Trong 3 năm từ tháng 6 - 2000 tới tháng 8 - 2003, tại khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt - Đức, 64 bệnh nhi tuổi từ 2 tới 16 tuổi, bị tật lỗ đái lệch thấp thể bìu và dương vật đã được mổ chữa bằng phẫu thuật một thì : cắt xơ làm thẳng dương vật và tạo niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do cho thể dương vật và tạo thêm niệu đạo bìu bằng vạt da bìu tại chỗ cho thể bìu. Mời các bạn tham khảo!
Trang 151 CHỈ ĐỊNH VÀ KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT MỔ MỘT THÌ CHỮA LỖ ĐÁI LỆNH THẤP THỂ BÌU-DƯƠNG VẬT, DÙNG VẠT NIÊM MẠC BAO QUI
ĐẦU TỰ DO TẠO NIỆU ĐẠO
Trần Ngọc Bích*
TÓM TẮT
Trong 3 năm từ tháng 6 - 2000 tới tháng 8 - 2003, tại khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt - Đức, 64 bệnh nhi tuổi từ 2 tới 16 tuổi, bị tật lỗ đái lệch thấp thể bìu và dương vật đã được mổ chữa bằng phẫu thuật một thì : cắt xơ làm thẳng dương vật và tạo niệu đạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do cho thể dương vật và tạo thêm niệu đạo bìu bằng vạt da bìu tại chỗ cho thể bìu Kết quả sớm cũng như qua theo dõi lâu dài cho thấy vạt ghép tự do sống tốt và phát triển bình thường theo sự phát triển của dương vật
Kết quả sau một lần mổ : -Với lỗ đái lệch thấp thể dương vật: kết quả tốt là 88,5 %, rò niệu đạo 11,5 % -Với lỗ đái lệch thấp thể bìu : kết quả tốt đạt 83,3% %, rò niệu đạo 16,7%
SUMMARY
INDICATION AND RESULT OF ONE STAGE REPAIR OF PENO-SCROTAL
HYPOSPADIAS USING A FREE MUCOSAL GRAFT FROM PREPUCE FOR
URETHROPLASTY
Tran Ngoc Bich * * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 8 * Supplement of No 1 * 2004: 343 - 349
During a periode of 3 years from July 2000 to August - 2003, at the pediatric surgical departement of Việt - Đức hospital, 64 patients under 17 years of age who suffered from scrotal and penile hypospadias were treated
by one stage repair: Release the fibrosis tissue and reconstruction of the urethra The penile urethra was reconstructed by a free graft of preputial mucosa and the scrotal urethra was reconstructed by scrotal skin Results of primary, single-stage correction: -For the penile hypospadias: good 88,5 %, fistula 11,5 % -For the scrotal hypospadias: good 83,3 %, fistula 17,3 %
ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ hơn một thế kỷ qua, dị tật lỗ đái lệch thấp
(LĐLT) đã được mổ chữa bởi rất nhiều phương pháp,
từ mổ bởi kỹ thuật nhiều thì (2 tới 5,6 lần mổ) tới kỹ
thuật một thì, với rất nhiều loại chất liệu khác nhau ở
các vị trí khác nhau để tạo hình niệu đạo như: vạt
niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch hoặc tự do, vạt
da tự do, vạt niêm mạc bàng quang, niêm mạc
miệng, và các loại chất liệu hình ống sẵn có của cơ
thể như ruột thừa, niệu quản, mạch máu (1,5,6,7,8,9,10)
Với sự tiến bộ của gây mê -hồi sức, các phương
tiện mổ, các điều kiện tốt để điều trị sau mổ và với sự
tiến bộ của các kỹ thuật mổ mà từ khoảng 30 năm
nay, các phương pháp mổ một thì đã dần thay thế các
phương pháp mổ nhiều thì với tỷ lệ thành công cao Từ 1984 tạiViện Nhi Hà nội, Chúng tôi bắt đầu dùng phương pháp mổ một thì để mổ chữa cho các loại thể bệnh LĐLT(1) Trong thời gian đầu, chúng tôi chỉ dùng các vạt da hoặc vạt niêm mạc có cuống mạch để tạo hình niệu đạo Về sau, do có nhiều bệnh nhân không còn đủ chất liệu tại chỗ để tạo hình niệu đạo, nên chúng tôi buộc phải dùng chất liệu tự do như vạt
da dày tự do, vạt niêm mạc bàng quang để tạo hình niệu đạo Qua việc thực hiện các kỹ thuật mổ khác nhau và qua kết quả mổ thu được, chúng tôi nhận thấy các vạt có cuống mạch hoặc tự do đều có những
ưu - nhược điểm của nó Kỹ thuật dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình niệu đạo dễ thực hiện và cũng cho kết quả tương đương như vạt niêm mạc bao
* Khoa Phẫu thuật Nhi- Bệnh viện Việt-Đức
Trang 2qui đầu có cuống mạch(2,3,4)
Từ 1990 tới nay, song song với sử dụng vạt
da-niêm mạc bao qui đầu có cuống mạch, da dương vật
có cuống mạch, vạt da tự do và vạt niêm mạc bàng
quang, chúng tôi đã sử dụng vạt niêm mạc bao qui
đầu tự do để tạo hình niệu đạo trong mổ chữa lỗ đái
lệch thấp thể bìu, thể dương vật và đã có đánh giá kết
quả sớm(2) và lâu dài của kỹ thuật này(4)
Chúng tôi xin báo cáo lại những kinh nghiệm cá
nhân thu được trong việc thực hiện kỹ thuật này tại
bệnh viện Việt - Đức trong ba năm qua
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả
Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân tuổi dưới 17 tuổi, bị LĐLT
thể bìu- dương vật, được mổ một thì và dùng vạt
niêm mạc bao qui đầu tự do để tạo hình niệu đạo, với
thể LĐLT ở bìu thì tạo thêm niệu đạo bìu bằng vạt da
bìu tại chỗ Các bệnh nhân này được mổ từ tháng
6-2000 tới tháng 8-2003 do một phẫu thuật viên mổ
(Bs Trần Ngọc Bích)
Các tiến hành nghiên cứu
Xác định thể bệnh
Sau khi cắt xơ, dựng thẳng dương vật
- Lỗ đái lệch thấp thể dương vật là : vị trí thật của
lỗ đái nằm ở từ gốc dương vật tới sát rãnh qui đầu
- Lỗ đái lệch thấp thể bìu là: lỗ đái ở từ ngay dưới
gốc dương vật tới gốc bìu
Cách mổ
- Với lỗ đái lệch thấp thể dương vật:
- Rạch quanh rãnh qui đầu, phẫu tích tách da
dương vật và bao qui đầu khỏi cân dương vật Cắt tổ
chức xơ ở mặt bụng dương vật từ rãnh qui đầu tới chỗ
niệu đạo có vật xốp bao bọc Gây cương dương vật
chủ động bằng garo ngay dưới gốc dương vật rồi bơm
dung dịch Natriclorua 0,9 % vào vật hang để gây
cương dương vật, kiểm tra xem dương vật đã thẳng
chưa Nếu đã cắt hết tổ chức xơ mà dương vật vẫn còn cong gập về phía bụng dương vật (thường ở trẻ trên 10 tuổi) thì làm thêm kỹ thuật Nesbit : Cắt hình chêm ở màng trắng mặt trên của 2 vật hang tại vị trí cong rồi khâu lại theo chiều ngang để làm ngắn mặt vật hang phía trên và làm thẳng dương vật
- Tạo đường hầm dưới niêm mạc qui đầu từ rãnh tới giữa đỉnh qui đầu,phẫu tích sát 2 vật hang để bảo vệ tối đa tổ chức dưới niêm mạc qui đầu
- Đo kích thước đoạn niệu đạo thiếu rồi phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu tự do có kích thước phù hợp Đặt một ống thông Plastic có kích thước phù hợp vào và khâu vạt niêm mạc này thành một ống với mặt niêm mạc ở bên trong Thường ở 2 đầu ống chúng tôi khâu 2 mũi rời, còn khâu vắt ở đoạn ống còn lại Khâu bằng chỉ tự tiêu PDS 6-0 hoặc 5-0 Nối một đầu ống niệu đạo mới với lỗ đái thấp, miệng nối vát chéo hình ovan, còn đầu ống kia đưa ra đỉnh qui đầu qua đường hầm dưới niêm mạc khâu cố định đầu ống vào niêm mạc qui đầu Cố định ống niệu đạo mới vào mặt dưới vật hang theo đúng trục niệu đạo
- Chia đôi vạt da bao qui đầu còn lại để chuyển xuống mặt bụng dương vật khâu che phủ ống niệu đạo mới và phần thiếu da Nếu da bao qui đầu vẫn không đủ che hết phần thiếu da thì phẫu tích lấy một vạt da ở bìu xoay lên che phủ phần khuyết da Khâu
da 2 lớp : lớp tổ chức dưới da và lớp da Khâu da mũi rời Dùng chỉ PDS, Vicryl, Monocryl
- Đặt sonde qua niệu đạo vào bàng quang, cố định sonde Dùng mỡ betadine 10% bôi quanh da dương vật rồi băng ép nhẹ
- Với lỗ đái lệch thấp thể bìu:
Kỹ thuật phẫu tích cũng như trên, nhưng đoạn niệu đạo thiếu dài hơn Tuỳ theo độ dài của đoạn niệu đạo thiếu mà có hai cách tạo niệu đạo:
· Tạo niệu đạo một ống: Nếu vị trí lỗ đái thấp ở bìu nhưng gần với gốc dương vật thì chúng tôi phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu ở độ dài tối đa để ống niệu đạo mới có thể dài xuống dưới gốc dương vật độ 1-3 cm và nối được với lỗ đái thấp mà không bị căng Thông thường nếu vị trí lỗ đái thấp ở phía trên
Trang 3của 1/3 trước bìu thì có thể áp dụng kỹ thuật này
được
· Tạo hai ống niệu đạo mới: niệu đạo bìu được
tạo bằng vạt da bìu tại chỗ, niệu đạo dương vật được
tạo bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do như trên
Nối hai ống niệu đạo này tại gốc dương vật Miệng nối
niệu đạo luôn có hình ovan để giảm nguy cơ hẹp
miệng nối
Trong những trường hợp, nếu da ở bìu từ lỗ đái
thấp lên không đủ độ dài để tạo một ống từ lỗ đái
thấp tới gốc dương vật thì phẫu tích lấy hai vạt da bìu
ở hai bên rồi khâu lại để tạo thành một vạt Như vậy
ống niệu đạo bìu sẽ có hai đường khâu: một ở vị trí 6
giờ và một ở vị trí 12 giờ
Sau khi đã tạo được ống niệu đạo thiếu thì vấn đề
quan trọng không kém còn lại là chuyển vạt da để
che phủ ống niệu đạo mới Với lỗ đái thấp thể bìu,
thường da ở bụng dương vật rất thiếu, sau khi đã lấy
vạt niêm mạc- da bao qui đầu tạo niệu đạo thì phần
da bao qui đầu còn lại không thể đủ che phủ phần
thiếu da ở bụng dương vật nên chúng tôi thường phải
dùng vạt da bìu xoay lên để che phủ phần thiếu da
Điều trị sau mổ
.Kháng sinh :
Gentamicine hoặc Amikacine kết hợp Augmetin
hay Zinnat uống
Thay băng lần đầu vào ngày thứ 5 sau mổ
Rút sonde niệu đạo vào ngày thứ 9,10 sau mổ
Trước khi rút sonde, có cặp sonde ngắt quãng Ra
viện ngày 9-11 sau mổ Bệnh nhân được hẹn khám
kiểm tra định kỳ
Đánh giá kết quả
Cách đánh giá kết quả:
*Trước mổ: dương vật cong, có thể xoay trục và
thiếu niệu đạo dương vật Mục đích mổ một thì là làm
thẳng đựợc trục dương vật, tạo hình thêm đoạn niệu
đạo thiếu và đưa lỗ đái ra đúng giữa đỉnh qui đầu,
chuyển vạt da để có da bao bọc đều quanh dương vật
Do vậy tuỳ theo phần kết quả thu được sau một lần
mổ mà chúng tôi phân loại kết quả theo các mức độ
sau : +Tốt : các mục tiêu mổ đều đạt được kết quả tốt Không phải mổ lại
- Dương vật thẳng khi cương và không đau
- Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu, đái dễ, tia to
- Không rò niệu đạo, không hẹp niệu đạo
- Da phân phối đều quanh dương vật
- Bảo tồn được cảm giác của qui đầu
+Trung bình : Đạt được phần lớn mục tiêu mổ, còn phải mổ bổ xung nhưng mức độ mổ nhẹ hơn so với lần mổ đầu tiên
- Dương vật thẳng khi cương, không đau
- Đái ra lỗ đái ở đỉnh qui đầu
- Có rò niệu đạo hoặc hẹp miệng nối niệu đạo +Xấu : Không đạt được mục đích mổ, phải mổ lại từ đầu, mức độ mổ khó gần bằng hoặc tương đương hoặc khó hơn lần mổ ban đầu
- Dương vật còn cong, xoay trục
- Hẹp niệu đạo đoạn dài, phải mổ thay thế bằng một đoạn niệu đạo mới
- Niệu đạo tạo hình toác và dương vật cong Kết quả trên được đánh giá bằng khám lâm sàng, nong niệu đạo kiểm tra, chụp niệu đạo xuôi dòng, ngược dòng
.-Thời gian theo dõi kết quả :
· Kết quả sớm : Đánh giá khi ra viện và trong 6 tháng đầu sau mổ
· Kết quả qua theo dõi : Từ 7 tháng - 3 năm
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Số bệnh nhân và lứa tuổi : 64 BN
≤ 2 tuổi : 3 BN (4,8 %) Từ 3-5 tuổi : 28 BN (43,7 %) Từ 6-11 tuổi : 17 BN (26,5 %) Từ 12-16 tuổi : 16 BN (25 %)
Nhiễm khuẩn
Trang 4Có 9 BN có mủ rỉ ra ở niệu đạo khi rút ống thông
NĐ
Kết quả sớm ngay sau ra viện và qua
theo dõi
Kết quả ở nhóm bệnh nhân bị LĐLT thể
dương vật
Trung bình Kết quả
Thời gian Tốt Hẹp
NĐ Rò NĐ
Tổng số BN
Ra viện 49 (91,3%) 3 (5,8%) 52 (100%)
≤ 6 tháng 46 (88,5%) 6
(11,5%)
52 (100%) 7tháng-3 năm 46(88,5%) 6
(11,5%)
52 (100%)
Trong 52 BN trên, có 5 BN phải làm thêm kỹ
thuật Nesbit để làm thẳng dương vật và chuyển da
bìu lên che phủ phần khuyết da ở bụng dương vật là 9
BN
Trong số 6 BN bị rò niệu đạo trên, có một bệnh
nhân vừa bị rò niệu đạo vừa bị hẹp NĐ qui đầu
Kết quả ở nhóm bệnh nhân bị LĐLT
thể bìu
Trung bình
Kết quả
Thời gian Tốt Hẹp
NĐ Rò NĐ
Tổng số BN
Ra viện 11 (91,7%) 1 (8,3%) 12 (100%)
≤ 6 tháng 10 (83,3%) 2
(16,7%)
12 (100%) 7tháng-3 năm 10 (83,3%) 2
(16,7%)
12 (100%)
Trong số 12 BN trên, có 3 BN có LĐLT ở 1/2 sau
bìu và 9 BN có LĐLT ở 1/2 trước bìu Có 6 BN khi mổ
phải tạo 2 ống niệu đạo và 6 BN chỉ tạo một ống niệu
đạo Có 4 BN phải làm thêm kỹ thuật Nesbit Tất cả
các bệnh nhân đều được áp dụng kỹ thuật chuyển da
bìu lên để che phủ phần thiếu da ở bụng dương vật
Rò niệu đạo ở 2 BN được mổ tạo 2 ống niệu đạo
Kết quả chung cho cả hai thể bệnh:
Lúc ra viện
- KQ tốt : 60 BN (60/64 = 93,7 %)
- KQ trung bình : Rò niệu đạo là chủ yếu : 4 BN
(6,5 %)
Qua theo dõi:
- KQ tốt: 56 BN (56/64 = 87,5%)
- KQ trung bình: 8 BN (8/64 = 12,5%)
Nhận xét kết quả qua theo dõi
Rò NĐ
+ Rò NĐ lúc ra viện nhưng tự bịt kín sau này : 2BN
+ Rò NĐ xuất hiện thêm : 6 BN -Thời gian xuất hiện lỗ rò : từ 3 – 8tuần sau ra viện, khi các nút chỉ tiêu và rụng
-Vị trí lỗ rò : Rãnh qui đầu: 3 BN, bụng dương vật:1 BN, miệng nối NĐ : 4 BN
- Số lỗ rò : 1 lỗ rò: 7 BN, 2 lỗ rò : 1 BN
- Có một BN bị hẹp NĐ qui đầu và rò NĐ ở rãnh qui đầu
Điều trị
+Mổ khâu lỗ rò đơn thuần: 3 BN, còn 4 BN có lỗ rò nhỏ theo chân chỉ, rò nhỏ giọt chậm khi đái nên chưa mổ lại, để theo dõi thêm
+ Hẹp NĐ kết hợp rò NĐ : 1 BN Xử trí : Mổ khâu rò NĐ và nong NĐ qui đầu : 1
BN +Hẹp lỗ đái ở đỉnh qui đầu, nong dễ, có kết quả tốt: 4 BN
Thời gian xuất hiện hẹp lỗ đái : từ 4- 8 tuần sau
ra viện
BÀN LUẬN
Vạt niêm mạc bao qui đầu tự do được Presman (1953) dùng để tạo hình niệu đạo lần đầu tiên và được Devine-Horton (1961)(6) phát triển kỹ thuật này Chúng tôi bắt đầu dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự
do từ 1990(2) Qua 14 năm mổ với chất liệu này, Chúng tôi thấy được ưu nhược điểm của kỹ thuật với kết quả theo dõi sớm và lâu dài, chúng tôi xin bàn luận về một số vấn đề sau;
- Ưu nhựơc của kỹ thuật mổ và của vạt niêm mạc
Trang 5bao qui đầu tự do
- Cách đánh giá kết quả mổ
- Kết quả sớm và xa của kỹ thuật này
- Ưu, nhược điểm của kỹ thuật và khả năng ứng
dụng trong tạo hình niệu đạo nói chung
Ưu, nhược điểm của thực hiện kỹ
thuật mổ và của vạt ghép
Ưu điểm
Kỹ thuật lấy vạt niêm mạc bao qui đầu tự do
thực hiện dễ dàng, có thể lấy được chiều dài vạt tối đa
cho nên chiều dài vạt ghép luôn đủ để tạo niệu đạo
qui đầu,và còn có thể tạo thêm một phần niệu đạo
bìu ở 1/3 trước bìu Chúng tôi đã có 6 BN có LĐLT ở
bìu nhưng chỉ cần tạo một ống niệu đạo giống như
LĐLT ở thể dương vật.Việc phẫu tích tổ chức dưới da
dương vật ít, chỉ cần phẫu tích tới giữa lưng dương
vật nên ít gây thương tổn mạch máu Vạt ghép này
khi được khâu tạo ống niệu đạo mới không gây xoay
trục dương vật Điều này khác với phẫu tích lấy vạt
niêm mạc bao qui đầu hình đảo thì phải phẫu tích lấy
cuống mạch dài để tránh xoay trục dương vật Vạt
niêm mạc bao qui đầu tự do là niêm mạc, trơn nhẵn,
không mọc lông, có độ chun giãn nên thích hợp cho
tạo niệu đạo Một ưu điểm nữa của niêm mạc bao qui
đầu là không có tuyến bã bên trong
Sau tạo ống niệu đạo thì việc chuyển đủ da để
che phủ niệu đạo tạo hình và phần thiếu da ở bụng
dương vật là rất quan trọng
Vạt da bao qui đầu được chuyển xuống che phủ
ống niệu đạo mới còn nguyên tổ chức dưới da giàu
mạch máu nên vạt ghép tự do này đã được nuôi
dưỡng bằng thẩm thấu và tái lập tuần hoàn nhanh
chóng đảm bảo sự sống và sự phát triển sau này
Trước năm 2000, chúng tôi thường chia vạt da bao
qui đầu thành 2 vạt không đối xứng để khi chuyển
xuống bụng dương vật thì tạo đường khâu không
nằm trên ống niệu đạo mới.Từ năm 2000, chúng tôi
chia bao qui đầu thành 2 vạt cân nhau để đường khâu
da nằm ở giữa bụng dương vật theo trục niệu đạo,
nhưng chúng tôi khâu da 2 lớp: lớp tổ chức dưới da
giàu mạch máu từ lưng dương vật xuống áp vào che phủ ống niệu đạo mới, rồi mới khâu lớp da với mục đích giảm nguy cơ rò niệu đạo
Chúng tôi cũng cần giải thích thêm: số lượng mạch máu ở tổ chức dưới da dương vật với mỗi bệnh nhân là cố định Nếu lấy cuống mạch máu cấp cho vạt hình đảo thì vạt hình đảo được cấp máu tốt nhưng vạt da bao qui đầu - dương vật dùng để che phủ ống niệu đạo mới này còn rất ít mạch máu tới nuôi dưỡng và có nguy cơ bị hoại tử ở phần cuối vạt Khi bị hoại tử thì gây lộ ống niệu đạo mới tạo, gây rò niệu đạo
Trong những trường hợp thiếu da ở bụng dương vật, chúng tôi phải chuyển vạt da từ bìu lên để che phủ
Chúng tôi thấy cách tạo đường hầm dưới niêm mạc qui đầu rồi luồn ống niệu đạo qua là hợp lý vì bảo vệ nguyên vẹn được niêm mạc qui đầu, giảm nguy cơ rò hẹp niệu đạo qui đầu và giữ được cảm giác của qui đầu Khác với kỹ thuật Devine - Horton dùng vạt niêm mạc qui đầu hình tam giác để khâu với phần đầu vát chéo của ống niệu đạo mới để tạo niệu đạo qui đầu rồi di chuyển 2 vạt niêm mạc qui đầu 2 bên khâu che phủ ống niệu đạo mới
Nhược điểm
Vạt hay mảnh ghép tự do sẽ bị hoại tử nếu không có nền nhận có cấp máu tốt, có máu tụ và nhiễm trùng
Để tránh nhược điểm này, khi mổ, chúng tôi đảm bảo không có máu tụ, mổ vô khuẩn, hết sức hạn chế dùng đốt điện cầm máu và khâu da thành 2 lớp Nếu tổ chức dưới da dương vật thiếu thì chúng tôi chuyển một vạt tổ chức dưới da bìu lên để che phủniệu đạo mới Điều này khác với kỹ thuật vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo, chỉ khâu da được một lớp mà da này ít mạch máu Sau mổ, chúng tôi đã băng ép nhẹ dương vật, và thay băng lần đầu ngày thứ 5 sau mổ để đảm bảo sự hàn gắn và tái lập tuần hoàn mới cho vạt ghép tự do tạo ống niệu đạo Chính
vì vậy, tất cả các vạt ghép đều sống
Cách đánh giá kết quả mổ
Trang 6-Cách chọn bệnh nhân
+ là các bệnh nhi : vì đây là lứa tuổi mà cơ thể
đang phát triển, bộ phận sinh dục ngoài phát triển
theo chiều cao, cân nặng của bệnh nhân Khi dương
vật phát triển dài và to ra, ống niệu đạo cũng phải
phát triển theo Nếu vạt ghép tự do tạo niệu đạo chỉ
sống mà không phát triển hoặc kém sự phát triển của
dương vật thì sẽ gây hẹp niệu đạo và cong dương vật
Nếu vạt ghép phát triển bình thường thì ống niệu đạo
tạo hình cũng phát triển phù hợp với dương vật
Từ năm 1990, chúng tôi cũng đã mổ chữa LĐLT
thể bìu bằng phẫu thuật một thì(2): Dùng vạt niêm
mạc bao qui đầu tự do kết hợp vạt da bìu tại chỗ để
tạo hình niệu đạo Do vị trí gốc dương vật ở LĐLT thể
bìu có thể ở vị trí thấp hơn bình thường và niệu đạo
bìu có thể bị co gây hẹp hoặc bị rò nên việc đánh giá
kết quả dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo niệu
đạo có thể bị ảnh hưởng, không chính xác Do vậy ở
công trình nghiên cứu trước(4) chúng tôi chỉ chọn
LĐLT thể dương vật để đánh giá kết quả lâu dài Việc
kiểm tra, đánh giá kết quả sớm cũng như lâu dài về
sự phát triển của niệu đạo mới tạo hình theo sự phát
triển của dương vật sẽ được chính xác và khách quan
Còn trong công trình này, chúng tôi nghiên cứu và
đánh giá kết quả ở cả hai thể bệnh bìu và đáy chậu với
những kinh nghiệm đã có trước và trong ba năm sau
này ở bệnh viện Việt - Đức
Cách phân loại kết quả mổ:
Như đã phân tích ở phần phương pháp nghiên
cứu
Về kết quả sớm và xa của niệu đạo tạo
hình
Chúng tôi đã theo dõi, đánh giá kết quả mổ ngay
khi ra viện và kết quả lâu dài Chúng tôi có những
nhận xét sau: các biến chứng sau mổ thường do
nhiễm khuẩn, do kỹ thuật khâu, có thể do chất liệu
loại chỉ khâu, do có xơ xuất trong điều trị sau mổ và
do cả điều trị bảo dưỡng kết quả sau mổ
Về rò niệu đạo
+ Rò niệu đạo bị ngay sau mổ thường do nguyên
nhân nhiễm khuẩn, khi có mủ rỉ ra vết mổ thì
thường bị rò niệu đạo
Để tránh nhiễm khuẩn, trong mổ phải làm sạch toàn bộ ống niệu đạo, không được để máu tụ bên trong lòng ống, tránh nước tiểu chảy qua ống trong những ngày sau mổ
+ Trong vòng 6 tháng đầu sau mổ: Lỗ rò niệu đạo có thể xuất hiện thêm và cũng có thể tự mất đi lỗ rò đã có Lỗ rò thường xuất hiện vào tuần thứ 4 - 8 sau mổ Thường rò theo chân chỉ và vị trí lỗ rò thường ở rãnh qui đầu và gốc dương vật Có thể do khi phần chỉ sau tiêu, tổ chức dưới da không bịt kín ngay được đường hầm nhỏ do chỉ tạo ra, và vẫn còn nhiễm khuẩn tiềm tàng ở niệu đạo thông ra chỗ khâu nên gây rò, và thêm một yếu tố nguy cơ gây rò nữa là hẹp lỗ đái kèm theo Để giảm nguy cơ này, chúng tôi đã khâu lớp tổ chức dưới da trước khi khâu da, vẫn dùng kháng sinh dự phòng thêm sau mổ 1-2 tuần, và nong niệu đạo đặc biệt lỗ đái sau mổ một tháng Với cách làm như vậy, với lỗ rò nhỏ có từ ngay sau mổ lúc
ra viện có thể tự mất đi, chúng tôi đã có 2 bệnh nhân có lỗ rò tự bịt kín
Về hẹp niệu đạo
Hẹp niệu đạo thường xảy ra ở lỗ đái tức đầu niệu đạo, đoạn niệu đạo qui đầu, chỗ miệng nối Chúng tôi không gặp hẹp cả đoạn niệu đạo tạo hình
+ Về nguyên nhân :
- Hẹp lỗ đái thường xảy ra do mép lỗ đái dính lại hoặc do yếu tố kỹ thuật: tạo lỗ đái nhỏ ngay lúc mổ Đây là một nguyên nhân thuận lợi gây rò niệu đạo hoặc dãn niệu đạo dương vật Để tránh biến chứng này, trong mổ chúng tôi đã tạo lỗ đái đủ rộng và thường cắt bỏ một phần niêm mạc qui đầu ở lỗ đái và nong tách dính khi có
- Hẹp đoạn niệu đạo qui đầu: cũng dễ xảy ra khi mổ tạo đường hầm nhỏ Hậu quả của nó cũng như hẹp lỗ đái Điều trị bằng nong là chủ yếu Để tránh biến chứng này, chúng tôi khi mổ đẫ phẫu tích tạo đường hầm rộng rãi từ rãnh qui đầu tới đỉnh và phẫu tích sát với vật hang để tránh chảy máu và giữ được độ dầy của lớp tổ chức dưới niêm mạc qui đầu vói mục đích tăng khả năng cấp máu, tăng dinh dưỡng
Trang 7bằng thẩm thấu cho đoạn niệu đạo qui đầu
- Hẹp miệng nối: hay xảy ra khi khâu tạo miệng
nối bằng chu vi ống, hai mép niệu đạo khâu nối khi
liền tạo sẹo làm co nhỏ miệng nối hơn niệu đạo Để
tránh biến chứng này chúng tôi cắt vát chéo 2 đầu
ống niệu đạo hình ovan rồi khâu nối, nối mũi rời
Về dẫn lưu nước tiểu: chúng tôi thường dùng
sonde plastique với cỡ số thích hợp đặt qua niệu đạo
vào bàng quang để dẫn lưu nước tiểu Kích thước ống
thường gần bằng đường kính ống niệu đạo với mục
đích làm tăng sự tiếp xúc mặt ngoài ống niệu đạo mới
với tổ chức dưới da để tăng khả năng sống bằng dinh
dưỡng thẩm thấu và cũng để tránh nguy cơ bị hẹp
miệng nối và niệu đạo qui đầu
Việc cố định đường khâu ống niệu đạo vào mặt
dưới vật hang đúng trục rất quan trọng góp phần
giảm nguy cơ gây rò niệu đạo và gấp khúc dương vật
Qua theo dõi kết quả từ lúc ra viện tới nay với
thời gian như nêu trên, chúng tôi thấy vạt niêm mạc
bao qui đầu tự do dùng để tạo hình niệu đạo đã cho
kết quả tốt : Vạt ghép tự do này đã sống tốt khi ghép
và đã phát triển bình thường theo sự phát triển của
dương vật Kết quả tốt này cũng tương tự như vạt có
cuống hay vạt hình đảo, nhưng kỹ thuật mổ có đơn
giản hơn kỹ thuật vạt hình đảo
4-ưu nhược điẻm của kỹ thuật mổ và khả năng
ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình niệu đạo
Qua kỹ thuật đã trình bày và kết quả thu được
ngay sau mổ cũng như kết quả lâu dài, chúng tôi thấy
kỹ thuật sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo
hình niệu đạo dương vật là loại kỹ thuật dễ thực hiện,
cho tỷ lệ thành công cao Trên cơ sở lý luận cũng như
kết quả thực tế đã có, chúng tôi thấy kỹ thuật này có
thể áp dụng cho tạo niệu đạo bìu hay phần khác của
niệu đạo trước và cả niệu đạo sau trong trường hợp
mất đoạn do hẹp mà không thể nối tận tận được
Trong thực tế, chúng tôi đã dùng vạt niêm mạc bao
qui đầu tự do tạo hình niệu đạo trước bị mất đoạn do chấn thương, và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình thay thế niệu đạo sau và đã thu được kết quả tốt Chúng tôi dự kiến sẽ áp dụng kỹ thuật này cho tạo hình niệu đạo sau khi có chỉ định
KẾT LUẬN
Phẫu thuật một thì chữa dị tật lỗ đái lệch thấp thể bìu - dương vật với kỹ thuật dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do tạo hình niệu đạo dương vật và một phần niệu đạo bìu hoặc dùng thêm vạt da bìu tại chỗ để tạo niệu đạo bìu là kỹ thuật dễ thực hiện, cho tỷ lệ thành công cao về kết quả sớm cũng như lâu dài Có thể áp dụng kỹ thuật này cho tạo hình niệu đạo nói chung do nguyên nhân bẩm sinh cũng như mắc phải
Công trình làm tại Bệnh viện Việt -Đức
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Ngọc Bích: Điều trị dị tật lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì Luận án phó tiến sỹ Y học, Hà nội-1988
2 Trần Ngọc Bích.: Dùng vạt niêm mạc bao quy đầu tự
do trong phẫu thuật một thì chữa dị tật lỗ đái lệch thấp Ngoại khoa XXV, 1995, 22-26
3- Trần Ngọc Bích, Nguyễn Xuân Thụ Đánh giá kết quả của các kỹ thuật mổ chữa dị tật lỗ đái lệch thấp Tạp chí Y học thực hành, số 6, 1995, 14-15
4- Trần ngọc Bích, Đỗ thị ngọc Linh.: Đánh giá kết quả tạo niệu đạo dương vật bằng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do Gửi đăng báo ngoại khoa
5 Coleman J.W.: The bladder mucosal graft technique for hypospadias repair J Urol.,125:708, 1981
6 Devine C.J., Horton C.E.:A one-stage hypospadias repair J Urol., 85:166, 1961
7 Duckett J.W., Baskin L.S.:Hypospadias Pediatric surgery, vol 2, 1998, 1761-1781
8 Hendren W.H., Horton C.E Jr.:Experience with 1-stage repair of hypospadias and chordee using free graft of prepuce J Urol., 1988 Nov;140(5 Pt
2):1259-1264
9- Sheldon C.A., Duckett J.W.: Hypospadias Pediatr.Clin.North Am., 34:1259, 1987
10 Woodard J., Cleveland R : Application of Horton-Devine principles to the repair of hypospadias J.Urol., 127:1155,
1982