Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của sinh thiết màng phổi bằng kim trong việc chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao tại khoa hô hấp bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Nghiên cứu mô tả loạt ca trên 43 bệnh nhân bị TDMP do lao trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009, so sánh hiệu quả chẩn đoán của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và sinh thiết màng phổi bằng kim.
Trang 1VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM
TRONG CHẨN ĐOÁN LAO MÀNG PHỔI
Trần Anh Đào*, Đoàn Lê Minh Hạnh*, Hoàng Chân Phương*, Hà Thị Bạch Tuyết*,
Nguyễn Ngọc Thụy*
TÓM TẮT
Cơ sở thực hiện nghiên cứu: tràn dịch màng phổi (TDMP) do lao là bệnh khá thường gặp trong thực hành
lâm sàng chuyên khoa hô hấp Có một số phương tiện chẩn đoán xác định lao màng phổi trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim đóng vai trò quan trọng
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của STMP bằng kim trong việc chẩn đoán TDMP do lao tại khoa hô hấp bệnh
viện Nhân Dân Gia Định
Phương pháp: chúng tôi đã thực hiện một nghiên cứu mô tả loạt ca trên 43 bệnh nhân bị TDMP do lao
trong thời gian từ tháng 10 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009, so sánh hiệu quả chẩn đoán của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và sinh thiết màng phổi bằng kim
Kết quả: độ nhạy cảm của phết lam tìm AFB, PCR tìm vi khuẩn lao trong dịch màng phổi, cấy dịch màng
phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim theo thứ tự là 0%; 6,1%; 18.2% và 62.8% Việc kết hợp giữa cấy dịch màng phổi theo phương pháp MGIT và STMP bằng kim làm tăng khả năng chẩn đoán lên tới 72,1%
Kết luận: STMP bằng kim vẫn còn có một vai trò quan trọng trong chẩn đoán TDMP do lao Trong điều
kiện của bệnh viện chúng tôi, chúng tôi khuyến cáo thực hiện STMP bằng kim kết hợp cấy MGIT dịch màng phổi
để làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng phổi
Từ khóa: Lao màng phổi, sinh thiết màng phổi
ABSTRACT
THE ROLE OF NEEDLE PLEURAL BIOPSY IN DIAGNOSIS
OF TUBERCULOUS PLEURAL EFFUSIONS
Tran Anh Dao, Đoan Le Minh Hanh, Hoang Chan Phuong, Ha Thi Bach Tuyet, Nguyen Ngoc Thuy
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 6 - 2009: 90 - 96
Background: tuberculous pleural effusions (TPE) are common in practice of respiratory field There are
some diagnostic methods of TPE among them needle pleural biopsy has the important role
Objectives: evaluation of the efficacy of needle pleural biopsy in diagnosis of tuberculous pleural effusions at
respiratory department of Nhan Dan Gia Dinh hospital
Method: we conducted a descriptive, case series study in 43 patients with tuberculous pleural effusions
during the period October 2008 to July 2009 comparing the diagnostic efficacy of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural fluid with MGIT method and needle pleural biopsy
Results: the sensitivity of AFB smear, PCR for TB of pleural fluid, culture of pleural fluid with MGIT
method and needle pleural biopsy are 0%; 6.1%; 18.2% and 62.8%, respectively The combination between MGIT culture of pleural fluid and needle pleural biopsy increases diagnostic yield up to 72.1%
* Khoa Hô hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
Địa chỉ liên lạc: ThS.BS Nguyễn Ngọc Thuỵ ĐT: 0903.036.569 Email: nguyenngocthuy1967@yahoo.com
Trang 2Conclusion: needle pleural biopsy is still of the important role in diagnosis of TPE In the condition of our
hospital, we recommend to carry out needle pleural biopsy and MGIT culture of pleural fluid to have a higher diagnostic yield
Key words: Assess the impact of health education program ,
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao là một vấn đề y tế quan trọng trên
thế giới ước tính mỗi năm có 8 triệu ca lao mới
và khoảng 3 triệu ca tử vong Hiện nay, bệnh lao
đang có xu hướng gia tăng trên toàn thế giới,
nhất là ở những nước đang phát triển, trong đó
có Việt Nam, và là một gánh nặng về kinh tế, y
tế, xã hội
Lao màng phổi (LMP) là bệnh lý ở màng
phổi do vi khuẩn lao gây ra, là một trong những
nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi (TDMP)
thường gặp ở Việt Nam
Khái niệm lao màng phổi là một khái niệm
mới đưa ra sau này Đầu tiên trong y học cổ,
Hippocrate gọi đó là bệnh làm đau ngực Năm
1810, Pinet chẩn đoán tràn dịch màng phổi nhờ
chọc dò màng phổi bằng kim
Năm 1820, khi Koch khám phá vi khuẩn lao
là nguyên nhân gây bệnh và việc chẩn đoán
bệnh lao phổi dựa vào việc tìm thấy vi khuẩn lao
trong đàm, thì việc chẩn đoán TDMP do lao gặp
nhiều khó khăn vì ít khi tìm thấy vi khuẩn lao
trong dịch màng phổi Do đó trong một thời gian
dài, người ta không phân biệt một cách rõ ràng
lao phổi với lao màng phổi
Năm 1955, De Fancis, Albane, Klosk đề xuất
việc sinh thiết màng phổi (STMP) bằng kim
Những năm sau đó, kỹ thuật STMP bằng kim
Abrams được phổ biến đã chứng minh rằng có
sự khác biệt giữa những tổn thương lao ở phổi
với những tổn thương lao ở màng phổi Sau đó
kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi để chẩn
đoán lao màng phổi nhờ các loại kim như
Abrams, Cope, Castelai(14)
Ngày nay với những tiến bộ trong lĩnh vực y
học, ngoài sinh thiết màng phổi bằng kim, đã có
thêm nhiều phương pháp khác để chẩn đoán xác
định lao màng phổi như cấy dịch màng phổi
bằng phương pháp MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube), thực hiện phản ứng chuỗi xoắn kép polymerase (PCR) để tìm vi khuẩn lao của dịch màng phổi Nhưng các xét nghiệm này có độ nhạy cảm (sensitivity) rất khác nhau trong nhiều nghiên cứu Mặt khác, mỗi phương pháp chẩn đoán lao đều có những ưu điểm, khuyết điểm riêng Trong hoàn cảnh thực
tế của Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, chúng ta cần cân nhắc, lựa chọn xét nghiệm nào vừa có độ nhạy cao, vừa rẻ tiền nhất, vừa có thể giúp chẩn đoán nhanh chóng lao màng phổi Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với những mục tiêu sau đây
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả của STMP trong chẩn đoán lao màng phổi tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
Mục tiêu cụ thể
- Xác định tỷ lệ STMP ra kết quả lao ở những bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
- Xác định tỷ lệ PCR lao (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
- Xác định tỷ lệ cấy MGIT (+) ở những bệnh nhân bệnh nhân lao màng phổi nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định
- So sánh độ nhạy của các phương pháp chẩn đoán xác định lao màng phổi
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Mọi bệnh nhân nhập khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định (BVNDGĐ) từ tháng
10/2008 đến tháng 6/2009 có TDMP nghi do lao
Phương pháp nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Trang 3Mọi bệnh nhân nhập khoa Hơ Hấp
BVNDGĐ cĩ TDMP nghi do lao (TDMP dịch tiết
cĩ tế bào lympho chiếm ưu thế)
Tiêu chuẩn chẩn đốn TDMP dịch tiết
Khi cĩ 1 trong 3 tiêu chuẩn của Light
- Protein DMP / Protein huyết thanh > 0,5
- LDH DMP / LDH huyết thanh > 0,6
- LDH DMP > 2/3 trị số cao nhất của LDH bình
thường trong máu
Tiêu chuẩn chẩn đốn lao màng phổi
Khi cĩ một trong các kết quả sau
- Kết quả STMP cĩ nang lao và/hoặc cĩ AFB (+)
- Dịch màng phổi cĩ AFB (+) khi nhuộm
Ziehl-Neelsen, hoặc cấy cĩ vi khuẩn lao, hoặc
PCR lao (+)
- Đáp ứng tốt với thuốc kháng lao (đối với
những trường hợp TDMP nghĩ nhiều đến lao
nhưng khơng cĩ bằng chứng về vi khuẩn học
hoặc mơ học)
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân khơng chịu STMP
- DMP quá ít khơng thể STMP
- Cĩ rối loạn đơng cầm máu (với INR > 1.5
và/hoặc tiểu cầu < 100.000/mm3)
- Bệnh nhân khơng đạt tiêu chuẩn chẩn đốn
lao màng phổi
- Kết quả STMP hoặc cellblock cĩ tế bào ác
tính
Thiết kế nghiên cứu
Mơ tả loạt ca
Dụng cụ
Kim Cope hoặc Abrams
Sơ đồ tiến hành
Sơ đồ sau đây cho thấy các bước tiến hành
của nghiên cứu
Thủ thuật STMP được thực hiện theo các bước sau:
- Gây tê nơi dự định sinh thiết bằng Lidocain 2% 2ml từ da đến hết bề dày thành ngực, chọc hút thăm dị xem cĩ DMP khơng Nếu đã chọc ra được dịch màng phổi, rút kim gây tê và đo chiều dài của kim để ước đốn khoảng cách từ thành ngực đến khoang màng phổi
- Rạch da 0,5 -1 cm dọc theo bờ trên của xương sườn dưới
- Dùng kim sinh thiết từ từ xuyên qua thành ngực đến khoang màng phổi, dùng bơm tiêm hút kiểm tra nếu cĩ dịch màng phổi là kim đã vào đến khoang màng phổi
- Xoay mặt cắt kim ở các vị trí 3 giờ, 6 giờ, 9 giờ để cắt 3 mẫu mơ màng phổi thành, cho bệnh phẩm vào dung dịch Formol 10%, gởi đến khoa Giải Phẫu Bệnh BVNDGĐ, mẫu mơ sẽ được nhuộm HE tìm tổn thương u hạt đặc hiệu của lao và nhuộm Ziehl Neelsen khi cần để tìm vi khuẩn lao
- Chọc tháo DMP, lấy DMP làm các xét nghiệm:
Nhuộm Ziehl-Neelsen tìm AFB = Acid Fast Bacilli (thực hiện tại BVNDGĐ)
PCR lao (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm Ngọc Thạch)
Trang 4Cấy MGIT (lấy 20 ml dịch gởi BV Phạm
Ngọc Thạch)
- Rút kim, khâu da
- Theo dõi tình trạng khó thở và đau ngực
của BN trong vòng 24 giờ
KẾT QUẢ
Từ 10/2008 đến 06/2009, chúng tôi chọn được
43 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên
cứu, có các đặc điểm như sau:
Các đặc điểm về dân số nghiên cứu
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 39,3 ± 18,2 với tuổi thấp nhất là 17 và cao
nhất là 84 Khoảng phân nửa bệnh nhân có độ
tuổi từ 20 – 39 tuổi
Về giới tính, nam giới có 26 BN chiếm 60,5%
và nữ giới có 17 BN chiếm 39,5% Như vậy tỉ lệ
nam: nữ ≈ 2:1 Trong số những BN của chúng tôi
chỉ có 16,3% có trình độ đại học, nghĩa là bệnh
thường tập trung ở những người lao động phổ
thông
Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng
Trong các triệu chứng lâm sàng của TDMP
do lao, ho là triệu chứng thường gặp nhất chiếm
tỉ lệ 83,7%, kế đó là các triệu chứng sốt (76,7%),
đau ngực kiểu màng phổi (74,4%) Trong số
những BN có sốt, khoảng 2/3 bệnh nhân có triệu
chứng sốt về chiều Các triệu chứng như chán
ăn, sụt cân chiếm tỉ lệ thấp hơn Bảng 1 sau đây
biểu thị các triệu chứng lâm sàng thường gặp
của lao màng phổi
Bảng 1: Đặc điểm về triệu chứng lâm sàng tính
chung và phân theo giới
Ho 36 83,7 21(80,8%) 15 (88,2%) 0,51
Ho khan 30 69,8 16(61,5%) 14(82,4%) 0,48
Đ au ng ự c ki ể u
màng ph ổ i 32 74,4 19 (73,1%) 13 (76,5%) 0,8
S ố t 33 76,7 19(73,1%) 14(82,4%) 0,48
S ố t nh ẹ 23 53,5 14 (53,9%) 9 (52,9%) 0,33
S ố t v ề chi ề u 21 63,6 14 (73,7%) 7(50,0%) 0,16
Chán ă n 24 55,8 13(50,0%) 11(64,7%) 0,34
S ụ t cân 16 37,2 6(23,1%) 10(58,8%) 0,018
Các triệu chứng nay không có gì khác biệt
giữa nam giới và nữ giới trừ triệu chứng sụt cân
ở nữ giới nhiều hơn (58,8%) so với nam giới (chỉ
có 23,1%)
Đặc điểm về dấu hiệu cận lâm sàng
Tốc độ lắng máu
Gia tăng ở các BN trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình giờ thứ nhất là 65,5 ± 26,7
mm, giờ thứ hai là 96,4 ± 19,1 mm
Hình ảnh X-Quang
Hầu hết là TDMP tự do (97,7%), chỉ có 1 ca là TDMP khu trú (2,3%)
Vị trí TDMP: 67,4% là TDMP bên phải, 32,6%
là TDMP trái, không có ca nào TDMP hai bên Mức độ TDMP: 23,6% TDMP lượng ít (mờ góc sườn hoành), 65% TDMP lượng trung bình (lượng dịch từ 1/3 – ½ phế trường) và 11,4% có TDMP lượng nhiều (≥ 2/3 phế trường)
Hầu hết không thấy tổn thương phổi đi kèm (86%), 7% có tổn thương lao cũ, 7% có tổn thương lao tiến triển
Bảng 2 sau đây biểu thị các xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi, các chỉ số xét nghiệm trung bình đều cho thấy đây là TDMP dịch tiết với BC đơn nhân chiếm ưu thế (trung bình là 83,5%) 88,4% bệnh nhân có số lượng BC ≥ 1.000/mm3, chỉ có 5 trường hợp (11,6%) có số lượng BC < 1.000/mm3
Bảng 2: Sinh hoá dịch màng phổi
l ệ ch chu ẩ n
Nh ỏ nh ấ t L ớ n nh ấ
pH 7,05 ± 0,21 7 8
Đạ m (g/L) 54,7 ± 5,5 41,7 69,4 Đườ ng (mmol/L) 4,7 ± 1,4 1.8 9,9 LDH (U/L) 539 ± 305 157 1815
B ạ ch c ầ u/mm3 3043 ± 2943 120 15120 Lymphocyte (%) 83,5 ± 17,8 53 99
Tràn dịch màng phổi được chẩn đoán do lao khi hoặc nhuộm có AFB trong dịch màng phổi hoặc PCR lao (+) hoặc cấy MGIT (+) hoặc kết quả sinh thiết màng phổi có sang thương điển hình của lao Bảng 3 sau đây biểu thị kết quả dương tính của các phương tiện chẩn đoán lao trong nghiên cứu của chúng tôi
Trang 5Bảng 3: Kết quả chẩn đoán lao màng phổi
PCR (+) 2/33 6,1
C ấ y MGIT (+) 6/33 18,2
STMP (+) 27/43 62,8
STMP (+) và PCR (+) 27/43 62,8
STMP (+) và MGIT (+) 31/43 72,1
STMP (+) và MGIT (+) và PCR (+) 31/43 72,1
Trong 26 ca có tìm AFB trong dịch màng
phổi, không có ca nào dương tính với AFB khi
nhuộm Ziehl – Neelson Tỉ lệ dương tính đối với
vi khuẩn lao của PCR, cấy MGIT và STMP theo
thứ tự là 6,1%; 18,2% và 62,8% Nếu kết hợp giữa
cấy MGIT và STMP thì tỉ lệ chẩn đoán dương
tính tăng lên đến 72,1%
BÀN LUẬN
Tuổi và giới
Độ tuổi trung bình trong dân số nghiên cứu
của chúng tôi là 39,3 + 18,2 phù hợp vớt độ tuổi
phổ biến của đa số các nghiên cứu ở những nước
đang phát triển, chẳng hạn nghiên cứu tại
Qatar(8) có độ tuổi trung bình là 31,5 Còn ở
những nước đã phát triển, tuổi trung bình của
lao màng phổi cao hơn (như một nghiên cứu tại
Mỹ có tuổi trung bình là 50)(3) Chỉ có nghiên cứu
của tác giả Quang Văn Trí(15) là nghiên cứu tại
bệnh viện Phạm Ngọ Thạch có độ tuổi cao hơn
(trung bình là 60,4) có lẽ do tác giả này thực hiện
nghiên cứu dựa trên sự hồi cứu và loại trừ hoàn
toàn những BN lao màng phổi nhưng có tất cả
các xét nghiệm PCR, MGIT và STMP đều âm
tính (những bệnh nhân này thường trẻ, thường
được điều trị tại trạm chống lao khu vực chứ
không nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch
Tỷ lệ mắc bệnh ở nam nhiều hơn nữ (60,5%
và 39,5%) cũng gần tương đương với nghiên cứu
của tác giả Trần Hoàng Thành(16) tại BV Bạch Mai
(64,2% và 35,8%) nhưng tỉ lệ nam ít hơn so với
nghiên cứu của Quang văn Trí (77%)
Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng ho xuất hiện nhiều nhất, chiếm
tỷ lệ 83,7%, tương tự như nghiên cứu của Trần
Hoàng Thành (82,1%)(16) và Trần văn Sáu (84%)(17)
trong đó chủ yếu là ho khan (69,8%) và có 1 trường hợp ho đàm lẫn máu (2,3%)
Sốt chiếm 76,7%, đa số là sốt nhẹ (53,5%),
tỉ lệ này cao hơn trong nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành(16), vì tác giả này chỉ đánh giá triệu chứng sốt khi mới nhập viện trong khi chúng tôi đánh giá sốt trong suốt thời gian nằm viện Tuy nhiên tỉ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Trần văn Sáu (92%)(17) có thể do tác giả này lấy mốc số là 37,1°C trong khi mốc sốt của chúng tôi là 37,8°C Triệu chứng sốt về chiều chiếm đến 63,6% trong số những bệnh nhân có sốt cho thấy đây vẫn là triệu chứng gợi ý bệnh lao
Đau ngực kiểu màng phổi cũng thường gặp
ở những bệnh nhân lao màng phổi (74,4%) tương đương với một số tác giả trên thế giới (khoảng 75%)(4,12 )
nhưng thấp hơn so với tác giả Trần Hoàng Thành (91,6%)(16)
Triệu chứng sụt cân ít gặp nhất (37,2%) có
lẽ do đa số bệnh thường diễn tiến cấp tính với các triệu chứng như sốt, ho, đau ngực kiểu màng phổi thường làm cho bệnh nhân đến khám bệnh sớm
Triệu chứng cận lâm sàng
Vị trí TDMP: đa số là TDMP bên phải (67,4%), so với tác giả Quang Văn Trí(15) là 76,9% Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào TDMP 2 bên, trong khi nghiên cứu của tác giả Quang Văn Trí ghi nhận có 2 trường hợp lao màng phổi 2 bên (5,1%)
Hầu như tất cả bệnh nhân đều có VS máu tăng, 97,7% bệnh nhân có VS giờ đầu ≥ 30mm, 100% bệnh nhân có VS giờ thứ 2 ≥ 40mm, kết quả này cao hơn nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Thành (65,9% và 78%)(16)
Các xét nghiệm chẩn đoán lao
Xét nghiệm vi sinh
Không có trường hợp nào trong nghiên cứu của chúng tôi có AFP (+) trong DMP, cũng giống như tác giả Trần Hoàng Thành(16) Trong khi Trần Văn Sáu(17) kết quả AFP (+) là 3,16%, Lưu Thị Nhẫn(11) là 7,5%
Trang 6Xét nghiệm PCR
Bảng 4 sau đây cho thấy kết quả xét
nghiệm PCR lao (+) của một số tác giả trong và
ngoài nước
Bảng 4 Kết quả xét nghiệm PCR lao (+)
Villegas(19) 43 72,8
Tr ầ n Hoàng Thành(16) 45 41,3
Lê Kh ắ c B ả (9) 45 13,3
QuangV ă n Trí(15) 39 5,1
Tỷ lệ PCR lao (+) trong DMP của chúng tôi
và tác giả Quang Văn Trí (15) tương đương nhau
có lẽ vì cùng thực hiện tại 1 phòng xét nghiệm
của BV Phạm Ngọc Thạch, thấp hơn nhiều so
với các tác giả khác Tỷ lệ PCR (+) trong nước
thấp hơn ở nước ngoài, có lẽ do điều kiện phòng
thí nghiệm chưa tốt Tuy nhiên, ngay tại những
nghiên cứu tại nước ngoài cũng có kết quả rất
khác nhau, nghiên cứu của Villena(20) có tỉ lệ PCR
lao (+) là 42%, trong khi nghiên cứu của
Villegas(19) lại có kết quả rất cao (75%) Sự khác
nhau này có lẽ liên quan đến việc sử dụng
những đoạn DNA khác nhau khi làm test PCR,
do đó việc sử dụng kết quả PCR lao luôn phải
được cân nhắc cẩn thận(10)
Kết quả cấy MGIT dịch màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy
MGIT (+) DMP là 18,2% (6/33 trường hợp), thấp
hơn của tác giả Nguyễn Thu Hà (97) tại Viện Lao
và Bệnh Phổi Trung Ương (nghiên cứu trên 70
bệnh nhân lao màng phổi và lao màng não) là
27,3%, có lẽ vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi
chưa đủ lớn
Kết quả STMP kín ra tổn thương lao
Bảng 5 Kết quả STMP kín của một số nghiên cứu
Uthama Babu(18) 28 64
Villena(20) 33 66,6
Quang V ă n Trí(15) 38 86,8
Tr ầ n Hoàng Thành(16) 95 65,3
Âu Thanh Tùng(2) 42 25,8
Đỗ Thông(5) 49 40
Lê Kh ắ c B ả (9) 46 54,8
Kết quả STMP ra mô sang thương viêm lao trong nghiên cứu của chúng tôi là 62,3% cũng tương đương với các tác giả trong nước(97,16) và ngoài nước(18,20) Uthama Buba cũng thực hiện sinh thiết xuyên da nhưng cải tiến bằng đưa một kìm sinh thiết qua một nòng kim luồn và sinh thiết dưới hướng dẫn của X quang, cách này sinh thiết được nhiều mẫu mô màng phổi ờ nhiều vị trí khác nhau nhưng BN phải chịu ăn tia Xquang nhiều hơn, tuy nhiên kết quả ra mô viêm lao cũng chỉ là 64% tương đương nghiên cứu của chúng tôi Tác giả Quang văn Trí(15)
trong một nghiên cứu hồi cứu, có tỉ lệ sinh thiết
ra mô viêm lao cao nhất nhưng do ông đã loại trừ hoàn toàn những BN lao màng phổi nhưng
có tất cả các xét nghiệm PCR, MGIT và STMP đều âm tính Những BN này trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đến 27,9%, đó có lẽ là nguyên nhân tại sao kết quả STMP ra viêm lao của tác giả này lên tới 86,8%
Phối hợp giữa các phương tiện chẩn đoán lao màng phổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phối hợp giữa STMP với cấy MGIT làm tăng tỉ lệ chẩn đoán lao màng phổi từ 62,8% lên 72,1% Tác giả
Lê Khắc Bảo(9) đã thực hiện STMP kín bằng kim
3 lần làm tăng tỉ lệ chẩn từ 56,5% lên 73,9% cũng tương đương với phối hợp giữa STMP và cấy MGIT của chúng tôi, nhưng với phối hợp này
BN chỉ chịu STMP 1 lần và chi phí cũng rẻ hơn (giá STMP 1 lần là 130.000 đồng, cấy MGIT là 90.000 đồng) Một số tác giả khác phối hợp giữa nhuộm tìm AFB, STMP, cấy DMP và cấy mẫu
mô STMP nhưng kết quả chẩn cũng chỉ lên tối
đa là 80%
Những biện pháp khác chẩn đoán lao màng phổi
Gần đây có nhiều biện pháp định lượng các markers dùng chẩn đoán lao như Adenosine Deaminase (ADA: là một men của BC lympho T,
sẽ gia tăng khi hệ miễn dịch tế bào bị kích thích)
Trang 7hoặc gamma interferon (được sản xuất ra từ BC
lympho T trong lao màng phổi) Với ngưỡng
ADA > 40 U/L, việc chẩn đoán lao có độ nhạy
cảm và độ đặc hiệu 92,2%(7), nếu kết hợp thêm tỉ
lệ BC đơn nhân/BC đa nhân trong DMP > 0,75
thì độ đặc hiệu còn cao hơn nữa Đối với gamma
interferon, với ngưỡng chẩn đoán là 3,7 IU/ml
thì độ nhạy cảm và độ đặc hiệu là 98%(20).
Sinh thiết màng phổi qua nội soi màng phổi
là biện pháp tốt nhất để chẩn đoán lao màng
phổi với độ nhạy từ 95 – 100%(6), tuy nhiên giá cả
khá mắc và cần trang thiết bị hiện đại cũng như
thầy thuốc có tay nghề cao
KẾT LUẬN
Qua khảo sát trên 43 bệnh nhân bị lao màng
phổi nhập khoa Hô Hấp bệnh viện Nhân Dân
Gia Định, chúng tôi có kết quả như sau:
- Độ nhạy của sinh thiết màng phổi bằng kim là
62,8%
- Độ nhạy của PCR lao dịch màng phổi là 6,1%
- Độ nhạy của cấy dịch màng phổi là 18,2%
- Kết hợp sinh thiết màng phổi bằng kim với cấy
MGIT dịch màng phổi cho kết quả chẩn đoán lao
màng phổi là 72,1%
Chúng tôi đưa ra khuyến cáo trong hoàn
cảnh của bệnh viện chúng ta để chẩn đoán lao
màng phổi là sinh thiết bằng kim kết hợp cấy
MGIT dịch màng phổi PCR lao dịch màng
phổi có độ nhạy thấp và khi kết hợp với các
biện pháp khác (STMP bằng kim và cấy MGIT)
không làm tăng khả năng chẩn đoán lao màng
phổi nên không được khuyên thực hiện
thường qui
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 American Thoracic Society Diagnostic Standards and
Classification of Tuberculosis in Adults and Children Am J
Respir Crit Care Med 2000 Vol 161 pp 1376-l395
2 Âu Thanh Tùng Đánh giá vai trò của thử nghiệm PCR lao trong chẩn đoán lao màng phổi Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú 1998, Đại Học Y Dược TP.HCM
3 Baumann MH, Nolan R, Petrini M, et al Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance Chest 2007 (in press).
4 Berger HW, Mejia E Tuberculous pleurisy Chest 1973;63:88-92
5 Đỗ Thông, Nguyễn Thị Oanh Kết quả 35 trường hợp sinh thiết màng phổi để chẩn đoán căn nguyên tràn dịch màng phổi TTBCNH Tổng kết hoạt động chống lao 1981- 1982, Hội chống lao Việt Nam 1983, 22
6 Gopi A, Madhavan SM Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural Effusion in 2006 Chest 2007;131;880-889
7 Goto M, Noguchi Y, Koyama H, et al Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion: a meta-analysis Ann Clin Biochem 2003;40:374- 381
8 Ibrahim WH, Ghadban W, Khinji A, et al Does pleural tuberculosis disease pattern differ among developed and developing countries Respir Med 2005;99:1038-1045
9 Lê Khắc Bảo Giá trị sinh thiết màng phổi bằng kim xuyên da trong chẩn đoán nguyên nhân lao-ung thư gây tràn dịch, dày,
u màng phổi Y Học TP Hồ Chí Minh - Tập 7 - Phụ bản số 1
2003, 93-97
10 Light RW Tuberculous Pleural Effusions Chapter 13 in Pleural Diseases 5th Edition Lippincott Williams & Wilkins
2007
11 Lưu Thị Nhẫn, Đỗ Đức Khoan, Đỗ Thị Thu Tổng kết điều trị tràn dịch màng phổi do lao sau 2 năm 1982-1983 Tập san Lao
và bệnh Phổi 1984, 3-5
12 Moudgil H, Sridhar G, Leitch AG Reactivation disease: the commonest form of tuberculous pleural effusion in Edinburgh,
1980-1991 Respir Med 1994;88:301-304
13 Nguyễn Thu Hà, Trần Văn Sáng Nhận xét bước đầu về kết quả phát hiện vi khuẩn lao của kỹ thuật PCR, MGIT Y học thực hành tháng 7 2008
14 Phạm Long Trung Bệnh học lao phổi, lao màng phổi trang
88
15 Quang Văn Trí Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi
do lao và ung thư Y học TP Hồ chí Minh - Tập 12 - số 4 2008
16 Trần Hoàng Thành, Lê Thanh Chương Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi
do lao điều trị tại Khoa Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai Y học thực hành Hội nghị bệnh phổi toàn quốc 2005
17 Trần Văn Sáu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và phối hợp điều trị tràn dịch màng phổi thanh tơ huyết do lao Luận án Phó Tiến Sĩ Khoa Học Y Dược - Đại Học Y Hà Nội 1996
18 Uthaman B, Behbehani N Percutaneous Multiple- Site
Parietal Pleural Biopsy.Chest 2004 125: 1776-1782
19 Villegas MV Evaluation of Polymerase Chain Reaction, Adenosine Deaminase and Interferon γ in pleural fluid for the differential diagnosis pf pleural tuberculosis Chest vol 118
No 5 November 2000
20 Villena V, Rebollo MJ, Aguado JM, et al Polymerase chain reaction for the diagnosis of pleural tuberculosis in immunocompromised and immunocompetent patients Clin Infect Dis 1998;26:212-214.