Bài viết tiến hành nghiên cứu trên 24 bệnh nhân (BN) bị biến chứng hẹp niệu đạo (NĐ) sau mổ dị tật lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) được phẫu thuật tạo hình NĐ tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 - 2010 đến 3 - 2011. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ HẸP NIỆU ĐẠO
SAU MỔ DỊ TẬT LỖ TIỂU LỆCH THẤP
Nguyễn Anh Tuấn*; Trần Ngọc Bích**; Lê Anh Tuấn*
TÓM TẮT
24 bệnh nhân (BN) bị biến chứng hẹp niệu đạo (NĐ) sau mổ dị tật lỗ tiểu lệch thấp (LTLT) được
phẫu thuật tạo hình N§ tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 - 2010 đến 3 - 2011
Kết quả: tốt: 19 BN (79,16%), trung bình: 3 BN (12,5%), xấu: 2 BN (8,33%)
Như vậy, điều trị phẫu thuật hẹp N§ sau mổ dị tật LTLT nên thực hiện sau lần mổ tạo N§ trước
khoảng 1 năm, tỷ lệ thành công phụ thuộc vào chất liệu tạo N§, vị trí hẹp và kỹ thuật mổ
* Từ khoá: Hẹp niệu đạo; Lỗ tiểu lệch thấp; Dị tật
EVALUATION OF EARLY OUTCOME OF URETHRAL
STRICTURES SURGERY AFTER HYPOSPADIAS REPAIR
SUMMARY
24 patients with urethral strictures after hypospadias repair were operated in Vietduc Hospital
from Jannuary 2010 to March 2011
Outcomes: good: 19 (79.16%), fair: 3 (12.5%), bad: 2 (8.33%) In conclusion, the correction of
the urethral strictures should be done after one year of the primary hypospadias repair.The rate of
success depends on the local, material and the technique of operation
* Key words: Urethral strictures; Hypospadias; Anomaly
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cho đến nay, trong những biến chứng
sau mổ, dị tật LTLT hẹp NĐ là biến chứng
nặng nhất [1, 3, 4, 6, 7] và khó điều trị do
thiếu chất liệu tạo hình, vị trí hẹp, thậm chí
sau mổ phải mổ cấp cứu do bí đái
Theo Duel và Gonzalez, hẹp NĐ là biến
chứng sau mổ nặng nhất Việc điều trị gặp
nhiều khó khăn Đa số BN hẹp NĐ cần phải
mổ tạo hình lại NĐ [5] Việc phát hiện sớm
và chọn thời điểm để điều trị là yêu cầu cần
thiết Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm: Đánh giá kết quả sớm điều trị hẹp
NĐ sau mổ dị tật LTLT.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
24 BN hẹp NĐ sau mổ chữa dị tật LTLT, điều trị phẫu thuật tại Khoa Phẫu thuật Nhi, Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1 - 2010 đến
3 - 2011 do cùng một kíp phẫu thuật viên
* Bệnh viện 103
** Bệnh viện Việt Đức
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia khánh
GS TS Trần Văn Hinh
Trang 22 Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả
* Kỹ thuật mổ:
- Với hẹp miệng nối NĐ: bộc lộ đoạn
miệng nối NĐ hẹp, cắt bỏ chỗ hẹp ngắn,
khâu nối 2 đầu NĐ tận-tận bằng chỉ
monosyl 6.0 múi rời, tách di chuyển tổ chức
dưới da che phủ đường khâu rồi khâu lại
da, đặt sonde qua NĐ vào bàng quang
- Với hẹp NĐ một đoạn: khi không thể
khâu nối 2 đầu NĐ, cắt bỏ đoạn NĐ hẹp,
phẫu tích tạo vạt có chân nuôi ở da dương
vật, chuyển vạt da này xuống giữa bụng
dương vật để khâu tạo ống NĐ Chuyển
một đầu ống NĐ mới qua đường hầm ở qui
đầu ra đỉnh và đầu kia nối với LTLT Vẫn
dùng một vạt tổ chức đệm trước khi khâu
da Vùng thiếu da ở dương vật sẽ được vạt
da bìu có chân nuôi chuyển lên che phủ
- Với hẹp NĐ toàn bộ: bộc lộ NĐ hẹp cắt
bỏ toàn bộ đoạn hẹp cũ Đo độ dài đoạn NĐ
cần phải tạo hình, phẫu tích lấy một vạt da
dày tự do, khâu cuộn ống rồi nối một đầu
với đầu NĐ bên dưới, đầu kia đưa ra đỉnh
qui đầu dưới hầm niêm mạc, cố định ống
NĐ mới tạo Đặt sonde qua NĐ vào bàng
quang Chuyển vạt da che phủ ống NĐ mới
tạo có tổ chức đệm ở giữa
- Với hẹp NĐ mà tổ chức xung quanh bị
viêm phù nề: không nên khâu nối hay tạo hình
lại NĐ ngay, chủ động mở thông NĐ ra ngoài
da, sau đó, khoảng 6 tháng đến 1 năm, mổ tạo
hình lại NĐ
- Rút sonde NĐ vào ngày thứ 10 sau mổ, có
kẹp sonde cách quãng trước đó một ngày Rút
sonde, cho BN ra viện, hẹn tái khám định kỳ
- Đánh giá kết quả sau mổ khi ra viện,
sau 6 tháng và 1 năm
- Đánh giá kết quả theo 3 mức độ:
- Tốt:
+ Dương vật thẳng khi cương, không đau
+ Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu, đái dễ tia
to, không rò
+ Da phân phối đều quanh dương vật
- Trung bình:
+ Dương vật thẳng khi cương, không đau
+ Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu
+ Có rò NĐ hoặc hẹp miệng nối NĐ
- Xấu:
+ Dương vật còn cong
+ Hẹp NĐ một đoạn dài, phải mổ lại
+ NĐ tạo hình toác
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Tuổi
< 6 tuổi: 5 BN (20,83%); 6 - 15 tuổi: 11 BN
(45,83%); > 15 tuổi: 8 BN (33,33%) Bệnh
gặp ở tất cả nhóm tuổi Lứa tuổi gặp nhiều nhất từ 6 - 15 tuổi, nhỏ nhất: 3 tuổi, lớn nhất:
46 tuổi Theo Trần Ngọc Bích [1], Lê Anh Tuấn [3], lứa tuổi mổ lỗ tiểu lệch thấp là
4 - 6 tuổi, vì lứa tuổi này đảm bảo an toàn
về kỹ thuật, thuận lợi trong điều trị, tránh sang chấn tinh thần cho người bệnh, hơn nữa có cả sự cộng tác của BN và gia đình trong việc chăm sóc và điều trị hàng ngày
2 Thể bệnh LTLT đã mổ đầu
Phân loại thể bệnh dựa vào ví trí của
lỗ tiểu [1, 3] Ở đây, LTLT thể tầng sinh môn gặp nhiều nhất (10 BN = 41,66%), tiếp đến thể bìu (9 BN = 37,5%) và dương vật (5 BN = 20,83%) Chứng tỏ thể bệnh trước mổ càng phức tạp tiên lượng phẫu thuật sẽ khó khăn, dẫn đến tỷ lệ tai biến, biến chứng gặp sau mổ cao [1, 5, 7], ngoài
Trang 3ra còn do thiếu chất liệu tạo hình và kỹ thuật
tạo hình phức tạp
3 Vị trí hẹp NĐ
Hẹp toàn bộ NĐ sau mổ gặp tỷ lệ cao
(46 BN = 66,66%), hẹp NĐ một phần: 6 BN
(25%) và hẹp miệng nối: 2 BN (8,33%), phù
hợp với nghiên cứu của Trần Ngọc Bích [2]
Thể bệnh LTLT càng phức tạp, chất liệu tạo
hình thiếu, phẫu thuật viên không có kinh
nghiệm thì tỷ lệ biến chứng hẹp NĐ sau mổ
càng cao
* Về chỉ định mổ:
Khi có hẹp NĐ, vấn đề điều trị đầu tiên
là nên nong NĐ cho trường hợp hẹp lỗ đái
ở đỉnh qui đầu, nong NĐ nhẹ nhàng, tăng
dần số nong có thể giải quyết được hẹp,
nếu nong không có kết quả mới đưa ra chỉ
định mổ Nên mổ sau lần mổ tạo hình NĐ ít
nhất 1 năm Bởi vì, phải chờ tổ chức dưới
da và da phục hồi bình thường, mềm mại,
cấp máu tốt Khi hẹp NĐ có kết hợp rò NĐ,
nên đặt stent NĐ qua chỗ hẹp điều trị rò
NĐ Nếu hẹp miệng nối, nên nong NĐ kết
hợp đặt stent NĐ [2, 4]
4 Kỹ thuật mổ
- Tạo hình NĐ bằng vạt da dày tự do
chiếm tỷ lệ cao nhất (18 BN = 75%), bằng
vạt có chân nuôi: 6 BN (25%)
* Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Kết quả khi ra viện và qua theo dõi: 19
BN (79,16%) đạt kết quả tốt, 2 BN (8,33%)
đạt kết quả xấu 3 BN (12,5%) có hẹp nhẹ miệng nối NĐ sau mổ được nong định kỳ Khi ra viện, 2 BN (8,33%) có kết quả xấu
do bị toác NĐ sau khi rút sonde tiểu Điều này
đã được tiên lượng từ trước mổ, do trước đó BN
đã được mổ tạo hình NĐ 3 lần, nên chất liệu tạo hình không nhiều Hơn nữa, 2 BN này ở độ tuổi
> 15, lứa tuổi dương vật đang hoàn thiện sự phát triển [1, 3]
Tuy nhiên, qua theo dõi định kỳ trong 6 tháng và 1 năm sau mổ, 3 BN (12,5%) bị biến chứng hẹp nhẹ NĐ, nhưng vẫn đái được ra đỉnh qui đầu, tia tiểu nhỏ Cả 3 BN này bị hẹp miệng nối NĐ mức độ nhẹ, chỉ cần điều trị bổ sung bằng nong NĐ kết hợp đặt stent NĐ, điều này ảnh hưởng không nhỏ đến sinh hoạt của BN Nhưng không làm ảnh hưởng đến khả năng cương của dương vật và khả năng có con sau này Qua theo dõi trong 1 năm, 79,16% BN đạt kết quả tốt; 12,5% BN có kết quả trung bình; 8,33% kết quả xấu nhưng những BN này chúng tôi chưa can thiệp gì, vẫn để theo dõi và kiểm tra định kỳ
* Nguyên nhân hẹp NĐ sau mổ dị tật LTLT: theo chúng tôi, do tính toán vạt sai kích cỡ, thiểu dưỡng vạt da trong các vạt tự
do và do chất liệu chỉ khâu Hẹp NĐ hay gặp ở miệng nối NĐ do nguồn nuôi dưỡng kém, gặp trong hẹp một phần, hẹp toàn bộ
NĐ do chất liệu tạo hình và nguồn nuôi dưỡng kém Để khắc phục tình trạng trên, trong quá trình tạo hình NĐ, nên khâu miệng nối vừa kín, đảm bảo lưu thông tốt, khâu tổ chức dưới da có nhiều mạch máu nuôi dưỡng áp sát vào ống NĐ đảm bảo việc nuôi dưỡng b»ng thẩm thấu tốt [1, 3, 7]
- BN trong nghiên cứu này đa số là trẻ
em, đang trong lứa tuổi cơ thể phát triển, bộ
Trang 4phận sinh dục ngoài còn phát triển Khi
dương vật phát triển dài và to ra, ống NĐ
phát triển theo Nếu mảnh ghép tạo hình
NĐ chỉ sống mà không phát triển hoặc kém
phát triển của dương vật, sẽ gây hẹp NĐ và
cong dương vật Nếu vạt ghép phát triển
bình thường, ống NĐ tạo hình cũng phát
triển phù hợp với dương vật [2, 4]
- Kết quả phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí
hẹp NĐ, chất liệu dùng để tạo hình và kỹ
thuật mổ Một vấn đề quan trọng là kinh
nghiệm và kỹ năng của người mổ sẽ đem
lại tỷ lệ thành công cao
KẾT LUẬN
Qua điều trị và theo dõi 24 BN hẹp NĐ
sau mổ dị tật LTLT nhận thấy: tỷ lệ thành
công cao Để có được kết quả đó còn phụ
thuộc vào vị trí của hẹp N§, thể bệnh trước,
chất liệu tạo hình, kinh nghiệm của phẫu
thuật viên Quan trọng là nên mổ sau lần
mổ tạo hình trước khoảng 1 năm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Ngọc Bích Điều trị dị tật lỗ tiểu lệch thấp
bằng phẫu thuật một thì Luận án Phó Tiến sỹ Y
học Đại học Y Hà nội 1988
2 Trần Ngọc Bích Đánh giá kết quả dùng
vạt da dày tự do trong mổ chữa dị tật LTLT và hẹp N§ (nhận xét trên 38 trường hợp) Ngoại
khoa 1996, 6, tr.20-24
3 Lê Anh Tuấn Điều trị LTLT bằng phẫu
thuật một thì dùng vạt da lưng dương vật có cuống theo trục dọc Luận án Tiến sỹ Y học Học viÖn Quân y 2000
4 Berger B, Sykrs.Z and Freedman.M.M
Path graft urethroplasty for urethral stricture
disease J Urol 1976, pp.681-685
5 Duel BP, Gonzalez R, Barthold JS
Management of urethral strictures after hypospadias
repair J Urol 1998, 160, pp.170-171
6 Devine P.C, Sakali One-stage urethroplasty
repair of urethral strictures with a free thickness patch of skin J Urol 1965, 99, pp.191-195
7 Snyder CL, Evangelidis A, Hansen G, St
Peter Sd et al Management of complications
after hypospadias repair Urologie 2005, Apr 65 (4), pp.782-785
Ngày nhận bài: 30/8/2012 Ngày giao phản biện: 6/10/2012 Ngày giao bản thảo in: 16/11/2012