Nội dung của bài viết trình bày về việc sử dụng liệu pháp truyền insulin tĩnh mạch giúp kiểm soát đường huyết nhưng cũng làm tăng nguy cơ hạ đường huyết ở những bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, khảo sát tần suất hạ đường huyết và tỉ lệ đạt đường huyết mục tiêu ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết bằng truyền insulin tĩnh mạch tại khoa Hồi sức tích cực.
Trang 1ĐƯỜNG TĨNH MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN NẶNG
TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
Huỳnh Quang Đại*, Hoàng Thu Minh**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sử dụng liệu pháp truyền insulin tĩnh mạch giúp kiểm soát đường huyết nhưng cũng làm
tăng nguy cơ hạ đường huyết ở những bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC).
Mục tiêu: Khảo sát tần suất hạ đường huyết và tỉ lệ đạt đường huyết mục tiêu ở những bệnh nhân kiểm
soát đường huyết bằng truyền insulin tĩnh mạch tại khoa HSTC.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả, phân tích. Khảo sát những bệnh nhân có sử
dụng insulin truyền tĩnh mạch tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Tổng cộng 416 bệnh nhân‐ngày và 1735 lần kiểm tra đường huyết được khảo sát. Tỉ lệ đạt đường
huyết trong khoảng mục tiêu là 36,4%. Tần suất hạ đường huyết là 14,5%; hạ đường huyết nặng là 7,8%. Trong suốt thời gian truyền insulin, tỉ lệ bệnh nhân có ít nhất một lần hạ đường huyết là 67,3%, hạ đường huyết nặng là 25,5%. Biến cố hạ đường huyết không làm tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa (OR = 1,17; p = 0,783); tuy nhiên, biến cố hạ đường huyết nặng có liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong nằm viện (OR = 6,3; p = 0,016). Các yếu tố nguy cơ hạ đường huyết bao gồm bệnh nhân đái tháo đường, có bệnh lý tim mạch nền, nhập khoa HSTC
vì bệnh lý nội khoa và có điều trị thay thế thận hoặc thở máy.
Kết luận: Hạ đường huyết là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân kiểm soát đường huyết bằng liệu
pháp truyền insulin tĩnh mạch tại khoa HSTC. Biến cố hạ đường huyết nặng liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong nằm viện.
Từ khóa: kiểm soát đường huyết, hạ đường huyết, truyền insulin tĩnh mạch, hồi sức tích cực
ABSTRACT
THE SAFETY AND EFFICACY OF INTRAVENOUS INSULIN INFUSION THERAPY
FOR MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Huynh Quang Dai, Hoang Thu Minh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 443 ‐ 447
Background: Blood glucose control with intravenous insulin infusion therapy increases the risk of
hypoglycemia.
Objective: Identify the incidence of hypoglycemia and the rate of achieving blood glucose target in critically
ill patients with intravenous insulin infusion therapy.
Method: Cross‐sectional study on the patients with intravenous insulin infusion therapy in Intensive care
unit, Cho Ray hospital.
Results: A total of 416 patient‐days and 1735 BG values were evaluated. The rate of achieving blood glucose
target was 36,4%. The daily incidence of hypoglycemia and severe hypoglycemia were 14.5% and 7.8%, respectively. Throughout days of insulin infusion, the rate of patients with at least one hypoglycemia and severe
* Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM ** Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BS.CKI Huỳnh Quang Đại ĐT: 0908704668 Email: dai.hq@umc.edu.vn
Trang 2hypoglycemia were 67.3% and 25.5%, respectively. Hypoglycemia did not increase mortality significantly (OR=1.17, p=0.783), however severe hypoglycemia related to increasing hospital mortality (OR = 6.3, p = 0.016). The risk factors of hypoglycemia included diabetes mellitus, cardiovascular diseases, admission ICU for medical conditions, renal replacement therapy and mechanical ventilation.
Conclusion: Hypoglycemia was a common complication in critically ill patients with intravenous insulin
infusion. Severe hypoglycemia related significantly to increasing hospital mortality.
Keywords: blood glucose control, hypoglycemia, intravenous insulin infusion, critical care, intensive care
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng đường huyết là tình trạng thường gặp
ở bệnh nhân nặng tại khoa HSTC, dù cho bệnh
nhân có tiền căn đái tháo đường hoặc không(11).
Kiểm soát đường huyết giúp giảm tỉ lệ tử vong,
giảm tỉ lệ nhiễm trùng, rút ngắn thời gian điều
trị tại khoa HSTC và thời gian nằm viện, giảm tỉ
lệ suy thận cấp cần điều trị thay thế thận(16). Theo
những đồng thuận và khuyến cáo hiện tại, mục
tiêu kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân
HSTC trong khoảng 140–180 mg%(4,8,10). Liệu
pháp truyền insulin tĩnh mạch là phương pháp
kiểm soát đường huyết thường được lựa chọn,
tuy nhiên, song song với hiệu quả kiểm soát
đường huyết là tăng nguy cơ xảy ra biến chứng
hạ đường huyết. Biến chứng này là yếu tố liên
quan độc lập làm tăng gánh nặng bệnh tật và tử
vong(3,6,12).
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Khảo sát tần suất hạ đường huyết và tỉ lệ đạt
đường huyết mục tiêu ở những bệnh nhân kiểm
soát đường huyết bằng truyền insulin tĩnh mạch
tại khoa HSTC.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang mô
tả phân tích, khảo sát những bệnh nhân có sử dụng
insulin truyền tĩnh mạch tại khoa HSTC bệnh viện
Chợ Rẫy trong khoảng 6 tháng cuối năm 2011.
Chúng tôi ghi nhận số lần thử đường huyết, chỉ số
đường huyết, liều insulin. Hạ đường huyết được
định nghĩa khi đường huyết <70 mg%, hạ đường
huyết nặng khi đường huyết <40 mg%. Đường
huyết đạt mục tiêu khi đường huyết trong khoảng
140–180 mg%(5,9).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tổng cộng 55 bệnh nhân, 416 bệnh nhân‐ ngày và 1735 lần kiểm tra đường huyết được khảo sát và phân tích.
Tuổi trung bình dân số nghiên cứu là 56,9 ± 18,1 tuổi với tỉ lệ nam/nữ tương đương nhau, trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có tiền căn đái tháo đường chiếm 54,5% (Bảng 1).
Bảng 1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu
Giới
Nhóm tuổi
Bệnh lý nền
Nguyên nhân nhập HSTC
Bệnh nhân nhập khoa HSTC vì bệnh lý nội khoa chiếm 69,1%, bệnh lý ngoại khoa và đa chấn thương chiếm 30,9%. Điểm APACHE II ngày nhập khoa 19,1 ± 6,4, điểm SOFA 6,6 ± 3,5.
Tỉ lệ tử vong nằm viện 58,2% (Bảng 1).
Tại thời điểm nhập khoa HSTC, tỉ lệ bệnh nhân có suy chức năng thận 38,2%, suy chức năng gan 17,4%. Bệnh nhân cần thở máy chiếm 74,5% và cần điều trị thay thế thận 36,4%.
Trang 3Tỉ lệ kiểm soát đường huyết trong khoảng mục
tiêu 140 – 180 mg% là 36,4%. Số lần kiểm tra
đường huyết trung bình mỗi ngày là 4,7 ± 0,8 lần
(Bảng 2).
Bảng 2. Kết quả kiểm soát đường huyết
Số lần xét nghiệm đường huyết trung bình
Trung bình mỗi ngày, tần suất hạ đường
huyết và hạ đường huyết nặng lần lượt là 14,5%
và 7,8%. Hơn nữa, nếu khảo sát trong suốt thời
gian sử dụng insulin truyền tĩnh mạch, tỉ lệ bệnh
nhân có ít nhất một lần hạ đường huyết là
67,3%, hạ đường huyết nặng là 25,5% (Bảng 3).
Bảng 3. Biến chứng hạ đường huyết
Đặc điểm Tỷ lệ (%)
Tỉ lệ hạ đường huyết
Tỉ lệ có ít nhất một lần hạ đường huyết trong
suốt thời gian truyền insulin
Biến cố hạ đường huyết làm gia tăng tỉ lệ tử vong nằm viện không có ý nghĩa thống kê (OR=1,17; p = 0,783), tuy nhiên biến cố hạ đường huyết nặng liên quan độc lập tới tăng nguy cơ tử vong với OR = 6,3 (95% KTC 1,14 – 63, p=0,016) (Bảng 4).
Những bệnh nhân đái tháo đường cũng tăng nguy cơ tử vong so với những bệnh nhân tăng đường huyết nhưng không có tiền căn hoặc không được chẩn đoán đái tháo đường, với OR=3,3 (95% KTC 0,96 – 10,9, p = 0,05).
Bảng 4. Mối liên quan giữa đái tháo đường, hạ
đường huyết và tử vong nằm viện
Tử vong
OR (95% KTC) p
Có n (%) Không n (%)
Hạ đường huyết
Hạ đường huyết nặng
Đái tháo đường
* Đã hiệu chỉnh
Bảng 5. Các yếu tố liên quan đến hạ đường huyết
Các yếu tố Hạ đường huyết OR (95% KTC) p
Cón (%) Không n (%)
Giới
Nguyên nhân nhập HSTC
Trang 4Các yếu tố Hạ đường huyết OR (95% KTC) p
Cón (%) Không n (%)
Suy chức năng gan
Điều trị thay thế thận
Thở máy
Khi phân tích hai nhóm bệnh nhân có và
không có biến cố hạ đường huyết, có sự tương
đồng về giới, tuổi, mức độ nặng của bệnh thời
điểm nhập khoa HSTC, tỉ lệ suy chức năng gan,
thận. Chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có ý
nghĩa về liều insulin truyền, số lần kiểm tra
đường huyết cũng như tổng năng lượng dinh
dưỡng trung bình mỗi ngày giữa hai nhóm.
Tuy nhiên, những bệnh nhân nhập khoa
HSTC vì bệnh lý nội khoa liên quan với tăng
nguy cơ hạ đường huyết so với những bệnh
nhân ngoại khoa (PR = 1,62 với p = 0,03). Bên
cạnh đó, những bệnh nhân đái tháo đường hoặc
cần phải điều trị thay thế thận có khuynh hướng
tăng nguy cơ xảy ra biến cố này (Bảng 5).
Ở những bệnh nhân không và có xảy ra biến
cố hạ đường huyết nặng, chúng tôi nhận thấy
cũng có sự tương đồng về các yếu tố giới, tuổi,
mức độ nặng của bệnh, tỉ lệ suy chức năng gan,
thận vào thời điểm nhập khoa HSTC. Chúng tôi
cũng không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa về
liều insulin truyền, số lần kiểm tra đường huyết,
tổng năng lượng dinh dưỡng trung bình mỗi
ngày giữa hai nhóm. Trong khi đó, có khuynh
hướng tăng nguy cơ xảy ra biến cố hạ đường
huyết nặng ở những bệnh nhân đái tháo đường
hay có bệnh tim mạch nền hoặc thở máy.
BÀN LUẬN
Các đặc điểm về tuổi, giới, điểm APACHE II
và SOFA ngày nhập khoa của bệnh nhân trong
khảo sát của chúng tôi tương tự với các nghiên
cứu trước đó tại khoa HSTC bệnh viện Chợ Rẫy.
Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong ở nhóm này cao hơn so
với dân số bệnh nhân chung (58,2% vs 39,2%)(7).
Điều này cho thấy những bệnh nhân tăng đường huyết cần kiểm soát bằng truyền insulin tĩnh mạch có gánh nặng bệnh tật và tử vong cao. Trong đó, bệnh nhân đái tháo đường chiếm tỉ lệ 63,6%, có tỉ lệ tử vong cao hơn có ý nghĩa thống
kê so với những bệnh nhân không đái tháo đường (68,6% vs 40,0%; OR = 3,3; p = 0,05). Trung bình mỗi ngày, tần suất hạ đường huyết 14,5%, hạ đường huyết nặng 7,8%. Tần suất này cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu NICE‐SUGAR, với tỉ lệ hạ đường huyết nặng ở nhóm bệnh nhân mục tiêu đường huyết trong khoảng 140 – 180mg% là 0,5%, và nhóm bệnh nhân mục tiêu đường huyết 80 – 110mg% là 7%(5). Theo nghiên cứu của Devos, tỉ lệ hạ đường huyết nặng ở nhóm bệnh nhân mục tiêu đường huyết 140 – 180mg% là 3% và tăng lên 10% ở nhóm bệnh nhân cố gắng đạt mục tiêu đường huyết 80 – 110mg%(2). Tương tự, trong nghiên cứu của De La Rosa Gdel, tỉ lệ hạ đường huyết
và hạ đường huyết nặng ở nhóm bệnh nhân có đường huyết trung bình 149 mg% lần lượt là 10% và 2%, thấp hơn so với khảo sát của chúng tôi(1).
Hầu hết các khoa HSTC trên thế giới khuyến khích sử dụng các phác đồ hướng dẫn truyền insulin tĩnh mạch để hướng dẫn việc theo dõi và điều chỉnh đường huyết cho các bệnh nhân nặng. Các phác đồ này có thể giúp cho điều dưỡng theo dõi giá trị đường huyết, điều chỉnh liều insulin thích hợp và xử trí kịp thời khi biến chứng khi xảy ra. Nhiều nghiên cứu chứng minh áp dụng các phác đồ giúp tăng hiệu quả kiểm soát đường huyết và giảm
tỉ lệ hạ đường huyết(8,14,15).
Trang 5đường huyết làm gia tăng tỉ lệ tử vong nằm
viện không có ý nghĩa thống kê (OR = 1,17; p =
0,783), tuy nhiên biến cố hạ đường huyết nặng
liên quan độc lập đến tăng nguy cơ tử vong
với OR=6,3 (95% KTC 1,14 – 63, p = 0,016). Kết
quả này tương tự nghiên cứu của Krinsley và
cộng sự, hạ đường huyết nghiêm trọng là yếu
tố nguy cơ tử vong độc lập với OR = 2,28 (95%
KTC, 1,41‐3,7; p =0,0008)(13).
Một số yếu tố nguy cơ hạ đường huyết
thường được đề cập đến như sử dụng liều
insulin quá cao, theo dõi đường huyết không
chặt chẽ, nguyên nhân nhập khoa HSTC vì
bệnh lý nội khoa, bệnh lý quá nặng, bệnh nhân
suy gan, suy thận, nhiễm khuẩn huyết, ngưng
ăn hoặc dinh dưỡng kém, không bổ sung dinh
dưỡng đường tĩnh mạch, ngừng thuốc
corticoids hay thuốc vận mạch, điều trị thay
thế thận (12).
Khi so sánh hai nhóm không và có hạ đường
huyết, chúng tôi không tìm thấy sự khác biệt có
ý nghĩa về mức độ nặng của bệnh cũng như liều
insulin, số lần kiểm tra đường huyết, năng
lượng nhập mỗi ngày, tỉ lệ suy chức năng gan,
thận. Tuy nhiên, những bệnh nhân đái tháo
đường hay có bệnh tim mạch nền, cần phải điều
trị thay thế thận hoặc thở máy có khuynh hướng
tăng nguy cơ xảy ra biến chứng hạ đường huyết.
KẾT LUẬN
Hạ đường huyết là biến chứng nguy hiểm
thường gặp ở những bệnh nhân nặng kiểm soát
đường huyết bằng truyền insulin tĩnh mạch tại
khoa HSTC. Hạ đường huyết nặng liên quan
độc lập đến tăng tỉ lệ tử vong nằm viện. Để giảm
biến chứng này, bên cạnh việc lưu ý và kiểm
soát các yếu tố nguy cơ, cần thiết phải nghiên
cứu ứng dụng các phác đồ hướng dẫn truyền
insulin phù hợp cho mỗi khoa phòng(8).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 De La Rosa Gdel C, Donado JH, Restrepo AH, Quintero AM,
Gonzalez LG, Saldarriaga NE, et al. (2008), ʺStrict glycaemic
control in patients hospitalised in a mixed medical and
surgical intensive care unit: a randomised clinical trialʺ. Crit Care, 12(5), R120.
2 Devos P, Preiser J, Melot C (2007), ʺImpact of tight glucose control by intensive insulin therapy on ICU mortality and the rate of hypoglycaemia: final results of the glucontrol studyʺ.
Intensive Care Med, 33(Suppl 2), S189.
3 Egi M, Bellomo R, Stachowski E, French CJ, Hart GK, Taori G,
et al. (2010), ʺHypoglycemia and outcome in critically ill
patientsʺ. Mayo Clin Proc, 85(3), 217‐224.
4 Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB (2009), ʺGlucose control in
the intensive care unitʺ. Crit Care Med, 37(5), 1769‐1776.
5 Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et
al. (2009), ʺIntensive versus conventional glucose control in
critically ill patientsʺ. N Engl J Med, 360(13), 1283‐1297.
6 Hermanides J, Bosman RJ, Vriesendorp TM, Dotsch R, Rosendaal FR, Zandstra DF, et al. (2010), ʺHypoglycemia is
associated with intensive care unit mortalityʺ. Crit Care Med,
38(6), 1430‐1434.
7 Huynh Quang Dai, Pham Thi Ngoc Thao, Dang Van Phuoc (2012), ʺApplication of the sequential organ failure assessment (SOFA) score in predicting outcome of critically ill patientsʺ.
HCMC journal of medicine, 16(1), 21‐26.
8 Ichai C, Preiser JC (2010), ʺInternational recommendations for glucose control in adult non diabetic critically ill patientsʺ.
Crit Care, 14(5), R166.
9 Inzucchi SE, Siegel MD (2009), ʺGlucose control in the ICU‐‐
how tight is too tight?ʺ. N Engl J Med, 360(13), 1346‐1349.
10 Kavanagh BP, McCowen KC (2010), ʺClinical practice.
Glycemic control in the ICUʺ. N Engl J Med, 363(26), 2540‐
2546.
11 Kovalaske MA, Gandhi GY (2009), ʺGlycemic control in
the medical intensive care unitʺ. J Diabetes Sci Technol, 3(6),
1330‐1341.
12 Krinsley JS (2011), ʺUnderstanding glycemic control in the
critically ill: 2011 updateʺ. Hosp Pract (1995), 39(2), 47‐55.
13 Krinsley JS, Grover A (2007), ʺSevere hypoglycemia in
critically ill patients: risk factors and outcomesʺ. Crit Care Med,
35(10), 2262‐2267.
14 Newton CA, Smiley D, Bode B W, Kitabchi A E, Davidson P
C, Jacobs S, et al. (2010), ʺA comparison study of continuous insulin infusion protocols in the medical intensive care unit:
computer‐guided vs. standard column‐based algorithmsʺ. J Hosp Med, 5(8), 432‐437.
15 Rea RS, Donihi AC, Bobeck M, Herout P, McKaveney TP, Kane‐Gill SL, et al. (2007), ʺImplementing an intravenous
insulin infusion protocol in the intensive care unitʺ. Am J Health Syst Pharm, 64(4), 385‐395. \
16 Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. (2001), ʺIntensive insulin
therapy in critically ill patientsʺ. N Engl J Med, 345(19),
1359‐1367.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014