Ebook Viêm quanh khớp vai - Chẩn đoán và điều trị: Phần 2

Nối tiếp phần 1, phần 2 của cuốn sách cung cấp cho bạn đọc những thông tin hữu ích về từng thể bệnh của hội chứng viêm quanh khớp vai: định nghĩa, nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, bệnh sinh, lâm sàng, điêu trị và tiên lượng, với nhiều tranh và hình ảnh minh họa để minh chứng cho những lập luận của mình. Bên cạnh đó, cuốn sách còn trình bày bệnh lý khác của khớp vai không thuộc hội chứng viêm quanh khớp vai, qua đó giúp độc giả dễ dàng phân biệt khi chẩn đoán viêm quanh khớp vai. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chương 2 HỘI CHỨNG VIÊM QUANH KHỚP VAI

ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM QUANH KHỚP VAI

1 Định nghĩa

Viêm quanh khớp vai (periartheritis of the shoulder) là thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh viêm, đau khớp vai do tổn thưong phần mềm (gân cơ, dây chằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn thương ở sụn và xương khớp vai, không do nhiễm khuẩn Đặc trưng lâm sàng là đau khớp vai, kèm theo

có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai

Định nghĩa này không bao gồm các bệnh gây tổn thương sụn khớp, tổn thương xương và chấn thương mới khớp vai, các tổn thương khớp vai do nhiễm khuẩn

+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

+ Viêm túi hoạt dịch gân co nhị đầu

+ Viêm gân dài co nhị đầu cánh tay

+ Viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay (đông cứng khớp vai)

+ Loạn dưỡng do phản xạ thần kinh giao cảm (hội chứng vai-tay)

- Thoái hóa và viêm gân co chóp xoay ở các mức

độ khác nhau (nhẹ là thoái hóa, trung bình là viêm hoại tử có hoặc không có lắng đọng calci, nặng là rách điit không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn gân co chóp xoay)

- Viêm bao hoạt dịch dưói mỏm cùng vai

- Viêm túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu

- Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay

+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng, hay còn gọi là đông cứng khớp vai (frozen shouder)

+ Hội chiing vai-tay (shouder-hand syndrome), hay còn gọi là hội chihìg loạn dưỡng thần kinh giao cảm phản xạ (reflex sympathetic dystrophy syndrome).

Những trường hợp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci được một số tác giả xếp thành một thể riêng gọi là thể viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci Những trường hợp viêm quanh khớp vai có khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay (do đứt hoàn toàn gân co trên gai) được một số tác giả gọi là thể giả liệt Nhưng nếu xét theo cơ chế sirh bệnh học, thì cả hai trường hợp trên chỉ là mức độ tiến triển nặng của thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay chứ không phải là một thể bệnh riêng Vì vậy, theo quan điểm của chúng tôi, cả hai trường hợp trên đều thuộc thế viêm quanh khớp vai thông thường Chúng tôi cũng sẽ trình bày

rõ vấn đề này trong phần cơ chế bệnh sirửì của thể viêm quanh khớp vai thông thường

Viêm quanh khớp vai tuy không nguy hiểm đến tính mạng, nhưng ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh Trong

đó, hội chiing vai-tay nếu không được điều trị có thể dẫn đến mất chức năng tay và tay bị bệnh trở thành tàn phế

5 Bệnh sinh

Bệrửi sinh của viêm quanh khớp vai chưa thật

rõ, nhưng người ta thấy có những cơ chế liên quan như sau:

+ Thoái hóa gân cơ do thiểu dưỡng, do vi chấn thương, như thoái hóa gân cơ chóp xoay, thoái hóa gân cơ nhị đầu

+ Yếu tố miễn dịch: viêm bao hoạt dịch dưới cơ delta, viêm túi hoạt dịch gân cơ rứiị đầu, viêm dính bao khớp ổ chảo cánh tay

+ Rối loạn thần kinh giao cảm phản xạ (hội chúmg vai-tay)

VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ THÔNG THƯỜNG

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis

of the shoulder), là bệnh lý đặc trưng bởi đau khớp vai, không kèm theo hạn chế vận động khớp vai hoặc chỉ hạn chế vận động do đau Nguyên nhân do thoái hóa gân, viêm các tổ chức phần mềm quanh khớp (gân cơ, dây chằng, bao hoạt dịch) không có tổn thương sụn và xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai

và không do vi khuẩn

Viêm quanh khớp vai thông thường là thể hay gặp nhất của hội chứng viêm quanh khớp vai, chiểm khoảng 90% số bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai Định nghĩa trên không bao gồm viêm dính bao khóp

ổ chảo-cánh tay, đây là thể bệnh riêng

1.2 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

1.2.1 Nguyên nhân

+ Thoái hóa gân, viêm gân chóp xoay, có thế có

hoặc không có lắng đọng calci, có thể rách, đứt gân chóp xoay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn

+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai

+ Viêm bao hoạt dịch và viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay

1.2.2 Yêu tô'nguy cơ

+ Tuổi; bệnh hay gặp ở người 40-60 tuổi

+ Giới; thể bệnh này gặp ở nam nhiều hơn nữ+ Nghề nghiệp: người lao động chân tay mà động tác lao động thường phải giơ tay cao hơn 90°, như thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, công nhân sửa máy khi máy ở vị trí cao hơn vai Người lao động hoặc học tập có thói quen chống tỳ khủy tay lên bàn thường bị viêm khớp vai bên đó Các nghề nghiệp gây rung sóc khớp vai kéo dài như lái xe đường dài, lái máy xúc, máy ủi, công nhân xây dựng phải sử dụng máy đầm nhiều Các công việc gây ra các vi chấn thương cho khớp vai Các động tác gây căng dãn gân cơ khớp vai lặp đi lặp lại kéo dài như chơi tennis, chơi gol, ném lao, xách các vật nặng

+ Tiền sử có chấn thương vùng khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền gây lực dồn lên khớp vai, các chấn thương phần mềm vùng khớp vai

+ Tiền sử có gãy xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai

+ Tiền sử phẫu thuật vùng khớp vai, phẫu thuật hoặc nắn gãy xương các xương liên quan đến khớp vai như xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai.+ Những người phải bất động khớp vai một thời gian dài như sau đột quỵ, giai đoạn phục hồi sau các

bệnh nặng, bất động do gãy xương cánh tay

+ Người bị mắc một số bệnh mạn tính như viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường, bệnh ở phổi và lồng ngực, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực

1.3 Tổn thương mô bệnh học

Simmonds nghiên a iu các mẫu sinh thiết lấy từ phẫu thuật khớp vai của 4 bệnh nhân viêm quanh khớp vai Kết quả cho thấy tổn thương là hình ảnh thoái hóa của gân cơ trên gai với hyaline hóa và xơ hóa, có các ổ hoại tử ở trong gân, bao quanh ổ hoại tử

là các tế bào viêm mạn

Lippmann thấy viêm gân dài cơ nhị đầu ở 12 bệnh nhân viêm quanh khớp vai được phẫu thuật Nghiên cứu mô bệnh qua kính hiển vi quang học cho thấy xâm nhập các tếbào viêm mạn, xung huyết, phù nê và tăng sinh mô liên kết ở tổ chức gân Không thấy thay đổi bệnh lý ỡ bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc bao khớp ổ chảo-cánh tay

Neviaser nghiên a h i các mẫu sinh thiết của 10 bệnh nhân viêm quanh khớp vai, thấy phản ling viêm

ở các mức độ khác nhau ở bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai ở 7/10 bệnh nhân Viêm gân dài cơ nhị đầu ở

cả 10 bệnh nhân Dưới kính hiển vi quang học không thấy có thay đối bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay Hình ảrửi đặc trưng của viêm ở tất cả các trường hợp là quá trình viêm mạn tính, với xơ hóa và thoái hóa mô liên kết Một số

trường hợp thấy có lắng đọng calci ở mô hoại tử Kết quả nuôi cấy vi khuẩn đều âm tính.

Đ út bán phân gỉn trẻn gai D ủt hoỉn to ỉn gỀB trỉa gai LĂigỉCBgcilà ( ^ t e n ) (m4iio>) I ò gin tràa gai tỉn)

Hình 2.1 Hình ảnh siêu âm đứt bán phần, đứt hoàn toàn và lắng đọng calci ở gân cơ trên gai

Từ các nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm quanh khớp vai thông thường là quá trình viêm mạn tính, thoái hóa, hoại tử vô khuẩn ở tổ chức gân, bao hoạt dịch quanh khớp vai mà không thấy biến đổi bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay Đặc biệt tổn thương thường thấy ở gân

cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân và bao hoạt dịch của gân dài cơ nhị đầu Hình ảnh viêm

là viêm mạn tính, không đặc hiệu kèm theo quá trình thoái hóa và xơ hóa, có những ổ hoại tử và đôi khi có lắng đọng calci ở mô thoái hóa Biểu hiện của thoái hóa gân là có rứiững dải hyalme hóa, xen lấh những dải xơ hóa, tổ chức collagen chuyển màu đục, mủn,

dễ bị đứt rách Thoái hóa có viêm thì vừa có hình ảnh thoái hóa, vừa có các ổ hoại tử, xung quanh ổ hoại tử

là các tế bào viêm mạn tính xâm nhập, có thể có phù

nề, xung huyết

Vì mô thoái hóa và hoại tử có xu hướng bị lắng đọng calci, vì vậy có thể kết luận rằng lắng đọng calci

ở gân cơ chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa

và hoại tử mô mà không phải là một thể bệnh riêng biệt Lắng đọng calci thường ở gân cơ trên gai, nơi gân cơ bị thoái hóa hoại tử ổ lắng đọng calci có thể

bị viêm, phù nề, có thể thủng sang bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai và thủng xuống khớp ổ chảo-cánh tay Chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn sang bao hoạt dịch và ổ khớp gây viêm hai cấu trúc này

Gần đây, với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cộng hưởng từ, MRI ghi hình có bơm thuốc cản quang (MRI arthrogram), cho thấy một số bệnh nhân bị rách một phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay ở nơi gân bị thoái hóa, hoại tử Qua nội soi, người ta cũng quan sát thấy gân cơ chóp xoay bị rách, có thế rách đirì không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn Gân bị rách đứt ở vị trí bị thoái hóa hoại tử, thường ở gân cơ trên gai ngay phía trên chỗ bám của nó vào mấu động lớn xương cánh tay Khi rách đứt hoàn toàn, nó tạo ra một khoảng ưống giữa hai đầu gân đxít

Hình ảnh chụp MRI có bcnm thuốc cản

quang cho thấy rách gân chóp xoay

(mũi tên), thuốc ngấm vào chỗ gân bị

rách phía trên mấu động lớn.

Mô hình rách gân chóp xoay (bên ừái), hình ảiứi nội soi thấy rách gân chóp xoay (bên phải)

Hình 2.2 Hình ảnh chụp cộng hưởng từ và hình ảnh

nội soi cho thấy rách gân chóp xoay

1.4 Sinh lý bệnh

Để hiểu được sinh bệnh học của viêm quanh khớp vai thông thường, chúng ta phân tích từng tổn thương Tùy từng bệnh nhân có thể tổn thương một hay nhiều cấu trúc, thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán tổn thương xảy ra ở những cấu trúc nào

1.4.1 Thoái hóa do thiểu dưỡng và viêm gân cơ chóp xoay

Đây là tổn thương hay gặp nhất trong viêm quanh khớp vai thông thường Mô bệnh học thấy gân bị thoái hóa, rõ nhất ở gân cơ trên gai với biểu hiện hyaline hóa và xơ hóa gân, các ổ xơ hóa là các sẹo do thoái hóa hoại tử gân Viêm mạn tính với xâm nhập các tế bào viêm, có thể có phù nề gân Trường hợp nặng thấy có các ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập các

tế vào viêm mạn Có thể rách gân ở các mức độ khác nhau, có khi hoại tử gây rách đứt hoàn toàn gân Có thể có lắng đọng calci ở gân Bệnh thường xảy ra ở người trên 40 tuổi mà hiếm gặp ở người trẻ Nguyên nhân của tổn thương này thường là thoái hóa gân do thiểu dưỡng

Chúng ta biết rằng có 4 cơ bám trên xương bả vai Phía trước có cơ dưới vai, phía trên có cơ trên gai, phía sau có hai cơ là cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ Các

cơ này chạy ra ngoài ôm xung quanh khớp ổ chảo- cánh tay, các gân của chúng chụm lại để bám vào mấu

động đầu trên xrrơng cánh tay Nhìn từ phía bên thấy bốn gân của bốn cơ chụm lại giống như một cổ tay

áo (cuff) ôm lấy đầu trên xương cánh tay Trừ gân cơ trên gai có tác dụng dạng cánh tay, các -gân còn lại có chức năng xoay cánh tay theo trục dọc vào trong hay

ra ngoài, vì vậy người ta gọi các gân cơ này là gân cơ chóp xoay (rotator cuff) Gân cơ chóp xoay được nuôi dưỡng bởi nguồn máu từ hai phía tới Nguồn máu từ các cơ chóp xoay đi tới do các động mạch trên gai và dưới gai cung cấp, và nguồn máu từ đầu xương cánh tay đi lên do nhánh lên của động mạch mũ cung cấp Hai nguồn máu này gặp nhau ở cổ gân chóp xoay, đây là vùng gân được nuôi dưỡng kém nhất, vùng này nằm ngay dưới dây chằng cùng-quạ

Khi cánh tay ở tư thế buông thõng, trọng lực kéo cánh tay xuống dưới làm căng bao khớp phía trên và toàn bộ các gân cơ treo cánh tay Gân cơ trên gai bị kéo căng và tì lên trên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu là bao khớp, ở tư thế này, vùng cổ gân chóp xoay vốn đã nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm Khi cánh tay ở tư thế dạng và nâng từ 90° trở lên, gân cơ trên gai bị ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và dây chằng cùng-quạ Đây là tư thế nghèo dinh dưỡng nhất cho gân cơ trên gai ở tư thế ngồi chống tay hoặc chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị đẩy lên ép sát cung cùng-quạ, làm gân cơ chóp xoay

bị đè ép và thiếu nuôi dưỡng Chẳng hạn khi ngồi viết hay đọc sách, nhiều người có thói quen chống khuỷu

tay trái xuống bàn, thời gian làm việc trong ngày kéo dài và công việc lặp đi lặp lại nhiều năm sẽ là nguy

cơ thiểu dưỡng và thoái hóa gân chóp xoay Những công việc phải xách nặng thường xuyên không phải

là nguyên nhân chính gây đau vai do thoái hóa, mà chính những công việc mà bàn tay phải với cao hơn

so với mỏm cùng vai mói là nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay Gánh nặng thiểu dưỡng này kéo dài và lâu dần sẽ gây ra thoái hóa gân cơ chóp xoay Tư thế lao động trên là nguyên nhân chính gây thiếu máu vùng cổ cơ chóp xoay do chèn ép các gân

và các tổ chức nằm giữa mấu động lớn xương cánh tay và mỏm cùng vai Người ta thấy trong 24 giờ của một ngày thì gân cơ trên gai bị thiếu máu nuôi dưỡng khoảng 12 giờ Chi trong thời gian ngủ, gân cơ chóp xoay mới được cấp máu đầy đủ

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa do thiểu dưỡng tiến triển rửiiều năm mà không có triệu chứng gì Biểu hiện của thoái hóa gân là hiện tượng xuất hiện các dải hyaline hóa, xen lẫn những dải xơ hóa, gân trở nên mỏng đi và yếu, các sợi collagen không còn dai chắc

và đàn hồi như bình thường mà trở nên mủn dễ dứt Các dải xơ hóa là dấu vết của hoại tử các sợi gân Giai đoạn thoái hóa tiến triêh, thấy xuất hiện các ổ hoại tử nhỏ trong gân, xung quanh ổ hoại tử là quá trình viêm với xâm nhập các tế bào viêm mạn tính, lúc này xuất hiện triệu chứng đau Đặc điểm lâm sàng của đau là đau do viêm, đau cả lúc nghỉ và đau nhiều về đêm

đau tăng lên khi vận động Tổn thương viêm là viêm

vô khuẩn và tiến triển mạn tính nên bệnh thường kéo dài nhiều tháng, có thể tới hai năm Giai đoạn viêm tiến triển có thể gây phù nề gân Vùng gân phù nề lại thường bị cọ sát vào dây chằng cùng-quạ khi cánh tay vận động, có thể làm rách đứt các sợi gân Gân cơ trên gai là nơi thường bị tổn thương sớm nhất và nặng nhất Gân lại nằm trong một khoang hẹp nên khi phù

nề sẽ bị ép giữa lồi cầu xương cánh tay và cung cùng- quạ, khi vận động xương cánh tay, gân sẽ bị trà xát mạnh với dây chằng cùng-quạ, mặc dù có bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa, làm bệnh nhân không dám vận động do đau Nhưng nếu thầy thuốc vận động thụ động cho bệnh nhân với động tác nhẹ nhàng thì vẫn thực hiện được hết tầm vận động của khớp vai Đây cũng là một nghiệm pháp để phân biệt viêm quanh khớp vai thông thường với viêm quanh khớp vai thể đông aing

Bệnh không được điều trị, đau khớp vai sẽ tiến triển kéo dài nhiều tháng, trung bìrữi 6 tháng đến 1 năm rồi giảm dần triệu chiing, thường tự khỏi sau 1 năm, nhưng cũng có thể phải 2 năm Các ổ viêm sẽ xơ hóa và liền sẹo, chức năng khớp vai trở lại như bình thường.Một SỐ trường hợp các ổ hoại tử bị lắng đọng calci

và gây tình trạng calci hóa gân Calci hóa gân có thể phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp X-quang khớp vai Khi Ổ hoại tử calci hóa gây thủng, thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, các chất dịch và tinh thể

calci tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng gây ra viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng Trường hợp này

có thế gây ra cơn đau vai cấp tính do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Nghĩa là khi các tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, bạch cầu sẽ thực bào các tinh thể calci nhimg không tiêu hủy được tinh thể calci, đến lượt bạch cầu bị tiêu hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm phát động một đợt viêm cấp tính giống như cơn gút cấp

Những trường hợp nặng, do tình trạng thiểu dưỡng tiếp tục, gân bị hoại tử nhiều có thể gây rách gân ở các mức độ khác rửìau, cũng có thể đứt gân hoàn toàn mà không phải do chấn thương Khi gân chóp xoay đứt hoàn toàn, bệnh nhân khó khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế xuôi dọc thân mình

Vì thế, một SỐ tác giả gọi là thể giả liệt Tuy nhiên, đứt gân chóp xoay là hậu quả của quá trìrứr thoái hóa gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt

Hình 2.3 MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản

quang (MRI arthrogram)

Hình ảnh cho thấy rách hoàn gân cơ chóp xoay Thuốc cản quang ngấm vào khoang rách phía tĩên mấu động lớn (mũi tên dài), v ế t rách làm thông khớp

ổ chảo-cánh tay với bao hoạt dịch duới mỏm cùng vai Thuốc cản quang từ khớp ổ chảo-cánh tay tràn sang bao hoạt dịch dưói mỏm cùng, tạo ra hình ảnh "mũ lưỡi chai" ở đầu trên xương cánh tay (mũi tên ngắn).Các bệnh rứiân phải bất động khớp vai thòi gian dài có tỉ lệ viêm quanh khớp vai cao hơn người bình thường Có lẽ do bất động khớp vai là nguyên nhân gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay tăng Các bệnh nhân có tiền sử chấn thương, hoặc các vi chấn thương lặp đi lặp lại kéo dài, là nguyên nhân gây ra thoái hóa

và thiểu dưỡng gân cơ chóp xoay Các bệnh nhân bị đột quỵ não cũng có tỉ lệ bị viêm khớp vai bên liệt cao hơn người bình thường Có hai lý do để giải thích, thứ nhất là do tổn thương thần kinh trung ương gây

ra các rối loạn vận mạch và dinh dưỡng đồng thời do liệt làm khớp vai bất động kéo dài gây thiểu dưỡng Thứ hai là do người ta có thói quen kéo tay bên liệt để trăn trở hoặc di chuyển bệnh nhân, bên liệt có trương lực cơ giảm, làm các gân cơ chóp xoay bị kéo căng quá mức dẫn đến tổn thương Các bệnh nhân bị đái tháo đường có tỉ lệ bị viêm quanh khớp vai 20%, cao hơn

so với người không bị đái tháo đường (3%) Có lẽ do đường máu cao, các phân tử glucose gắn với phân tử collagen với tỉ lệ cao, collagen là thành phần chmh của

gân cơ, đã gây tổn thương gân, cùng với biến chứng

vi mạch do đái tháo đường gây tăng thiểu dưỡng và thoái hóa gân cơ chóp xoay

1.4.2 Viêm gân có lắng đọng calci

Thoái hóa gân cơ trên gai do thiểu dưỡng tiến triển theo thời gian, thông thường 40 tuổi trở lên mới bộc lộ triệu chứng Biểu hiện mô bệnh học của thoái gân là xuất hiện các dải hyaline và các dải xơ hóa trong gân, có thể có các ổ hoại tử nhỏ và viêm Các

ổ phá hủy tế bào thường gây lắng đọng calci Lắng đọng calci thường gặp ở gân cơ trên gai Trước đây một số tác giả xếp viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci thàrửì một thể lâm sàng riêng Nhimg thực chất, lắng đọng calci chỉ là hậu quả của quá trình thoái hóa và viêm của gân chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt

Hình ảnh siêu âm thấy

calci hóa gân cơ trên gai

SA: Viêm bao hoạt dịch dưới X-quang: Calci mỏm cùng vai do tinh thể hóa gân cơ trên

Hình 2.4 Hình ảnh viêm gân và viêm bao hoạt dịch

do lắng đọng calci

Khi calci lắng đọng ở gân, làm sưng phồng vùng gân đó Gân cơ tĩên gai nằm ngay dưới dây chằng cùng-quạ và mỏm cùng vai, và được túi thanh dịch dưới mỏm cùng đệm ở giữa Phía dưới gân cơ trên gai

là bao khớp và lồi cầu xương cánh tay cùng với bao hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay Vùng gân cơ lắng đọng calci bị sưng phồng, thường xuyên cọ xát với dây chằng cùng-quạ khi cánh tay vận động, lâu dần

sẽ gây viêm và hoại tử phía trên, làm thông giữa vùng lắng đọng calci ở gân với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai Các chất hoại tử và tinh thể calci từ ổ lắng đọng trong gân tràn vào bao hoạt dịch và trôi về các túi cùng của bao hoạt dich Sát phía trên bao hoạt dịch

là mỏm cùng vai và cơ delta, dưới bao hoạt dịch là gân cơ trên gai Bao họat dịch giúp cho gân cơ trên gai trượt được dễ tràng dưới mỏm cùng, dây chằng cùng- quạ và cơ delta Tinh thể calci từ ổ lắng đọng ở gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch sẽ gây chà sát và viêm bao hoạt dịch Khởi đầu khi chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, có thể gây cơn đau cấp tứửr do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Cơn đau kéo dài vài ngày cho tới hàng tuần rồi giảm dần Trong cơn đau cấp có thể thấy nề dưới mỏm cùng vai, bệnh rứiân không dám vận động khớp vai do đau Cơ chế của viêm bao hoạt dịch vi tinh thể là các bạch cầu thực bào tinh thể calci, bạch cầu không tiêu hủy được tinh thể calci và đến lượt bạch cầu bị phá hủy giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm kích

hoạt một đợt viêm cấp giống như cơn gút cấp Bao hoạt dịch viêm lúc đầu là viêm xuất tiết, làm bao hoạt dịch căng phồng chứa đầy dịch viêm (hình 2.4) Sự sưng phồng của bao hoạt dịch trong khoang trên vai chật hẹp sẽ gây chèn ép các tổ chức trong đó, đặc biệt khi dạng cánh tay Đây là quá trình viêm mạn tính

vô khuẩn Chất dịch rỉ viêm trong bao hoạt dịch sẽ dần được hấp thu và bao hoạt dịch sẽ bị dính, làm hai màng của bao hoạt dịch trượt trên nhau một cách khó khăn Trong trường hợp này viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai là viêm thứ phát

1.4.3 Rách, đứt gân cơ chóp xoay

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa trở nên yếu và mủn, nặng nhất là gân cơ trên gai Những vận động mạnh có thể gây rách một phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân chóp xoay mà không phải do chấn thương Nếu gân chóp xoay bị rách đứt hoàn toàn, người bệrủì

sẽ gặp khó khăn lúc khởi đầu động tác dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình Trường hợp này được một số tác giả gọi là viêm quanh khớp vai thể giả liệt

Khi cárứì tay ở tư thế khép sát thân mình, trục của lực cơ delta chùng với trục dọc cánh tay Khi cơ delta

co, lực cơ delta chỉ kéo xương cánh tay lên trên làm lồi cầu ép sát vào cung cùng-quạ mà không làm dạng được cánh tay Muốn cơ delta dạng cánh tay thì trước hết cơ trên gai phải co để gây dạng cánh tay ra khoảng

30°, lúc này cơ delta mới phát huy tác dụng Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ trên gai, người bệnh sẽ cảm thấy khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay Người bệnh phải dùng tay kia dạng thụ động cánh tay bên bệnh ra ít nhất 30° thì cánh tay bệnh mới dạng chủ động được.

Khi một hay rứiiều gân chóp xoay bị rách, khi

đó gân không còn đính nguyên vẹn quanh chỏm xương cánh tay Phần lớn rách thường xảy ra ở gân

cơ trên gai, nhưng phần khác của gân chóp xoay có thể liên quan

Hướng cùa lực cơ

chóp xoay và cơ delta

Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay (RC) binh thường; B là gân cơ nhị đầu; HH là hồi cầu xương cánh tay

Hỉnh ảnh nội soi rách chóp xoay (Cuff Tear; rách chóp xoay) Khoảng trống giữa mép chóp xoay (RC) bị rách và chỏm xương cánh tay (HH)

Hình 2.5 Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay bình

thưcmg và rách gân chóp xoay

Rách gân thường bắt đầu từ những vết rách nhỏ bán phần, về sau gân có thể rách hoàn toàn Đôi khi gân bị rách rộng hoàn toàn tạo ra một khoảng trống giữa mấu động lớn và đầu gân bị rách điit

Có hai loại rách gân cơ chóp xoay có thể xảy ra:Rách 1 phần: loại này rách ở mô mềm, nhưng gân không đứt rời hoàn toàn.

Rách hoàn toàn: là loại rách hết bể dày của gân chóp xoay làm gân bị đứt, nó chia tách gân ra làm 2 phần Phần lớn các trường hợp gân bị rách ở trên chỗ bám của gân vào xương Với loại rách hết bề dày của gân nó sẽ tạo 1 khoang rỗng giữa hai đầu gân rách

Có 2 nhóm nguyên nhân gây rách gân chóp xoay: chấn thương và thoái hóa

Rách cấp tính: thường do ngã đập vai xuống khi cánh tay dạng, hay nâng giật cục một vật quá nặng, có thể gây rách gân cơ chóp xoay Loại rách chóp xoay này

có thể kèm theo một tổn thương khác ở khớp vai, như gãy xương đòn hay trật khớp vai Loại rách cấp tính

có thể xảy ra trên một gân chóp xoay đã bị thoái hóa, nhưng cũng có thể xảy ra trên một gân bình thường Loại rách gân chóp xoay này không thuộc bệnh lý viêm quanh khớp vai mà thuộc bệnh lý chấn thương.Rách mạn tính do thoái hóa gân: Phần lớn gân bị rách là do thoái hóa gân Gân bị thoái hóa là do thiểu dưỡng cộng với thoái hóa tự nhiên theo tuổi Rách gân chóp xoay thường xuất hiện ở tay thuận Nếu một người đã có 1 bên khớp vai bị rách gân chóp xoay

do thoái hóa, thì có nguy cơ cao rách gân chóp xoay cho vai còn lại, ngay cả việc vai đó không đau Có

nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới thoái hóa và gây rách gân chóp xoay khớp vai:

Các vi chấn thuơng: sự lặp đi lặp lại trong một thời gian dài động tác làm căng dãn gân cơ chóp xoay

do các hoạt động nghề nghiệp, chơi thể thao hay trong sinh hoạt hàng ngày Chẳng hạn như: thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, chơi bóng chày, tennis, chèo thuyền hay đẩy tạ là những động tác thường xuyên phải với bàn tay cao hơn vai, hoặc làm căng dãn cơ,

là nguyên nhân gây thiểu dưỡng và thoái hóa gân cơ chóp xoay, dẫn đến nguy cơ rách đứt gân chóp xoay.Thiếu máu nuôi dưỡng: càng nhiều tuổi, máu nuôi dưỡng gân cơ chóp xoay càng giảm đi Nếu đủ máu nuôi dưỡng, có thể giúp sửa chữa các tổn thương gân một cách thuận lợi, làm giảm nguy cơ dẫn tới rách gân Tuổi cao, các bệnh lý tim mạch, tiểu đường, các bệnh lý mạn tính khác gây tổn thương các vi mạch, việc cung cấp máu nuôi dưỡng gân vì thế bị suy giảm

là nguy cơ làm tăng quá trình thoái hóa gân

Gai xương: theo thòi gian, do quá trình thoái hóa, các gai xương hình thành ở bờ dưới mỏm cùng vai, nơi bám của các gân cơ và dây chằng Khi nâng cánh tay, gai xương chà sát lên gân chóp xoay và đè ép vào các gân cơ, tình trạng như vậy gọi là hiện tượng bắt chẹn, về lâu dài nó làm yếu gân và rách gân

1.4.4 Viêm bao hoạt dịch

Khớp vai có hai bao hoạt dịch lớn là bao hoạt dịch

của khớp ổ chảo-cánh tay và bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai.

Bao họat dịch khớp ổ chảo-cánh tay có các ngách, tạo thành các túi cùng luồn lách vào các vị trí cần đệm

đỡ như túi hoạt dịch bao bọc gân dài co nhị đầu, bao này lấn xuống dưới dây chằng ngang cánh tay tới sát điểm bám của cơ ngực lón, để giúp cho gân nhị đầu trượt dễ dàng trong rãnh nhị đầu Túi cùng dưới mỏm quạ là túi hoạt dịch phình ra từ bao hoạt dịch khớp

ổ chảo-cánh tay để đệm lót vào dưới mỏm quạ Nếp nách, là nếp gấp của bao khớp tạo ra như một túi hoạt dịch ở phía dưới khi cánh tay khép sát thân mình Nếp nách sẽ mất đi khi dạng và giơ cánh tay lên trên

do bao khớp phía dưới căng ra

Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, còn gọi là bao hoạt dịch dưới cơ delta Đây là bao hoạt dịch lớn lót bên dưới mỏm cùng vai và cơ delta xuống tới hết điểm bám của gân cơ chóp xoay Ngay dưới bao hoạt dịch là gân cơ chóp xoay Phía trước, bao hoạt dịch này phủ lên mặt trước gân cơ dưới vai Phía sau, bao hoạt dịch phủ lên mặt sau gân cơ dưới gai Bao hoạt dịch này giúp cho gân cơ chóp xoay trượt dễ dàng dưới cung cùng-quạ và cơ delta Bất kỳ một động tác nào của cánh tay như dạng, khép, gấp ra trước, ra sau hoặc xoay cánh tay, đều làm cho hai mặt của bao hoạt dịch trượt trên nhau

Hình 2.6 Các bao hoạt dịch của khớp vai

Vì bao hoạt dịch bao bọc gân co chóp xoay, nên các tổn thưong của gân co chóp xoay có thể ảnh hưởng đến bao hoạt dịch Chẳng hạn ổ viêm hoại tử, lắng đọng calci ở gân trên gai có thể thủng vào bao hoạt dịch làm các chất dịch và tinh thế calci tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch Khi rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay, vết rách sẽ làm thông giữa khớp ổ chảo-cánh tay vói bao hoạt dịch Trong trường họp này, bơm thuốc cản quang để chụp khớp vai sẽ thấy thuốc ngấm qua vết rách sát phía trên mấu động lớn để vào bao hoạt dịch Lượng thuốc cản quang bơm vào khớp sẽ tăng lên 30-40ml (bình thường chỉ bơm được khoảng lOml) và thấy rõ hình bao hoạt dịch chứa đầy thuốc cản quang giống như một chiếc "mũ lưỡi chai" phía trên lồi cầu xương cánh tay

Viêm bao hoạt dịch xẩy ra có hai trường hợp là: viêm bao hoạt dịch nguyên phát và viêm bao hoạt dịch thứ phát

Các bao hoạt dịch thường là đích tấn công của

các bệnh tự miễn dịch như trong bệnh viêm khớp dạng thấp, hoặc bao hoạt dịch bị viêm do các bệnh chuyển hóa như đái tháo đường Trong trường hợp này bao hoạt dịch bị viêm mà không phải thứ phát do các bệnh lý của gân co chóp xoay, ngưòi ta gọi là viêm bao hoạt dịch nguyên phát.

Trong trường hợp tổn thương gân cơ chóp xoay lan tới bao hoạt dịch, như là thủng gân cơ chóp xoay thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, làm các tinh thể calci và dịch viêm từ gân cơ chóp xoay tràn vào bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch, người ta gọi là viêm bao hoạt dịch thứ phát Lâm sàng thường gây cơn đau cấp tính

Các bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có tỉ lệ

bị viêm quanh khớp vai cao hơn 2-3 lần người bình thường Màng hoạt dịch là mô hay bị tổn thương do bệnh lý rối loạn miễn dịch Tổn thương màng hoạt dịch trong trường hợp này là viêm mạn tính không

do vi khuẩn Mô bệnh học cho thấy có tăng sinh hình lông của màng hoạt dịch cùng vói xung huyết và xâm nhiễm các tế bào viêm mạn ở mô đệm, có thể xuất tiết gây tràn dịch trong bao hoạt dịch hoặc không

Các bệrửi nhân bị đái tháo đường cũng có tỉ lệ

bị viêm quanh khớp vai cao hơn người bình thường Đường máu cao gây tổn thương các vi mạch có lẽ là nguyên rứìân làm tăng thiểu dưỡng của gân cơ chóp xoay, glucosylat hóa các phân tử collagen làm tổn

thương các phân tử collagen là thành phần chính của gân, đồng thời cũng gây tổn thương bao hoạt dịch.

1.4.5 Viêm gân dài cơ nhị đâu

Gân dài cơ nhị đầu nằm trong rãnh nhị đầu, được dây chằng ngang cánh tay giữ cho không bị trượt khỏi rãnh Khi qua khỏi rãrửi liên mấu động, gân lượn cong 90° để chui vào bao khớp ổ chảo-cárứ\ tay và bám vào

bờ trên ổ chảo Gân dài cơ rửiị đầu được túi hoạt dịch

đi từ bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay bao bọc trong rãnh nhị đầu xuống dưới dây chằng ngang, tới sát điểm bám của cơ ngực lớn

Viêm gân dài cơ nhị đầu cũng là một nguyên nhân hay gặp của viêm quanh khớp vai Gân dài cơ nhị đầu cũng bị thoái hóa do thiểu dưỡng, nhất là ở vị trí gân lượn cong tì lên rãnh liên mấu động Bình thường khi làm siêu âm cắt ngang gân nhị đầu thấy gân có hình bầu dục, mật độ siêu âm của gân đều, trong bao gân không có dịch Khi viêm, siêu âm cắt ngang gân thấy gân hình tròn không còn hình bầu- dục, mật độ siêu

âm của gân giảm không đều Gân phù nề to lên lấp đầy rãnh nhị đầu, làm gân bị bó chặt trong rãrửi nhị đầu và dây chằng ngang cánh tay gây ra đau nhức Khi vận động cánh tay, rãrửi nhị đầu trượt trên gân gây đau tăng trong mỗi động tác

cơ nhị đầu thấy viêm cơ nhị đầu thấy viêm bao nhị đầu thấy viêm bao gân cơ (gân cơ giảm hoạt dịch gân (có dịch hoạt dịch gân (có dịch

âm, to lên, có dịch trong bao gân) trong bao gân)

trong bao gân)

Hình 2.7 Hình ảnh siêu âm viêm gân và bao hoạt

dịch gân cơ nhị đầuGân dài cơ nhị đầu thoái hóa cũng trở nên yếu

và có thể bị rách dứt không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn Nếu đứt hoàn toàn gân nhị đầu sẽ thấy bó

cơ có gân bị đứt co nổi cục ở 1/3 dưới mặt trước cánh tay, phía trên nó là một hõm

Thoái hóa gân chóp xoay gây bào mòn mấu động,

có thể làm rãnh nhị đầu trở nên nông và rách đứt dây chằng ngang cánh tay, làm gân rủìị đầu có thể trượt ra khỏi rãnh nhị đầu khi cánh tay vận động, nhất là với động tác đưa cánh tay ra trước lên trên và xoay trong cánh tay Khi cánh tay xuôi theo thân mình thì gân dài rứiị đầu lại trở về rãnh nhị đầu Những lần gân trật ra ngoài rãnh nhị đầu lìhư thế, bệnh nhân có thể có cảm giá "bật" ở đầu trên xương cánh tay

2 Triệu chứng lâm sàng

2.1 Tiền sử

Cần hỏi kỹ tiền sử bệnh để phát hiện các yếu tố nguy cơ, bao gồm:

+ Tuổi: bệnh thường gặp ở tuổi 40-60

+ Giới; Trong thế bệnh này thì giới nam thường gặp nhiều hơn giới nữ

+ Nghề nghiệp: cần khai thác kỹ công việc hàng ngày, nhất là phải thường xuyên lặp lại các động tác

mà bàn tay phải với cao hơn mỏm cùng vai, các công việc gây rung sóc rủiiều cho cánh tay và vai, các thói quen lao động và sinh hoạt gây chèn ép khoang cùng- quạ, chẳng hạn ngồi chống khủy tay xuống bàn khi làm việc bàn giấy

+ Tiền sử chấn thương khớp vai: ngã chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền làm lực dồn lên khớp vai, chấn thương phần mềm khớp vai

+ Tiền sử phải bất động khớp vai thời gian dài, chẳng hạn bất động do gãy xương

+ Tiền sử bị gãy xương: gãy xương cánh tay, gãy xương đòn, gãy xương bả vai Tinh hình can xương, liền thẳng trục hay lệch trục

+ Tiền sử bị các bệnh mạn tính; như đái tháo đường, viêm khớp dạng thấp, bệnh cường giáp, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực, các bệnh của phổi và lồng ngực

2.2 Triệu chứng cơ năng

+ Bệnh nhân không sốt, toàn thân bình thường+ Đau khớp vai: đây là triệu chứng nổi bật

- Khởi phát đau thường từ từ và tăng dần nhiều ngày hoặc hàng tháng

- Tính chất đau: đau cả khi nghỉ, thường đau tăng

về đêm và đau tăng khi vận động cánh tay

Đau nhiều về đêm, đôi khi bệnh nhân phải tỉnh giấc lúc nửa đêm do đau Đây là đặc điểm đau do viêm Ban đêm khớp vai không hoạt động, lượng máu cung cấp cho gân chóp xoay và các tổ chức khác của khớp vai tăng, làm tăng phù nề tổ chức viêm, đồng thời trương lực cơ khi ngủ giảm và khi nằm ngửa khớp vai thường cao hơn mặt giường, trọng lượng của cánh tay kéo chỏm lồi cầu ra xa ổ chảo làm các cấu trúc viêm như gân chóp xoay, các bao hoạt dịch bị kéo căng và kích thích gây đau tăng Nếu bệnh nhân dùng một gối, đệm xuống dưới cánh tay để đỡ cánh tay thì sẽ giảm được đau khi ngủ

Khi vận động cánh tay thấy đau ở khớp vai tăng, nhất là tới gần cuối tầm vận động Đau thường lan tỏa, bệnh nhân khó xác định chính xác điếm đau Đau làm bệnh nhân không dám vận động cárứi tay hết tầm chứ không phải do hạn chế vận động của khớp vai Nếu bảo bệnh nhân thư dãn thả lỏng tay, thầy thuốc vận động thụ động nhẹ nhàng, cánh tay bệnh nhân vẫn

vận động được hết tầm Đây cũng là nghiệm pháp để phân biệt với viêm quanh khớp vai thể đông cứng.Khi dạng cánh tay chủ động, khởi đầu động tác dạng từ 0° đến 30° đầu tiên bệnh nhân đau ở khớp vai và cảm thấy khó vận động, khi động tác dạng cánh tay vượt qua 30° thì đau khớp vai giảm Đây là triệu chứng tương đối đặc trưng cho tổn thương gân cơ trên gai, có thể viêm hoặc rách không hoàn toàn.

Nếu khỏd đầu động tác dạng cánh tay chủ động

từ 0° đến 30° đầu tiên, bệnh nhân không thực hiện được, phải dùng tay lành để giúp tay bệnh, nhưng khi vượt qua 30° thì động tác trỏ nên dễ dàng hơn Triệu chiing này gợi ý rách đirt hoàn toàn gân cơ trên gai mà được một số tác giả gọi là thể giả liệt

Khi dạng và nâng cánh tay lên trên 90°, ra trước 30° ở tư thế sấp bàn tay, xoay trong cánh tay để ngón cái hướng xuống đất, bệnh nhân rất đau ở vai Sau

đó xoay ngửa bàn tay, bệnh nhân thấy đõ đau Đây

là triệu chứng gợi ý viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, vì ở tư thế này mấu động lón chạm vào dây chằng cùng-quạ ép vào bao hoạt dịch Khi xoay ngửa bàn tay, mấu động lón xoay ra ngoài và chui xuống dưới dây chằng cùng-quạ, bao hoạt dịch không còn

bị ép nữa

Xoay cárửi tay vào trong chủ động theo trục dọc cánh tay bằng cách cho bệnh nhân làm động tác gãi lưng Đưa bàn tay ra sau Itmg để cẳng tay vuông góc với cánh tay, mu tay áp vào lưng sau đó đưa bàn tay

ra xa lưng, bệnh nhân thấy rất đau ở khớp vai, không làm được động tác hoặc làm được rất hạn chế do đau Triệu chứng này là biểu hiện của viêm gân chóp xoay, động tác này làm kéo căng gân co trên gai, gân cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ

Khi cánh tay bệnh nhân vận động đột ngột dù chủ động hay thụ động, bệnh nhân thấy đau chói ở khớp vai, một lúc sau đau dịu dần Chẳng hạn bệnh nhân bị rơi một vật quí, vội vàng với cánh tay bên khớp vai đau để đỡ vì sợ vật quí bị vỡ, thấy đau chói

ở khóp vai Cũng vậy, khi bệnh nhân đang dạng tay bên vai đau, đột ngột bị người khác va vào cánh tay, bệnh nhân sẽ đau chói ở vai

Bệnh nhân có thể có cơn đau cấp tính ở khớp vai khiến bệnh nhân không dám cử động khớp vai do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Trường hợp này xảy ra khi vùng lắng đọng calci ở gân cơ trên gai gây hoại tử

và làm thông với bao hoạt dich dưới mỏm cùng vai Các tinh thể calci từ gân cơ trên gai tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai Bạch cầu thực bào các tinh thể calci, do không tiêu hủy được tinh thể calci, bạch cầu bị phân hủy và giải phóng ra các enzyme và các cytokine viêm làm khởi phát một đợt viêm cấp tính, gọi là viêm bao hoạt dịch vi tinh thể Bệnh nhân đau

dữ dội, có thể thấy dưới mỏm cùng vai nề, ấn rất đau,

da căng bóng nhưng không đỏ Cơn đau cấp có thể kéo dài hàng tuần rồi giảm dần

- Tiến triển của đau:

Thông thường đau khởi đầu từ từ và tăng dần tới một vài tháng Nếu không được điều trị, đau thường giảm dần sau 4-6 tháng, có thế kéo dài tới 1 năm, có trường hợp tới hai năm thì hết đau, chức năng khớp vai trở lại bình thường do các tổ chức viêm ở gân đã

xơ hóa liền sẹo

Trường hợp bệnh tiến triển nặng như viêm và hoại tử rộng gân chóp xoay, kèm theo viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai thứ phát thì đau thường nặng và kéo dài Khi viêm thoái lui và tổ chức sơ sẹo hình thành thì triệu chứng giảm dần

Nếu đứt hoàn toàn gân chóp xoay, bệnh nhân có triệu chứng giả liệt cánh tay, nếu để kéo dài không điều trị có thể xuất hiện teo cơ vùng vai và cárửi tay Trường hợp này cần được điều trị tích cực, có thể điều trị nội khoa bằng bất động cánh tay ở tư thế dạng 80°,

ra trước 30°, xoay ngoài theo trục dọc cánh tay trong thòi gian 8 tuần để gân chóp xoay liền sẹo, hoặc có thể can thiệp mổ nội soi để khâu nối gân chóp xoay

+ Chức năng vận động khớp vai:

Tâm vận động bình thường của khớp vai; đưa ra trước và lên trên 180°, ra sau 50°; dạng và đưa tay lên trên 180°, khép tay 30°, xoay trong cánh tay theo trục dọc cánh tay 90°, xoay ngoài cánh tay theo trục dọc cánh tay 90°

Với viêm quanh khớp vai thể thông thường, không gây hạn chế vận động khớp vai Đây là đặc điểm lâm sàng cơ bản để phân biệt vód viêm quanh khớp vai thế đông cting Tuy nhiên, vận động chủ động có thể hạn chế do đau, rửiưng vận động thụ động vẫn đạt được hết tầm

Cho bệnh nhân vận động chủ động ở các tư thế dạng, khép, gấp ra trước, ra sau, xoay, để đánh giá tầm vận động của khớp Những tư thế bệnh nhân không đạt được đến cuối tầm, cho bệrứi nhân dừng lại ở đó, thầy thuốc đỡ tay bệnh nhân bảo bệnh nhân thư dãn thả lỏng cơ, nhẹ nhàng vận động thụ động

tiếp cho đến hết tầm vận động Trong thể viêm quanh khớp vai thông thường, vận động thụ động vẫn có thể đạt được hết tầm vận động của khớp.

2.3 Triệu chứng thực thê

+ Nhìn: khóp vai gần như bình thường, không có sưng, nóng, đỏ Nếu đứt gân chóp xoay hoàn toàn mà

để thời gian kéo dài, có thể thấy teo cơ vùng khớp vai

và cánh tay Nếu có cơn đau khớp vai cấp do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể, có thể thấy vùng dưới mỏm cùng vai nề, da căng bóng nhưng màu sắc da bình thường.+ Tìm điểm đau: Xác định điểm đau giúp định hướng mô bị tổn thương, có 7 điểm đau liên quan đến bệnh lý viêm quarửi khớp vai

- Điểm đau ở mấu động lớn: đây là điểm bám của gân cơ chóp xoay Cách xác định như sau: sờ dưới ngoài mỏm cùng vai, cho bệnh nhân dạng khép cánh tay sẽ thấy mấu động lớn chuyển động dưới tay

- Điểm đau ở mấu động nhỏ: đây là điểm bám của gân cơ dưới vai Cách xác định: tay bệnh nhân khép sát mình, xoay ngửa bàn tay, sò phía trước dưới lồi cầu, chỗ gờ lên phía trên trong rãnh nhị đầu là mấu động nhỏ

- Điểm đau ở rãnh nhị đầu: Trong rãnh nhị đầu

có gân dài cơ nhị đầu và bao hoạt dịch của nó Cách xác định, bệnh nhân để tay khép theo thân mình, xoay ngửa bàn tay, Sờ mặt trước dưới lồi cầu thấy một rãnh

lõm ngăn cách mấu động lớn ở ngoài, mấu động nhỏ

ở trong, đó là rãnh nhị đầu Ấn giữ một ngón tay vào rãnh nhị đầu, đưa cánh tay bệnh nhân ra trước rồi hạ xuống để rãnh nhị đầu trượt trên gân nhị đầu, bệnh nhân rất đau

- Điểm đau dưới mỏm cùng vai: đây là vị trí khám bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai Cách xác đinh, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, sờ thấy chỗ lõm dưới mỏm cùng vai lùi ra sau Icm

- Khe khớp ổ chảo, cánh tay: cách xác định, bệnh nhân để tay xuôi theo thân mình, khe khớp được sò thấy ở bờ dưới ngoài của mỏm quạ Khe khớp đau khi

có viêm bao hoạt dịch hoặc bao khớp ổ chảo-cánh tay

- Khe khớp cùng-đòn: đau khi có viêm khớp cùng-đòn Cách xác định, sờ theo xương đòn từ trong

ra ngoài, khi chạm vào mỏm cùng gò lên thì dừng lại Cho bệnh nhân vận động cánh tay ra trước, ra sau

sẽ thấy mỏm cùng chuyển động, trong khi đầu ngoài xương đòn đứng yên Nếu viêm khớp cùng-đòn, vận động khớp vai có thể gây đau

- Khe khớp ức-đòn: đây là khớp nông nằm ngay dưới da, khi viêm có thể thấy sưng, nóng, đỏ Cách sờ,

sờ theo xương đòn từ ngoài vào trong tói sát xương ức dừng lại, cho bệnh nhân nâng và hạ tay ở tư thế dạng cánh tay đến 90° sẽ thấy xương đòn chuyển động còn xương ức đimg yên Viêm khớp ức-đòn hầu như không ảnh hưởng đến khớp vai

+ Khám tầm vận động khớp vai:

Tâm vận động khớp được đánh giá theo phưoưg pháp zero như sau: bệnh nhân đ rá g thẳng, mặt nhìn thẳng ra phía trước, hai tay xuôi khép sát thân mình, bàn tay xoay ngửa hướng ra phía trước, hai gót chân chụm sát nhau, hai bàn chân mở ra trước 45° ở tư thế này, tất cả các khớp được xác định là 0°

Cần khám tất cả các động tác vận động của khớp vai gồm: dạng cánh tay và nâng lên trên theo mặt phẳng điing ngang, bình thường đạt 180° Khép cánh tay vào trong theo mặt phẳng đứng ngang, bình thường đạt 30° Đưa cánh tay ra trước và lên trên theo bình diện đ;ing dọc, bình thường đạt 180° Đưa cánh tay ra sau theo bình diện đứng dọc, bình thường đạt 50° Xoay trong cánh tay: bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90° vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cárửi tay hướng lên trên, bàn tay hướng

ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới để làm cánh tay xoay trong, bình thường đạt 90° Xoay ngoài cánh tay: bệrửì lứiân nằm ngửa, cánh tay dạng 90° vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay hướng ra trước để ngón tay cái hướng về phía thân mình giống như khi làm động tác xoay trong, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới

để làm xoay ngoài cánh tay, bình thường đạt 90°.Khám vận động chủ động trước, vận động thụ động sau để đánh giá tầm vận động của khớp vai

Trong thể viêm khớp vai thông thường, không có hạn chế vận động Tuy nhiên có thể có hạn chế vận động chủ động do đau, nhưng vận động thụ động nhẹ nhàng vẫn có thể đạt được hết tầm vận động.

+ Các nghiệm pháp khám định khu tổn thương:Các nghiệm pháp này dựa trên nguyên tắc làm căng dãn gân cơ định thăm khám, nếu viêm gân cơ đó

sẽ gây đau ở khớp vai

- Nghiệm pháp Patte: phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90°, cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên trên, bàn tay xoay sấp hướng ra trước để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía lòng bàn tay xuống dưới đểlàm xoay trong cánh tay Nếu tổn thương gân

cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ, bệnh rứrân đau ở khớp vai (hình 2.9a)

- Nghiệm pháp Gerber: phát hiện tổn thương cơ dưới gai

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu Đưa tay bệnh nhân

ra sau giống rứiư gãi lưng, mu tay tiếp xúc với lưng, cẳng tay vuông góc với cánh tay, đưa mu tay bệrửi nhân dần dần xa khỏi lung (xoay trong cánh tay tối đa) Nếu tổn thương cơ dưới gai thì không làm được động tác này (hình 2.9b)

Bệnh nhân nằm ngửa, cánh tay dạng 90° cẳng tay vuông góc với cánh tay hướng lên tĩên, bàn tay hướng về phía chân để ngón cái hướng về phía thân mình, hạ bàn tay về phía mu tay xuống dưới (xoay ngoài cánh tay) Nếu tổn thương cơ dưới vai bệnh nhân đau ở khớp vai.

- N g h iệ m p h á p p h á t h iệ n tổ n th ư ơ n g cơ d ư ớ i vai.

M I.

c Nghiệm pháp Jobe

a Nghiệm pháp Patte b Nghiệm pháp Gerber

d Nghiệm pháp Palm-up e Nghiệm pháp Neer f Nghiệm pháp

Hawkins g Nghiệm pháp Yocum

- Nghiệm pháp Palm-up: phát hiện tổn thương gân dài cơ nhị đầu

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đưa cánh tay ra trước vuông góc với thân mình, cánh tay và cẳng tay thẳng 180^, xoay ngửa bàn tay, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám Bệnh nhân đau khớp vai khi có tổn thương gân cơ nhị đầu, nếu

có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục ở vùng 1/3 dưới cánh tay (hìrửi 2.9d)

- Nghiệm pháp Neer: phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùng (bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai).Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, cánh tay dạng vuông góc với thân mình, cẳng tay thẳng, bàn tay bệnh nhân sấp hướng xuống dưới Người khám đứng phía sau bệnh nhân, một tay giữ vùng vai, trong khi

đó tay còn lại nâng dần cánh tay của bệnh nhân lên ở

tư thế dạng Động tác này làm mấu động lớn chống vào dây chằng cùng-quạ và ép bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vào dây chằng cùng-quạ, bệnh nhân đau vùng tổn thương (hình 2.9e)

- Nghiệm pháp Hawkins: phát hiện tổn thương dây chằng cùng-quạ

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, tay đưa ra trước vuông góc với thân mình, cẳng tay vuông góc với cánh tay, lòng bàn tay sấp hướng xuống dưới, hạ bàn tay xuống để xoay trong cánh tay rồi đưa cánh tay ra ngoài ở vị trí dạng Bệnh nhân đau ở mỏm cùng vai do mấu động lớn ép vào dây chằng cùng-quạ (hình 2.9f)

Bệnh nhân ngồi trên ghế đẩu, đặt bàn tay lên khớp vai bên đối diện, nâng dần khủy tay trong khi vẫn cố định vai đang làm nghiệm pháp Bệnh nhân

sẽ đau vai nếu có hẹp khoang dưới mỏm cùng vai (hình 2.9g)

3 Triệu chứng cận lâm sàng

3.1 Xét nghiệm máu

Xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bình thường, số lượng bạch cầu không tăng

3.2 Siêu âm khớp vai

Siêu âm khớp vai là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm rửìập rất có giá trị trong phát hiện các tổn thương ở khớp vai Có thể thăm dò hình ảnh của các gân chóp xoay, gân cơ nhị đầu, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, bao khớp và bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay Có thể làm siêu âm nhiều lần để đánh giá tiến triển của tổn thương Trong trưcmg hợp tổn thương chỉ ở mức độ nhẹ, hình ảnh siêu âm khớp vai

có thể bình thường

- N g h iệ m p h á p Yocum: p h á t h iệ n h ẹ p k h o a n g

d ư ớ i m ỏ m cùng.

iMật n ư ó c: CÁt vả cís ngang g in c o tỉu ô i vai

Mgĩ bẽn C it ngang, dọc q iu g in co d d u đẽ tỉu m dô gân ư ó ỉ gaỉ ỉ/'

Mặt sau Thảm đò bao khóp gán co đtiõi g ú

Hình 2.10 Các diện cắt khi siêu âm khớp vai+ Siêu âm khớp vai được thực hiện với đầu dò phẳng, tần số từ 5-12 MHz, các hình ảnh phải thấy được khi siêu âm khớp vai đó là: gân nhị đầu diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới vai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân trên gai diện cắt ngang và cắt dọc gân, gân dưới gai diện cắt ngang và cắt dọc gân Bắt đầu siêu âm, nên thực hiện từ mặt trước của khớp vai để quan sát hình ảnh của gân nhị đầu và gân dưới vai, và

để xem có dịch ở trong hoặc ngoài ổ khớp không, tiếp