Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tính khả thi và đánh giá hiệu quả của phương pháp. Nghiên cứu thực hiện ở 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch gartland 2 hoặc 3 tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, được điều trị bằng nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da.
Trang 1ĐIỀU TRỊ GÃY TRÊN HAI LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM BẰNG NẮN KÍN DƯỚI SIÊU ÂM VÀ XUYÊN KIM QUA DA
Vũ Công Tầm*, Nguyễn Bá Minh Phước*, Phạm Anh Tuấn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tính khả thi và đánh giá hiệu quả của phương pháp.
Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch Gartland II hoặc
III tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, được điều trị bằng nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da.
Kết quả: Trong thời gian 11/2009 – 9/2011, chúng tôi thực hiện tiền cứu, thống kê mô tả 61 ca gãy trên hai
lồi cầu xương cánh tay có di lệch độ Gartland II & III tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai, thời gian theo dõi trung bình 10,8 tháng (6‐18 tháng). Không tai biến và ít biến chứng.
Kết luận: Điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay bằng nắn kín dưới siêu âm là khả thi và an toàn,
không có tai biến, ít biến chứng, không nhiễm tia X. Phương pháp này mang lại nhiều kết quả tốt đẹp cho bệnh nhân: Không bị mổ hở, không mất máu, xương gãy được nắn về vị trí giải phẫu, hình dáng và chức năng của tay gãy đạt kết quả xuất sắc và tốt 94,8%, sẹo mổ 1 mm x 2 đạt yêu cầu thẩm mỹ cao, hậu phẫu ít đau, không bị tai biến tổn thương thần kinh và mạch máu do xuyên đinh. Chỉ 3 ca (5%) ướt chân đinh, không nhiễm khuẩn xương khớp, không biến dạng khuỷu, không vẹo khuỷu, không bó bột, không cứng khớp. Vận động sớm, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn 3,4 ngày, được thân nhân và bệnh nhân hài lòng cao (98,3%). Tiết kiệm nhiều mặt: Chi phí điều trị thấp, thời gian điều trị ngắn, ngân sách đầu tư thấp. Chỉ định cho toàn bộ các bệnh nhân bị gẫy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch, không có biến chứng mạch máu, thần kinh trước mổ, không có
mảnh xương thứ 3.
Từ khoá: Gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay.
ABSTRACT
TREAT DISPLACED SUPRACONDYLAR HUMERAL FRACTURE IN CHILDREN BY CLOSED
REDUCTION UNDER ULTRASOUND AND PERCUTANEOUS PIN FIXATION
Vu Cong Tam, Nguyen Ba Minh Phuoc, Pham Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 214 ‐ 222
Object: Cornfirm feasibility and evaluate effects of surgery.
Method: Prospective and descriptive 61 cases of displaced supracondylar humerous fracture Gartland II, III
in children at Dong Nai children’s hospital by closed reduction under ultrasound and percutaneous pin fixation.
Result: From November 2009 to September 2011, we had performed a prospective study in 61 cases of
displaced supracondylar humeral fractures ( Gartland II or III) in children at Dong Nai children’s hospital.
Average time of follow up 10.8 months (6‐18 m). No accidents and less complications.
Conclusion: Treat displaced supracondylar humeral fractures in children by closed reduction under
Ultrasound and percutaneous pin fixation is feasible, safety, non‐accident, few complication, unexposed X ray. The technique enhances many good effects for patient: No open surgery, no bleed, reduction displacements of fracture is same of normal anatomy, excellence and good Flynn’s result classification is 94.8%, cosmetic scar 1
* Bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai.
Tác giả liên lạc: Bs Vũ Công Tầm ĐT:0913850813 Email: bstambvn@yahoo.com.
Trang 2mm x 2, light pain in post operation, short stay hospital 3.4 day, satisfy parent and patient 98.3%, ecomic effects: low fee, low investment fun, non‐accident of Brachial artery or Ulna nerve, non ossa‐arthro infection, no deformed elbow, no plaster cast, no stiff arthrosis, early movement, only 3 cases superficial infection. Indicated all
of displaced supracondylar humeral fractures that has not vascular or nervous injury before surgery.
Key word: Supracondylar humerous fracture.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em là
1 loại gãy rất thường gặp. Việc chẩn đoán không
khó. Điều trị có nhiều phương pháp: Nắn kín bó
bột, kéo xương liên tục, mổ kết hợp xương hở,
đặc biệt trong những năm gần đây các nước có y
học phát triển trên thế giới áp dụng nắn kín và
xuyên kim qua da dưới X quang tăng sáng (máy
C‐arm) có những ưu điểm: Không mở ổ gẫy,
không bó bột, duy trì kết quả nắn bằng xuyên
kim qua da, tránh di lệch thứ phát, đảm bảo kết
quả về chức năng và thẩm mỹ, ít biến chứng,
thời gian nằm viện ngắn hiệu quả kinh tế, xã hội
cao(14). Để bệnh nhân được hưởng các ưu điểm
này và hơn nữa là không phải tiếp xúc nhiều với
tia X chúng tôi thực hiện đề tài: Điều trị gãy trên
hai lồi cầu xương cánh tay trẻ ẻm bằng nắn kín
dưới siêu âm và xuyên kim qua da.
Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
Xác định tính khả thi và đánh giá hiệu quả
của phương pháp.
Mục tiêu cụ thể
Đánh giá hiệu quả của phương pháp.
Đề xuất chỉ định và kỹ thuật của phương
pháp.
Nêu các tai biến và biến chứng.
Đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo
siêu âm.
PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiền cứu 61 ca gãy trên hai lồi cầu xương
cánh tay có di lệch Gartland II hoặc III tại bệnh
viện Nhi Đồng Đồng Nai, được điều trị bằng
nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da.
Thống kê mô tả.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.0.
Đối tượng nghiên cứu
Các BN bị gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay
di lệch (độ Gartland II hoặc III) do chấn thương, điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng Đồng Nai từ 11/2009 ‐ 09/2011.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có tổn thương mạch máu hoặc thần kinh trước mổ.
Bệnh nhân phải đổi phương pháp điều trị khác.
Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm Flynn JC và Webb AJ(5)
Bảng 1. Thang điểm đánh giá kết quả của Flynn JC
& Webb AJ
Kết quả Thẩm mỹ
Mất góc mang
Chức năng Mất vận động
Tốt 6-10º 6-10º
Nhận xét: Chúng tôi sử dụng bảng phân loại của Flynn 1974 và được bổ sung bởi Webb 1989
để xếp loại kết quả điều các bệnh nhân. Đánh giá riêng từng yếu tố chức năng và thẩm mỹ nhưng kết quả chung thì chọn theo yếu tố nào
có xếp loại xấu hơn. Ví dụ: Yếu tố chức năng xếp loại tốt, yếu tố thẩm mỹ xếp loại khá thì kết quả chung là khá.
Các bước tiến hành phẫu thuật nắn kín dưới siêu âm & xuyên đinh qua da
Dùng siêu âm đánh giá di lệch của xương gẫy trước khi kéo nắn.
Kéo nắn kín xương gẫy như hướng dẫn của Wilkins.
Kiểm tra kết quả nắn kín bằng siêu âm, nếu tốt thì làm vững ổ gãy tạm thời như Wilkins: Gấp khuỷu tối đa và xấp cẳng tay, rồi dùng băng thung cuốn cổ tay vào đầu trên xương
Trang 3cánh tay để duy trì tư thế gấp khuỷu chuẩn bị
xuyên đinh.
Dùng siêu âm định vị trí của xương lên da
giúp cho việc xuyên đinh qua da được dễ dàng
và chính xác hơn.
Rửa da, sát khuẩn, trải khăn cách ly vùng
xuyên đinh.
Tiến hành xuyên đinh theo Wilkins. Đối với
kim phía trong chúng tôi áp dụng theo Võ
Thành Phụng, Phan Quang Trí, Lê Hữu Phúc,
Huỳnh Mạnh Nhi: Xuyên 2 ‐ 3 kim từ lồi cầu
ngoài nếu bất động vững thì không xuyên kim
phía trong, hoặc bộc lộ hoặc cách ly thần kinh
trụ để dự phòng tổn thương thần kinh trụ(7,10) .
Siêu âm kiểm tra nếu đạt yêu cầu thì đặt
máng bột cánh bàn tay khuỷu gấp 90 độ.
X quang sau xuyên đinh để đối chứng.
Vận động nhẹ khớp khuỷu sau mổ 1 tuần.
Theo dõi lành xương và di lệch sau mổ bằng
siêu âm có đối chứng X quang mỗi tuần.
Kỹ thuật nắn kín dưới siêu âm và xuyên
đinh qua da
Các bệnh nhân được gây mê thực hiện thủ
thuật nắn kín trước tiên dùng máy siêu âm với
đầu dò linear tần số 7‐10 MHz xác định di lệch
trước nắn, siêu âm 4 mặt của xương, tại 6 vị trí:
Mặt trước: 2 vị trí SA, 1 đường cắt dọc qua
lồi cầu ngoài, 1 đường cắt dọc qua ròng rọc. Mặt
sau: 2 vị trí SA, dọc mặt sau trụ ngoài và dọc
mặt sau trụ trong của đầu dưới xương cánh tay. Mặt trong: 1 vị trí SA, dọc theo bờ trong xương cánh tay đi qua mỏm trên ròng rọc, sẽ cho chúng
ta hình ảnh bờ trong xương cánh tay. Mặt ngoài
1 vị trí SA, dọc bờ ngoài xương cánh tay đi qua mỏn trên lồi cầu ngoài sẽ cho chúng ta hình ảnh
bờ ngoài xương cánh tay. SA trong gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay sử dụng các đường cắt dọc theo chiều dài của xương
SA mặt trước và sau của đầu dưới xương cánh tay giúp đánh giá các di lệch xoay, trước, sau, gập góc ra trước‐sau. SA mặt trong và ngoài giúp đánh giá các di lệch bên, gập góc mở ra ngoài hoặc vào trong
SA mặt trước ở cả 2 cạnh của đầu dưới XCT (lồi cầu trong và lồi cầu ngoài). Bình thường sẽ
có hình ảnh của đường cánh tay trước: Mặt cong của 2 lồi cầu nhô cao, bờ trước xương cánh tay
đi qua 1/3 giữa của lồi cầu. SA mặt sau: Qua trụ trong và trụ ngoài là 2 đường thẳng. SA mặt ngoài qua mỏm trên 2 lồi cầu ngoài là 1 đường cong giải phẫu, mềm mại. SA mặt trong qua mỏm trên ròng rọc là 1 đường cong giải phẫu, mềm mại
Khi xương gãy hình ảnh SA các bờ xương này bị mất liên tục. Đoạn gãy di lệch về phía nào thì hình SA mặt đó có hình bậc thang. Chúng ta
đo khoảng cách chênh lệch của bậc thang sẽ được số đo di lệch của xương gãy.
Hình SA đầu dưới XCT.
Hình 1. SA cắt dọc bờ
trước lồi cầu‐mỏm Vẹt
Hình 2. Cắt dọc bờ trước
lồi cầu‐đầu xương quay
Hình 3. SA bờ ngoài và bờ trong đầu dưới XCT bình
thường: Đường cong giải phẫu
Trang 4
Hình 4. SA bờ ngoài bị gẫy,di lệch
vào trong 1,1 mm. Bờ trong bị gẫy
và di 8 lệch vào trong 5,8 mm
Hình 5. SA mặt sau trụ trong &
trụ ngoài bị gập góc ra sau
Hình 6. SA mặt sau trụ trong &
trụ ngoài đã đươc nắn thẳng
Bắt đầu kéo nắn, 1 người nắn phía trên của
cánh tay, 1 người nắm cổ tay kéo thẳng, tư thế
khuỷu ngửa, sửa di lệch chồng, sửa di lệch bên,
rồi sửa di lệch trước‐sau. kiểm tra lâm sàng sơ
bộ rồi dùng SA kiểm tra lại các di lệch, nếu hết
di lệch thì cố định ổ gãy tạm thời bằng cách gập
khuỷu tối đa và sấp bàn tay. Để duy trì tư thế
gấp khuỷu chúng tôi dùng băng thung cuốn
quanh cổ tay vào đầu trên cánh tay. Rửa vùng
khuỷu, rồi trải khăn che phủ như 1 cuộc mổ.
Phẫu thuật viên rửa tay, mặc áo mang găng và
xuyên kim qua da. Như vậy sau khi nắn kín
dưới SA đạt yêu cầu chúng tôi làm đúng các yêu
cầu về vô trùng mới bắt đầu xuyên đinh nên
phẫu thuật đảm bảo vô trùng.
Kỹ thuật xuyên đinh: Xuyên 2 đinh từ lồi
cầu ngoài, song song và cách nhau 1 cm
Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn mổ, khuỷu ở
tư thế gấp tối đa, cánh tay dạng 90º, mặt trước
cánh tay hướng lên trên. Đặt 1 cây đinh
Steinman dọc mặt sau cánh tay làm trục dọc của
xương cánh tay giúp cho việc định hướng xuyên
kim được dễ dàng.
Xuyên kim từ lồi cầu ngoài: Xác định mỏm
trên lồi cầu ngoài, trong những ca không sưng
thì dễ dàng xác định bằng sờ nắn. Những
trường hợp sưng to không sờ tìm trực tiếp được,
chúng tôi dùng phương pháp đối xứng với bên
tay lành, tìm tương quan vị trí giữ mỏm khuỷu
với mỏm trên lồi cầu ngoài bên tay lành. Đo
khoảng cách từ mỏm khuỷu đến mỏm trên lồi
cầu ngoài và chênh lệch độ cao giữa mỏm
khuỷu với mỏm trên lồi cầu ngoài. Dùng các số
đo này để đinh vị mỏm trên lồi cầu ngoài bên tay gãy.
Đặt mũi kim vào đúng mỏm trên lồi cầu ngoài, hợp với trục của xương cánh tay (trục của đinh Steinman đã nói ở trên) góc 300 trong mặt phẳng trán và hơi chếch ra sau. Bắt đầu xuyên cảm giác đinh chắc khi đi qua đoạn gãy xa, cảm giác nhẹ khi đinh qua ổ gẫy rồi chắc và cứng khi đinh đến thành xương bên kia. Ngưng xuyên kim khi đinh vừa xuyên qua vỏ xương bên kia (cảm giác nhẹ).
Xuyên kim từ lồi cầu trong: Định vị mỏm trên ròng rọc bằng sờ nắn hoặc bộc lộ trực tiếp rồi xuyên kim vào trung tâm mỏm trên ròng rọc. Dùng ngón tay cái chặn thần kinh trụ ra sau hoặc dùng dụng cụ hướng dẫn đinh. Đinh hợp với trục xương cánh tay trên mặt phẳng trán 300, hơi chếch ra trước.
Sau khi xuyên kim, băng kín chân đinh, tháo băng thung, kiểm tra mạch quay và SA kiểm tra
4 mặt xương cánh tay, nếu hết các di lệch thì kết thúc. Đặt máng bột cánh bàn tay tư thế gập 900, cẳng tay tư thế trung tính. Khi bệnh nhân tỉnh,
ổn định sẽ chụp X quang kiểm tra.
KẾT QUẢ
Bắt đầu từ 11/2009 đến 9/2011 chúng tôi thực hiện nắn kín dưới SA và xuyên kim qua da cho. Những BN gẫy trên 2 lồi cầu xương cánh tay
có di lệch độ II ‐ III Gartland, không có biến
chứng thần kinh mạch máu trước mổ. Tổng số
BN 61 ca, trong đó di lệch độ Gartland II: 21 ca, Gartland III: 40 ca. Kết quả được đánh giá theo
Trang 5thang điểm Flynn và Webb. Thời gian theo dõi
trung bình: 10,8 tháng (từ 6 ‐ 18 tháng).
Các đặc điểm chung của bệnh nhân gãy
xương
Độ di lệch Gartland II 21 ca, Gartland III
40 ca, mục tiêu của chúng tôi là áp dụng
phương pháp điều trị này cho các đối tượng
gẫy có di lệch nên không thu thập các ca di
lệch Gartland độ I.
Xếp loại kết quả điều trị theo Flynn JC và
Webb AJ
Bảng 2. Kết quả điếu trị theo Flynn JC & Webb AJ.
Kết quả Xuất sắc Tốt Trung bình Kém
Trong lô nghiên cứu có 3 ca chuyển sang
mổ hở với như lý do sau:
Ca I: Trong thời gian đầu mới triển khai
nghiên cứu, kinh nghiệm đọc siêu âm còn yếu
nên bệnh nhân này di lệch gập góc ra trước 80
độ. SA trong lúc nắn xương có phát hiện lồi
cầu nhô cao ra phía trước nhưng cho là chấp
nhận được nên kết thúc sớm. Từ sau ca này
chúng tôi rút kinh nghiệm sử dụng thêm 2 vị
trí SA ở mặt sau trụ trong và trụ ngoài, giúp
cho việc kiểm soát di lệch gập góc ra trước‐sau
rất hiệu quả. Đây là ca thất bại do kinh nghiệm
SA của tác giả lúc khởi đầu nhưng đã được
khắc phục.
Ca II: Do ổ gãy không vững.
Ca III: Do ổ gãy bị chèn màng xương.
3 ca mổ hở này chúng tôi không đưa vào
đánh giá kết quả vì phương pháp điều trị phải
thay đổi, không nằm trong mục tiêu của đề tài.
So sánh kết quả nắn kín và xuyên kim qua
da dưới SA của chúng tôi với các tác giả khác
thực hiện nắn kín và xuyên đinh qua da dưới
X quang tăng sáng chúng tôi thấy rằng nắn kín
dưới siêu âm không thua kém X quang.
Bảng 3. So sánh kết quả nghiên cứu với các tác giả
trên thế giới
Kết quả Tác giả Xuất sắc Tốt T.Bình Kém
Khảo sát kết quả nắn kín dưới siêu âm
Chúng tôi đo các di lệch sau nắn trên SA và
cả trên phim X quang và lập bảng tổng kết theo từng nhóm phân loại kết quả điều trị BN.
Nhóm BN có kết quả xuất sắc n= 46 ca
Bảng 4. Di lệch sau nắn của nhóm BN xuất sắc
Loại di lệch Số đo trên SA Số đo trên XQ
DL trước: TB Nhỏ nhất-lớn nhất
0,2 mm 0-5 mm
0,2 mm 0-5 mm
DL sau: TB Nhỏ nhất-lớn nhất
0,5 mm 0-9 mm
0,3 mm 0-4 mm
DL trong: TB Nhỏ nhất-lớn nhất
0,2 mm 0-3 mm
0,09 mm 0-2 mm
DL ngoài: TB Nhỏ nhất-lớn nhất
0,3 mm 0-4 mm
0,7 mm 0-6 mm ĐCTTQLC: TB
Nhỏ nhất-lớn nhất
50,2% của lồi cầu 50-60% của lồi cầu
Góc Baumann:TB Nhỏ nhất lớn nhất
12,3º 5-23º Góc thân-lồi cầu: TB
Nhỏ nhất - lớn nhất
39,5º 18-58º
Trong nhóm này hầu hết các BN được nắn sửa hết di lệch. Đặc biệt các thông số của DL gập góc trong mặt phẳng dọc (sagital) nằm trong trị
số bình thường, đường cánh tay trước đi qua tâm của lồi cầu (ĐCTTQLC: 50,2% của lồi cầu), góc thân ‐ lồi cầu: 39,50.
Nhóm này không có di lệch gập góc trong mặt phẳng trán: Đường cong giải phẫu (ĐCGP) của bờ trong và bờ ngoài hiện diện ở hầu hết các
ca, chỉ số góc Baumann: 12,30 nằm trong giới hạn bình thường.
Trang 6Trong nhóm kết quả tốt: chúng tôi nhận thấy
gần như trong nhóm kết quả xuất sắc, các di lệch
trước sau, trong ngoài khoảng 0, nhưng xấu hơn
ở chỉ số về sự gập góc trong mặt phẳng dọc:
ĐCTTQLC: 56,1% của lồi cầu và góc thân lồi cầu
42,2º. Chính vì thế ảnh hưởng nhẹ đến tầm hoạt
động của khớp khuỷu.
Nhóm BN có kết quả trung bình n = 2
Trong nhóm kết quả trung bình này thì các
di lệch trước‐sau, trong‐ngoài còn tồn tại cao
hơn hai nhóm trên và hai chỉ số của di lệch gập
góc trong mặt phẳng dọc cũng cao hơn,
ĐCTTQLC= 75% của lồi cầu, góc thân‐lồi cầu
61º.
Nhóm BN có kết quả xấu n=1
Trong nhóm này chỉ có 1 BN, theo các số đo
di lệch trên SA và XQ thấy cũng khá tốt ngoại
trừ góc thân lồi cầu 31º, với di lệch này theo lý
luận về cơ học thì BN có thể hạn chế gấp, nhưng
trên thực tế BN lại hạn chế duỗi. Theo chúng tôi
kết quả xấu ở BN này không do hạn chế của
phương pháp nắn kín dưới SA và xuyên kim
qua da mà do đây là 1 BN kém phát triển tâm
thần, cháu gần như không biết gì, không trao
đổi bằng ngôn ngữ được, không thực hiện các
mệnh lệnh, nhưng cơ thể thì rất phát triển to
khỏe. Cánh tay của BN to gấp 1,5 lần tay của
PTV, vì thế không thể ép buộc nếu BN không
chịu hợp tác. Ví dụ tập vật lý trị liệu thụ động.
Mẹ của BN than phiền BN không chịu tập vận
động khuỷu và thân nhân cũng không thể
cưỡng bức BN tập. Cho nên đây là nguyên nhân
chính dẫn đến kết quả này.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo siêu âm
Tiêu chuẩn hết di lệch trên siêu âm của gẫy
trên 2 lồi cầu xương cánh tay (2LCXCT)
Di lệch sang bên: Hình ảnh siêu âm dọc ở
bờ trong và bờ ngoài đầu dưới XCT không còn
hình ảnh bậc thang, tạo được 2 đường cong
giải phẫu mềm mại (tương đương với góc thân
hành xương 90 độ, góc Baumann bình thường
trên X quang).
Di lệch trước sau: Hình ảnh siêu âm dọc mặt trước XCT không còn hình bậc thang. Hình ảnh siêu âm mặt sau trụ trong và trụ ngoài không còn hình bậc thang.
Di lệch gập góc trên mặt phẳng dọc (gập góc
ra trước hoặc ra sau): Hình ảnh siêu âm dọc mặt trước qua lồi cầu ngoài và ròng rọc thì bờ trước thân xương cánh tay đi qua 1/3 giữa của lồi cầu
và ròng rọc (đường cánh tay trước). Di lệch gập góc có thể kiểm soát bằng 2 mặt cắt siêu âm mặt sau trụ trong và trụ ngoài của hai lồi cầu, bình thường là 2 đường thẳng mầu trắng, không gập góc, không đứt đoạn, không chênh nhau.
Di lệch gập góc trên mặt phẳng trán (vẹo trong, vẹo ngoài): hình ảnh SA bờ trong, bờ ngoài của đầu dưới xương cánh tay là những đường cong đều, mềm mại, không bị gập góc chúng tôi gọi đó là “đường cong giải phẫu”.
Di lệch xoay: Dựa vào di lệch trước‐sau của trụ trong và trụ ngoài chúng tôi xác định có di lệch xoay không ? Xoay nhiều hay ít ? Di lệch xoay theo chiều hoặc ngược chiều kim đồng hồ. Dựa vào những hình ảnh này nên SA có ưu thế hơn X quang trong kiểm soát di lệch xoay. SA biết đích xác trụ trong hoặc trụ ngoài di lệch xoay và xoay nhiều hay ít. Để xác định mức độ xoay nhiều hay ít chúng tôi dựa vào số đo di lệch trước sau của hai trụ.
Qua đó chúng tôi đề nghị tiêu chuẩn để đánh giá kết quả nắn trên SA như sau:
Bảng 8. Thang điểm đánh giá kết quả nắn kín theo
siêu âm.
Xếp loại
Di lệch Xuất sắc Tốt
Trung bình Xấu
Đánh giá hiệu quả của xuyên đinh qua da Cal xương trung bình 2,3 tuần, chậm nhất 8
tuần, sớm nhất 1 tuần.
Xuyên đinh: Chúng tôi chủ trương xuyên 2
đinh đơn thuần từ lồi cầu ngoài 113 đinh/115 đinh (98,3%), chỉ xuyên đinh từ lồi cầu trong 2
Trang 7đinh/115 đinh (1,7%) để hạn chế tối đa tổn
thương thần kinh trụ. Kết quả của chúng tôi 0%.
Như vậy xuyên đinh từ lồi cầu ngoài đã đảm
bảo an toàn cho thần kinh trụ.
Bảng 9: So sánh tỷ lệ tổn thương thần kinh trụ.
Tác giả Tổn thương TK Trụ
Chúng tôi để đinh lộ ngoài da, băng kín
chân đinh và chăm sóc vết thương này bằng bôi
thuốc sát khuẩn Povidin mỗi ngày. Chúng tôi
không có nhiễm khuẩn nặng (viêm xương
khớp), chỉ có 3ca (5%) bị ướt chân đinh.
Bảng 10. So sánh tỷ lệ nhiễm khuẩn.
Tác giả Nhiễm khuẩn
bề mặt (%)
Viêm xương khớp (%)
Việc để đinh lộ ngoài da còn thuận tiện cho
việc rút đinh. Chúng tôi chỉ mất 5 phút, chích
thuốc tê và rút 2 cây đinh lộ ngoài da.
Di lệch thứ phát: 7ca/58 ca (12%). Không
DLTP 51 ca (88%). Trong 7 ca có di lệch thứ phát
đều di lệch ít, không phải xử lý gì thêm. Nguyên
nhân gây di lệch thứ phát do các đinh xuyên
không đạt yêu cầu. Chúng tôi nhận thấy nếu
xuyên cả 2 đinh từ lồi cầu ngoài đạt yêu cầu thì
khả năng cố đinh ổ gãy vững chắc. Khi 2 đinh
xuyên song song và cách nhau 1 cm thì di lệch
xoay cũng khống chế được.
Sẹo mổ: 95% BN có 2 sẹo mổ rất nhỏ 1 mm,
phai mờ sau khi rút đinh 1 tháng.
Mất máu trong mổ: 0 ml. Tất cả BN hầu như
không bị chảy máu trong mổ, chỉ 1‐2 giọt máu rỉ
qua chân đinh.
Các biến chứng nặng của xuyên kim
0 ca.
Toàn bộ BN trong lô nghiên cứu không bị
biến chứng. Chứng tỏ độ an toàn của phương
pháp. Để đạt được kết quả này, chúng tôi xuyên
đinh qua da dựa vào mốc giải phẫu và áp dụng thêm các biện pháp hỗ trợ:
Dùng siêu âm định vị xương trên mặt da.
Chủ trương chỉ xuyên 2 đinh từ lồi cầu ngoài cho đa số bệnh nhân.
Rạch da xác định trực tiếp mỏm trên ròng rọc khi xuyên đinh từ lồi cầu trong.
Bảng 12. Biến chứng do xuyên kim.
Biến chứng do xuyên kim Số ca
Viêm xương khớp 0 Vẹo khuỷu 0
Di chứng
1 ca hạn chế duỗi 15 độ trên bệnh nhân thiểu năng trí tuệ, trong quá trình lành xương bị động kinh té 2 lần làm cong đinh gây di lệch thứ phát, rồi sau khi tháo đinh BN không tập vận động khuỷu. Hiện nay BN này khuỷu còn trong tầm vận động hữu ích 15 ‐ 110 độ, không vẹo, không biến dạng khuỷu. Các ca còn lại không bị di chứng
Nhiễm khuẩn
Chúng tôi có 3 ca (5%) bị ướt chân đinh, được điều trị bằng kháng sinh uống Cephalexin
và bôi thuốc sát khuẩn Povidin. Nhiễm khuẩn nặng (viêm xương tủy, viêm khớp) 0%. Để có được kết quả này chúng tôi áp dụng kinh nghiệm quí báu của tác giả PQ Trí (14). sau khi SA nắn kín đạt kết hoàn hảo hoặc kết quả chấp nhận được trong những ca khó nắn, chúng tôi cố định ổ gẫy tạm thời rồi mới thực hiện thao tác xuyên đinh như 1 ca phẫu thuật xương hở, với đầy đủ các bước rửa, sát trùng vùng mổ, phẫu thuật viên rửa tay mang găng mặc áo, trải khăn che phủ vùng mổ.
Tiết kiệm so với những phương pháp khác
Thời gian nằm viện: Trung bình 3,4 ngày (từ 2‐ 11 ngày). Thời gian phẫu thuật trung bình 55,2 phút (20 ‐ 110 phút). Thời gian dùng kháng sinh 3,5 ngày.
Tiết kiệm lớn trong đầu tư: nắn kín dưới SA
và xuyên kim qua da bước đầu đã mang lại kết
Trang 8quả khả quan, không có tai biến nào trong lô
nghiên cứu, nếu phương pháp này được ứng
dụng rộng rãi sẽ tiết kiệm được 1 khoản ngân
sách:
Máy C‐arm (khoảng 5 tỷ đồng 2010).
Chi phí lót chì phòng mổ ( khoảng 200 triệu
đồng 2010).
Các bảo hộ khác: Áo giáp chì, kính chì.
Tiền độc hại cho nhân viên có tiếp xúc tia X.
Việc dùng SA thay cho máy C‐ arm không
chỉ là tiết kiệm ngân sách, mà còn không nhiễm
tia xạ cho mọi người và cho môi trường. Trong
lô nghiên cứu này có 5 BN đã được nắn thường
1 lần không đạt kết quả, có ca di lệch 1 thân
xương nhưng trong lúc nắn không có phương
tiện chẩn đoán hình ảnh tại chỗ nên ca nắn thất
bại. Chúng tôi phải nắn lại với phương pháp
nắn kín dưới SA và xuyên kim qua da cho kết
quả tốt đẹp.
Đánh giá sự chấp nhận của người bệnh
98,3% thân nhân và người bệnh hài lòng với kết
quả điều trị. Chỉ có 1 ca (1,7%) lo ngại vì cal sù
lúc mới lành xương.
Rút đinh: Thời gian trung bình lúc rút đinh
4,1 tuần. Thực tế những ca sau chúng tôi rút
đinh lúc 3 tuần, không có trường hợp nào tai
biến.
Vận động sau mổ: Các bệnh nhân của chúng
tôi vận động ngón tay, bàn tay ngay từ ngày hậu
phẫu II, vận động nhẹ khớp khuỷu sau khi
xuyên đinh 1 tuần. Vận động sớm là nhờ
phương pháp nắn kín dưới SA và xuyên kim
qua da xâm phạm cơ thể ít, bất động ổ gãy
vững. Từ ưu điểm này mang lại nhiều ưu điểm
khác trong điều trị gãy xương.
KẾT LUẬN
Điều trị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay
bằng nắn kín dưới siêu âm là khả thi và an toàn,
không có tai biến, ít biến chứng, không nhiễm
tia X .
Phương pháp này mang lại nhiều kết quả tốt
đẹp cho bệnh nhân: Không bị mổ hở, không mất
máu, xương gãy được nắn về vị trí giải phẫu, hình dáng và chức năng của tay gãy đạt kết quả xuất sắc và tốt 94,8%, sẹo mổ 1 mm x 2 đạt yêu cầu thẩm mỹ cao, hậu phẫu ít đau, không bị tai biến tổn thương thần kinh và mạch máu do xuyên đinh. Chỉ 3 ca (5%) ướt chân đinh, không nhiễm khuẩn xương khớp, không biến dạng khuỷu, không vẹo khuỷu, không bó bột, không cứng khớp. Bệnh nhân vận động sớm, ít đau sau
mổ, thời gian nằm viện ngắn 3,4 ngày, được thân nhân và bệnh nhân hài lòng cao (98,3%). Tiết kiệm nhiều mặt: Chi phí điều trị thấp, thời gian điều trị ngắn, ngân sách đầu tư thấp.
Chỉ định cho toàn bộ các bệnh nhân bị gãy trên hai lồi cầu xương cánh tay có di lệch, không
có biến chứng mạch máu, thần kinh trước mổ, không có mảnh xương thứ 3.
Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo siêu âm.
Bảng 13. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả theo siêu âm
Xếp loại
Di lệch Xuất sắc Tốt
Trung bình Xấu
KIẾN NGHỊ
Phương pháp điều trị gãy trên hai lồi cầu bằng nắn kín dưới siêu âm và xuyên kim qua da được giới thiệu và nhân rộng. Trang bị thêm máy siêu âm thường trực tại phòng nắn xương
và phòng mổ chỉnh hình, để mọi bệnh nhân nắn xương đều có phương tiện chẩn đoán hình ảnh kiểm tra tức thì sẽ hạn chế được số bệnh nhân phải nắn xương lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bashyal RK, Chu JY, Schoennecker PL, Dobb MB, Luhmann
SJ, Gordon JE (2009). Complications after pinning of suppracondylar distal humerus fractures. J Pediatr Orthop Oct‐Nov;29(7): pp 704‐8.
2 Blad E, Geibler W, Rokitandky A (1999). Sonographic management of infantile clavicular fracture. Pediatr surg int.15: pp 251‐254.
3 Cramer KE, Devito DP, Green NE (1992). Comparison of closed reduction and percutaneous pinning versus open reduction and percutaneous pinning in displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Orthop Trauma;6(4): pp 407‐12.
Trang 94 Durston W, Swartzentruber R (2000). Ultrasound guided
reduction of pediatric forearm fractures in the ED. Am J
Emerg Med. Jan; 18(1): pp 72‐7.
5 Eksioglu F, Altinok D, Uslu MM, Gudemez E (2003).
Ultrasonographic fingdings in pediatric fractures. Turkey J
Pediatr. Apr‐June: 45(2): pp 136‐40.
6 Flynn JC, Mathews JG, Benoit RL (1974). Blind pinning of
displaced supracondylar fractures of the humerus in children.
Sixteen years’ experience with long term follow‐up. J bone
joint surg [Am]; 56: pp 263‐72.
7 Huỳnh Mạnh Nhi, Phan Quang Trí (2007). Xuyên kim đơn
thuần phía lồi cầu ngoài để giảm liệt thần kinh trụ khi điều trị
gẫy trên 2 lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em bằng phương pháp
nắn kín và xuyên kim qua da. Kỷ yếu hội nghị chỉnh hình nhi
lần XIII, tr 6‐8.
8 Jiang X, Tang X, Wang D, Peng M, Cheng X, Liu L (2010).
Operative treatment of Gartland III humeral suppracondylar
fractures in children with minimal invasive incision and
percutaneous pinning. Zhonguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke
Za Zhi, 24(6): tr 677‐9.
9 Karapinar L, Ozturk H, Altay T, Kose B (2005). Closed
reduction and percutaneous pinning with three Kirschner
wires in children with type III displaced supracondylar
fractures of the humerus]. Acta Arthop traumatol Turc. 39(1):
pp 23‐9.
10 Lê Hữu Phúc, Võ Thành Phụng, Đỗ Phước Hùng (2006). Dự
phòng liệt thần kinh trụ do xuyên kim điều trị gãy trên 2LC
trẻ em, kỷ yếu hội nghị thường niên CTCH lần thứ XIII,;40:
pp 256‐260.
11 Mayr J, Grechenig W, Peicha G, Tesch NP (2002). Untrasonic
anatomy of pediatric joints. Orthopade; 31(2): pp 135‐42.
12 Nguyễn Phương Nam (2008). Một số nhận xét trong điều trị
gẫy trên hai lồi cầu trẻ em. Hội nghi khoa học mạng lưới chấn
thương chỉnh hình lần XI; tr73‐80.
13 Nguyễn Thái Sơn (2005). Nhân 10 trường hợp ghim đinh qua
da ĐT gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em tại bệnh viện
Sanh Pon. Kỉ yếu hội nghi khoa học chỉnh hình nhi toàn quốc
lần thứ 5: tr 1‐6.
14 Phan Quang Trí (2009). Điều trị gãy trên 2 lồi cầu xương cánh
tay ở trẻ em bằng nắn kín và xuyên kin qua da dưới màn tăng
sáng. Kỷ yếu hội nghị thường niên hội Chấn thương chỉnh
hình TPHCM lần thứ XVI, hội thảo chấn thương chỉnh hình Việt Lào Campuchia lần thứ 3, 25‐28/06/2009; 28:tr 202‐209.
15 Piton C, Laville JM (1993). Ulnar nerve palsy after percutaneous crossed pinning of supracondylar fractures of the humerus in children. Rev chir Orthop Reparatrice Appar Mot.;79(5): pp 415‐7.
16 Ponce BA, Hedequist DJ,Zurakowski D, Atkinson CC, Waters
PM (2004) Complications and timing of follow‐up after closed reduction and percutaneous pinning of supracondylar humerus fractures: follow‐up after percutaneous pinning of supracondylar humerus fractures. J pediatr Orthop; 24(6): pp 610‐4.
17 Shoaib M, Sultan S, Sahibzada SA, Ali A (2004). Percutaneous pinning in displaced supracondylar fracture of humerus in children. J. Avub Med Coll Abbottabad; 16(4): pp 48‐50.
18 Tabak AY (2003). Closed reduction and percutaneous pinning
in displaced supracondylar fractures of the humerus and ipsilateral fractures of the forearm in children. J. Bone joint suger Br;85(8): pp 1169‐72.
19 Vũ Công Tầm (2005). Kết quả bước đầu đóng đinh Rush nội tủy xương đùi dưới siêu âm không mở ổ gẫy. Kỷ yếu hội nghị chỉnh hình Nhi toàn quốc, tr 28‐33.
20 Vũ Công Tầm (2005). Sử dụng siêu âm phát hiện và hướng dẫn nắn sưa di lệch trong điều trị gẫy xương không mổ ở trẻ
em (nắn xương dưới siêu âm). Kỉ yếu hội nghi khoa học chỉnh hình nhi toàn quốc lần thứ 5: tr12‐20.
21 Vũ Công Tầm (2006). Kết quả bước đầu đóng đinh Rush nội tủy xương đùi dưới siêu âm không mở ổ gẫy. Hội Y học ‐ Hội Chấn thương chỉnh hình, Kỷ yếu hội nghị thường niên lần thứ XIII tháng 6/2006, tr 350‐356.
22 Wilkins KE (1997). Supracondylar fractures: what’s new? J Pediatr Orthop B; 6:pp 110‐116.
23 Wilkins KE (2009). Supracondylar fractures of the distal humerus, basic principles and complications; 6:pp 74‐124.
03/05/2013.
Ngày phản biện nhận xét bài báo 20/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013.