Nghiên cứu với mục tiêu xác định tỷ lệ kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) người Việt Nam và xác định mối liên quan kích thước trung bình hạt LDL với độ nặng của bệnh cảnh lâm sàng và các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành.
Trang 1BẰNG KỸ THUẬT ĐIỆN DI TRONG ỐNG THẠCH POLYACRYLAMIDE
Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Trần Thành Vinh*, Đặng Vạn Phước **, Phan Thị Danh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỷ lệ kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp (HCMVC)
người Việt Nam và xác định mối liên quan kích thước trung bình hạt LDL với độ nặng của bệnh cảnh lâm sàng
và các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành.
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu phân tích cắt ngang bằng kỹ thuật điện di trong ống thạch polyacrylamide, phân tích dưới nhóm LDL trên 309 bệnh nhân người Việt Nam có hội chứng mạch vành cấp: 204 nam, 105 nữ, tuổi trung bình 63 13 tuổi (nhóm bệnh) và 72 người tình nguyện không bị hội
chứng mạch vành cấp, được chọn tương đương với nhóm bệnh về độ tuổi, giới, tỷ lệ cao huyết áp và bệnh đái tháo đường (nhóm chứng). Thu thập mẫu từ tháng 1/2011 đến tháng 11/2011 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Kích thước trung bình LDL trong huyết tương có phân phối chuẩn ở cả hai nhóm đối tượng và ở
bệnh nhân HCMVC (257,5 14,3 A o ) nhỏ hơn có ý nghĩa so với nhóm không bệnh HCMVC (261,7 8,2 A o ). Bệnh cảnh lâm sàng càng nặng kích thước hạt LDL càng nhỏ: không bệnh HCMVC (261,7 8,2 Ao ), Đau thắt ngực không ổn định (258,9 13 A o ), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (258,7 11,5 A o ) và nhồi máu cơ tim
có ST chênh lên (257,0 14,3 A o ). Kích thước trung bình LDL liên quan đến giới tính ở nhóm có HCMVC và
tình trạng béo bụng ở cả hai nhóm đối tượng; không liên quan tuổi, tình trạng hút thuốc lá, quá cân, bệnh cao huyết áp, đái tháo đường. Kích thước trung bình LDL cũng có tương quan thuận với nồng độ HDL‐cholesterol (r
= 0,26) và nghịch với nồng độ triglyceride (r=‐0,39) và cholesterol toàn phần (r =‐0,29), không tương quan với nồng độ LDL‐cholesterol huyết tương. Tỷ lệ kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
là 46,3 % cao hơn so với nhóm chứng 40,3%
Kết luận: Kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có liên quan đến hội chứng mạch vành cấp và các yếu tố nguy cơ
tim mạch như giới tính, tình trạng béo bụng, nồng độ triglyceride, HDL cholesterol và cholesterol toàn phần trong huyết tương.
Từ khóa: Lipoprotein tỷ trọng thấp; dưới nhóm LDL; LDL nhỏ, đậm đặc; hội chứng mạch vành cấp.
ABSTRACT
ANALYSIS OF LOW DENSITY LIPOPROTEIN PHENOTYPES BY POLYACRYLAMIDE TUBE GEL
ELECTROPHORESIS IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME
Tran Thanh Vinh, Dang Van Phuoc, Phan Thi Danh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 295 – 303
Objective: To determine the prevalence of small, dense Low Density Lipoprotein (LDL) in Vietnamese
patients with Acute Coronary Syndrome (ACS). Subsequently evaluate whether there is a significant correlation between patients with clinically severe ACS, patients with associated risk factors linked to ACS and increased levels of small LDL particles.
Methodology: A cross‐section analysis was undertaken using polyacrylamide gel tube electrophoresis.
* Khoa Hóa Sinh – BV Chợ Rẫy ** Đại Học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: ThS. BS Trần Thành Vinh ĐT: 0908487348 Email: thanhvinhtran2002@yahoo.com
Trang 2Results were derived from a patient group made up of 309 (205 males and 105 females) Vietnamese patients with ACS, aged 63 13 years. As a control, 72 (29 males and 43 females) Vietnamese volunteers were tested and
matched for age, gender, hypertension rate and diabetes mellitus. All samples were taken during the period between January 2011 and November 2011 at Cho Ray Hospital.
Results: There was an increased prevalence of small, dense LDL type in patients with ACS (46.3%)
compared with control subjects (40.3%). The frequency distributions of mean LDL particle sizes taken from plasma samples across the patient and control groups were normal. The mean LDL particle size in plasma samples from patients with ACS (257.5 14.3 A o ) was significantly smaller than people without ACS (261.7
8.2 A o ). When comparing the mean LDL particle size across the various clinical conditions (non ACS 261.7 8.2
A o , unstable angina 258.9 13 A o , non ST elevation myocardial infarction 258.7 11.5 Ao and ST elevation
strong relationship between the mean LDL particle size with gender in ACS patients and waist to hip ratio in both study groups, but not with age, body mass index, smoking history or diabetes mellitus. There was a negative correlation between the mean LDL particle size and triglyceride (r =‐0.39), total cholesterol (r = ‐0.29) while a positive correlation was found in plasma samples with High Density Lipoprotein (HDL) ‐ cholesterol levels. There was no significant correlation between the mean LDL particle sizes in plasma samples with LDL‐cholesterol levels.
Conclusions: Results suggest a positive relationship between the prevalence of small, dense LDL type
particle size and the risk of ACS. More specifically mean LDL particle size showed an association with clinical conditions. The mean size of LDL particles was noticeably larger in males than female in ACS cases and smaller LDL particles where generally found in those with higher waist to hip ratios. There was also a correlation between LDL particle size and the levels of triglyceride, total cholesterol, HDL‐cholesterol.
Key words: LDL sub fractions; LDL subclass phenotypes; small, dense LDL; polyacrylamide tube gel
electrophoresis ; gradient gel electrophoresis; coronary heart disease; acute coronary syndrome
Lipid, lipoprotein đóng vai trò quan trọng
trong sinh bệnh học của bệnh tim mạch, trong
đó rối loạn lipid, lipoprotein được xem là yếu tố
nguy cơ chính của bệnh mạch vành(14). Việc tầm
soát và đánh giá kết quả điều trị các rối loạn này
là quan trọng và thường quy trong công tác
phòng bệnh, và dựa hoàn toàn vào các xét
nghiệm phân tích chúng.
Lipid được vận chuyển trong tuần hoàn
dưới dạng các hạt lipoprotein không đồng nhất
về thành phần, kích thước và sinh bệnh học. Có
năm loại lipoprotein (Lp) theo tỷ trọng gồm
chylomicron, Lp tỷ trọng rất thấp (VLDL), Lp tỷ
trọng trung bình (IDL), Lp tỷ trọng thấp (LDL)
và Lp tỷ trọng cao (HDL), trong đó LDL được
xem là nhóm có tính sinh bệnh học cao nhất do
mang đến 70‐78% cholesterol của tuần hoàn và
có tính xâm nhập thành mạch cao. LDL là một
nhóm các hạt không đồng nhất về cấu tạo, hạt
nhỏ hơn có cấu trúc đậm đặc hơn và có tính gây
xơ vữa cao hơn, do đó người ta rất quan tâm đến kiểu hình LDL trong chương trình kiểm soát các rối loạn lipid, lipoprotein(10), ATP III (Adult Treatment Panel III) xem kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc là yếu tố nguy cơ nổi bật của bệnh mạch vành. Các nghiên cứu đoàn hệ và cắt ngang trước đây đều nhận thấy kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc có tính gây xơ vữa gấp 2‐3 lần so với các LDL lớn, nhẹ(1,5,6,9)
Trong một thời gian dài người ta tìm cách phân tích LDL một cách có hiệu quả, tuy nhiên các xét nghiệm chỉ đạt đến việc định lượng cholesterol, một lipid chiếm tỷ lệ nhiều nhất trong hạt LDL (40‐47%), và sau đó là LDL‐ cholesterol và apolipoprotein B (apo B) là thành phần cholesterol và protein có trong hạt LDL, tuy nhiên tác giả Otvos J và các cộng sự đăng trên tạp chí tim mạch học Hoa Kỳ năm 2002 cho thấy các xét nghiệm này là gián tiếp cho kết quả ước tính dưới mức nguy cơ thật sự. Trong khi
Trang 3dưới nhóm của nó (LDL subclasses) chỉ có tại các
viện nghiên cứu lớn do yêu cầu khắc khe về kỹ
thuật, tốn nhiều thời gian và các trang thiết bị
đắt tiền. Ngày nay nhờ tiến bộ trong kỹ thuật
người ta đã có thể phân tích các thành phần Lp
và các dưới nhóm khá dễ dàng trên các hệ thống
tự động, điều này giải quyết hầu hết các nhược
điểm nêu trên và tạo điều kiện cho việc bắt đầu
ứng dụng trên lâm sàng. Có ba kỹ thuật phổ
biến trên thế giới để phân tích Lp là siêu ly tâm,
điện di và cộng hưởng từ hạt nhân. Kỹ thuật
thích hợp nhất cho ứng dụng lâm sàng là điện di
trên thạch polyacrylamide. Các nghiên cứu trước
đây cho thấy kiểu rối loạn lipid, lipoprotein ở
người Việt Nam không giống với các nước phát
triển(13,12) và việc phân tích các Lp tại Việt Nam
còn hạn chế, chưa thấy công bố phân tích dưới
nhóm LDL.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
* Phương pháp
Phân tích cắt ngang, tiền cứu trên đối tượng
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp và người
không có bệnh hội chứng mạch vành cấp người
Việt Nam tại bệnh viện Chợ Rẫy, thời gian từ
tháng 01/2011 đến tháng 11/2011.
* Đối tượng nghiên cứu
‐ Đối tượng là bệnh nhân được chẩn đoán
xác định hội chứng mạch vành cấp tại khoa Nội
Tim Mạch và Khoa Can Thiệp Tim Mạch bệnh
viện Chợ Rẫy chưa điều trị bằng statin, tiền căn
không dùng thuốc liên quan đến lipid như thuốc
hạ lipid, ngừa thai, chẹn , lợi tiểu. Không mắc
các bệnh cấp hay mãn tính trừ cao huyết áp và
đái tháo đường là hai yếu tố nguy cơ chính của
bệnh mạch vành(14). Bệnh nhân ký đồng ý tham
gia nghiên cứu (hoặc người nhà ký trong trường
hợp bệnh nhân không thể ký được). Loại ra khỏi
nghiên cứu nếu từ chối tham gia nghiên cứu
(không cần giải thích lý do) hoặc phát hiện có
bệnh đi kèm trừ hai bệnh nêu trên. Chuyển sang
nhóm chứng nếu có bằng chứng xác định hội
chứng mạch vành cấp do co thắt mạch vành mà
không có tổn thương (qua kết quả chụp mạch vành trong quá trình can thiệp).
Đau thắt ngực không ổn định
Là đau ngực xảy ra cả những lúc nghĩ ngơi
hoặc gắng sức nhẹ, kéo dài trên 20 phút nếu không cắt cơn bằng nitroglycerin, hoặc triệu chứng đau thắt ngực nặng và mới xảy ra trong vòng 1 tháng, đau thắt ngực ổn định nhưng ngày càng nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài hơn hay nhiều cơn trong ngày hơn, hay điện tâm đồ
có đoạn ST chênh xuống nhưng không có dấu hoại tử cơ tim.
Nhồi máu cơ tim
Theo tổ chức Y Tế Thế Giới NMCT được chẩn đoán khi hội đủ 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) Lâm sàng có đau thắt ngực kiểu mạch vành với cường độ lớn hơn, thời gian kéo dài hơn 15‐
30 phút và không giảm đau khi nghỉ ngơi hoặc ngậm dưới lưỡi nitroglycerin. (2) Điện tâm đồ: phù hợp với nhồi máu cơ tim (NMCT) hoặc thiếu máu cơ tim. (3) Tăng men tim đặc hiệu cho tổn thương cơ tim (Troponin I,T và CK‐MB).
ST chênh lên
ST chênh lên mới hoặc giả định là mới sau điểm J, ≥ 2 chuyển đạo liên tiếp, ≥ 1mm ở các chuyển đạo V1, V2, V3 hoặc ≥ 2mm ở các chuyển đạo khác.
Bệnh nhân được chia thành 3 nhóm theo mức độ nặng lâm sàng: đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NMCTKSTC) và nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTC).
‐ Nhóm chứng là những người tham gia khám sức khỏe định kỳ tại bệnh viện Chợ Rẫy, tình nguyện tham gia nghiên cứu. Được ghi nhận tiền căn và hiện tại không có dấu hiệu của bệnh mạch vành (không đau ngực, kết quả điện tim không dấu hiệu thiếu máu, men tim trong giới hạn bình thường). Nhóm chứng được chọn tương đồng với nhóm bệnh về các chỉ số giới, tuổi, tỷ lệ cao huyết áp và mắc bệnh đái tháo đường.
Trang 4Các đối tượng nghiên cứu được khai thác
tiền sử, bệnh sử (chú ý thời gian khởi bệnh), quá
trình dùng thuốc và điều tra các yếu tố nguy cơ
(hút thuốc, uống rượu, bệnh mãn tính) theo mẫu
soạn sẵn.
Mẫu máu tĩnh mạch sau ăn 12‐14 giờ được
lấy vào ống có chống đông EDTA. Ly tâm 3000
vòng/phút trong 15 phút và chiết huyết tương để
thực hiện xét nghiệm định lượng các lipid
(cholesterol, triglyceride, HDL‐cholesterol), điện
di phân tách dưới nhóm LDL. Mẫu huyết thanh
không làm ngay có thể trữ 2‐8oC được 1 tuần.
Cân nặng, đo chiều cao, vòng eo (VE), vòng
hông (VH).
BMI {body mass index = cân nặng
(Kg)/(chiều cao(m))2} được chia thành 2 mức
độ: bình thường < 25; quá cân và béo phì ≥ 25.
Tính tỉ số VE/VH: theo số liệu ở người Châu Á,
béo bụng khi nam > 0,9; nữ > 0,8. Tình trạng
hút thuốc: có hút là đang hút hoặc đã từng hút,
còn không hút là chưa bao giờ hút thuốc. Uống
rượu: nghiện rượu là hầu như ngày nào cũng
uống, ngoài ra được xem là không nghiện
rượu. Cao huyết áp là theo tiêu chuẩn JNC VII
‐2003 (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc
huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg) hoặc đang
dùng thuốc hạ áp trong 2 tuần hoặc có chẩn
đoán của Bác Sỹ. Đái tháo đường được xác
định theo tiêu chuẩn WHO ‐ 1997 (đường
huyết khi đói ở hai lần thử khác nhau ≥ 126
mg/dL hoặc nghiệm pháp dung nạp glucose ở
giờ thứ hai ≥ 200 mg/dL) hoặc đang dùng
insulin hay thuốc hạ đường huyết dạng uống,
có chẩn đoán của Bác Sỹ.
Phương pháp xét nghiệm
+ Xét nghiệm định lượng cholesterol,
triglycerides, high density lipoprotein‐
cholesterol (HDL‐c) tại khoa Sinh Hóa bệnh viện
Chợ Rẫy bằng phương pháp enzym trên máy
Hitachi 917 với thuốc thử của hãng BioLabo, nội
kiểm 2 mức nồng độ (bình thường và bất
thường) đi kèm mỗi đợt chạy và có tham gia
ngoại kiểm (chứng nhận tham gia kiểm chuẩn số
159/KCXN‐GCN). Nồng độ LDL‐cholesterol áp dụng công thức của Friedewald (1972).
+ Xét nghiệm điện di dưới nhóm LDL(11) thực hiện tại phòng xét nghiệm Hoa Việt, sử dụng hệ thống điện di (số 48‐9150), bộ thuốc thử (số 48‐ 7002), chuẩn (liposure: số 48‐7060) và phần mềm vận hành, quản lý và tính toán kết quả của hãng Quantimetrix. Đây là hệ thống điện di trong môi trường thạch polyacrylamide có chênh lệch nồng
độ trong các ống thủy tinh. Quy trình kỹ thuật cho phép tách các thành phần LDL thành 7 dưới nhóm theo tính di động trong điện trường ký hiệu Rf (LDL1: Rf 0,27‐0,32; LDL2: 0,32‐0,38; LDL3: 0,38‐0,45; LDL4: 0,45‐0,51; LDL5: 0,51‐0,56; LDL6: 0,56‐0,60; LDL7: 0,60‐0,64); LDL1 và LDL2
là các LDL lớn, nhẹ (large, buoyant LDL), LDL3 đến LDL7 là LDL nhỏ, đậm đặc (small, dense LDL), thời gian điện di 1 giờ và tùy thuộc sự phân bố của các dưới nhóm và kích thước trung bình hạt LDL mà phần mềm sẽ xếp vào kiểu hình A (LDL lớn, nhẹ chiếm ưu thế) hay non‐A (LDL nhỏ, đậm đặc chiếm ưu thế). Ngoài ra phần mềm còn giúp tính toán thành phần phần trăm và nồng độ từng dưới nhóm.
Thống kê
Số liệu được nạp và lưu dưới dạng tập tin excel (Microsoft office excel 2007). Tính toán dựa vào phần mềm SPSS for Window phiên bảng 18.0; số liệu định lượng được trình bày x
± SD. T test dùng so sánh trung bình 2 nhóm
số liệu chuẩn, ANOVA đơn biến so sánh nhiều giá trị trung bình. Tương quan Pearson và hồi quy tuyến tính dùng phân tích mối tương quan, chi bình phương so sánh tỷ lệ. Tất cả phép kiểm đều dùng hai phía, thống kê có ý nghĩa với ngưỡng P = 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Tổng số đối tượng chọn ban đầu 385 người (314 bệnh nhân và 70 chứng), trong đó 3 người nhóm bệnh bị loại do bệnh lý khác (2 người suy thận mãn và 1 ngưới cường giáp) và 2 người chuyển từ nhóm bệnh sang nhóm chứng do kết
Trang 5quả chụp mạch vành xác định không có tổn
thương. Còn lại 381 người gồm 72 người nhóm
chứng và 309 bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp được đưa vào nghiên cứu. Do chọn nhóm
chứng phù hợp với nhóm bệnh về tuổi, giới, tỷ lệ
bệnh đái tháo đường và cao huyết áp nên chúng
tôi không so sánh các thông số này (không có ý
nghĩa). Các tỷ lệ người hút thuốc lá, tiền căn gia
đình và béo bụng ở nhóm bệnh cao hơn nhóm
chứng, nghiện rượu do số liệu quá ít nên chúng
tôi chỉ ghi nhận số liệu. Nhóm bệnh có
triglyceride tăng và HDL‐c giảm so với chứng,
các thông số còn lại khác biệt không có ý nghĩa
(bảng 1).
Bảng 1: So sánh đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm chứng (n = 72) Nhóm bệnh (n=309) P
Tuổi, năm 62 12 63 13 -
Giới, % nữ Nữ 37% Nữ 34%
-Hút thuốc lá, %
Nghiện rượu
39%
0%
49%
5%
0,012 (*) Cao huyết áp, % 52% 54% -
Đái tháo đường, % 16% 17% -
Tiền căn gia đình
bệnh mạch vành, % 5% 15% 0,000
BMI, kg/m 2 21,2 2,7 22 3,1 0,213
Béo bụng, % 47% 57% 0,002
Cholesterol, mg/dL 182 41 188 48 0,121
HDL-c, mg/dL 42 9,3 33 9,7 0,000
LDL-c, mg/dL 110 39 119 41 0,085
Triglycerid, mg/dL 176 61 203 74 0,021
Phép kiểm T 2 bên được dùng so sánh hai trung bình và 2
cho các so sánh tỷ lệ. (*): Không thống kê do số liệu ít
Phân tích dưới nhóm LDL
Đặc điểm dưới nhóm LDL
Kích thước trung bình có phân bố chuẩn
(hình 1) và mối liên hệ với giới, tình trạng hút
thuốc, quá cân, béo bụng, cao huyết áp và đái
tháo đường được khảo sát (bảng 2). Đối tượng
béo bụng có kích thước LDL nhỏ hơn nhóm có
VE/VH bình thường ở cả hai nhóm. Nhóm bệnh,
nữ giới có kích thước hạt LDL nhỏ hơn ở nam
(không thấy khác biệt này ở nhóm chứng).
Không có liên quan giữa kích thước hạt trung
bình LDL với các yếu tố hút thuốc lá, quá cân và
cao huyết áp ở cả hai nhóm đối tượng.
Kết quả xử lý với phần mềm chuyên dụng phân tích kiểu hình LDL với ngưỡng kích thước trung bình là 260 Ao, chia thành 2 nhóm hoặc A (LDL lớn, nhẹ) hoặc non‐A (LDL nhỏ, đậm đặc). Tỷ lệ kiểu hình non‐A ở nhóm bệnh
là 46,3% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng 40,3% (bảng 3).
Hình 1: Phân phối các đối tượng theo kích thước LDL
ở hai nhóm Bảng 2: Liên quan giữa kích thước trung bình LDL
(A o ) với các yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Nhóm bệnh
x ± SD (n)
Nhóm chứng
x ± SD (n)
Giới Nam 259,3 13,8 (204) 261,4 8,7 (45)
Nữ 254,6 14,4 (105) (++) 262,4 7,4 (27)
Hút thuốc lá
Không 259,0 14,3(158) 260,4 8,1 (44)
Có 256,2 12,8(99 ) 262,9 7,5(28) Quá cân/
BMI
Không 258,1 13,9(256) 261,9 9,3 (54)
Có 256,4 11,5(53) 261,1 7,1 (18) Béo bụng Không 262,1 14,4 (133) 263,1 7,8 (34)
Có 255,7 6,2 (176) (++) 259,9 8,5 (38) (+)
Cao huyết áp:
Không 260,1 13,9 (141) 262,9 8,9 (35)
Có 257,7 13,1 (168) 260,2 7,1 (37) Đái tháo
đường:
Không 259,6 13,1(256) 263,4 7,4 (60)
Có 254,7 15,9 (53) 258,7 8,7 (12)
(+): Khác biệt với P/T test < 0,05; (++): P/T test < 0,01So sánh tỷ lệ kiểu hình:
Trang 6nhân hội chứng mạch vành cấp với nhóm chứng
A Non-A
Nhóm bệnh (n = 309) 166 (53,7%) 143 (46,3%)
NHóm chứng (n=72) 45 (59,7%) 27 (40,3%)
P/ 2 = 0,03
So sánh kích thước trung bình của LDL nhận
thấy nhóm bệnh hội chứng mạch vành cấp có
kích thức hạt LDL nhỏ hơn so với nhóm chứng
và có liên quan đến mức độ bệnh trên lâm sàng
qua phân tích đơn biến, tuy nhiên khác biệt này
không còn ý nghĩa sau khi hiệu chỉnh với tuổi,
giới, cholesterol, triglyceride, HDL‐cholesterol và LDL‐cholesterol trong phân tích đa biến.
Bảng 4: So sánh trung bình giữa các nhóm
Các nhóm nghiên cứu x ± SD (A o ) P
Nhóm bệnh (n =309) 257,5 14,3
0,024 (+)
Nhóm chứng (n = 72) 261,7 8,2 Nhóm chứng (n =72) 261,7 8,2
0,039 (++)
ĐTNKOĐ (n= 52) 258,9 13,0 NMCT-KSTC ( n= 42) 258,7 11,5 NMCT-STC (n=215) 257,0 14,3
(+) kết quả của T test 2 bên với hai nhóm số liệu độc lập;(++) kết quả phép kiểm One‐way ANOVA
* Tương quan kích thước trung bình LDL với các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành
Tương quan giữa kích thước trung bình LDL
(Ao) với tuổi (năm), các lipid (mg/dL) ở nhóm
bệnh và chứng là tương tự nhau nên chúng tôi
gộp chung cả hai nhóm đối tượng (n = 351). Kích
thước trung bình LDL có tương quan nghịch
mức độ trung bình với nồng độ triglyceride (r = ‐
0,39; p < 0,001), tương quan nghịch mức độ yếu
với nồng độ cholesterol toàn phần (r = ‐0,29; p < 0,001) và thuận mức độ yếu với nồng độ HDL‐ cholesterol huyết tương (r = 0,26; p < 0,001). Kích thước trung bình LDL không tương quan với nồng độ LDL‐cholesterol huyết tương và tuổi (P
> 0,05) (hình 2).
Hình 2: Tương quan của kích thước trung bình LDL với nồng độ triglyceride, cholesterol và HDL‐cholesterol
huyết tương
BÀN LUẬN
Bệnh mạch vành là bệnh hay gặp ở người
lớn tuổi, nam gần gấp đôi nữ và hay đi kèm đái
tháo đường và cao huyết áp. Các yếu tố này có
liên quan đến rối loạn lipid, lipoprotein (7,10,12), do
đó để tránh bị ảnh hưởng bởi các yếu tố này khi
khảo sát các thông số dưới nhóm Lp chúng tôi
chọn nhóm chứng có các chỉ số này tương
đương với nhóm bệnh.
Trung bình kích thước hạt LDL có phân phối chuẩn ở cả hai nhóm (hình 1), điều này phù hợp với các nghiên cứu trước đây(6). Mối liên hệ giữa kích thước trung bình và các yếu tố nguy cơ không phải lipid đã được thống kê trong bảng 2. Tuổi là một yếu tố có liên quan đến chuyển hóa lipid, Lp, tuổi càng cao khả năng rối loạn lipid,
Lp càng nhiều(7,10,13), tuy nhiên kết quả khảo sát tương quan thấy không có liên hệ, điều này có
Trang 7lớn tuổi (trung bình 62 12) ở cả hai nhóm và có
tỷ lệ khá cao của các bệnh lý liên quan như cao
huyết áp, đái tháo đường . Tác giả MC Namara(7)
nhận thấy nam có kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc
nhiều hơn nữ ở cùng nhóm tuổi, trong khi
chúng tôi thấy không có khác biệt ở nhóm chứng
và nữ có kích thước hạt nhỏ hơn nam ở nhóm
bệnh hội chứng mạch vành cấp. Khác biệt này có
thể giải thích do khác nhau về đối tượng (đối
tượng trong nghiên cứu Mc Namara là người
bình thường từ 27 đến 75 tuổi trung bình 49,6
tuổi ở cả 2 giới và là người bình thường) cần
thêm nghiên cứu trên cùng đối tượng để kết
luận vấn đề này. Béo bụng (tỷ số VE/VH > 90 ở
nam và > 80 ở nữ) có liên hệ với kích thước hạt
LDL ở cả hai nhóm, có sự giảm kích thước hạt
LDL ở người béo bụng trong nghiên cứu của
chúng tôi. Người béo bụng được cho là kết quả
của sự tích tụ mỡ ở vùng hông và là chỉ số có
liên quan đến rối loạn lipid, lipoprotein. Bệnh
đái tháo đường cũng liên quan đến rối loạn
lipid, Lp và là yếu tố nguy cơ mạnh của bệnh lý
mạch vành, chúng tôi thấy hạt LDL có khuynh
hướng nhỏ hơn ở đối tượng bệnh đái tháo
đường so với không mắc bệnh này ở cả hai
nhóm tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p =
0,056 ở nhóm bệnh và 0,085 ở nhóm chứng).
Trong nghiên cứu này bệnh nhân bệnh mạch
vành tăng tỷ lệ kiểu hình LDL có tính xơ vữa cao
(non‐A) so với nhóm người không có bệnh mạch
vành, điều này phù hợp với hầu hết nghiên cứu
đoàn hệ và cắt ngang trước đây. Các nghiên cứu
này xác định nhóm kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc
có tính gây xơ vữa mạch vành cao gấp 2‐3 lần so
với nhóm còn lại(1,5,6,9). Cơ chế bệnh sinh cũng cho
thấy LDL nhỏ, đậm đặc có sự giảm ái lực với thụ
thể LDL, tăng khả năng xâm nhập thành mạch
máu cao hơn và dễ bị oxy hóa hơn so với kiểu
hình lớn, nhẹ (2). Tỷ lệ LDL có kiểu hình non‐A ở đối tượng hội chứng mạch vành cấp là 46,3% thấp hơn so với nghiên cứu của tác giả Yoshihisa Ban, có cùng phương pháp điện di và trên 314 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp(15), có tỷ lệ kiểu hình LDL‐B là 54%, khác biệt này là do khác nhau về đối tượng và chuẩn áp dụng để xác định kiểu hình LDL, Tương ứng kích thước trung bình của hạt LDL của nghiên cứu Yoshihisa Ban nhỏ hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (255Ao so với 257,5 của nghiên cứu này, p = 0,01). Tác giả Romina KG(4) nghiên cứu cùng phương pháp điện di với nghiên cứu này trên 86 đối tượng có hẹp động mạch vành(có triệu chứng) và 30 người khỏe mạnh (chứng) thấy kích thước hạt LDL lần lượt là 253,9 3,8 và 259,5 4 nhỏ hơn trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả hai nhóm bệnh và chứng, p < 0,05). Tác giả H Campos(3) và các cộng sự nghiên cứu trên
275 bệnh nhân nam bệnh mạch vành và 822 nam giới rút ra từ nghiên cứu Framingham, tác giả nhận thấy tỷ lệ kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc (bao gồm nhóm LDL nhỏ và rất nhỏ trong nghiên cứu của H Campos) ở nhóm bệnh mạch vành có dùng thuốc chẹn (n =179) là 68% và nhóm bệnh không dùng thuốc chẹn là 48% cao hơn hẳn so với nhóm chứng là 30%. Nghiên cứu của chúng tôi thấy có tỷ lệ LDL nhỏ, đậm đặc tương đương với nghiên cứu của Campos H ở bệnh nhân không dùng thuốc chẹn (46,3% của chúng tôi so với 48% của H Campos, p > 0,05), tuy nhiên nhóm chứng của chúng tôi lại có tỷ lệ LDL nhỏ, đậm đặc cao hơn (40,3% của chúng tôi
so với 30% của H Campos, p < 0,01). Khác biệt về
tỷ lệ nhóm chứng có thể một phần là do tuổi nhóm chứng của H Campos là 49 6 tuổi thấp hơn với nhóm chứng của nghiên cứu này 62
12, bên cạnh đó việc loại bỏ các đối tượng có triglyceride > 500 mg/dL và chọn tự do về tỷ lệ
Trang 8này cũng góp phần tạo nên khác biệt trên (chúng
tôi chọn nhóm chứng có tỷ lệ cao huyết áp và đái
tháo đường tương đương nhóm bệnh).
Các nghiên cứu trước đây đều nhận thấy có
tương quan giữa kích thước trung bình LDL với
nồng độ triglyceride và HDL‐cholesterol trong
máu(1,3,6,2). Tương quan giữa kích thước trung
bình LDL với nồng độ triglyceride trong máu là
tương quan nghịch ở mức độ trung bình hoặc
yếu, người ta cho rằng thành phần triglyceride
trong các hạt VLDL tiền chất của LDL là yếu tố
quyết định kích thước hạt LDL(8). Hạt VLDL giàu
triglyceride là cơ chất của men cholesterol ester
transfer protein: CEPT, làm trao đổi nhận
cholesterol este từ LDL và chuyển triglyceride
đến LDL. Hạt LDL giàu triglyceride lại chịu tác
dụng của men lipoprotein lipase (LPL) và
hepatic lipase (HP) phủy phân triglyceride trong
LDL làm kích thước hạt giảm sinh ra LDL nhỏ,
đậm đặc: Nghiên cứu của tác giả Lamarche(6) và
cộng sự thấy r = ‐0,46; (n = 103, p < 0,001), tác giả
Yoshihisa(2) chỉ ghi nhận một tương quan nghịch
có ý nghĩa chỉ ở mức độ yếu r = ‐0,164 (n = 307; p
< 0,05), nghiên cứu của chúng tôi gộp chung cả
nhóm bệnh và chứng là r = ‐0,39 (n = 351, p <
0,001). Tương quan giữa kích thước trung bình
LDL với nồng độ HDL‐cholesterol trong máu là
tương quan thuận và hầu hết là ở mức độ yếu,
tác giả Lamarche và cộng sự có r = 0,39, H.
Campos(3) trong các nhóm như trên lần lượt là r =
‐0,41; ‐ 0,41 và ‐ 0,57 và nghiên cứu của Yoshihisa
r = 0,255, của chúng tôi là r = 0,26 tất cả đều có ý
nghĩa thống kê. Ngoài ra nghiên cứu của chúng
tôi còn ghi nhận một tương quan nghịch mức độ
yếu của kích thước hạt LDL với cholesterol toàn
phần (r = ‐0,29; p < 0,001), trong khi đó các
nghiên cứu nêu trên đều ghi nhận không có
tương quan. Nhìn chung có hai cách để biểu
diễn kích thước hạt LDL là tính theo điểm số (Score) hoặc tính theo kích thước (Size), hai cách tính này có giá trị như nhau chỉ khác nhau về hệ
số tính toán(3). Hệ số tương quan của các nghiên cứu khác biệt nhau khá lớn, có thể là do đối tượng nghiên cứu không giống nhau về chủng tộc (chúng tôi nghiên cứu trên người Việt Nam, nghiên cứu của Lamarche: người Canada, Yoshihisa : người Nhật,…), giới tính (H Campos chỉ nghiên cứu trên nam), bệnh lý đi kèm (Yoshihisa có tỷ lệ bệnh đái tháo đường 28%, của chúng tôi là 16,7%), tuổi, độ nặng của bệnh,…
KẾT LUẬN
Kích thước trung bình LDL có phân phối chuẩn và liên quan đến tuổi, tình trạng béo bụng, không khác biệt theo tình trạng hút thuốc, quá cân và cao huyết áp. Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp người Việt Nam có tỷ lệ kiểu hình LDL nhỏ, đậm đặc: 46,3% cao hơn và kích thước trung bình LDL 257,5 14,3Ao nhỏ hơn so với người không có hội chứng mạch vành cấp với tỷ lệ và kích thước lần lượt là 40,3% và 261,7
8,2 Ao. Kích thước trung bình LDL: Liên quan đến mức độ nặng của bệnh trên lâm sàng nhưng không có ý nghĩa khi hiệu chỉnh với các yếu tố nguy cơ khác, có tương quan nghịch mức độ vừa với nồng độ triglyceride huyết tương (r = ‐0,39), mức độ yếu với cholesterol toàn phần huyết tương (r = ‐0,29) và tương quan thuận mức độ yếu với nồng độ HDL‐cholesterol (r = 0,26), không tương quan với nồng độ LDL‐cholesterol
và tuổi.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Austin MA et al (1988). “LDL Subclass Patterns and Risk of
Myocardial Infarction”. Journal of the American Medical Association; 260: pp1917–1921.
2 Ban Y, Koba S, Tsunoda F et al (2006). “ Predominance of small dense low‐density lipoproteins and abnormal glucose
regulation in patients with acute coronary syndrome”. Circ J;
70: pp 393‐401.
3 Campos H, Genest J, Blijlevens E, McNamara JR, Jenner JL,
Trang 9Ordovas JM, Wilson PW, Schaefer EJ (1992). “Low density
lipoprotein particle size and coronary artery disease”.
Arteriosclerosis; 12: pp187–195
4 Ghassab RK, Gohari LH, Firoozray M, Yegane MN (2010).
“Determination of Low Density Lipoprotein Particle Size by
Polyacrylamide Gradient Gel Electrophoresis in Patients with
Coronary Artery Stenosis”. LabMedicine; 41, pp164‐166.
5 Koba S, Hirano T, Yoshino G, et al (2002). “Remarkably high
prevalence of small dense low‐density lipoprotein in Japanese
men with coronary artery disease”. Atherosclerosis;160: pp
249–256.
6 Lamarche B, Tchernof A, Moorjani S, Cantin B, Dagenais GR,
Lupien PJ, Després JP (1997). “Small, dense low‐density
lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart
disease in men. Prospective results from the Québec
Cardiovascular Study”. Circulation; 95(1): pp 69‐75.
7 McNamara JR, Campos H, Ordovas JM, Peterson J, Wilson
PW, Schaefer EJ (1987). ‟Effect of gender, age, and lipid status
on low density lipoprotein subfraction distribution. Results
from the Framingham Offspring Study”. Arteriosclerosis; 7(5):
pp 483‐90
8 McNamara JR, Jenner JL, Li Z, Wilson PWF, Schefer EJ (1992).
“Change in LDL particle size is associated with change in
plasma triglyceride concentrations”. Arterioscler Thromb; 12:
pp 1284–1290
9 Nozue T, Michishita I, Ishibashi Y, et al (2007).“Small dense
low density lipoprotein cholesterol is a useful marker of
metabolic syndrome in patients with coronary artery disease”.
J Athetoscler Thromb;14: pp 202–207.
10 Phạm Thị Mai (2008). ‟Chuyển hóa lipid”. Hóa sinh y học; Đại
Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh; chương 14, trang 335‐
340.
11 Tài liệu kỹ thuật điện di của hãng Quantimex (2005).
“LipoprintSystem, LDL subfractions kit”. Ref 48‐7002.
12 Trần Thành Vinh, Lê Ngọc Hùng, Phan Thị Danh, Phạm Thị Mai (2009). ‟Điện di lipoprotein huyết tương trên cellulose
acetate ở bệnh nhân đái tháo đường típ2”. Tạp chí Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh; tập 13 số 4, trang 211‐218.
13 Trương Quang Bình (2001). “Nghiên cứu các rối loạn lipid
máu, lipoprotein ở bệnh nhân bệnh động mạch vành”. Luận văn Tiến Sỹ Y Học; Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
trang 109‐110.
14 Trương Quang Bình (2009). ‟Bệnh động mạch vành”. Bệnh học nội khoa; Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, bài 7,
trang 62‐75.
Ngày nhận bài báo: 21/05/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/05/2013 Ngày bài báo được đăng: 15/12/2013