Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen của bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm

Mục đích nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và các vị trí đột biến gen ở bệnh nhân loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC VÀ ĐỘT BIẾN GEN CỦA BỆNH NHÂN LOẠN DƢỠNG GIÁC MẠC

DI TRUYỀN DẠNG ĐỐM

Lê Xuân Cung*; Hoàng Minh Châu*

TÓM TẮT

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và đột biến gen trên 90 bệnh nhân (BN) ở 59 gia đình

được chẩn đoán lâm sàng bị loạn dưỡng giác mạc di truyền (LDGMDT) dạng đốm từ tháng 6 - 1990

đến 6 - 2011 Kết quả: 100% BN có đặc điểm lâm sàng điển hình, 6 gia đình bệnh xuất hiện ở

2 thế hệ Nghiên cứu mô bệnh học cho thấy chất bất thường trên giác mạc (GM) là axit

mucopolysaccharid Phân tích gen phát hiện nhiều vị trí đột biến gen: L59P, V66L, R211Q, W232X,

Y268C, 1067-1068(GGCCGTG), R211Q/Q82X, S52L/Y268C-1068ins(GGCCGTG) và V76M Kết

luận: bệnh LDGMDT dạng đốm trên BN có đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học điển hình Phân tích

gen cho thấy có rất nhiều vị trí đột biến liên quan đến nhóm bệnh này

* Từ khoá: Loạn dưỡng giác mạc di truyền dạng đốm; Đột biến gen; Đặc điểm lâm sàng, mô

bệnh học

STUDY OF CLINICAL, HISTOPATHOLOGICAL CHARACTERS

AND GENE MUTATION IN PATIENTS WITH HEREDITARY MACULAR CORNEAL DYSTROPHY

SUMMARY

90 patients in 59 families with hereditary macular corneal dystrophy, who were discovered and

being followed from 1990 to 6 - 2011

Results: Slit-lamp examination revealed typical features of hereditary macular corneal dystrophy

in all patients There were 6 families in which the disease appeared in 2 generations Pathological

study showed that the corneal deposition was mucopolysaccharide acide Genetic analysis of some

patient , s blood samples showed many mutations in CHST6 gene, such as: L59P, V66L, R211Q,

W232X, Y268C, 1067-1068ins(GGCCGTG), R211Q/Q82X, S51L/Y268C, Y268C/1067-1068ins

(GGCCGTG) and V76M

Conclusion: Vietnamese patients with hereditary macular corneal dystrophy have typical clinical

and pathological features Genetic analysis of some Vietnamese patient , s blood samples showed

various mutations in CHST6 gene

* Key words: Hereditary macular corneal dystrophy; Genetic mutation; Clinical, histopathological

features

* Bệnh viện Mắt TW

Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Đàm

PGS TS Trần Văn Khoa

ĐặT VấN đề

Loạn dưỡng giỏc mạc di truyền dạng

đốm là một trong 3 hỡnh thỏi loạn dưỡng

GM nhu mụ kinh điển được Athur Groenouw

mụ tả từ năm 1890 [1, 2] Đõy là bệnh hiếm

gặp, di truyền lặn, xuất hiện cõn xứng ở

2 mắt Bệnh cú xu hướng xuất hiện sớm

trong 10 năm đầu đời, biểu hiện bằng lắng

đọng chất bất thường, bắt đầu từ lớp nụng

vựng trung tõm GM, làm cho GM bị đục

Sau đú, tổn thương tiến triển dần ra sau

đến nội mụ và ra vựng chu biờn khi BN

được 20 - 30 tuổi [2] Chỳng tụi tiến hành

đề tài này nhằm: Nhận xột đặc điểm lõm

sàng, mụ bệnh học và cỏc vị trớ đột biến

gen ở BN LDGMDT dạng đốm

ĐốI T-ợNG Và PHƯƠNG PHáP

NGHIêN CứU

1 Đối tượng nghiờn cứu

90 BN ở 59 gia đỡnh được chẩn đoỏn bị

LDGMDT dạng đốm, cú hồ sơ theo dừi

bệnh tại Khoa Kết giỏc mạc, Bệnh viện Mắt

TW từ 1990 - 2011

2 Phương phỏp nghiờn cứu

Nghiờn cứu mụ tả

* Quy trỡnh nghiờn cứu:

Hỏi bệnh: qua thăm hỏi BN đến khỏm

bệnh, ghi nhận:

+ Tuổi, giới

+ Triệu chứng cơ năng của BN

+ Hỏi về tỡnh trạng mắt của cỏc thành

viờn khỏc trong gia đỡnh

- Quan sỏt và phõn tớch tổn thương loạn

dưỡng bằng sinh hiển vi đốn khe cú chụp

ảnh Loại khỏi nghiờn cứu những BN cú tổn

thương khụng điển hỡnh

BN: phỏt hiện những người bị bệnh giống như BN và lập phả hệ

- Nghiờn cứu mụ bệnh học: bệnh phẩm

là mảnh GM bệnh lý được lấy khi ghộp GM điều trị cho BN Ngõm mảnh ghộp trong dung dịch bouin, sau đú chuyển đỳc và cắt mảnh theo phương phỏp thường quy Nhuộm bệnh phẩm theo cỏc phương phỏp: PAS, blue Alcian, Trichome Masson và phõn tớch tổn thương mụ bệnh học

Nghiờn cứu đặc điểm đột biến gen: năm

2001, với sự hợp tỏc nghiờn cứu giữa Bệnh viện Mắt TW và Khoa Mắt, Trường Đại học Juntendo, Nhật Bản, BN cựng một số thành viờn trong gia đỡnh và một số người Việt Nam bỡnh thường (nhúm chứng) được lấy mỏu, tỏch bạch cầu, mang mẫu bạch cầu sang Khoa Mắt, Trường Đại học Juntendo

để phõn tớch gen

KếT QUả NGHIêN CứU Và

BàN LUậN

1 Số lượng BN

Bảng 1 Số lượng BN trong mỗi gia đỡnh

Số BN được phỏt hiện nhiều nhất trong một gia đỡnh là 5 BN

Theo y văn, LDGMDT dạng đốm là hỡnh thỏi loạn dưỡng ớt gặp nhất trong 3 hỡnh thỏi loạn dưỡng nhu mụ kinh điển [2] Nhưng trong nghiờn cứu của chỳng tụi, hỡnh thỏi LDGMDT dạng đốm lại gặp nhiều nhất Cú

lẽ, so với cỏc hỡnh thỏi LDGMDT khỏc, ở hỡnh thỏi này, bệnh xuất hiện sớm hơn với tổn thương đục GM nặng hơn nờn BN đến khỏm và được phỏt hiện với tỷ lệ cao

2 Tuổi, giới

BN nhiều tuổi nhất 75 tuổi, thấp nhất 15

tuổi, trung bình 39,6 tuổi

BN nam nhiều hơn nữ (47 nam và 43 nữ)

Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa

thống kê (p < 0,05)

3 Tuổi phát hiện bệnh

Tuổi xuất hiện bệnh là yếu tố quan trọng

Tuy nhiên, những tổn thương ban đầu thường

xuất hiện thầm lặng, không gây ra triệu chứng

nên thường không phát hiện được ở thời

điểm này Trên thực tế, hầu hết BN được

phát hiện ở giai đoạn muộn của bệnh do

phần lớn chỉ có triệu chứng duy nhất là nhìn

mờ dần Hơn nữa, nhiều BN bị chẩn đoán

nhầm là viêm GM và được điều trị một thời

gian dài trước khi bệnh được phát hiện

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ ghi nhận

được thời điểm phát hiện bệnh do khám

tình cờ hay khi BN xuất hiện những triệu

chứng cơ năng đầu tiên Trong 90 BN,

người được phát hiện sớm nhất 9 tuổi,

muộn nhất 53 tuổi, trung bình 24,7 tuổi

4 Thị lực

Đây là triệu chứng chức năng quan trọng,

gián tiếp nói lên mức độ nặng của bệnh

Chúng tôi ghi nhận thị lực BN tại thời điểm

phát hiện bệnh

Bảng 2: Thị lực BN tại thời điểm phát

hiện bệnh

THỊ

LỰC

ĐẾM

NGÓN TAY

< 1 m

ĐẾM NGÓN TAY

< 3 m

ĐẾM NGÓN TAY 3 m ĐẾM < 1/10

1/10 ĐẾM

< 3/10 ≥ 3/10

Số

5 Triệu chứng cơ năng

Cả 90 BN nghiên cứu đều nhận thấy mắt

nhìn mờ dần 38 BN có cảm giác mắt bị

kích thích từng đợt, những BN còn lại thấy

mắt nhìn mờ dần mà không kèm theo triệu chứng nào khác

6 Đặc điểm tổn thương loạn dưỡng trên GM

Trên 180 mắt (90 BN) được nghiên cứu,

GM đều bị đục lan tỏa với nhiều mức độ khác nhau Trong đó, 31 mắt có tổn thương đục GM nặng, không quan sát được phía sau 43 mắt tổn thương đục GM tương đối, quan sát phía sau khó khăn Tổn thương đục GM giai đoạn đầu thường ở lớp nông vùng trung tâm GM Khi bệnh tiến triển, tổn thương đục tiến triển xuống lớp nhu mô sâu sát màng Descemet và ra tận vùng chu biên Trên nền đục GM lan tỏa, chúng tôi quan sát thấy những đốm đục hơn màu trắng xám, kích thước khác nhau, ranh giới không rõ Ở đa số trường hợp, đốm đục nằm nông vùng trung tâm GM, có khi nổi lên trên bề mặt GM Nhưng ở chu biên, những đốm đục tập trung chủ yếu ở lớp sâu sát màng Descemet Theo dõi BN thấy bệnh tiến triển rất chậm, chủ yếu đục nhu

mô tăng lên, các đốm loạn dưỡng xuất hiện thêm không đáng kể

7 Đặc điểm di truyền của bệnh

* Kết quả phân tích phả hệ:

Trong 59 gia đình, 20 gia đình có ≥ 2 người cùng bị bệnh 53 gia đình bệnh xuất hiện ở

1 thế hệ, 6 gia đình ở 2 thế hệ Chưa phát hiện gia đình nào bệnh xuất hiện ở 3 thế

hệ Mặc dù là hình thái di truyền lặn, nhưng chúng tôi nhận thấy, so với các hình thái loạn dưỡng GM khác, bệnh xuất hiện với tỷ

lệ cao trong một gia đình, có gia đình bệnh

xuất hiện ở cả 2 thế hệ Như vậy, đây là

hình thái di truyền có tính thấm cao

* Kết quả phân tích gen:

Lấy mẫu máu ngoại vi của 35 BN LDGMDT

dạng đốm ở 19 gia đình và 38 thành viên

không bị bệnh của các gia đình đó Ngoài

ra, 50 người Việt Nam không bị bệnh cũng

được lấy máu làm nhóm chứng Tiến hành

tách bạch cầu từ những mẫu máu trên và

chuyển phân tích gen tại Khoa Mắt, Trường

Đại học Juntendo, Nhật Bản Qua phân tích

gen CHST6, đã phát hiện rất nhiều vị trí đột

biến ở những BN này [3]

Bảng 3: Các đột biến của gen CHST6

BIẾN ĐỔI CỦA

NUCLEOTID

HÌNH THÁI BIẾN ĐỔI CỦA NUCLEOTID

BIẾN ĐỔI CỦA AMIN AXÍT

SỐ GIA ĐÌNH

1067-1068ins

(GGCCGTG)

đoạn sau 125V

2

Y268C

1

Q82X

1

[A1495G+1067-1068ins

(GGCCGTG)]

Kết quả phân tích gen cho thấy có tới 10

vị trí đột biến gen CHST6 liên quan đến

hình thái loạn dưỡng này ở BN Đây là hình

thái loạn dưỡng liên quan đến nhiều vị trí đột biến gen nhất trong những hình thái LGDMDT được phát hiện Trong đó, vị trí

đột biến G1324A gặp nhiều nhất Không

phát hiện khác biệt rõ về đặc điểm lâm sàng cũng như mô bệnh học liên quan đến các vị trí đột biến gen khác nhau

8 Đặc điểm mô bệnh học

Đến nay, đã có 32 mắt được điều trị bằng phẫu thuật ghép GM Tất cả mảnh

GM bệnh lý lấy sau ghép được chuyển phân tích tổn thương mô bệnh học với các phương pháp nhuộm: PAS, blue Alcian và Trichrome Masson Với phương pháp nhuộm blue Alcian, trên cả 32 mẫu bệnh phẩm đều thấy xuất hiện đám lắng đọng chất bất thường màu xanh thẫm trên nền hồng của

này phân bố rải rác khắp các lớp của nhu

mô, ra tận rìa bệnh phẩm Với phương pháp nhuộm PAS, tổn thương bắt màu đỏ tươi Nhưng với phương pháp nhuộm Trichrome Masson, tổn thương không bắt màu Đây là đặc điểm mô bệnh học điển hình của axÝt mucopolysaccharid [5]

Bằng xét nghiệm hóa mô miễn dịch, Yang và CS đã phát hiện 2 týp loạn dưỡng dạng đốm Týp I là hình thái hay gặp nhất, khi xét nghiệm huyết thanh và mô GM không

có kháng nguyên keratin sulfat Ngược lại, týp II ít gặp hơn với lượng kháng nguyên keratin sulfat trong huyết thanh bình thường

và chất lắng đọng bất thường trong nhu mô

và GM bào có phản ứng với kháng thể kháng keratin sulfat Klintworth và CS báo cáo một týp miễn dịch khác là týp IA, trong

đó, không có kháng nguyên keratin sulfat trong huyết thanh và nhu mô GM, nhưng chất lắng đọng trong GM bào lại phản ứng với kháng thể kháng keratin sulfat [4] Tuy

nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không

có điều kiện làm hóa mô miễn dịch, do đó,

không định được týp BN nghiên cứu

KẾT LUẬN

LDGMDT dạng đốm là hình thái gặp

khá phổ biến trong nhóm bệnh LDGMDT ở

nước ta Bệnh xuất hiện khá sớm với lắng

đọng chất bất thường trên GM, làm cho thị

lực giảm nhiều và BN thường mất thị lực

sau tuổi 30 Bệnh có tính di truyền lặn với

tính thấm khá cao và liên quan đến nhiều

vị trí đột biến gen CHST6 Trên lâm sàng,

bệnh LDGMDT dạng đốm nói riêng và các

hình thái LDGMDT nói chung dễ bị chẩn

đoán nhầm là viêm GM, sẹo GM, thoái hóa

GM… Do đó, cần lưu ý những đặc điểm

của nhóm bệnh lý này để có chẩn đoán

chính xác: tổn thương trên GM không kèm

theo tổn thương các phần khác của mắt và

toàn thân, không kèm theo phản ứng viêm,

hình thái tổn thương 2 mắt giống nhau về

thực thể Nếu trong một gia đình có ≥ 2 người

bị bệnh giống nhau sẽ có giá trị củng cố

chẩn đoán

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nguyễn Duy Tân, Hoàng Minh Châu, Võ Thế Sao Tiếp cận lâm sàng - giải phẫu bệnh về

các loạn dưỡng GM di truyền - gia đình Kỷ yếu Công trình nghiên cứu khoa học 1993, tr.15-22

2 Nguyen Thanh Ha, Hoang Minh Chau,

Le Xuan Cung, Ton Kim Thanh, et al Identification

of novel mutation of the CHST6 gene in

Vietnamese families affected with macular corneal dystrophy in two generations Cornea 2003, 22 (6), pp.508-511

3 Laibson PR Anterior corneal dystrophy:

Clinical Diagnosis and Management Cornea

1997, 2 (88)

4 Daniel Gore, Shamim Ahmed Haji, Aarthi Balashanmugam, et al Light and electron

microscopy of macular corneal dystrophy: a case study Digital Journal of Ophthalmology 2004

Ngày nhận bài: 29/10/2012 Ngày giao phản biện: 27/1/2013 Ngày giao bản thảo in: 14/3/2013