Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu trình bày dùng niệu quản để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc mitrofanoff, trong trường hợp không dùng được ruột thừa như phương pháp mitrofanoff nguyên thủy. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1CHUYỂN LƯU NƯỚC TIỂU CÓ KIỀM CHẾ THEO NGUYÊN TẮC MITROFANOFF DÙNG NIỆU QUẢN TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN
Nguyễn Văn Ân*, Lê Văn Hiếu Nhân*, Phạm Hữu Đoàn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Dùng niệu quản để tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế theo nguyên tắc
Mitrofanoff, trong trường hợp không dùng được ruột thừa như phương pháp Mitrofanoff nguyên thủy
Phương pháp: Dùng ~ 8 cm niệu quản đoạn cuối, không bị trào ngược BQ – NQ, mở ra da để tạo
miệng chuyển lưu dùng thông tiểu cách quãng
Kết quả: Đã thực hiện được 12 trường hợp trong khoảng thời gian 1996-2007 Tỉ lệ thành công ~
91,7%
Bàn luận và kết luận: Miệng chuyển lưu có kiềm chế bằng niệu quản có thể thực hiện khá đơn giản và
hiệu quả Khả năng kiềm chế nước tiểu trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với các báo cáo khác trong y văn
ABSTRACT
APPLICATION THE MITROFANOFF’S PRINCIPLE USING URETER
TO PERFORM CONTINENT URINARY DIVERSION AT BINH DAN HOSPITAL
Nguyen Van An, Le Van Hieu Nhan, Pham Huu Doan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 232 - 235
Purpose: Using ureter to perform urinary continent stoma according to the principle of Mitrofanoff, in
case of impossibility to use appendix as the original Mitrofanoff’s procedure
Method: Using ~ 8cm of non-refluxing distal ureter to realize a catheterizable stoma
Result: 12 cases were performed during 1996-2007 Successful ratio ~ 91.7%
Discussion & Conclusion: Urinary continent stoma using ureter can be performed simply and
effectively The possibility of urinary continence in our research is similar to other reports in literature
GIỚI THIỆU
Kể từ khi Mitrofanoff báo cáo việc sử dụng
ruột thừa để tạo van chuyển lưu nước tiểu có
nhiều tác giả báo cáo áp dụng thành công
phương pháp này
Tuy nhiên nhiều trường hợp sẽ gặp trở ngại
khi không có ruột thừa hoặc có ruột thừa nhưng
quá ngắn hoặc quá nhỏ, nên một số tác giả đã
mô tả khả năng sự dụng dùng những ống nhỏ
tương tự kích cỡ của ruột thừa (niệu quản, vòi
trứng, ống hồi tràng cắt hẹp, cuốn ống từ thành bàng quang, từ manh tràng hay từ dạ dày, dùng túi thừa Meckel v.v…), gọi là theo nguyên tắc Mitrofanoff(2,3,4,5,6,9,10,11,12,13)
Chúng tôi đã thực hiện 16 t/h tạo van chuyển lưu nước tiểu bằng ruột thừa trong 2 năm
Trong luận văn tốt nghiệp nghiên cứu sinh năm
2002, chúng tôi đã trình bày 31 t/h tạo van bằng cách dùng ống hồi tràng cắt hẹp, tức là cũng
* Bệnh viện Bình Dân TP HCM
Trang 2Hình 1 – Cắm NQ phải vào NQ trái, dùng đoạn dưới
NQ trái làm van chuyển lưu (Nguồn: Hinman (5) )
Bài nghiên cứu này trình bày việc sử dụng niệu
quản làm vật liệu tạo hình miệng chuyển lưu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân bị suy giảm trầm trọng
chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang
và không thuận lợi để thực hiện thông tiểu cách
quãng qua ngả niệu đạo Nhiều trường hợp có
biến chứng ứ nước thận
Điều kiện để thực hiện van chuyển lưu có
kiềm chế là bàng quang phải bảo đảm chức năng
chứa đựng, tức là có dung tích đủ lớn và áp lực
chứa đựng thấp Vì vậy, chúng tôi thực hiện trên
2 nhóm bệnh nhân:
- Nhóm thứ I gồm những trường hợp bàng
quang nhược trương, với BQ có dung tích chứa
đựng khá lớn và áp lực chứa đựng thấp
- Nhóm thứ II gồm những trường hợp bàng
quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp (low pressure
neobladder)
Một điều kiện khác là b/n không có ruột thừa
do đã phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hoặc nếu còn
ruột thừa thì không thuận lợi về chiều dài, vị trí
hoặc cuống mạc treo
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang
Các bệnh nhân sau khi được mổ, theo dõi
hậu phẫu rồi xuất viện sẽ được hẹn tái khám
định kỳ sau 3 tháng, 6 tháng và 1 năm để theo
dõi: sự hữu hiệu của van, sự dung nạp của bệnh nhân với biện pháp tự thông tiểu sạch cách quãng qua van, biến chứng của miệng chuyển lưu nếu có
Sự hữu hiệu của van được đánh giá là: Tốt –
nếu khoảng thời gian trung bình giữa 2 lần
thông tiểu qua van > 3 giờ; Trung bình – nếu từ 2
- 3 giờ; Kém – nếu < 2 giờ
KẾT QUẢ
Từ 1996 đến 2007, chúng tôi đã thực hiện 12 t/h tạo hình miệng chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng niệu quản
Hình 2- Van chuyển lưu dùng NQ phải
11 t/h được kiểm tra không có trào ngược bàng quang – niệu quản ở phía niệu quản dùng làm van chuyển lưu Trường hợp còn lại biết là
có trào ngược bàng quang – niệu quản bên trái: cắt ngang niệu quản trái, đầu trên cắm lại vào bàng quang theo phương pháp Politano-Leadbetter, đoạn dưới được thực hiện kỹ thuật tạo đường hầm dưới niêm mạc để chống trào ngược trước khi mở ra da tạo van chuyển lưu
Trang 3Tất cả 12 t/h đều xuyên cơ thẳng bụng khi mở
niệu quản ra da Các số liệu được ghi nhận:
Tuổi và phái
- Tuổi TB = 32 ± 15
(min = 13, max = 58)
- Phái: nam / nữ = 5 / 7
Thực hiện van chuyển lưu trên nền của
bàng quang
- Bàng quang nhược trương: 6 t/h (trong đó
có 2 t/h là BQTK nhu tính do biến chứng của
tiểu đường, 1 t/h là BQTK nhu tính do biến
chứng của spina bifida, 3 t/h còn lại không rõ
nguyên nhân)
- Bàng quang tân tạo bằng ruột áp lực thấp
(low pressure neobladder): 6 t/h
+ Trong đó 5 t/h là BQTK co thắt hoặc tăng
trương lực do chấn thương cột sống, 1 t/h còn
lại bàng quang tăng trương lực không rõ
nguyên nhân
+ Tất cả 6 t/h đều được dùng hồi tràng để mở
rộng bàng quang theo kỹ thuật xẻ ống ruột
Thời gian nằm viện
- Nhóm 1 = 16,5 ± 3,9 ngày
- Nhóm 2 = 14,0 ± 1,2 ngày
(khác biệt không có ý nghĩa thống kê)
Thời gian theo dõi
- Trung bình = 14,0 ± 11,5 tháng
(min = 3 tháng, max = 10 năm)
Hiệu quả của miệng chuyển lưu có kiềm chế
- 1/12 t/h (8.3 %) bị thất bại Đây chính là t/h
trước khi mổ đã biết bị trào ngược bàng
quang-niệu quản trái và đã được thực hiện kỹ thuật tạo
đường hầm dưới niêm mạc Tuy nhiên sau mổ
nước tiểu chảy dầm dề qua miệng chuyển lưu,
khiến chúng tôi phải mổ lại cắt cột niệu quản trái
sát bàng quang, rồi mở bàng quang ra da
- 11/12 t/h (91,7 %) thành công, cho phép các
b/n thông tiểu sạch cách quãng qua van mỗi 4 – 6
giờ Theo dõi lâu dài những bệnh nhân này: 1 t/h
bị hẹp miệng chuyển lưu phải nong định kỳ
khoảng mỗi 3 tháng (hình 3)
Khả năng áp dụng TTSCQ
- 9 b/n tự thực hiện TTSCQ dễ dàng qua miệng chuyển lưu
- 3 t/h khác, gồm 2 trẻ em và 1 t/h bị CTCS
cổ, phải nhờ thân nhân thực hiện Bệnh nhân bị CTCS cổ do thân nhân không rảnh nên về sau lưu ống thông thường trực qua miệng van
Hình 3- Miệng van chuyển lưu bị hẹp, phải nong
định kỳ
BÀN LUẬN
- Tuy có khá nhiều bài viết mô tả khả năng dùng niệu quản làm van chuyển lưu theo nguyên tắc Mitrofanoff, nhưng khi tham khảo trong y văn, chúng tôi nhận thấy có khá ít báo cáo cụ thể về số liệu
16 t/h dùng niệu quản (bên cạnh 29 t/h dùng ruột thừa và 1 t/h dùng vòi trứng) để tạo van chuyển lưu có kiềm chế Tỉ lệ kiềm chế của van đạt 91%
van theo nguyên tắc Mitrofanoff, trong đó 48 cas
Trang 4dùng ruột thừa, còn 12 cas dùng niệu quản Khả
năng thông tiểu cách quãng qua van là 94% đối
với ruột thừa và 84% đối với niệu quản, còn tỉ lệ
kiềm chế nói chung là 97%
+ Tỉ lệ đạt hiệu quả kiềm chế trong loạt bệnh
của chúng tôi là 91,7%, có thể xem là tương
đương với các tác giả khác
đường hầm dưới niệm mạc để chống trào ngược
cho đoạn niệu quản dùng làm van (hình 4) Tuy
nhiên chúng tôi áp dụng kỹ thuật cho 1 t/h và bị
thất bại Thành thử quan điểm của chúng tôi
hiện nay là chỉ sử dụng đoạn niệu quản vốn
không bị trào ngược để tạo van chuyển lưu
Hình 4- Tạo đường hầm dưới niêm mạc của NQ
đoạn cuối để chống trào ngược (Nguồn Hinman (5) )
- Để đánh giá khả năng chống trào ngược của
van, ngoài biện pháp chụp cản bàng quang lúc rặn
tiểu (VCUG) trước khi mổ, chúng tôi còn có kinh
nghiệm cho bớm nước làm căng đầy bàng quang >
400 ml rồi quan sát không thấy nước trào ngược
lên đoạn niệu quản dùng tạo van
KẾT LUẬN
Niệu quản có thể được dùng để tạo van
chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế với tỉ lệ thành
công cao (> 90%)
Chúng tôi hy vọng rằng báo cáo này sẽ đóng
góp thêm tư liệu vào y văn về việc dùng niệu
quản để tạo van chuyển lưu theo nguyên tắc
Mitrofanoff
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barqawi A, de Valdenebro M, Furness PD 3 rd , Koyle MA - Lessons learned from stomal complications in children with cutaneous catheterizable continent stomas BJU Int (2004) Dec; 94(9):1344-7
2 Benson MC, Olsson CA – Continent Urinary Diversion Urol Clin North Am (1999); 26(1): 125-147
3 Cain MP, Rink RC, Yerkes EB, Kaefer M, Casale AJ - Long-term followup and outcome of continent catheterizable vesicocstomy using the Rink modification Urology (2002) Dec;168(6):2583-5
4 Castellan MA, Gosalbez R, Labbie A, Ibrahim E, Disandro
M - Outcomes of continent catheterizable stomas for urinary and fecal incontinence: comparison among different tissue options BJU Int (2005) May;95(7):1053-7
5 Hinman F (Jr) – Appendicovesicostomy, in “Atlas of Urologic Surgery” (1998), edited by F Hinman Jr., WB Saunders publication, 2 nd edition, section 16: 708-714
neurologiques Chir Pediatr (1980); 21: 297-305.(abstract)
Hữu Đoan, & cs - Chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế bằng
ruột thừa theo phương pháp Mitrofanoff (cải biên) tại bv
Bình Dân Hội nghị Khoa học BV Bình Dân, tpHCM 2/2008
8 Nguyễn Văn Ân – Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu có kiềm chế trong điều trị bệnh lý bàng quang thần kinh Luận văn Tiến sĩ Y khoa, tpHCM 2002
9 Richter F, Stock JA, Hanna MK -Continent vesicostomy in the absence of the appendix: three methods in 16 children Urology 2002 Aug; 60(2):329-34
10 Stief CG, Becker AJ - A simple and reliable continent
bladder stoma constructed from bladder wall World J
Urol (2003) Aug;21(3):144-6 Epub 2003 Jul 29.(abstract)
11. van Savage JG, Khoury AE, McLorie GA, Churchill BM –
Outcome Analysis of Mitrofanoff Principle Applications Using Appendix and Ureter to Umbilical and Lowr Quadrant Stomal Sites J Urol (1996); 156(5): 1794-97
12 Woodhouse CRJ – The Mitrofanoff Principle for Continent Urinary Diversion, in “Reconstruction Urology” (1993), edited by G.Webster, R Kirby, L King & B Goldwasser, Blackwell Scientific publication, vol 2, chap 40: 538-548.