Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm xác định ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị (tỉ lệ lấy sạch sỏi, tỉ lệ tử vong, tai biến, biến chứng, ngày nằm viện, số lần điều trị...) để xác lập các chỉ định chọn lựa phương pháp điều trị trong các tình huống lâm sàng.
Trang 1NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CÁC PHƯƠNG PHÁP
ĐIỀU TRỊ SỎI ỐNG MẬT CHỦ KÈM SỎI TÚI MẬT
Đỗ Trọng Hải*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Thúy Oanh*,
Trần Thiện Trung*, Phạm Văn Tấn*, Lê Tiến Đạt*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chiến lược điều trị bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật còn nhiều bàn cãi Với những tiến bộ
của kỹ thuật nội soi và việc áp dụng các kỹ thuật điều trị ít xâm hại, hiện nay đã có nhiều phương pháp điều trị để chọn lựa như ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC, PTNS mở OMC hoặc qua ống túi mật lấy sỏi cùng lúc cắt túi
mật, hoặc ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trong mổ nội soi cắt túi mật, lấy sỏi OMC xuyên gan qua da Mục
tiêu nghiên cứu nhằm xác định ưu nhược điểm của các phương pháp điều trị (tỉ lệ lấy sạch sỏi, tỉ lệ tử vong, tai
biến, biến chứng, ngày nằm viện, số lần điều trị…) để xác lập các chỉ định chọn lựa phương pháp điều trị trong các tình huống lâm sàng
Phương pháp: tiền cứu, mô tả phân tích Mẫu nghiên cứu gồm 140 BN sỏi OMC phát hiện trước, trong
hay sau mổ cắt túi mật nội soi được lấy (1) trước mổ qua ERCP, qua da xuyên gan (QDXG), (2) trong mổ qua ERCP, qua ống túi mật, qua mổ nội soi mở OMC lấy sỏi, mổ mở kinh điển (3) hoặc sau mổ qua ERCP, QDXG, qua đường hầm ống Kehr (ĐHOK) tại BV ĐHYD TP.HCM từ tháng 05/01/ 2007 đến tháng 12/05/ 2008
Kết quả: Tuổi trung bình của BN là 59,5 Về giới: nam 25,7% nữ 74,3% Sỏi OMC kèm sỏi túi mật
(106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34 BN -24,3%) Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng trước mổ 126 ca (90%), siêu âm trong mổ (IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ (IOC) 6 ca (4,3%) Phương pháp điều trị bao gồm: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca - 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca - 0,7%), ERCP-ES sau cắt TMNS (8 ca – 5,7%), PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca – 70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%) Không có tử vong, tai biến, biến chứng 3 ca (chảy máu, viêm tụy cấp và thủng OMC) Các phương pháp điều trị ít xâm hại tránh được biến chứng nhiễm trùng vết mổ và BN mau hồi phục hơn Thời gian nằm viện ngắn hơn
Kết luận: Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại, hiện nay phẫu
thuật viên có nhiều chọn lựa và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật Việc chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với MRCP, ERCP hay IOC Việc điều trị có thể qua nội soi, qua
da, mổ nội soi hay mổ mở Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơ sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh nghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặc chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang bị kỹ thuật và chuyên gia với nhiều chọn lựa nhất
ABSTRACT
INDICATION AND EVALUATION OF ENDOSCOPIC, LAPAROSCOPIC AND SURGICAL PROCEDURES FOR TREATMENT OF COMMON BILE DUCT STONES ASSOCIATED
GALLSTONES
Do Trong Hai, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Thuy Oanh, Tran Thien Trung, Pham Van Tan, Le Tien Đat
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 51 – 58
Background: Nowadays, there are a great deal of endoscopic, laparoscopic and surgical procedures for
treatment of common bile duct stones associated with gallstones With the improvement of advanced techniques and equipments, surgeons have more new methods for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy (ERCP-ES), laparoscopic choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without
Trang 2electrohydraulic lithotripsy (EHL)…However, each method has other benefits and indications The application of these techniques depends on equipments supply, experience of surgeons and experts The objective of research aims to determine indications and to evaluate methods for the treatment of CBD stones associated gallstone on results of stone removal, complications, mortality and hospital stay
Methods: The management for CBD duct stones associated with gallstones was prospective studied on
140 patients from Jan 2007 to May 2008 at the University Medical Center of Ho Chi Minh City
Results: The average age of patients was 59.5 About sex: male 25.7% and female 74.3% CBD stone
associated with gallstone 106 cases (75.7%), associated IHS 34 cases (24,3%) Diagnosis with preoperative abdomen US (126 cases- 90%), intraoperative US (8 cases – 5.7 %) and intraoperative cholangiography (6 cases – 4.3%) Methods of management included: ERCP-ES stone removal then Lap Cholecystectomy (29 cases – 20.7%), intraoperative ERCP-ES and Lap.cholecystectomy at the same time (1case – 0.7%), ERCP-ES after Lap Cholecystectomy (8 cases – 5.7%), Lap.Cholecystectomy and choledochotomy (99 cases – 70.7%), Open surgery (3 cases – 2.1%) No mortality and intraoperative accident, complications included 3 cases (bleeding, pancreatitis and CBD leakage Minimally invasive endoscopic and surgical management helped to avoid wound infection and helped patients to recover faster The mean hospital stay was also shorter and for all stones removals
Conclusions: With the improvement of advanced techniques and equipments, surgeons have more new
options to choice for CBD stone removal via endoscopic sphincterotomy (ERCP-ES), laparoscopic choledochotomy, cholangioscopic via T tube, percutaneous transhepatic, with or without electrohydraulic lithotripsy (EHL)… The best choice of treatment depends not only on stone and CBD duct characteristics but also
on equipments supply, experience of surgeons and experts and over all it must be safe for patient
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi OMC là bệnh phổ biến ngày càng gặp
nhiều ở Việt Nam Sỏi OMC thường kèm sỏi
túi mật và có thể phát hiện trước, trong hay
sau mổ sỏi túi mật nên có nhiều phương pháp
điều trị được áp dụng Hiện nay, tại nhiều cơ
sở trong nước đã và đang áp dụng thành công
những kỹ thuật mới trong chẩn đoán và điều
trị bệnh sỏi mật, đặc biệt là các phương pháp
điều trị ít xâm hại như mổ nội soi, lấy sỏi qua
nội soi đường mật ngược dòng và lấy sỏi qua
da, tán sỏi thủy điện lực Những tiến bộ này
đã làm thay đổi quan điểm điều trị bệnh nhân
sỏi OMC kèm sỏi túi mật và giúp PTV có
nhiều chọn lựa phương pháp điều trị thích
hợp trong các tình huống lâm sàng khác nhau
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc chọn lựa
phương pháp điều trị bao gồm:
Sỏi OMC được phát hiện trước, trong hay
sau mổ sỏi túi mật
Đặc điểm của sỏi và OMC: đặc biệt là kích thước của sỏi, đường kính OMC, kênh chung mật tụy…
Đặc điểm bệnh nhân: tuổi, thể trạng bệnh nhân, tiền sử mổ …
Trang bị kỹ thuật của cơ sở điều trị về nội soi, máy mổ nội soi
Khả năng, kinh nghiệm của chuyên gia nội soi và phẫu thuật viên
Quan điểm hiện nay trong việc điều trị sỏi OMC kèm sỏi túi mật là theo khuynh hướng điều trị ít xâm hại, bao gồm nhiều pp có thể chọn lựa:
ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC trước, sau
đó cắt túi mật nội soi
Cắt túi mật nội soi, sau đó ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi
ERCP cắt cơ vòng lấy sỏi OMC cùng lúc cắt túi mật nội soi (1 thì)
Trang 3Phẫu thuật nội soi cắt túi mật và lấy sỏi
OMC qua ống túi mật hoặc chỗ mở OMC
Mổ mở cắt túi mật và mở OMC lấy sỏi theo
kinh điển
Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm nghiên
cứu chỉ định và đánh giá kết quả của các
phương pháp điều trị bệnh nhân sỏi OMC
kèm sỏi túi mật để giúp chọn lựa phương
pháp điều trị thích hợp trong những tình
huống khác nhau
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả phân tích
Địa điểm nghiên cứu:
BV ĐHYD TPHCM
Thời gian nghiên cứu:
Từ 05/01/07 đến 12/05/2008
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN sỏi OMC phát hiện trước, trong và sau
mổ cắt túi mật nội soi, có thể kèm hay không
kèm sỏi gan
Sỏi OMC được lấy:
Trước mổ: qua ERCP, qua da xuyên gan
(LSQDXG)
Trong mổ: qua ERCP, qua ống túi mật, qua
NS mở OMC lấy sỏi và mổ mở kinh điển Sau mổ: qua ERCP, qua ĐHOK, LSQDXG
Loại trừ
BN mổ cấp cứu
Các dữ liệu được tập hợp theo mẫu bệnh
án chung và phân tích xử lý bằng các phép
toán thống kê trong phần mềm SPSS 13.0
KẾT QUẢ
Trong thời gian từ 05/01/07 đến 12/05/2008 tại bệnh viện Đại Học Y Dược TP HCM, chúng tôi có 140 trường hợp sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật trong gan được điều tṛ̣i bằng nội soi, mổ nội soi hay lấy sỏi qua da
Tuổi trung bình của BN là 59,5 Về giới: nam 36 (25,7%) nữ 104 (74,3%) Sỏi OMC kèm sỏi túi mật (106BN - 75,7%), có kèm sỏi gan (34
BN -24,3%) Chẩn đoán dựa vào siêu âm bụng trước mổ 126 ca (90%), siêu âm trong mổ (IOUS) 8 ca (5,7 %) và chụp hình trong mổ (IOC) 6 ca (4,3%) Phương pháp điều trị bao gồm: ERCP-ES lấy sỏi sau đó cắt TMNS (29 ca
- 20,7%), ERCP-ES trong mổ cắt TMNS (1ca - 0,7%), ERCP-ES sau cắt TMNS (8 ca – 5,7%), PTNS cắt TM và mở OMC lấy sỏi (99 ca – 70,7%), mổ mở (3 ca - 2,1%)
Bảng 1: Đặc điểm bệnh lý và các phương pháp điều trị
ERCP-ES cùng lúc CTMNS
ERCP-ES sau
OMC l ấ y s ỏ
M ổ m ở ho ặ c chuy ể n m ổ m ở
SOMC
Vi trí s ỏ i
Đ K s ỏ i
SL s ỏ i
OMC
Đ K OMC
Trang 4Đặ c đ i ể m b ệ nh lý Ph ươ ng pháp đ i ề u tr ị
ERCP-ES cùng lúc CTMNS
ERCP-ES sau
OMC l ấ y s ỏ
M ổ m ở ho ặ c chuy ể n m ổ m ở
Bảng 2: Kết quả điều trị
Ph ươ ng pháp đ i ề u tr ị
K ế t qu ả đ i ề u tr ị
CTMNS
ERCP-ES cùng lúc CTMNS
ERCP-ES sau
OMC l ấ y s ỏ
M ổ m ở ho ặ c chuy ể n m ổ m ở
S ố l ầ n đ i ề u tr ị TB 1,3 l ầ n 1,3 1 1,5 1,2 1,7
S ố ngày đ i ề u tr ị TB 11,4 ngày 9,5 3 8,3 12,2 12,6
Bi ế n ch ứ ng 3 1 (ch ả y máu) 0 0 2 (xì OMC, VTC) 0
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tử
vong và tai biến, biến chứng 3 ca (chảy máu,
viêm tụy cấp và thủng OMC Các phương
pháp điều trị ít xâm hại mau hồi phục, thời
gian nằm viện ngắn và số lần điều trị ít hơn và
đạt được những ưu điểm của phương pháp
điều trị ít xâm hại
BÀN LUẬN
Việc đánh giá và điều trị bệnh nhân sỏi
OMC kèm sỏi túi mật thường được thực hiện
tùy theo 3 tình huống lâm sàng như sau:
Sỏi OMC chẩn đoán được trước mổ
Chẩn đoán sỏi OMC không thể chỉ đơn
thuần dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và các
xét nghiệm Mà phải cần áp dụng các kỹ thuật
chẩn đoán xác định sỏi OMC bao gồm siêu âm
bụng, ERCP, CT hoặc MRI, EUS, PTC
Siêu âm bụng
Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong chẩn
đoán sỏi túi mật nhưng không cao trong chẩn
đoán sỏi OMC (48-100% và 64-100%) nhất là
khi sỏi ở đoạn cuối OMC và sỏi có kích thước
nhỏ(17) Siêu âm bụng chỉ có khả năng chẩn
đoán sỏi OMC khoảng 50% (30-90%)(5) Vai trò
của siêu âm chỉ có tính chất tầm soát, cần lưu ý
dấu hiệu gián tiếp khi không thấy sỏi OMC mà
đường mật trong và ngoài gan giãn Sỏi OMC
chẩn đoán được trước mổ trong lô nghiên cứu chủ yếu dựa vào siêu âm (90%)
ERCP
Là phương pháp vừa chẩn đoán vừa điều trị Năm 1982, Frey với 72 trường hợp sỏi đường mật có đối chiếu kết quả phẫu thuật, cho thấy ERCP là phương pháp có đô nhạy 90%, độ đặc hiệu 98% và độ chính xác 96%(7)
Tỉ lệ thành công của ERCP-ES lấy sỏi với baloon catheter và Dormia basket là 80-90%
Ap dụng thêm các kỹ thuật tán sỏi cơ học, điện thủy lực, laser và tán sỏi ngoài cơ thể, tỉ lệ thành công có thể lên đến 95% (0,4) Đối với sỏi OMC có kích thước <2 cm, ERCP-ES lấy ra dễ dàng Tuy nhiên, đối với trường hợp sỏi có d>2cm và nhiều sỏi, ERCP-ES nhiều khi thất bại hoặc phải mất nhiều thời gian và dễ bị biến chứng viêm tụy cấp, chảy máu hoặc thủng tá tràng Chúng tôi có 1 ca chảy máu sau cắt cơ vòng do sỏi to Trong trường hợp sỏi to và tán sỏi cơ học thất bại, cần phải tán sỏi điện thủy lực (EHL) Tỉ lệ thành công khoảng 96% theo Arya(1) Ngoài ra còn có thể tán sỏi Laser hay tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) tỉ lệ thành công
>90% Ở một số trường hợp lấy sỏi thất bại có khi phải đặt stent đường mật Đôi khi cũng xảy ra tai biến kẹt rọ và phải chuyển mổ ngay
để lấy sỏi và lấy rọ
Trang 5Tỉ lệ tử vong chung của ERCP chẩn đoán
là 0,2% và điều trị là 0,5% Biến chứng bao
gồm viêm tụy cấp (1-7%), chảy máu do cắt cơ
vòng (0,8-2%), thủng tá tràng (0,3-0,6%), viêm
đường mật (1%), viêm túi mật (0,2-0,5%)(12)
Hồ Văn Hân, Lê Văn Tầm, Lê Quang Quốc
Anh 2000-2004(10) có 865 bệnh nhân tuổi từ 7
đến 96 với 1008 lượt can thiệp ERCP cho thấy
nội soi mật tụy ngược dòng có một số tai biến
và biến chứng có thể dẫn đến tử vong, tuy
nhiên vai trò của nó rất quan trọng cho phép
áp dụng nhiều kỹ thuật điều trị và xử trí hầu
hết bệnh mật tụy không phải phẫu thuật, đặc
biệt trong tình huống cấp cứu và bệnh nhân
trong tình trạng nặng
Chụp CT
Thường có độ nhạy từ 76-90%, trong khi
CT xoắn ốc có thuốc cản quang cho độ nhạy
đến 88% và độ đặc hiệu 97% và độ chính xác
94%(8)
MRCP
Là một chọn lựa có thể so sánh với ERCP
về độ nhạy và độ đặc hiệu và là một phương
pháp chẩn đoán ít xâm hại dùng để xác định
hay loại trừ sỏi OMC(8)
Ke và cs(13) với 267 bệnh nhân cho thấy
MRCP có độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 96%, tiên
đoán âm 100% Một trong những giới hạn của
MRCP là độ phân giải thấp hơn so với ERCP nên
có thể bỏ sót những sỏi kích thước nhỏ
EUS
Là kỹ thuật chẩn đoán có độ chính xác
95%, độ nhạy 98%, độ đặc hiệu 99%, tiên đoán
dương 99%, tiên đoán âm 98%(3) Ngoài ra EUS
có độ phân giải cao hơn ERCP nên có thể phát
hiện những sỏi nhỏ đoạn cuối OMC Tuy
nhiên kỹ thuật đòi hỏi phương tiện đặt tiền và
chuyên gia có kinh nghiệm
PTSE (percutaneous transhepatic stone extraction)
Là kỹ thuật có thể dùng để lấy sỏi OMC Tuy nhiên chúng tôi chủ yếu áp dụng kỹ thuật này đối với sỏi gan
Sỏi OMC được phát hiện trong mổ
Trong trường hợp sỏi OMC không chẩn đoán xác định được trước mổ chụp mật trong
mổ (IOC) là phương pháp thường được thực hiện để xác định hay loại trừ sỏi OMC
IOC
Được thực hiện qua mổ mở lần đầu bởi Mirizzi năm 1930 Khi cắt túi mật nội soi được phổ biến và áp dụng rộng rãi kỹ thuật IOC đã được thực hiện qua nội soi ổ bụng Tỉ lệ đặt được catheter qua ống túi mật thay đổi từ 75-100%(13) Độ nhạy, độ đặc hiệu, tiên đoán dương, tiên đoán âm lần lượt là 80-90%, 76-97%, 67-90%, 90-98% và 95% tương đương với IOC trong mổ mở(15) Tỉ lệ dương tính giả của IOC là 0,8%
Có quan điểm cho rằng nên chụp IOC thường quy để ngăn ngừa tổn thương đường mật trong mổ cắt túi mật nội soi vì có đến 10-20% trường hợp có bất thường giải phẫu đường mật Chúng tôi có 6 ca IOC phát hiện được sỏi OMC và được giải quyết ngay
Lê Quan Anh Tuấn và Nguyễn Hoàng Bắc(11) từ 6/1998 đến 7/1999 đã chụp hình đường mật trong mổ không chọn lọc cho 50 bệnh nhân trong mổ cắt túi mật nội soi Kết quả: Tỉ lệ thành công 94% Thời gian chụp trung bình là 15 phút Có 2 trường hợp có sỏi ống mật chủ và 5 trường hợp ống mật chủ dãn
>10mm không có sỏi, 1 trường hợp bất thường của đường mật Không có tai biến và biến chứng IOC trong mổ cắt túi mật nội soi là một
kỹ thuật đơn giản, an toàn, giúp phát hiện sỏi
Trang 6đường mật không triệu chứng và những bất
thường về giải phẫu của đường mật
Siêu âm trong mổ (IOUS)
Là một phương pháp không xâm hại được
giới thiệu đầu tiên năm 1980 trong mổ mở và
năm 1990 trong mổ nội soi cắt túi mật(15) Kỹ
thuật có độ chính xác cao trong chẩn đoán sỏi
đường mật trong mổ nhưng bị hạn chế do
trang thiết bị thường không có sẵn, đắt tiền và
đòi hỏi chuyên gia siêu âm có kinh nghiệm
Trong nhóm BN nghiên cứu có 8 ca IOUS phát
hiện đựơc sỏi OMC trong mổ và chúng tôi giải
quyết ngay tránh được sót sỏi
Võ Tấn Đức(16) nghiên cứu trên 31 bệnh
nhân được siêu âm qua soi ổ bụng trong mổ
cắt túi mật có hoặc không kèm theo mở ống
mật chủ lấy sỏi Tỉ lệ thực hiện thành công ở
100% bệnh nhân Thời gian siêu âm trung bình
là 7,9 ± 3 phút Độ nhạy của IOUS là 92,86%,
độ đặc hiệu là 100% Siêu âm qua soi ổ bụng
an toàn, không cần mở ống mật chủ, nhanh,
chính xác
Khi chẩn đoán xác định trong mổ OMC có
sỏi, có nhiều chọn lựa điều trị khác nhau Tùy
thuộc kích thước, vị trí sỏi, tình trạng bệnh
nhân và trang bị về kỹ thuật và phẫu thuật
viên, có thể chọn lựa các phương pháp điều trị
sau đây:
ERCP trong mổ cắt túi mật nội soi (IO-
ERCP)
Quan điểm khuyến khích thực hiện ERCP
ngay trong mổ (IO-ERCP) thay vì sau mổ là vì
ERCP sau mổ có thể bị thất bại và lúc đó bệnh
nhân sẽ phải mổ lần nữa Một điểm nữa cần
lưu ý là nên cắt túi mật nội soi trước khi làm
IO-ERCP vì sau khi làm ERCP ruột non sẽ
trướng làm hạn chế tầm nhìn khi cắt túi mật
Chúng tôi có 1 ca được làm ERCP ngay trong
mổ kết quả rất tốt giúp rút ngắn thời gian nằm viện
Mổ nội soi lấy sỏi OMC
Đây là chọn lựa thường được chúng tôi áp dụng để lấy sỏi OMC và cắt túi mật ngay trong một thì để thuận tiện và giảm chi phí cho BN Chỉ định lấy sỏi qua ống túi mật khi đường kính sỏi trên < 6mm, đường kính ống túi mật
đủ đặt ống nội soi đường mật, số lượng sỏi ≤ 4 viên, không có sỏi gan
Nếu lấy sỏi qua lỗ mở OMC thì chỉ nên mở OMC đoạn trên tá tràng với đường rạch khoảng 1cm hay bằng kích thước của sỏi lớn nhất
Sau khi đặt ống soi vào OMC, dùng thuốc giãn cơ vòng và bơm rửa đường mật với dung dịch NaCl 0,9% có thể đẩy các sỏi nhỏ < 3mm và bùn mật xuống tá tràng Đối với sỏi lớn hơn phải dùng bóng Fogarty (4F) hoặc rọ Dormia hay kềm để lấy sỏi Nếu sỏi to hoặc bám chặt quá có thể dùng máy tán sỏi điện thủy lực hay tán sỏi Laser Cần tránh làm tổn thương ống mật
Sau khi lấy sỏi, có thể đặt dẫn lưu Kehr hay khâu kín OMC với điều kiện đã kiểm tra với ống soi đường mật thông tốt không còn sỏi Khâu ngay OMC rút ngắn được thời gian nằm viện (5 so với 7 ngày)mà không làm tăng
tỉ lệ rò mật(9) Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn(11)
đã thực hiện 173 phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật chính Bệnh nhân được chụp đường mật trong mổ trước khi thám sát OMC Soi đường mật trong mổ luôn được thực hiện
để phát hiện sỏi sót Kết quả: 9 trường hợp (5,3%) được lấy sỏi qua ống túi mật, trong đó 5 trường hợp bơm rửa qua ống túi mật và 4 trường hợp soi ống mật chủ qua ống túi mật
để lấy sỏi 164 trường hợp được mở OMC để
Trang 7lấy sỏi, 4 trường hợp chuyển mổ mở (2,31%)
Thời gian mổ trung bình là 115 phút Khâu
kín OMC không dẫn lưu Kehr được thực hiện
trên 56 trường hợp (33,2%) Thời gian nằm
viện trung bình là 8 ngày ở nhóm bệnh nhân
có dẫn lưu Kehr, 5 ngày ở nhóm khâu kín
OMC Tỉ lệ biến chứng là 4,2% và không có tử
vong Trong trường hợp mổ nội soi thất bại, có
2 chọn lựa:
Đặt 1 cathether dẫn lưu OMC qua ống túi
mật sau đó lấy sỏi OMC qua ERCP
Chuyển mổ mở lấy sỏi OMC
Sỏi OMC chỉ được phát hiện sau mổ
Trong trường hợp này hầu hết được chỉ
định lấy qua ERCP(15) Nếu bệnh nhân được
đặt Kehr thì lấy sỏi qua đường hầm Kehr sau
mổ 3 tuần lễ Có thể kết hợp tán sỏi điện thủy
lực hay laser và lấy sỏi Một chọn lựa khác là
lấy sỏi xuyên gan qua da như đã đề cập ở trên
và có thể lấy nhiều lần cho đến khi sạch sỏi
KẾT LUẬN
Với sự phát triển và áp dụng nhiều kỹ
thuật chẩn đoán và điều trị mới, ít xâm hại,
hiện nay phẫu thuật viên có nhiều chọn lựa
và nhiều phương cách điều trị có kết quả tốt
hơn bệnh nhân sỏi OMC kèm sỏi túi mật Việc
chẩn đoán và đánh giá chính xác có thể với
MRCP, ERCP hay IOC Việc điều trị có thể
qua nội soi, qua da, mổ nội soi hay mổ mở
Tốt nhất nên chọn kỹ thuật điều trị mà tại cơ
sở các chuyên gia thông thạo và có nhiều kinh
nghiệm nhất để an toàn cho bệnh nhân hoặc
chuyển bệnh nhân đến trung tâm có đủ trang
bị kỹ thuật và chuyên gia với nhiều chọn lựa
nhất
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Arya N, Nelles SE, Haber GB, et al (2004) Electrohydraulic
lithotripsy in 111 patients: A safe and effective therapy for
2 Binmoeller KF, Schafer TW (2001) Endoscopic
management of bile duct stones J Clin Gastroenterol,
32:106-118
3 Buscarini E, Tansini P, Vallisa D, et al (2003) EUS for suspected choledocholithiasis: Do benefits outweigh costs?
A prospective, controlled study Gastrointest Endosc,
57:510-518
4 Carr-Locke DL (2002) Therapeutic role of ERCP in the management of suspected common bile duct stones
5 Eisen GM, Dominitz JA, Faigel DO, et al (2001) An annotated algorithm for the evaluation of
choledocholithiasis Gastrointest Endosc, 53:864-866
6 Enochsson L, Lindberg B, Swahn F, Arnelo U (2004) Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy does not prolong hospitalization: A
2-year experience Surg Endosc, 18:367-371
7 Frey CF, Burbige EJ, Meinke WB, et al (1982) Endoscopic
retrograde cholangiopancreatography Am J Surg,
144:109-114
8 Fulcher AS (2002) MRCP and ERCP in the diagnosis of
common bile duct stones Gastrointest Endosc, 56: S178-182
9 Ha JP, Tang CN, Siu WT, et al (2004) Primary closure versus T-tube drainage after laparoscopic choledochotomy
for common bile duct stones Hepatogastroenterology,
51:1605-1608
10. Hồ văn Hân, Lê Văn Tầm, Lê Quang Quốc Anh (2004)
17000 lần can thiệp điều trị qua nội soi mật-tụy tại các
bệnh viện Hoàn Mỹ giai đoạn 2000-2004 Hội nghị Khoa học
Công nghệ Tuổi trẻ lần thứ 17 Trường Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh:248-254.
11. Lê Quan Anh Tuấn, Nguyễn Hoàng Bắc (2001) Chụp hình
đường mật trong mổ trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Y Học TP.Hồ Chí Minh:232-237.
12 Mallery JS, Baron TH, Dominitz JA, et al (2003) Standards
of Practice Committee, American Society for Gastrointestinal Endoscopy Complications of ERCP
13 Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, et al (2004) Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of
routine? Am J Surg, 187:475-481
14 Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Anh Tuấn (2004) Phẫu thuật
nội soi điều trị sỏi đường mật chính Hội nghị nội soi và
phẫu thuật nội soi:30-33
15 Petelin JB (2002) Surgical management of common bile
duct stones Gastrointest Endosc, 56:S183-189
16 Võ Tấn Đức (2004) Vai trò của siêu âm nội soi ổ bụng
trong chẩn đoán sỏi OMC Hội nghị nội soi và phẫu thuật nội
soi:21-25
17 Yusoff IF, Barkun JS, Barkun AN (2003) Diagnosis and
management of cholecystitis and cholangitis Gastroenterol