Mục tiêu nhằm đánh giá sự liên quan giữa bản chất của ngoại vật với đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt, thái độ xử trí, và kết quả về chức năng thị giác và thẩm mỹ. Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân bị chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt tại khoa mắt Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 01/09/2009 đến 31/12/2010.
Trang 1NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN CỦA TÁC NHÂN GÂY CHẤN THƯƠNG
CÓ NGOẠI VẬT HỐC MẮT VỚI DIỄN TIẾN LÂM SÀNG
VÀ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ
Nguyễn Hữu Chức*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá sự liên quan giữa bản chất của ngoại vật với đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân
chấn thương có ngoại vật hốc mắt Thái độ xử trí, và kết quả về chức năng thị giác và thẩm mỹ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân bị chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt tại khoa
Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 01/09/2009 đến 31/12/2010 - Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng - Phương pháp chọn mẫu: + Lấy hàng loạt trường hợp (series of case) không nhóm chứng + Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân bị chấn thương mắt
có ngoại vật hốc mắt + Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có ngoại vật nội nhãn đơ
Kết quả: Trong 45 bệnh nhân: nam có 40 bệnh nhân (88,9%), nữ có 5 bệnh nhân (11,1%) Tuổi trung
bình của nhóm nghiên cứu là 28,04 ± 15,23 Thấp nhất là 2 tuổi, tuổi cao nhất là 61 tuổi Bệnh nhân từ 16 đến 30 tuổi có tỉ lệ cao nhất là 48,9% Tính chất của ngoại vật: Chất hữu cơ:23 bệnh nhân (51,1%) Kim loại: 15 bệnh nhân (33,3%) Chất trơ: 7 bệnh nhân (15,6%) Bản chất của ngoại vật, môi trường bị thương ảnh hưởng trực tiếp đến dấu hiệu lâm sàng, diễn tiến của bệnh nhân và thái độ xử trí Những bệnh nhân có ngoại vật ở nông được thực hiện phẫu thuật lấy ra 100% các trường hợp, ngoại vật ở sâu được phẫu thuật lấy ra ở 27/33 bệnh nhân (81,8%) Những ngoại vật là chất hữu cơ bắt buộc phải lấy triệt để dù nằm ở vị trí nào Tất cả bệnh nhân đựợc sử dụng kháng sinh hoạt phổ rộng ngay từ ngày đầu nhập viện Kết quả điều trị phụ thuộc vào các yếu tố: chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, đúng kỹ thuật, lấy triệt để ngoại vật là chất hữu cơ
Kết luận: - Bản chất của ngoại vật, môi trường khi xảy ra chấn thương có ảnh hưởng trực tiếp đến đặc
điểm, diễn biến lâm sàng trên bệnh nhân chấn thương có ngoại vật hốc mắt Đặc biệt nguy hiểm với các ngoại vật là chất hữu cơ - Vị trí, số lượng, kích thước của ngoại vật khác nhau, biểu hiện trên lâm sàng cũng khác nhau - Phương pháp xử trí với từng loại ngoại vật khác nhau: Ngoại vật ở sâu là kim loại hoặc chất trơ, nếu có nguy cơ làm tổn thương nhãn cầu, thị thần kinh, mạch máu Không can thiệp phẫu thuật - Cho kháng sinh hoạt phổ rộng với tất cả các trường hợp có ngoại vật hốc mắt ngay từ đầu, hạn chế được các biến chứng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân
Từ khoá: Ngoại vật hốc mắt, Ngoại vật kim loại, ngoại vật hữu cơ, ngoại vật thực vật
ABSTRACT
A RESEARCH ON THE CONNECTION BETWEEN THE FACTORS CAUSING EYE TRAUMA WITH INTRAORBITAL FOREIGN BODIES AND CLINICAL FEATURES AND MANAGEMENT
Nguyen Huu Chuc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 392 - 397
Objectives: Evaluating the connection between the nature of foreign bodies and clinical manifestations
on patients suffering from trauma with intraorbital foreign bodies Management attitudes and visually functional and aesthetically results
* Khoa Mắt - BV Chợ Rẫy
Trang 2Materials and methods: The study included patients with eye socket injuries from a foreign object
treated at the Ophthalmology Department at Cho Ray Hospital or the Department of Eye Trauma at the Ho Chi Minh City Eye Hospital from 1/9/2009 to 12/31/2010 This is a prospective clinical study with series of cases and no control group Patients with intraocular foreign body starks were excluded
Results: There were 45 patients (40 males, 88.9% and 5 females, 11.1%) accrued Their average age
was 28.04 ± 15.23 years ranging from 2 to 61 Of whom patients from 16 to 30 years of age were most common (48.9%) The foreign bodies involved organic matters found in 23 patients (51.1%), metals in 15 patients (33.3%) and other matters in 7 patients (15.6%) In 100% of the cases, shallow foreign objects were successfully removed in surgery while deeper ones were removed in 27 of 33 patients (81.8%) All organic objects were required to be removed completely despite location Broad-spectral antibiotics were administered to all the male patients upon admission Treatment outcomes corresponded to early diagnosis, timely intervention, proper technique and complete removal of organic objects
Conclusion: The nature of foreign bodies, the environment in which the trauma occur have a direct
effect on clinical progress and characteristics of patients suffering from trauma with intraorbital foreign bodies Foreign bodies of organic origins are particularly dangerous The position, number and size of foreign bodies can affect the clinical manifestations There are different managements for different types of foreign bodies: deep-lying metallic or inert foreign bodies, if found to be capable of damaging the eyeball, the optic nerve or vessels, require no surgical intervention Application of broad-spectrum antibiotics can prevent infectious complications, both locally and systemically, in all cases with intraorbital foreign bodies
Keywords: Intraorbital foreign bodies, metal foreign object, organic foreign objects
MỞ ĐẦU
Chấn thương có ngoại vật hốc mắt xảy ra với
nhiều nguyên nhân, diễn biến lâm sàng đa dạng
Tiên lượng khó lường về chức năng thị giác
Trên thế giới có một số tác giả cũng nghiên
cứu về đề tài này và cho rằng mất thị lực trong
ngoại vật hốc mắt thường là kết quả của chấn
thương ban đầu Bản chất của ngoại vật, môi
trường, cơ chế gây chấn thương có ảnh hưởng
quan trọng đến tiên lượng, thái độ xử trí(1,12,13)
Tại Việt Nam, một số tác giả đề cập đến
chấn thương mắt tại mi hoặc nhãn cầu Chấn
thương có ngoại vật tại hốc mắt chưa được
nghiên cứu một cách hệ thống Năm 2010,
chúng tôi nghiên cứu trên 19 bệnh nhân tại
bệnh viện Chợ Rẫy, trong đó 15 nam, 4 nữ,
bước đầu đánh giá được về đặc điểm lâm sàng,
phương pháp xử trí với những tổn thương có
ngoại vật hốc mắt Song chúng tôi nhận thấy
vấn đề bản chất của ngoại vật liên quan đến
diễn biến lâm sàng và thái độ xử trí của cơ sở y
tế cần thiết được đánh giá toàn diện và sâu sắc
hơn, để có kết luận một cách khách quan, do đó đòi hỏi một nghiên cứu với mẫu lớn hơn, được thực hiện ở nhiều cơ sở nhãn khoa Vì vậy đề tài “Nghiên cứu liên quan của tác nhân gây chấn thương có ngoại vật hốc mắt với diễn tiến lâm sàng và thái độ xử trí ”được thực hiện tại khoa Mắt Bệnh viện Chợ Rẫy và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, nhằm các mục tiêu sau:
Đánh giá sự liên quan giữa bản chất của ngoại vật với đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân của chấn thương có ngoại vật hốc mắt Thái độ xử trí, và kết quả về chức năng thị giác và thẩm mỹ
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân bị chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt tại khoa Mắt bệnh viện Chợ Rẫy
và khoa chấn thương Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh từ 01/09/2009 đến 31/12/2010
Trang 3Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng
Phương pháp chọn mẫu
- Lấy hàng loạt trường hợp (series of case)
không nhóm chứng
- Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân bị chấn
thương mắt có ngoại vật hốc mắt
- Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân có ngoại vật
nội nhãn đơn thuần
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ chấn thương có ngoại vật
hốc mắt
Mẫu nghiên cứu đựơc chọn với 45 bệnh
nhân với 45 mắt
Tuổi bệnh nhân
Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là
28,04 ± 15,23 Thấp nhất là 2 tuổi, tuổi cao nhất là
61 tuổi Bệnh nhân từ 16 đến 30 tuổi có tỉ lệ cao
nhất là 48,9%
Giới tính
Nam 40 có bệnh nhân chiếm tỉ lệ 88,9%, nữ
có 5 bệnh nhân11,1%, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê
Nghề nghiệp
Bảng 1: Phân bố nghề nghiệp
Nghề nông chiếm tỉ lệ cao nhất là 33.3%, công nhân 24.4%, học sinh 17.8%
Nguyên nhân chấn thương
Bảng 2: Nguyên nhân chấn thương hốc mắt
Nguyên nhân do bị đả thương, tự ngã và tai nạn lao động chiếm tỉ lệ 86,7% trong tổng số bệnh nhân bị chấn thương có ngoại vật hốc mắt
Thời gian từ lúc bị thương đến khi vào viện
Bảng 3: Thời gian từ lúc bị thương đến khi vào viện
Bệnh nhân chấn thương mắt có ngoại vật hốc mắt đến điều trị muộn ≥ 7 ngày chiếm tỉ lệ cao 44.4%, ảnh hưởng nhiều đến kết quả điều trị
Biểu hiện lâm sàng
Bảng 4: Thị lực vào viện
Thị lực được đo khi bệnh nhân nhập viện, lúc này còn trong tình trạng phù nề, sự hợp tác của bệnh nhân hạn chế, vì vậy có ảnh hưởng đến mức độ chính xác
Bảng 5: Các triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Trang 4Tổn thương lâm sàng Số lượng (mắt) Tỉ lệ %
Tổn thương nhãn cầu
Chấn thương có ngoại vật hốc mắt kèm tổn
thương nhãn cầu là 27 ca chiếm tỉ lệ 60% Như
vậy, trong chấn thương có ngoại vật hốc mắt, tổn
thương nhãn cầu kèm theo là khá phổ biến
Bản chất ngoại vật trong hốc mắt và sự liên
quan trên lâm sàng
- Ngoại vật hốc mắt do chất hữu cơ chiếm tỉ
lệ cao 51,1%
- Chất liệu hữu cơ là gỗ chiếm tỉ lệ 44,4%
trong chấn thương hốc mắt
- Chất liệu là chất trơ, trong đó thủy tinh
chiếm tỉ lệ 8,9%
- Chất liệu kim loại, trong đó sắt chiếm tỉ lệ
20,0%
- Nhiễm trùng hốc mắt: có 25 ca chiếm tỉ lệ
55,6% Như vậy, nhiễm trùng là khá thường gặp Đặc biệt với những ngoại vật là chất hữu cơ có dấu hệu nhiễm trùng 76,0% Ngoại vật hốc mắt ở
vị trí sâu chiếm tỉ lệ cao 73,3%, rất khó khăn khi phẫu thuật lấy ra, nhất là cây khô, nhiều mảnh vụn, khó kiểm tra để lấy triệt để
Bảng 7: Các chất liệu ngoại vật trong chấn thương
hốc mắt
Trong đó
Trong đó
Trong đó
Một số hình ảnh ngoại vật được lấy ra từ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Hình thái vết thương
Vết thương theo mức độ sạch – dơ: vết
thương dơ tức là khả năng nhiễm trùng cao,
chiếm tới 80.0% (36/45) Trong khi vết thương
dập nát tổ chức da, cơ gặp 51.1% (23/45), những
trường hợp này thường khó khăn trong xử trí,
phục hồi chức năng cũng như thẩm mỹ
Phương pháp xử trí
Trong 45 trường hợp bị ngoại vật hốc mắt, số ngoại vật được lấy ra là 39 (86,6%), không lấy ra
là 6 (13,4%).Trong số 39 bệnh nhân phẫu thuật lấy ngoại vật, có 36/39 bệnh nhân phẫu thuật lấy ngoại vật 1 lần, có 3/39 bệnh nhân phẫu thuật trên 1 lần
Hình 1: CT-Scan ngoại vật gỗ, sau
chấn thương 2 tuần
Hình 2: CT-Scan, ngoại vật gỗ
còn sau 9 tháng bị chấn thương
Trang 5Bảng 8: Phương pháp can thiệp theo vị trí ngoại vật
(nông, sâu)
Phương pháp điều trị Ngoại vật nông
(n=12)
Ngoại vật sâu (n=33)
PT lấy ngoại vật 12 (100%) 27(81,8%)
Không PT lấy ngoại vật 0 (0,0%) 6 (18,2%)
Có 6 ngoại vật là chất kim loại ở vị trí sâu
không lấy ra Trong đó 2 ngoại vật là chì, có 4 là
sắt, nằm gần đỉnh hốc mắt, cắm vào xương,
ngoại vật nhỏ, không lấy ra và điều trị nội khoa
theo dõi
Bảng 9: Đường vào hốc mắt để lấy ngoại vật (n=39)
Mở thành ngoài + theo vị trí lỗ
dò
Đường bờ dưới – xuyên vách
ngăn
Kết quả điều trị về chức năng
Bảng 10: Thị lực ra viện
Thị lực ra viện có thị lực thấp từ ST (-) đến
ĐNT 4 mét chiếm tỉ lệ 44,4% Thị lực > 5/10
chiếm 37,8%
Bảng 11: Thị lực sau điều trị 1 tháng
Thị lực ra viện sau 1 tháng > 5/10 có 20
trường hợp chiếm 44,4%
Bảng 12: Thị lực sau điều trị 3 tháng
Thị lực ra viện sau 3 tháng > 5/10 có 21 bệnh
nhân, tăng 1 bệnh nhân so với 1 tháng
Như vậy thị lực sau 1 tháng điều trị là đã khá
ổn định
Biến chứng
Nhiễm trùng với từng loại ngoại vật
Biểu đồ 8: Số lượng bệnh nhân có nhiễm trùng với
từng loại ngoại vật
Như vậy bệnh nhân có ngoại vật là thực vật, khả năng nhiễm trùng rất cao 76,0%
Biến chứng trên bệnh nhân có ngoại vật ở nông (n=12)
Biểu đồ 9: Số lượng bệnh nhân vết thương nông có
biến chứng
Có 1 bệnh nhân bị ngoại vật là chất hữu cơ (tre), thời gian bị chấn thương là 3 tuần, có biến chứng áp xe kết mạc, chiếm tỉ lệ 8,3 %
Biến chứng trên bệnh nhân có ngoại vật ở sâu (n=33)
Biểu đồ 10: Biến chứng trên bệnh nhân có ngoại vật
ở vị trí sâu
Trang 6Di chứng sau điều trị
Bảng 13: Di chứng sau chấn thương ngoại vật hốc
mắt (n=45)
Trong các bệnh nhân biến chứng, có bệnh
nhân có trên 2 loại biên chứng Đặc biệt nếu vết
thương nhãn cầu kèm theo mất nhiều tổ chức
nội nhãn hoặc xử trí không đúng mức có thể để
lại những di chứng nặng nề như teo nhãn cầu
KẾT LUẬN
Với nghiên cứu 45 bệnh nhân bị chấn thương
có ngoại vật hốc mắt tại khoa Mắt bệnh viện Chợ
Rẫy và bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh,
qua phân tích các kết quả thu được, có thể rút ra
kết luận
- Bản chất của ngoại vật, môi trường khi xảy
ra chấn thươntg có ảnhn hưởng trực tiếp đến đặc
điểm, diễn biến lâm sàng trên bệnh nhân chấn
thương có ngoại vật hốc mắt Đặc biệt nguy
hiểm với các ngoại vật là chất hữu cơ
- Vị trí, số lượng, kích thước của ngoại vật
khác nhau, biểu hiện trên lâm sàng cũng khác
nhau
- Phương pháp xử trí với từng loại ngoại
vật khác nhau Những ngoại vật nằm ở nông,
được lấy ra với tất cả các bệnh nhân trong khi
điều trị, mang lại kết quả tốt về chức năng thị
giác và chất lượng sống Ngoại vật nằm ở sâu
nếu là chất hữu cơ bắt buộc phải lấy ra triệt
để Ngoại vật ở sâu là kim loại hoặc chất trơ,
nếu có nguy cơ làm tổn thương nhãn cầu, thị
thần kinh, mạch máu sẽ không can thiệp phẫu
thuật, điều trị nội khoa và theo dõi Nếu có
biến chứng sẽ can thiệp
- Cho kháng sinh hoạt phổ rộng với tất cả các
trường hợp có ngoại vật hốc mắt ngay từ đầu, hạn chế được các biến chứng nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân
- Những di chứng có thể can thiệp bổ sung sau khi tổn thương đã lành hoàn toàn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
removal of a wooden foreign body penetrating the orbit, British Journal of Oral and Maxillofacial surgery.45, pp
664-666
chronically retained wooden intraorbital foreign bodies Neuroradiology;43:pp165-8
orbital foreign bodies, Ophthalmic Plast Reconstr Surg,15: 44-
48 pp
(2010) “Chronic Brain Abscess Secondary to a Retained wooden foreign body: Diagnostic and management Dilemmas” Indian Journal of pediatrics;77(5):pp575-576
Body: A Pre-, Intra-, and Postoperative Chronicle” Neurosurgery 65:pp383-384
bodies, American academy of Ophthalmology, 109, 494-500
pp
Intraorbital Foreign Bodies” Ophthalmology.109:pp 494-500
retained airgun pellets: a survey of 11 orbital cases Br J Ophthalmol, 72: 97-100 pp
109:pp393-399
10 Michon JJ, Miller NR (1993), Management of combined penetrating intraorbital and intracranial trauma Arch Ophthalmol 111: 438 - 39 pp
11 Nguyễn Hữu Chức (2010), Đánh giá đặc điểm lâm sàngvà xử trí chấn thương có ngoại vật hốc mắt tại bệnh viện Chợ Rẫy, Y Học TP Hồ Chí Minh, tập15, số 4 trang 63 – 69
12 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2002), Chụp cắt lớp điện toán nhiều lớp cắt: tiến bộ mới nhất hiện nay của chụp cắt lớp điện toán, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, tr 17 - 19
13 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2005), Đại cương CT, Hình ảnh CT chấn thương đầu mặt, Đại học Y Dược TP.HCM, tr 7
- 55
14 Vander JF, Nelson CC (1988), Penetrating orbital injury with cavernous sinus involvement Ophthalmic Surg,119:328 -30
pp
15 Weisman RA, Savino PJ, Schut L, Schatz NJ.(1983), Computedtomography in penetrating wounds of the orbit with retainedforeign bodies Arch Otolaryngol;109:265-268 pp
16 Zinreich SJ, Neil RM, Aguayo JB, et al (1986), Computed
compositional evaluation of intraocular and orbital foreign bodies, Arch Ophthalmol,104:1477-82 pp