ cao hơn so với phác đồ uống Misoprostol,
duy nhất chỉ có triệu chứng tiêu chảy ở phác đồ
uống Misoprostol chiếm tỉ lệ 7% cao hơn 4,8% ở
phác đồ ngậm dưới lưỡi Misoprostol Tuy nhiên
các tác dụng phụ ở 2 phác đồ đều khác biệt
nhưng không có ý nghĩa thống kê
KẾT LUẬN
Trong thời gian từ 07/2007 – 05/2008, sau
khi tiến hành nghiên cứu trên 371 thai phụ phá
thai nội khoa tại Bệnh viện Từ Dũ, chúng tôi
đạt được các kết quả như sau: Tỉ lệ sẩy thai
trọn của phác đồ Mifepristone uống–
Misoprostol ngậm dưới lưỡi là 97,8% so với
92,4% của phác đồ Mifepristone uống–
Misoprostol uống (p= 0,01) Phác đồ ngậm
dưới lưỡi Misoprostol có tỉ lệ sẩy thai cao
trong 4 giờ đầu sau ngậm thuốc so với phác đồ
uống với P=0,005 Không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về tác dụng phụ ở hai phác đồ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ y tế-Vụ sức khỏe sinh sản (2002).Tài liệu hướng dẫn chuẩn
quốc gia về phá thai nội khoa)
2 Hoàng Thị Diễm Tuyết (2006) “Đánh giá hiệu quả, an toàn và
độ chấp nhận của việc dùng kết hợp giữa 600mcg
Misoprostol uống 24 giờ sau uống 200mg Mifepristone trong
chấm dứt thai kỳ sớm dưới 50 ngày” Tạp chí Y học sinh sản
Nhà xuất bản Y học, trang 115-119
3 Nguyễn Thị Bạch Nga (2006) So sánh hiệu quả, sự chấp nhận
phá thai bằng thuốc Mifestad-Cytotec và nạo hút thai ở thai
kỳ dưới 49 ngày vô kinh Luận án chuyên khoa cấp II, chuyên
ngành Sản Phụ khoa Trường Đại học Y dược TP HCM Tr
80-98
4 Nguyễn Bạch Tuyết (2006) Đánh giá hiệu quả và tác dụng
phụ cuả Mifepristone – Misoprostol trong phá thai nội khoa
Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú Đại học Y dược TP HCM
2006
5 Peyron R, Aubeny E, Targosz V, et al (1993) “Early
termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and the
orally active prostaglandin misoprostol” N Engl J
Med;328:1509-13
6 Tang OS, Chan CC, Ng EH, Lee SW, Ho PC (2003) “A
prospective, randomized, placebo-controlled trial on the use
of mifepristone with sublingual or vaginal misoprostol for
medical abortions of less than 9 weeks gestation” Human
Reproduction, 18 (11):2315-2318
7 Tang OS, Schweer H, Seyberth HW et al (2002)
“Pharmacokinetics of different routes of administration of misoprostoloprostol” Hum Reprod;17:332–336
8 Trần Thị Lợi (2000) “Sức khỏe sinh sản” Chương trình đào tạo liên tục lần thứ 8, tr.7