Sinh thiết hút kim nhỏ mào tinh trong vô sinh nam

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm khảo sát và kiểm định giả thuyết về sự hiện diện của tinh trùng ở mào tinh ở bệnh nhân vô sinh nam. Hồi cứu 100 trường hợp vô sinh nam (từ 24 đến 43 tuổi) được làm FNA ở cả 2 mào tinh tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2005 đến tháng 08/2006.

SINH THIẾT HÚT KIM NHỎ MÀO TINH TRONG VÔ SINH NAM

Nguyễn Vượng*, Lê Trung Thọ*, Đặng Văn Dương*, Bùi Mạnh Thắng*, Trần Văn Hợp*

Trần Quán Anh**, Nguyễn Hoài Bắc** và cộng sự*

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát và kiểm định giả thuyết về sự hiện diện của tinh trùng ở mào tinh ở bệnh nhân vô

sinh nam

Phương pháp: Hồi cứu 100 trường hợp vô sinh nam (từ 24 đến 43 tuổi) được làm FNA ở cả 2 mào

tinh tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bạch Mai từ tháng 06/2005 đến tháng 08/2006

Kết quả: Tinh trùng dương tính ở 69 bệnh nhân (69%) với 3 mức độ: dương tính nhẹ (+) 36,24%;

dương tính vừa (++) 17,40% và dương tính rõ (+++) 46,28% Việc nhận định kết quả từ tế bào đồ và mối liên quan của chúng với việc điều trị đã được bàn luận

.ABSTRACT

FINE NEEDLE ASPIRATION BIOPSY (FNAB) OF THE EPIDIDYMIS IN MALE INFERTILITY

Nguyen Vuong, Le Trung Tho, Dang Van Duong, Bui Manh Thang, Tran Van Hop, Tran Quan Anh, Nguyen Hoai Bac et al.* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 3 - 2007: 12 - 16

Objectives: To evaluate and verify the hypothesis of the presence of spermatozoa in the epimidymis of

male infertility

Methods: Retrospective 100 cases (from 24 to 43 years old) of male infertility were examined by FNAB

at both of two epididymis at Viet Duc and Bach Mai hospitals, from 06/2005 to 08/2006

Results: Spermatozoa were positive in 69 patients (69%) with 3 degrees: mild positive (+) in 36.24%;

moderate positive (++) in 17.40% and marked positive (+++) in 46.28% Interpretation of the results from the cytogram and their correlation with the treatment were discussed

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh nam đang là một vấn đề thời sự

trong vô sinh nói chung ở Việt Nam, phần vì

chất lượng cuộc sống ngày càng đòi hỏi được

nâng cao, phần vì quan niệm về nguyên nhân

vô sinh chủ yếu do phụ nữ đã thay đổi(7,11)

Có nhiều cách đánh giá về lâm sàng, cận

lâm sàng trong vô sinh nam(2,7,11,12), cả loại

nguyên phát lẫn thứ phát song trong nhiều

thập niên trước đây, khi kết quả xét nghiệm

tinh dịch là vô tinh trùng, khả năng chữa bệnh

thường được cho là thất bại Thụ tinh nhân tạo

với nhiều trẻ sơ sinh ra đời an toàn là một

hướng giải quyết đáng khích lệ song tốn kém

và về mặt tâm lý, xã hội, nếu tinh trùng dùng

cho việc thụ tinh không phải của người chồng (dù được giữ kín theo pháp luật và đạo đức y học) việc đắn đo, cân nhắc thận trọng cả về phía cặp vô sinh lẫn thầy thuốc chữa bệnh cũng luôn được đặt ra Cùng với Trần Quán Anh, Nguyễn Vượng và cộng sự đã làm tinh dịch đồ từ những năm 1964 và từ 1972 tới nay,

đã chọc hút mào tinh, tinh hoàn cho nhiều người, song chủ yếu để chẩn đoán các loại viêm, u khác nhau ở mào tinh, tinh hoàn Tại cuộc hội thảo về nam học ở trường Đại học Y

Hà Nội năm 1995, ý tưởng của Nguyễn Vượng

về chọc hút mào tinh bằng kim nhỏ để phát hiện tinh trùng trong vô sinh nam chưa được

sự ủng hộ của các đồng nghiệp cả ở trong

* Bộ môn GPB Đại học Y Hà Nội và Trung tâm GPB.TB bệnh học, Bệnh viện Bạch Mai

nước và nước ngoài Phải mất 10 năm sau, việc

chọc hút mào tinh và tinh hoàn trong vô sinh

nam nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị

mới được thực thi tại đơn vị nam học của bệnh

viện Việt Đức do Trần Quán Anh phụ trách

Bởi vì việc chọc hút tinh hoàn đã được thực

hiện từ năm 1966(10), chủ yếu để chẩn đoán

ung thư song lại bị lãng quên trong nhiều năm

và chỉ được ít tác giả lặp lại trong mấy năm gần

đây(1,2,5,6) và việc chọc hút mào tinh vẫn rất ít được

đề cập(3)

Ý tưởng chọc hút mào tinh bằng kim nhỏ

của chúng tôi dựa trên giả định: Vô tinh trùng

trong tinh dịch không có nghĩa là tinh hoàn

không sản xuất tinh trùng đặc biệt khi khối

lượng tinh hoàn trong giới hạn bình thường,

bệnh nhân không có tiền sử bệnh quai bị, bệnh

lây nhiễm qua đường tình dục làm viêm, teo

tinh hoàn< nhưng rất có thể đường vận

chuyển tinh trùng từ tinh hoàn đến túi tinh đã

có nơi bị tắc nghẽn, tinh trùng không thể đến

tích tụ ở túi tinh được, từ đó, túi tinh không có

tinh trùng lúc phóng tinh và đương nhiên,

tinh dịch đồ sẽ âm tính với tinh trùng Mào

tinh có thể coi là kho hoặc trạm trung chuyển

của tinh trùng Nếu ở đây có tinh trùng, có

nghĩa là đường vận chuyển có nơi bị ách tắc

Với các kỹ thuật hiện nay, có thể tìm nơi bị tắc

để can thiệp phẫu thuật Trường hợp tinh

trùng âm tính trong mào tinh hoặc tinh hoàn

viêm, teo<, chúng tôi sẽ chọc hút kim nhỏ ở

tinh hoàn để xác định nơi đây còn có quá trình tạo

tinh trùng hay không

Bởi vậy, ở đề tài này, mục tiêu nghiên cứu của

chúng tôi mới ở mức rất khiêm tốn: “Chọc hút

mào tinh ở những người vô sinh nam để xác định

tế bào đồ đặc biệt khi tinh đồ dương tính”

Việc tiếp tục can thiệp nội, ngoại khoa, theo

dõi bệnh nhân kể cả với chọc hút kim nhỏ đối với

tinh hoàn sẽ được lần lượt giới thiệu trong những

công trình sẽ công bố trong tương lai gần (có tính chất hồi cứu lẫn tiến cứu)

VẬT LIỆU, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu

Từ tháng 6/2005 đến tháng 8/2006, chúng tôi đã chọc hút bằng kim nhỏ 112 trường hợp mào tinh và 57 trường hợp tinh hoàn tại Trung tâm Nam học, bệnh viện Việt Đức Trước khi làm thường quy, chúng tôi đã trình bày kỹ về

lý thuyết theo tài liệu đã in(8), chuyển giao kỹ thuật qua làm mẫu một số trường hợp, hướng dẫn cụ thể đến khi bác sĩ của Trung tâm có thể

tự tiến hành kỹ thuật chọc hút khá thành thục

Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân vô sinh nam nguyên phát sau khi lập gia đình, đã có quan hệ tình dục thường xuyên từ 3 năm trở lên

- Không mắc bệnh lây truyền qua đường

tình dục (STD) nguy hiểm, đặc biệt do HIV

- Bệnh nhân tự nguyện làm xét nghiệm

Tiêu chuẩn loại trừ

- Mất chức năng cương dương

- Bệnh nhân vô sinh nam thứ phát

- Có STD nguy hiểm

- Hồ sơ thiếu thông tin cần thiết Sau khi chọc hút, phiến đồ được dàn và cố định tại Trung tâm Nam học, Bệnh viện Việt Đức và được nhuộm Papanicolaou tại Bộ môn Giải phẫu bệnh - Tế bào bệnh học, Đại học Y

Hà Nội Việc đọc phiến đồ, nhận định kết quả, chụp ảnh vi thể mầu cho từng bệnh nhân do Nguyễn Vượng trực tiếp thực hiện

Vì có 12 hồ sơ thiếu thông tin, chúng tôi chỉ đưa vào thống kê chọc mào tinh 100 bệnh nhân

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi

Được phản ánh ở bảng 1

Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ % Độ tuổi Số lượng Tỷ lệ %

30-34 37 37% 25-34 70 70%

Chỉ có 1 trường hợp tuổi thấp nhất là 24

tuổi Trong số 6 trường hợp thuộc lứa tuổi cao

nhất ở đây (40-44 tuổi), chỉ có 2 người đến tuổi

43 (4 người khác đều ở độ tuổi 40, 41)

Bảng 1 cho thấy đại bộ phận trường hợp

vô sinh nam đến khám đều thuộc nhóm tuổi

từ 25 - 39 (93%) là tuổi đang có hoạt động tình

dục mạnh và độ tuổi 25 - 34 chiếm tỷ lệ cao

nhất (70%) so với độ tuổi 10 năm sau: 35 - 44

(29%) Những tỷ lệ này phản ánh một phần

nhất định yếu tố tâm lý xã hội: Vô sinh dưới

25 tuổi: thường hy vọng, chờ đợi; trên 40 tuổi:

đã ít nhiều chán nản và sau 45 tuổi: thất vọng,

không chữa nữa

Về tế bào đồ dịch chọc hút

Ở công trình này, chúng tôi không đánh giá

về khả năng di động của tinh trùng mà chỉ xác

định về hình thái học những thành phần thu thập

được trong dịch chọc hút trong đó đứng hàng đầu

là sự hiện diện các tinh trùng có liên quan đến khả

năng thụ tinh hay vô sinh

Mỗi bên mào tinh chỉ chọc hút kim nhỏ một

mũi và dịch hút ra chỉ đủ làm một phiến đồ riêng,

ghi rõ mào tinh phải hay trái Ở đây chúng tôi

không mô tả những tinh đồ âm tính trong đó chỉ

có hồng cầu, tế bào viêm, tế bào thoái hoá, tế bào

mào tinh song không có tinh trùng

Chúng tôi chia ra ba mức độ tinh đồ dương

tính, không dựa trên đếm tinh trùng và số vi

trường ở độ phóng đại nhất định mà dựa trên sự

đánh giá khái quát của sự hiện diện mức độ tinh

trùng trên toàn phiến đồ Cụ thể là:

Tế bào đồ mào tinh loại nhiều tinh trùng (+++)

Nếu không có nhiều quái tinh, tế bào viêm,

tinh đồ được xem như trong giới hạn bình

thường: Phiến đồ khá đồng nhất, từ trên 80-100% vùng có tế bào, tinh trùng chiếm ưu thế tuyệt đối Chúng có thể đứng riêng lẻ, tách rời nhau, dính sát nhau hoặc chồng chất lên nhau thành các đám to nhỏ khác nhau nhưng về tổng thể, mật độ tinh trùng dầy đặc (Hình 1) Rất ít có quái tinh và hiếm có hồng cầu, tế bào viêm

Hình 1 Phiến đồ giàu tinh trùng Nhuộm Pap x

400 Mã số QA 108, 32 tuổi

Tế bào đồ mào tinh có lượng tinh trùng vừa phải (++)

Phiến đồ vẫn thấy khá nhiều tinh trùng nhưng hầu như không có hiện tượng chồng chất, chúng thường tách rời nhau hoặc đứng sít nhau với mật độ vừa phải Cũng hiếm thấy hiện tượng quái tinh, tế bào viêm (Hình 2 và Hình 3)

Hình 2 Phiến đồ có lượng tinh trùng vừa phải, thấy

rõ cả đám tế bào trụ giả nhiều tầng của ống mào tinh

Nhuộm Pap x 250 Mã số QA 87, 28 tuổi

Hình 3 Hình thái các tinh trùng trong giới hạn

bình thường (một vùng khác của bệnh nhân Hình

2) Nhuộm Pap x1000

Tế bào đồ mào tinh nghèo tinh trùng (+)

Phiến đồ chủ yếu có tinh trùng đứng rải

rác nên hầu hết tách rời nhau, dễ quan sát và

có thể thấy đuôi tinh trùng (Hình 4 và Hình 5)

Có thể thấy các tế bào của mào tinh nằm rải

rác xen lẫn các tinh trùng thưa thớt, bao gồm

loại tế bào đáy ngắn, nhân tròn (mũi tên) và tế

bào chính hình trụ cao (cùng trong Hình 4)

hoặc các tinh trùng có đuôi rõ, nằm rải rác, đặc

biệt có hiện tượng thực bào rõ qua hình ảnh

một đại thực bào thâu tóm nhiều tinh trùng

(Hình 5)

Hình 4 Phiến đồ nghèo tinh trùng (mức độ ít)

Thấy được ít tế bào của mào tinh thuộc cả hai loại:

tế bào đáy ngắn (nhân tròn) và tế bào chính trụ cao

(nhân bầu dục dài) Nhuộm Pap x 400 Mã số QA

97, 37 tuổi

Hình 5 Vẫn bệnh nhân mã QA97 Nhuộm Pap x

400 Thấy rõ một đại thực bào có chứa tinh trùng

Về tần xuất các mức độ dương tính (của tinh trùng)

Được phản ánh ở Bảng 2

Mức độ

có tinh trùng

Số bệnh nhân dương tính

Tỷ lệ % dương tính trên tổng

số bệnh nhân

Tỷ lệ % trong số bệnh nhân có tinh trùng

Bảng 2 cho thấy kết quả dương tính với tinh trùng trong chọc mào tinh là rất đáng khích lệ: 69%, có nghĩa là cứ 3 người vô sinh nam không có tinh trùng trong tinh dịch, ít nhất đã có 2 người có tinh trùng trong mào tinh và trong số này, ngót một nửa (46,38%) số bệnh nhân có tinh trùng ở mức độ nhiều

BÀN LUẬN

Như đã nêu ở phần mở đầu, y văn đề cập không nhiều tới việc chọn tinh hoàn(1,2,5,6,9,10) nhưng chủ yếu để chẩn đoán viêm và các loại

u, hầu như không ai đè cập tới chọc mào tinh trong chẩn đoán vô sinh nam Ngay trong cuốn sách “Tế bào bệnh học hiện đại” của Geisinger KR và cs(3) dầy 960 trang chữ nhỏ chỉ

có 1 đoạn không tới nửa trang đề cập tới viêm mào tinh hoàn (trang 722) và cũng không hề trích dẫn tài liệu tham khảo

Chúng tôi không gặp tai biến nào ngay

trong khi chọc mào tinh và không thấy có viêm

do kim chọc ngoài 10 trường hợp có viêm nhẹ

kết hợp trên mào tinh đồ Như vậy, sự lo ngại

chọc mào tinh gây viêm thứ phát là thiếu cơ sở

Tế bào đồ của mào tinh khi có tinh trùng

đều có một số lượng nhất định các tinh trùng

hình thái bất thường (quái tính) như đầu to

hẳn, hai đầu, đầu méo, mất đuôi, đuôi mảnh,

quá dài, nhưng tỷ lệ quái tinh thường thấp,

dưới 5%, thậm chí dưới 1- 2% Chúng tôi chỉ

gặp 1 trường hợp 33 tuổi, tinh trùng đều nhiều

ở cả 2 mào tinh song có những chỗ tinh trùng

vón lại thành đám dầy đặc Phải chăng điều

này do cơ chế tự miễn (kháng thể chống tinh

trùng) như đã có tác giả đề cập sau thắt ống

dẫn tinh?(12)

Chúng tôi đã phát hiện được cả hai loại tế

bào của biểu mô mào tinh (Hình 2 và Hình 4)

như đã mô tả trong sách mô học(4) nhưng sát

với thực tế hơn

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi quả là bất

ngờ và khả quan Chúng tôi không dự báo trước

tỷ lệ có tinh trùng lại chiếm tới quá 2/3 số bệnh

nhân và cũng không lường trước được số người

có nhiều tinh trùng lại chiếm tỷ lệ (46,38%)

những người có tinh trùng Do khuôn khổ bài

báo có hạn, không thể có nhiều bảng, biểu để

chứng minh, nhưng chúng tôi cũng có nhận xét

là: Không có mối liên quan rõ rệt có ý nghĩa

thống kê giữa mức độ dương tính của tinh trùng

với tuổi hoặc với mào tinh phải hay trái (mà với

thể tích của tinh hoàn, sẽ được đề cập ở công

trình sau) Rõ ràng là với rất nhiều nguyên nhân

gây vô sinh nam thuộc lĩnh vực tiền và hậu tinh

hoàn phải nghiên cứu sâu, chỉ riêng những

nguyên nhân thuộc tinh hoàn được phản ánh ở một chừng mực nhất định ở mào tinh như công trình đã chứng minh, việc can thiệp bằng thuốc

và phẫu thuật là trong tầm tay của các chuyên gia y học Việt Nam, chưa kể khả năng lấy tinh trùng ra ngoài, chọn lọc, nuôi cấy để thụ tinh nhân tạo<

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Arora VK et al (2000) Testicular fine needle aspiration cytology for the diagnosis of azoospermia and oligospermia Acta cytol 44, (349 - 356)

2 Charbonel B, Lannon D.L (1985) Stérilités et hypofertilités masculines EMC (Paris, France) Glandes endocrines - Nutrition 10032 E10 (18 pages)

3 Geisinger K.R, Raab S.S, Stanley MW, Silverman J.F (2004) Scrotal contents In: Modern cytopathology Churchill Livingstone (721-728)

4 Leslie P et al (1990) In: Colour atlas of histology Williams and Wilkins Testis (278-279) Epididymis (280 - 281)

5 Meng M.V et al (2001) Testiscular fine needle aspiration in infertile men Correlation of cytologic pattern with histology Amer J Surg Pathol 25 (71-79)

spermatogenesis by DNA flow cyotmetry from fine needle aspiration cytology material Diagnostic Cytopathology,

23 (386 - 387)

7 Nguyễn Bửu Triều, Trần Quán Anh (2002): Bệnh học giới tính nam NXB Y học (648 trang)

8 Nguyễn Vượng và cộng sự (2005): Chẩn đoán tế bào học qua chọc hút mào tinh, tinh hoàn bằng kim nhỏ Trong: Những kỹ thuật cao và kỹ thuật cải tiến ứng dụng trong chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai Bệnh viện Bạch Mai xuất bản (142 - 144)

9 Schenck U, Schill W.B (1988) Cytology of the human seminiferous epithelium Acta cytol 32 (689 - 696)

10 Söderström N (1966) Fine needle aspiration biopsy Almqvist and Wiksells, Stockholm 159p

11 Trần Quán Anh, Trần Thị Trung Chiến (2005): Vô sinh nam giới (1 - 32) Trong: Một số chuyên đề bệnh học giới tính nam Hội tiết niệu thận học Việt Nam < Tài liệu huấn luyện (120 trang)

12 Trần Thị Chính và cộng sự (2000): Kháng thể chống tinh trùng sau thắt ống dẫn tinh Tạp chí NCYH Đại học Y Hà Nội Tập 12, số 2, tháng 6 (3-8)