Mục tiêu chính của bài viết nghiên cứu hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại khoa Tim mạch BV. Nhi đồng 1, từ 04-1999 đến 06-2002, cho thấy: (1) Tỉ lệ VNTMNT trong số bệnh nhi bệnh tim cao (1,02%), 57,14% xảy ra ở trẻ ≥ 10 tuổi và phần lớn đến từ các tỉnh. (2) VNTMNT xảy ra chủ yếu trên trẻ tim bẩm sinh, đứng hàng đầu là thông liên thất, tiếp đến là còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. 68,57% trường hợp bị suy dinh dưỡng. (3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào.
Trang 1KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Vũ Minh Phúc*, Trần thị Ngọc Bích, Trương thị Thúy Mai
TÓM TẮT
Hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1, từ 04-1999 đến 06-2002, cho thấy: (1) Tỉ lệ VNTMNT trong số bệnh nhi bệnh tim cao (1,02%), 57,14% xảy ra ở trẻ ≥ 10 tuổi và phần lớn đến từ các tỉnh (2) VNTMNT xảy ra chủ yếu trên trẻ tim bẩm sinh, đứng hàng đầu là thông liên thất, tiếp đến là còn ống động mạch và tứ chứng Fallot 68,57% trường hợp bị suy dinh dưỡng (3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào 2 ngõ vào thường gặp nhất là nhiễm trùng răng miệng và viêm phổi (4) Chỉ có 48,57% trường hợp cấy máu dương tính, nhiều khả năng do thời gian cấy máu ngắn và môi trường cấy máu không đủ Streptococcus viridans là vi khuẩn gây VNTMNT nhiều nhất (58,82%), ngoài ra có Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci, Enterococcus feacalis (5) 100% trường hợp VNTMNT do Streptococcus viridans nhạy với cefotaxim, 90% nhạy vancomycin, 50% nhạy oxacillin, chỉ có 40% nhạy penicillin Tất cả các vi khuẩn gây bệnh đều còn nhạy tốt với cefotaxim và vancomycin (6) 100% trường hợp VNTMNT được cho kháng sinh ngay lúc nhập viện, sau khi cấy máu; nhưng chỉ đúng chỉ định trong 80% trường hợp Kháng sinh đầu tiên được các bác sĩ khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1 sử dụng khi chưa có kết quả cấy máu là penicillin (71,43%) ± gentamycin 65,71% trường hợp phải đổi kháng sinh sau khi có kết quả cấy máu
ABSTRACT
RESEARCH OF THE ETIOLOGICAL MICROORGANISMS AND OF THE
ANTIMICROBIAL THERAPY IN INFECTIVE ENDOCARDITIS AT THE PEDIATRIC
HOSPITAL N°1
Vu Minh Phuc, Tran thi Ngoc Bich, Truong thi Thuy Mai Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol.7 *
Supplement of No 1: 91 - 98
A retrospective study of 35 cases of infective endocarditis (IE), at the Cardiovascular Department of the Pediatric Hospital N°1, from April 1999 to June 2002, shows that: (1) The incidence of IE among hospitalized children with cardiac disease was 1,02%; 57,14% of cases occurred in 10-year or older children; most of IE children came from provinces (2) IE mainly occurred in children with congenital heart disease in which ventricular septal defect, patent ductus arteriosus and tetralogy of Fallot were most common; 68,57% of IE children had malnutrition (3) 51,43% of cases had previous infection Dental and oral infection, pneumonia were mostly often seen (4) Positive blood culture only occurred in 48,57% of cases, maybe due to short period of incubation and inappropriate media Streptococcus viridans was most frequently responsible for IE (58,82%); in addition, there were Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci and Enterococcus feacalis (5) 100% of IE due to S viridans were sensitive with cefotaxim, 90% with vancomycin, 50% with oxacillin and only 40% with penicillin All microorganisms were sensitive with cefotaxim and vancomycin (6) 100% of IE were given antibiotic at the time of admission, after doing blood culture but only 80% of them were right The first line antibiotic used in the Cardiovascular Department of
* TS, giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2the Pediatric Hospital N°1 was penicillin (71,43%) associated with gentamycin in some cases 65,71% of IE had to change to other antibiotics after having the result of blood culture
ĐẶT VẤN ĐỀ
VNTMNT thường xảy ra trên cơ địa có bệnh tim
sẵn có, nhưng cũng có thể xảy ra trên những bệnh
nhân không có bệnh tim Theo y văn thế giới, tần
suất của nó ở trẻ em không cao, 1/ 1.280 trẻ nhập
viện(27) Tuy nhiên đây là một bệnh có nhiều biến
chứng nguy hiểm tính mạng, nếu không điều trị
đúng và kịp thời Trong thời đại kháng sinh hiện
nay, việc điều trị VNTMNT không còn khó khăn như
trước; nhưng vấn đề là sử dụng kháng sinh như thế
nào để đạt được hiệu quả tốt nhất, ít tốn kém nhất,
và tránh được việc tạo ra những chủng vi khuẩn
kháng thuốc trong tương lai Rất nhiều tài liệu đã
trình bày về nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong
VNTMNT, nhưng thực tế cho thấy các thầy thuốc áp
dụng rất khác nhau Chúng tôi thực hiện nghiên
cứu này nhằm xác định lại tác nhân gây VNTMNT ở
trẻ em hiện nay, tình hình kháng thuốc của các vi
khuẩn và việc sử dụng kháng sinh hiện nay của các
thầy thuốc trong VNTMNT ở trẻ em
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả trẻ em từ > 1 tháng tuổi đến 15
tuổi, nhập bệnh viện Nhi đồng 1 – TP.HCM, từ
04-1999 đến 06-2002, được chẩn đoán xác định
VNTMNT theo tiêu chuẩn của Duke(6) và được cấy
máu ngay lúc nhập viện, trước khi cho kháng sinh
Phương pháp nghiên cứu
Là hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Chúng tôi lấy tất
cả các trường hợp thoả điều kiện nghiên cứu Tất cả
hồ sơ bệnh án trong lô nghiên cứu sẽ được 2 bác sĩ
xem xét, thu thập các số liệu và điền vào phiếu dữ
liệu mẫu, sau đó xử lý theo chương trình Epi-info
4.06B
KẾT QUẢ
Đặc điểm dịch tễ
Có tất cả 35 trường hợp (th) bị VNTMNT trong
khoảng thời gian 04-1999 đến 06-2002, tất cả đều
thoả điều kiện nghiên cứu, chiếm tỉ lệ trong số trẻ bị bệnh tim nhập viện cùng thời điểm là 35/3425 (1,02%) Tuổi trung bình là 9,26 ± 3,96, nhỏ nhất là
8 tháng, lớn nhất là 15 tuổi Giới nam18 th (51,43%), nữ 17 th (48,57%) Thành phố 06 th (17,14%), tỉnh 29 th (82,86%)
Bảng 1: Phân bố theo tuổi của VNTMNT
Số trường hợp Tỉ lệ %
< 12 tháng 01 02,86
12 tháng - < 5 tuổi 03 08,57
5 tuổi - < 10 tuổi 11 31,43
≥ 10 tuổi 20 57,14
Đặc điểm cơ địa bệnh nhân VNTMNT:
Suy dinh dưỡng (phân loại theo Gomez): 24 th (68,57%); mức độ nhẹ 09 th (37,5%), trung bình, 10
th (41,67%), nặng 05 th (20,83%)
Bảng 2: Số trường hợp có bệnh tim
Thông liên thất + hở van động mạch chủ 02 Tứ chứng Fallot + còn ống động mạch 02 Thông liên thất + hở van động mạch chủ + hẹp eo động mạch chủ + còn ống động mạch
01 Thông liên thất + còn ống động mạch 01 Thông liên thất + hẹp động mạch phổi 01 Hở van 2 lá và van động mạch chủ bẩm sinh 01 Thông liên thất + hẹp động mạch chủ 01 Hở van động mạch chủ bẩm sinh + túi phình động mạch chủ lên
01 Hở van động mạch chủ bẩm sinh 01
Hẹp trên van động mạch chủ + hở van động mạch chủ bẩm sinh
01 Không lỗ van động mạch phổi + còn ống động mạch 01 Hở van 2 lá và van động mạch chủ hậu thấp 01
Ngõ vào của VNTMNT không tìm thấy trong 17
th (48,57%) và được tìm thấy trong 18 th (51,43%)
10 th nhiễm trùng răng miệng, 10 th viêm phổi, 02
th viêm màng não, 02 th nhiễm trùng da Có những trường hợp hiện diện > 1 ngõ vào
Trang 3Tác nhân gây VNTMNT
Bảng 3: So sánh giữa 2 nhóm cấy máu dương tính
và âm tính
Cấy máu (-) Cấy máu (+) ¶
Số trường hợp 18 17
Tỉ lệ % 51,43 48,57
Tuổi trung bình 8,34 ± 4,58 10,06 ± 3,03 F (p = 0,01)
(55,56%)
08 th (47,06%) χ
2 (p = 0,61)
(44,44%)
09 th (52,94%) Thành phố 03 th
(16,67%)
03 th (17,65%)
χ 2 (p = 0,71)
(83,33%)
14 th (82,35%)
hiệu chỉnh Yates Suy dinh dưỡng 14 th
(77,78%)
10 th (58,82%)
χ 2 (p = 0,22) Có ngõ vào 09 th (50%) 09 th
(52,94%)
χ 2 (p = 0,86)
Cấy máu (-) Cấy máu (+) ¶
Sử dụng kháng sinh trước nhập viện
11 th (61,11%)
10 th (58,82%)
χ 2 (p = 0,89) Thời gian trung bình
dùng kháng sinh trước nhập viện
11,3 ngày 15,7 ngày F (p =
0,002) Thời gian khởi bệnh
trước nhập viện
23,65 ngày 36,06 ngày F (p = 0)
Cấy máu dương tính đúng tiêu chuẩn của VNTMNT(2)
Trong 17 th cấy máu dương tính, Streptococcus viridans 10 th (58,82%), Staphylococcus aureus 04
th (23,53%), Staphylococcus coagulase negative 01
th (5,88%), Enterococci 01 th (5,88%), Enterococcus feacalis 01 th (5,88%)
Bảng 4: Số trường hợp nhạy cảm kháng sinh của các vi trùng gây VNTMNT
S viridans
(10 th)
S aureus
04 th
Staphylococcus coagulase (-)
01 th
Enterococci
01 th
Enterococcus feacalis
01 th
Tình hình sử dụng kháng sinh trong
VNTMNT tại BV Nhi đồng 1 – TP
HCM
Tất cả 35 th đều được cho kháng sinh ngay lúc
nhập viện, sau khi cấy đủ 3 mẫu máu Cho đúng chỉ
định trong 28 th (80%), vì một hoặc nhiều lý do sau
đây: có viêm màng não mủ đi kèm (2 th), có viêm
phổi đi kèm(10 th), có ổ nhiễm trùng nặng vùng
răng miệng đi kèm (9 th), bệnh cảnh lâm sàng điển
hình và nặng (5 th), siêu âm tim ngay lúc nhập viện
thấy có sùi (12 th) Cho không đúng chỉ định trong
07 th (20%)
Kháng sinh đầu tiên được sử dụng trước khi có
kết quả cấy máu gồm Penicillin G 25 th (71,43%),
Cefotaxim 06 th (17,14%), Vancomycin 02 th (5,71%), Oxacillin 01 th (02,86%), Cefazolin 01 th (2,86%), Gentamycin 14 th (dùng kèm Vancomycin hoặc Penicillin)
Trong 6 th dùng cefotaxim, có 2 th viêm màng não, 1 th viêm phổi rất nặng, 1 th bệnh viện tuyến trước đã dùng penicillin và chloramphenicol, 2 th không rõ lý do tại sao dùng ngay cefotaxim 2 th dùng ngay vancomycin vì bệnh viện tuyến trước đã dùng các kháng sinh penicillin, ceftriaxone, ampicillin, gentamycin, peflacin 1 th dùng ngay cefazolin và 1 th dùng ngay oxacillin ngay không rõ lý do
Trang 423 th (65,71%) phải đổi kháng sinh sau khi có
kết quả cấy máu, trong đó có 9 th cấy máu âm tính
và 14 th cấy máu dương tính Lý do đổi kháng sinh
là bệnh cảnh lâm sàng không cải thiện và kháng
sinh đồ không phù hợp với kháng sinh hiện đang sử
dụng 14 th chuyển từ penicillin G sang cefotaxim;
03 th từ penicillin và 04 th từ cefotaxim chuyển
sang vancomycin + rifampicin + ciprofloxacin; 02
th chuyển từ penicillin sang oxacillin + gentamycin
Kết quả điều trị
Sau thời gian dùng kháng sinh 4-6 tuần, 34 th
đều khỏi bệnh và xuất viện Không có trường hợp
nào phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu 01 th tử
vong là bệnh nhân VNTMNT không có bệnh tim
trước đó; VNTMNT xảy ra sau viêm phổi nặng có
biến chứng tràn mủ màng phổi; sau 8 tuần điều trị
đã cắt sốt hoàn toàn, nhưng khối sùi quá lớn nằm
ngay van 3 lá, gây hở van 3 lá nặng; bệnh nhân có
chỉ định phẫu thuật, nhưng trong khi chờ đợi thì đột
tử; nguyên nhân tử vong được dự đoán là do khối sùi
làm tắc lỗ van 3 lá hoặc thuyên tắc phổi
BÀN LUẬN
VNTMNT trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm
1,02% tổng số các bệnh tim nhập viện cùng thời
điểm Tỉ lệ này cao rất nhiều lần so với con số thống
kê của các tác giả vào thập niên 80(27) Tuổi trung
bình là 9,26 ± 3,96 và 57,14% trường hợp xảy ra ở
trẻ ≥ 10 tuổi; giống với ghi nhận gần đây của nhiều
tác giả trong các báo cáo về VNTMNT ở trẻ em, là
bệnh thường gặp ở trẻ ≥ 10 tuổi(3,10,11) Tỉ lệ nam nữ
ngang nhau, và 82,86% bệnh nhân từ tuyến tỉnh
chuyển lên
68,57% trường hợp bị suy dinh dưỡng, chủ yếu ở
mức độ trung bình, vì 34 trong 35 th đều có bệnh
tim trước đó, và thời gian khởi bệnh trung bình
trước khi nhập viện trên 3 tuần Hai lý do này đủ
gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của phần
lớn bệnh nhân Trong 35 th, chỉ có duy nhất 1 th
không có bệnh tim trước đó, 1 th bệnh van tim hậu
thấp, còn lại 33 th tim bẩm sinh Trong tim bẩm
sinh nhiều nhất là thông liên thất (11 th), kế đến là
còn ống động mạch và tứ chứng Fallot Điều này
cũng dễ hiểu vì trong tim bẩm sinh, thông liên thất luôn chiếm tỉ lệ cao nhất; mặt khác tứ chứng Fallot được xếp vào nhóm nguy cơ cao bị VNTMNT, thông liên thất và còn ống động mạch được xếp vào nhóm nguy cơ trung bình(1) Ghi nhận của Starke có hơi khác một chút, là tứ chứng Fallot đứng hàng đầu trong các bệnh tim bẩm sinh bị VNTMNT (24%), kế đến mới là thông liên thất (16%)(24)
Chỉ có 18 th (51,43%) là tìm thấy ngõ vào của vi trùng, trong đó nhiễm trùng răng miệng (10 th) và viêm phổi (10 th) đứng hàng đầu Ngoài ra còn có viêm màng não (2 th) và nhiễm trùng da (2 th) Trong các tài liệu, thủ thuật vùng răng miệng và thủ thuật trên đường hô hấp luôn xếp hàng đầu trong danh sách phải phòng VNTMNT Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra sau thủ thuật và phẫu thuật, mà chỉ thấy nhiễm trùng tại răng miệng và viêm phổi Có những trường hợp phát hiện cùng lúc được 2-3 ngõ vào của vi trùng Chúng tôi chỉ có được 17 th (48,57%) cấy máu dương tính Khi đem so sánh giữa 2 nhóm cấy máu âm tính và dương tính (bảng 3), chúng tôi thấy có 3 điểm khác biệt: tuổi của nhóm cấy máu dương tính cao hơn, thời gian khởi bệnh trước nhập viện và thời gian sử dụng kháng sinh trước nhập viện của nhóm cấy máu dương tính đều lâu hơn nhóm cấy máu âm tính mặc dù tất cả bệnh nhân đều được cấy 3 mẫu máu cách nhau 1 giờ lúc nhập viện, trước khi sử dụng kháng sinh Theo các tài liệu trên thế giới, có 3 nguyên nhân dẫn đến cấy máu âm tính trong VNTMNT:
(1) sử dụng kháng sinh bừa bãi trước cấy máu; (2) cơ địa suy giảm miễn dịch bị nhiễm những
vi kuẩn khó mọc;
(3) kỹ thuật cấy máu không đạt yêu cầu(2,5,8,9,16,18,19,22,25,26)
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ sử dụng kháng sinh trước nhập viện của nhóm cấy máu âm tính và dương tính như nhau, thậm chí nhóm cấy máu dương tính còn có thời gian dùng kháng sinh lâu hơn Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi không thể dùng lý do này để lý giải kết quả cấy máu
Trang 5âm tính; có thể do những kháng sinh được sử dụng
không nhạy với vi khuẩn gây bệnh, hoặc liều lượng
và đường dùng không đúng, nên tình trạng nhiễm
trùng huyết vẫn tồn tại, dẫn đến những trường hợp
cấy máu dương tính mặc dù đã dùng kháng sinh
trước đó Mặt khác chúng tôi sử dụng chai cấy máu
BACTEC, trong có chứa resin để kết gắn và bất hoạt
một số kháng sinh trong máu nếu trước đó có sử
dụng Qua đây cho thấy, nếu đã dùng kháng sinh
trước nhập viện, vẫn có một nửa trường hợp cấy
máu dương tính dù không ngưng kháng sinh 2 ngày
trước cấy (như trong nghiên cứu của chúng tôi,
bệnh nhân có viêm màng não, viêm phổi, nhiễm
trùng răng miệng nặng, tình trạng quá nặng lúc
nhập viện) Tất cả 35 bệnh nhân trong nghiên cứu
đều không có bệnh lý gì khác và đều không dùng
thuốc gì gây suy giảm miễn dịch Cả 2 nhóm cấy
máu âm tính và dương tính đều không có sự khác
biệt về giới, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng và ngõ
vào của vi trùng, chỉ khác nhau về tuổi Chúng tôi
không lý giải được sự khác nhau này Những lý do kỹ
thuật dẫn đến cấy máu âm tính trong VNTMNT
là(13):
(1) lấy không đủ máu;
(2) lấy không đủ mẫu; (
3) thời gian nuôi cấy quá ngắn;
(4) môi trường nuôi cấy không đủ
Tại BV Nhi đồng 1, chúng tôi lấy 2-3 ml máu
cho mỗi mẫu cấy, vì chúng tôi sử dụng chai cấy máu
chuẩn BACTEC (Becton Dickinson) dành cho nhi
khoa, nên để đạt yêu cầu pha loãng chỉ cần 2-3 ml là
đủ; khác với người lớn phải lấy một lần ít nhất 10 ml
máu để đạt yêu cầu pha loãng 1:104 Tại khoa Tim
mạch BV Nhi đồng 1, chúng tôi thực hiện thống
nhất cấy 3 mẫu máu cách nhau 1 giờ nếu nghi
VNTMNT từ 1995 Như vậy về số lượng máu lấy số
mẫu máu cấy của chúng tôi đạt yêu cầu chuẩn
Riêng về thời gian nuôi cấy, thì hầu hết các vi khuẩn
thường mọc trong khoảng ≤ 1 tuần Tuy nhiên vẫn
có một số vi khuẩn cần một thời gian lâu hơn mới
mọc được, như nhóm HACEK (Hemophilus species,
Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Cardiobacterium hominis, Eikenella species, Kingella kingae) cần 3 tuần, Brucella cần 6 tuần(13) Thời gian nuôi cấy tại BV Nhi đồng 1 là 1 tuần Môi trường cấy máu phải đa dạng, hiếu khí, kỵ khí, đặc biệt dành cho nấm và một số vi khuẩn đặc biệt(13); tại BV Nhi đồng 1 hiện chỉ có môi trường cấy dành cho vi khuẩn hiếu khí mà thôi Như vậy xét về những khả năng gây cấy máu âm tính thì có thể có sự góp phần của 2 yếu tố là môi trường cấy không đủ và thời gian cấy máu ngắn
Trong 17 th cấy máu dương tính, Streptococcus
viridans đứng hàng đầu (58,82%), kế đến là Staphylococcus aureus (23,53%) Kết quả này giống
với hầu hết các y văn, là Streptococcus viridans là
tác nhân gây bệnh trong 50% các trường hợp VNTMNT(14) Không thấy sự hiện diện của nhóm HACEK, các vi khuẩn gram âm khác, vi khuẩn kỵ khí hoặc nấm
10 th VNTMNT cấy máu ra Streptococcus
viridans đều nhạy với cefotaxim, 9 th (90%) nhạy
rifampicin và vancomycin, 5 th (50%) nhạy oxacillin, chỉ có 4 th (40%) nhạy penicillin 4 th cấy máu ra Staphylococcus aureus đều nhạy với vancomycin và rifampicin, 2 th (50%) nhạy oxacillin, cefotaxim và gentamycin Nếu xét tất cả 17
th cấy máu dương tính, với mọi tác nhân gây bệnh (bảng 4), thì kháng sinh đường tĩnh mạch nhạy cảm nhiều nhất là vancomycin (16 th), kế đến là rifampicin (15 th), cefotaxim (14 th), oxacillin và chloramphenicol (8 th), penicillin (6 th # 35,3%), cefuroxim (4 th) và gentamycin (2 th) Theo y văn thì hầu hết các trường hợp VNTMNT do Streptococcus viridans đều nhạy với penicillin(15), và 48% trường hợp VNTMNT bán cấp ở Mỹ là do những
vi khuẩn nhạy với penicillin(21) Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy Sreptococcus viridans nói riêng và các vi khuẩn gây VNTMNT nói chung ít nhạy với penicillin (40% và 35,3%) Ở Anh quốc, streptococci có MBC (nồng độ kháng sinh tối thiểu để diệt khuẩn) ≥ 1mg/ lít(17) được xem là nhạy với penicillin và khi MBC > 10 MIC (nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi khuẩn) thì được xem là kháng penicillin
BV Nhi đồng 1 không định MBC và MIC thường qui
Trang 6khi cấy máu; phải chăng đây là nguyên nhân khiến
cho độ nhạy cảm penicillin của Streptococcus
viridans thấp hơn Ngoài ra MIC và MBC là một
trong những cơ sở quan trọng thuộc về nguyên tắc,
phải biết trước khi tiến hành điều trị một trường hợp
VNTMNT hoặc nhiễm trùng huyết Trong họ
cephalosporin, Streptococcus viridans nhạy tốt với
thế hệ 1 cụ thể là cephalothin và cefazolin, nên 2
kháng sinh này được dùng cho những trường hợp dị
ứng penicillin bởi vì nguy cơ phản ứng chéo <
1%(15) Riêng cephalosporin thế hệ 3, tài liệu thế giới
chỉ nhắc đến ceftriaxone trong điều trị VNTMNT, tuy
nhiên một khi Streptococcus viridans đã kháng
penicillin thì cũng kháng luôn ceftriaxone(15) Không
thấy tài liệu nào đề cập tới cefotaxim; kết quả cấy
máu trong nghiên cứu lại cho thấy 100% trường hợp
VNTMNT do Streptococcus viridans nhạy với
cefotaxim, và rất tiếc là không có dĩa kháng sinh
ceftriaxone trong kháng sinh đồ, nên không biết
được độ nhạy cảm với kháng sinh này như thế nào
Không có trường hợp Streptococcus viridans nào
nhạy với gentamycin cả giống như nhiều nhận xét
của các tác giả khác(15)
Do số trường hợp VNTMNT do Staphylococcus
aureus và các vi khuẩn khác quá ít, nên chúng tôi
không bàn luận về độ nhạy cảm kháng sinh của
chúng Tuy nhiên chúng tôi có một nhận xét là
trong 17 th cấy máu dương tính, 16 th còn nhạy
cảm với Vancomycin, 14 th còn nhạy cảm với
cephalosporin thế hệ 3 Điều này chứng tỏ tình hình
kháng thuốc của các vi khuẩn gram dương ở BV Nhi
đồng 1 không cao, có lẽ vì hầu hết những bệnh
nhân VNTMNT của chúng tôi không xảy ra trên cơ
địa hậu phẫu sau mổ tim hoặc mang van tim nhân
tạo như những thống kê khác, nhưng cũng có thể
do tình hình sử dụng kháng sinh tại BV Nhi đồng 1
thống nhất theo qui trình nên hạn chế được tình
trạng sử dụng kháng sinh bừa bãi dẫn tới kháng
thuốc
Tất cả 35 th VNTMNT đều được cho kháng sinh
ngay lúc nhập viện, sau khi cấy 3 mẫu máu Trong 35
th này chỉ có 4 th VNTMNT cấp do Staphylococcus
aureus, còn lại là VNTMNT bán cấp Điều này không
đúng với khuyến cáo trong các tài liệu là chỉ dùng kháng sinh ngay trong những trường hợp VNTMNT cấp tính Tuy nhiên chúng tôi nhận xét chỉ định của chúng tôi vẫn đúng trong 80% trường hợp, 20% còn lại thật ra có thể theo dõi sát và chờ đến khi có kết quả cấy máu Lý do vì các bệnh nhân của chúng tôi có viêm phổi nặng, viêm màng não mủ, nhiễm trùng răng miệng với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng; nếu không điều trị ngay bệnh nhân sẽ có thể tử vong hoặc do những biến chứng, di chứng nặng nề của những bệnh đi kèm này
71,43% trường hợp trong nghiên cứu được cho penicillin G và gentamycin đầu tiên; sự chọn lựa này của các thầy thuốc là hợp lý vì Streptococcus viridans chiếm tỉ lệ cao nhất trong VNTMNT, và theo nhiều tài liệu hầu hết còn nhạy tốt với penicillin(21), mặc dù vẫn có những trường hợp kháng mạnh penicillin(12) Mặc dù Streptococcus
viridans không nhạy gentamycin nhưng nhiều tài
liệu ghi nhận rằng khi cho nó cùng với một kháng sinh thuộc họ beta-lactam sẽ diệt được nhiều dòng streptococci kể cả những dòng kháng thuốc(7,20,23,28) Tuy nhiên kết quả của chúng tôi chỉ có 6 trong 17 th cấy máu dương tính (35,29%) nhạy penicillin 17,14% (6 th) của nghiên cứu được cho cefotaxim đầu tiên; 4 trong số đó có lý do hợp lý là viêm màng não mủ, viêm phổi nặng, và tuyến trước đã dùng penicillin rồi 2 th (5,71%) của nghiên cứu dùng vancomycin ngay lúc nhập viện với lý do tuyến trước đã dùng quá nhiều loại kháng sinh mà bệnh cảnh lâm sàng vẫn nặng Còn 1 th dùng cefazolin và
1 th dùng oxacillin ban đầu thì không rõ ý đồ của thầy thuốc
Sau khi có kết quả cấy máu (1 tuần sau cấy), 23
th (65,71%) phải đổi kháng sinh vì lâm sàng không cải thiện và nặng lên; một số trường hợp trong số này kèm theo kết quả kháng sinh đồ không phù hợp với kháng sinh đang sử dụng 19 trong số 23 th này đổi từ penicillin sang kháng sinh khác, chủ yếu vẫn là cefotaxim (14 th) Như vậy khi xem xét kết quả kháng sinh đồ của các trường hợp cấy máu dương tính, kết hợp với việc đáp ứng trên lâm sàng sau 1 tuần điều trị, chúng tôi thấy cần bàn luận về việc
Trang 7chọn lựa kháng sinh ban đầu cho những trường hợp
VNTMNT phải điều trị ngay không thể chờ kết quả
cấy máu Nếu như bệnh cảnh lâm sàng gợi ý nhiều
đến tác nhân gây bệnh thì việc chọn lựa này không
khó khăn Những trường hợp còn lại chúng ta nên
chọn kháng sinh nào Nguyên tắc chọn thường dựa
trên: tần suất của tác nhân gây bệnh, nhạy cảm
kháng sinh của tác nhân này, cơ địa bệnh nhân,
kháng sinh đã được tuyến trước sử dụng, chi phí
điều trị, và điều quan trọng là phải chú ý đến việc
tránh tạo những chủng vi khuẩn kháng thuốc trong
tương lai Với những nguyên tắc này chúng tôi nghĩ
vẫn nên chọn penicillin phối hợp gentamycin đầu
tiên, mặc dù trong nghiên cứu cho thấy phần lớn
các trường hợp dùng penicillin sau đó phải đổi Tuy
nhiên nếu xem xét lại, thì chỉ có # 50% các trường
hợp dùng penicillin phối hợp với gentamycin ban
đầu, và liều penicillin không phải là liều cao dành
cho những trường hợp có MBC và MIC cao (≥
300.000 đơn vị/ kg/ ngày) Nếu như chúng ta dùng
đúng đồng thời nếu cấy máu có làm thêm MBC và
MIC có thể giúp tăng tỉ lệ nhạy với penicillin của vi
khuẩn và giảm bớt được số trường hợp phải đổi
kháng sinh như thế này
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
Sau khi hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng tại khoa Tim mạch BV Nhi đồng
1, chúng tôi rút ra được những kết luận sau:
(1) Tỉ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trong
số bệnh nhi tim mạch cao so với thế giới, chủ yếu
xảy ra ở trẻ ≥ 10 tuổi và phần lớn đến từ các tỉnh
(2) VNTMNT xảy ra chủ yếu trên trẻ tim bẩm
sinh, đứng hàng đầu là thông liên thất, tiếp đến là
còn ống động mạch và tứ chứng Fallot 68,57%
trường hợp bị suy dinh dưỡng
(3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào 2 ngõ
vào thường gặp nhất là nhiễm trùng răng miệng và
viêm phổi
(4) Chỉ có 48,57% trường hợp cấy máu dương
tính, nhiều khả năng do thời gian cấy máu ngắn và
môi trường cấy máu không đủ Streptococcus
viridans là vi khuẩn gây VNTMNT nhiều nhất
(58,82%), ngoài ra có Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulase negative, Enterococci,
Enterococcus feacalis
(5) 100% trường hợp VNTMNT do Streptococcus viridans nhạy với cefotaxim, 90% nhạy vancomycin, 50% nhạy oxacillin, chỉ có 40% nhạy penicillin Tất cả các vi khuẩn gây bệnh đều còn nhạy tốt với cefotaxim và vancomycin
(6) 100% trường hợp VNTMNT được cho kháng sinh ngay lúc nhập viện, sau khi cấy máu; nhưng chỉ đúng chỉ định trong 80% trường hợp
Kháng sinh đầu tiên được các bác sĩ khoa Tim mạch BV Nhi đồng 1 sử dụng khi chưa có kết quả cấy máu là penicillin ± gentamycin 65,71% trường hợp phải đổi kháng sinh sau khi có kết quả cấy máu Từ nghiên cứu này chúng tôi đưa ra một số đề nghị sau:
(1) Giáo dục phòng VNTMNT cho gia đình bệnh nhi có bệnh tim, đặc biệt chú ý đến tình trạng nhiễm trùng răng miệng và nhiễm trùng hô hấp (2) Bệnh viện cần trang bị cho khoa Vi sinh thêm môi trường cấy máu dành cho vi khuẩn kỵ khí,
vi khuẩn không đặc hiệu và nấm, để thời gian cấy máu lâu hơn, và thực hiện thường qui MIC và MBC cho mọi trường hợp cấy máu dương tính
(3) Những trường hợp VNTMNT không thể chờ kết quả cấy máu, bắt buộc các thầy thuốc phải dùng kháng sinh ngay, mà bệnh cảnh lâm sàng lại không gợi ý tác nhân gây bệnh, nên dùng penicillin liều cao 300.000 đơn vị/ kg/ ngày phối hợp với gentamycin
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Adnan S Dajani, Kathryn A Taubert Infective
Endocarditis Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents 6ed Lippincott Williams & Wilkins
2001;65:1299
2 Aronson MD, Bor DH: Blood cultures Ann Intern Med
1987;106:246
3 Awadallah SM, Kavey R-EW, Byrum CJ, et al: The changing pattern of infective endocarditis in childhood
Am J Cardiol 68:90, 1991
4 Beeson PE, Brannon ES, Warren JV: Observations on the sites of removal of bacteria from the blood of
patients with bacterial endocarditis J Rxp Med
1945;81:9
Trang 85 Cannaday PB, Sanford JP: Negative blood cultures in
infective endocarditis: A review South Med J
1976;69:1420
17 Report of a Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy Antibiotic treatment of
streptococcal and staphylococcal endocarditis Lancet
1985;2:815
6 Durack DT, Lukes AS, Bright DK New criteria for
diagnosis of infective endocarditis: utilization of
specific echocardiographic findings Am J Med
1994;96:200-209
18 Robbins MJ, Soiero R, Frishman WH, et al: Right-side valvular endocarditis: Etiology, diagnosis, and an
approach to therapy Am Heart J 1986;111:128
7 Farber BF, Eliopoulos GM, Ward JI, et al: Resistance
to penicillin-streptomycin synergy among clinical
isolates of viridans streptococci Antimicrob Agents
Chemother 1983;24:871
19 Rubenstein E, Noriega ER, Simberkoff MS, et al: Fungal endocarditis: Analysis of 24 cases and review of
the literature Medicine (Baltimore) 1975;54:331
20 Sande M, Irvin R: Penicillin aminoglycoside synergy:
An experimental streptococcal viridans endocarditis
continued J Infect Dis 1974;129:572
8 Hall B, Dowling HF: Negative blood cultures in
bacterial endocarditis: A decade’s expirience Med Clin
North Am 1966;50:159 21 Shanson D: Antibiotic treatment of endocarditis due to
penicillin-sensitive streptococci, in Horstkotte D,
Bodnar E (eds): Infective Endocarditis London, ICR
Publishers 1991, p79
9 Hampton JR, Harrison MJ: Sterile blood cultures in
bacterial endocarditis Q J Med 1967;36:167
10 Johnson CM, Rhodes KH: Pediatric endocarditis Mayo
Clin Proc 57:86, 1982 22 Shapiro DS, Kenney SC, Johnson M, et al: Chlamydia
psittaci endocarditis diagnosed by blood culture N
Engl J Med 1992;326:1192
11 Kaplan EL, Rich H, Gersony W, Manning J: A
collaborative study of infective endocarditis in the
pediatric age group: An overview In Kaplan EL,
Taranta AV (eds): Infective Endocarditis – An
American Heart Association Symposium Dallas,
American Heart Association, 1977, p 51 Monograph
No 52
23 Stamboulian D, Francioli P, and SE Collaborative Study Group: Two-week treatment of streptococcal endocarditis with single daily dose of ceftriaxone plus
netilmicin (abstract) ENNMID Oslo 1991;1600
24 Starke J: Infection of the heart: Infective endocarditis,
in Feigin R, Cherry J (eds): Pediatric Infectious
Disease, ed 3 Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 326
12 Karchmer AW, Moellering RC Jr, Make DC, et al:
Single-antibiotic therapy for streptococcal endocarditis
JAMA 1979;241:1801 25 Tompkins LS, Roesler BJ, Redd SC, et al: Legionella
prosthetic valve endocarditis N Engl Med
1988;318:530
13 Louis Weistein, John L Brusch: Diagnosis Infective
Endocarditis Oxford University Press 1996;
fever Q J Med 1976;45:193
14 Louis Weistein, John L Brusch: Microbiology of
Infective Endocarditis and Clinical Correlates:
Gram-Positive Organism Infective Endocarditis Oxford
University Press 1996; 4:38
27 Van Hare GF et al Infective endocarditis in infants and children during the past 10 years: a decade of
change Am Heart J 1984;107:1235
28 Wolfe J, Johnson W: Penicillin-sensitive streptococcal endocarditis: In vitro and clinical observations on
penicillin-streptomycin therapy Ann Intern Med
1974;81:178.
15 Louis Weistein, John L Brusch: Medical management
Infective Endocarditis Oxford University Press 1996;
13:256-304
16 McKenzie R, Relmer L: Effect of antimicrobials on
blood cultures in endocarditis Diagn Microbial Infect
Dis 1987;8:165