Mục tiêu nghiên cứu đưa ra nhận xét về chẩn đoán, điều trị cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng do chấn thương bụng kín và ung thư gan. Nghiên cứu phẫu thuật 2 ca vỡ gan độ 5 sau chấn thương bụng kín và 1 ca u gan (T) đã được mổ cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa. Mời các bạn cùng tham khảo để biết thêm về nghiên cứu này.
Trang 1THEO PHƯƠNG PHÁP TÔN THẤT TÙNG DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
VÀ UNG THƯ TẾ BÀO GAN TẠI BỆNH VIỆN NHI THANH HÓA
Tạ Văn Tùng*, Lê Tất Hải, Dương Văn Hùng*, Dương Văn Thông*, Nguyễn Thành Thắng*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhận xét về chẩn đoán, điều trị cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng do chấn thương
bụng kín và ung thư gan
Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo loạt ca.
Kết quả: 3 ca: 2 ca vỡ gan độ 5 sau chấn thương bụng kín và 1ca u gan (T) đã được mổ cắt gan rộng theo
phương pháp Tôn Thất Tùng tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa có kết quả tốt
Kết luận: Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng điều trị vỡ gan nặng do chấn thương và
UTBMG là an toàn và hiệu quả có thể áp dụng tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa
Từ khóa: Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, vỡ gan nặng do chấn thương, u gan.
ABSTRACT
TO MAKE COMMENT ON DIAGNOSIS AND TREATMENT LARGE HEPATECTOMY WITH TON THAT TUNG , S METHOD FOR HEPATORUPTURE DUE TO CLOSED ABDOMINAL TRAUMA AND
A HEPATOCELLULAR CARCINOMA AT PEDIATRIC THANH HOA HOSPITAL
Ta Van Tung, Le Tat Hai, Duong Van Hung, Duong Van Thong, Nguyen Thanh Thang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 96 ‐ 101
Objectives: To make comment on diagnosis and treatment large hepatectomy with Ton That Tung ’ s method for hepatorupture due to closed abdominal trauma and a hepatocellular carcinoma
Methods: Cases stady.
Results: 3 cases: 2 cases of liver rupture due to closed abdominal trauma and a hepatocellular carcinoma was
opened large hepatectomy with Ton That Tung ’ s method in the Thanh Hoa Childrenʹs Hospital have good results.
Conclusions: Large hepatectomy with Ton That Tung ’ s method is safe and effectively can apply in the
Thanh Hoa Childrenʹs Hospital
Key words: Large hepatectomy with Ton That Tung ’ s method, severe hepatorupture due to closed abdominal trauma, hepatocellular carcinoma
ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt gan rộng là cắt 2 hoặc 3 phân thùy gan
được áp dụng dụng để điều trị cho chấn
thương gan nặng và u gan. Đây là một loại
phẫu thuật khó phức tạp vì nhiều nguy cơ gây
chảy máu ‐ mất máu, gây rối loạn đông máu
nên đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và
nắm rât chắc giải phẫu gan áp dụng cho kỹ
qua 3 ca (2 ca vỡ gan độ 5 sau chấn thương bụng kín và 1 u gan (T) đã được mổ cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng tại Bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
Mục tiêu nghiên cứu
Nhận xét về chẩn đoán, điều trị cắt gan rộng theo phương pháp Tôn Thất Tùng do chấn
* Bệnh viện Nhi Thanh Hóa
Tác giả liên lạc: BS Tạ Văn Tùng, ĐT: 0373953979, Email: tavantung1956@gmail.com
Trang 2PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Báo cáo loạt ca.
KẾT QUẢ
Bệnh án 1
Bệnh nhân Trần Kim Hoàng 11 tuổi. Quê
quán: Đông Tiến 2, xã Thiệu Tâm, huyện Thiệu
hóa, tỉnh Thanh Hóa vào viện ngày: 24/08/2011
do ngã đập bụng vào tường gạch. Bệnh nhân
vào viện trong tình trạng vật vã, kêu đau
bụng, da xanh niêm mạc mắt nhợt, mạch 130
l/ph, HA 60/40 mmHg, thở 35 l/ph, sonde tiểu
nước tiểu vàng không có máu. Bụng chướng
có cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp, vùng
đục trước gan còn. Thăm trực tràng túi cùng
Douglas căng đau.
0,26 l/l; TC: 413x 109/l, BC: 27,8 x 109/L; ALAT:
373 U/L; ASAT: 644 U/L.
Siêu âm: Dịch tự do không đồng nhất trong
ổ bụng, tụ dịch bao gan có các ổ trống âm ở gan.
CT Scanner: Hình ảnh khối giảm âm tỷ trọng
không đều choán toàn bộ gan phải và hạ phân
thùy IV.
Chẩn đoán: Vỡ gan sau chấn thương bụng
kín.
Bệnh nhân được hồi sức tích cực truyền dịch
máu, thở oxy nhưng tình trạng không tốt hơn,
huyết áp tiếp tục giảm (HA: 50/40 mmHg khi
chuyển mổ), mổ cấp cứu lúc 18 giờ ngày
24/8/2011 với chẩn đoán: Chảy máu trong ổ
bụng do vỡ gan. Mở bụng thấy ổ bụng đầy máu,
có ít máu đông ở dưới gan, bao gan phải và một
phần HPT IV căng mọng do chứa máu phía
trong ngay mặt trên gan (F) gần tĩnh mạch chủ
dưới có đường vỡ lớn đang chảy máu từ tĩnh
mạch trên gan (F) khâu cầm máu chỗ chảy ngay.
Kiểm tra tổ chức gan phải dập nát không thể
khâu bảo tồn gan được, thùy đuôi và tổ chức
gan còn lại bình thường, các tạng khác trong ổ
bụng bình thường. Chẩn đoán trong mổ: Vỡ gan
phải độ V.
Tiến hành Cắt gan (F) theo phương pháp Tôn Thất Tùng, khâu buộc kỹ các mạch máu và ống mật ở mặt cắt. Lau rửa sạch ổ bụng kiểm tra không chảy máu các bộ phận khác bình thường đặt dẫn lưu dưới gan và Douglas, khâu đóng bụng. Trong thời gian hồi sức đến khi kết thúc cuộc mổ bệnh nhân được truyền 4 đơn vị máu. Bệnh nhân hồi phục và ra viện sau 12 ngày điều trị. Hiện tại bệnh nhân khỏe mạnh tăng trọng lượng, sinh hoạt và đi học bình thường.
Bệnh án 2
Bệnh nhân Trần Quốc Khánh 10 tuổi, Quê quán: Cà Lạt ‐ xã Thọ Xương – huyện Thọ Xuân
‐ Thanh Hóa. Vào viện: 20h15ph ngày 4/9/2012;
Số bệnh án 19810, mã bệnh án: 1202940. Lý do vào viện: Đau hạ sườn phải sau ngã xe đạp. Bệnh nhân đi xe đạp tự ngã bị tay cầm thúc vào DSP lúc 11h ngày 4/9/2012. Sau tai nạn đau bụng tăng, nôn và bụng chướng dần, vào viện lúc 20 giờ 15 cùng ngày trong tình trạng: Bệnh nhân tỉnh, da xanh, niêm mạc nhợt, mạch 110lần/phút, huyết áp 115/70mmHg, bụng chướng vừa, ấn đau nhiều vùng hạ sườn phải.
Sinh hoá: ASAT 657U/l, ALAT 510U/l Siêu âm ổ bụng: Nhu mô gan phải có khối tăng âm kích thước 69 x 88 mm, dịch dưới bao gan dày 14 mm, ổ bụng dịch dày 14 mm.
CT Scanner ổ bụng: Có hình ảnh vỡ gan phải, máu tụ dưới bao gan.
Bệnh nhân được chẩn đoán là vỡ gan sau chấn thương bụng kín được điều trị nội khoa:
Bù nước điện giải, truyền máu, kháng sinh, thở Oxy, an thần, bất động và theo dõi mạch, HA 1h/lần đến ngày 6/9, trẻ đau bụng tăng, khó thở, bụng chướng căng ấn đau, huyết áp 110/60 mmHg, mạch 110lần/phút, nhịp thở 40 lần/phút. Xét nghiệm: ASAT 1660 U/l, ALAT 1260U/l. Hội chẩn mổ cấp cứu lúc 4h ngày 6/9/2012 với chẩn đoán: Tụ máu gan dọ vỡ.
Trang 3gan rất lớn, chèn ép vào cơ hoành, sau khi giải
phóng khối máu tụ kiểm tra thấy đứt tình mạch
trên gan phải ( được khâu cầm máu ngay), dập
nát nhu mô gan phải và HPT IV > 75% không
thể điều trị bảo tồn, thùy đuôi và tổ chức gan
còn lại bình thường, các tạng khác trong ổ bụng
bình thường. Chẩn đoán trong mổ: Vỡ gan phải
đô V. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt gan phải
và HPT IV theo phương pháp Tôn Thất Tùng,
dẫn lưu dưới gan. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn
định. Xét nghiệm ngày thứ 4 sau mổ HC: 3,6 x
1012/l, HST 105 g/l; Hem 0,316 l/l; ASAT 146
U/L; ALAT 21U/l. Huyết áp: 100/60 mmHg;
Mạch: 100lần/phút; Nhịp thở: 25lần/phút.
Ngày thứ 11 sau mổ bệnh nhân ổn định
không sốt, ăn uống tốt, thể trạng trung bình,
huyết động ổn định, bụng không chướng, vết
mổ liền tốt. BN xuất viện. Hiện tại sức khỏe
bệnh nhân tốt.
Hai ca vỡ gan độ V sau chấn thương (theo
phân độ của “AAST” Hiệp hội phẫu thuật chấn
thương Hoa Kỳ) được phẫu thuật cắt gan phải
và HPT IV tại Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện
Nhi Thanh Hoá thành công.
Bệnh án 3
Bệnh nhân Lê Thị Ngọc Anh 8 tuổi. Quê
quán thôn 8, xã Thọ Lộc, huyện Thọ Xuân, tỉnh
Thanh Hóa vào viện lúc 9 giờ ngày 14/05/2012;
Số bệnh án 10166. Vào viện: Vì u gan. Tiền sử
khỏe mạnh tình cờ siêu âm phát hiện u gan,
chụp CT Scanner xác định u gan trái và đã được
mổ sinh thiết u với chẩn đoán u nguyên bào tế
bào gan type biểu mô. Xét nghiệm trước mổ:
AFP: 37100 ng/ml; HCV và HbsAg âm tính;
blirubin: 13,5 mmol/l; ASAT 262 U/L; ALAT 198
Hematocit 0,39 l/l. Chẩn đoán trước mổ: K gan
Bệnh nhân được mổ lúc 9 giờ ngày
20/5/2012. Vào bụng theo đường vòng cung
dưới bờ sườn (F) và dưới bờ sườn (T). Kiểm tra ổ
bụng sạch gan hồng, gan (T) to có khối u màu
trắng ngà KT 4,5x 5 cm mặt u hơi gồ ghề khu trú
ở HPT III và lấn sang phân thùy giữa cạnh dây
chằng tròn, mật độ chắc, tổ chức gan còn lại quanh u bình thường. Không thấy hạch ở rốn gan và mạc nối bé, các bộ phận khác bình thường .
Chẩn đoán trong mổ: U gan (T) Tiến hành cắt gan (T) theo phương pháp Tôn Thất Tùng quá trình mổ thuận lợi. Sau mổ bệnh nhân diễn biến tốt xuất viện ngày 28/5/2012 cho đén nay (20/05/2013) bệnh nhân được điều trị hóa trị liệu 2 đợt: Thể trạng bệnh nhân tốt (lên 5
kg so với ngày mổ), siêu âm không thấy u gan, không thấy di căn hạch và các tạng trong ổ bụng. Chụp tim phổi bình thường, không sốt, gan không có u. Xét nghiệm chức năng gan và chỉ số các xét nghiệm bình thường. AFP 10 ng/ml.
BÀN LUẬN
2 ca vỡ gan do chấn thương đều do tai nạn sinh hoạt, 1 ca được hồi sức tích cực trước mổ để
mổ cấp cứu ngay, 1 ca điều trị bảo tồn không có kết quả được mổ cấp cứu sau tai nạn 2 ngày.
1 ca u gan khu trú ở giai đoạn T2,N0. đã được mổ sinh thiết u trước mổ và sau mổ.
Vỡ gan do chấn thương
Là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp đứng hàng thứ 2 sau chấn thương lách tỷ lệ gặp
phối hợp với tổn thương các tạng khác hoặc đa chấn thương. Vỡ gan đơn thuần chỉ chiếm 34% trong đó Vỡ gan (P) 69,4%, vỡ gan (T) 21,4%, vỡ
Lâm sàng
Biểu hiện đau bụng từ vị trí tổn thương sau lan khắp bụng. Bụng chướng co cứng ấn đau toàn bụng, gõ đục vùng thấp và thăm trực tràng túi cùng Douglas căng đau. Toàn thân có tình trạng choáng: Mạch nhanh, huyết áp không nâng lên được khi hồi sức tích cực.
Cận lâm sàng
Siêu âm dịch tự do không đồng nhất trong ổ bụng, tổn thương ở gan.
Trang 4CT Scanner ổ bụng: Có hình ảnh vỡ gan
phải, máu tụ dưới bao gan.
Xét nghiệm: HC giảm, Hematocrite giảm,
HST giảm, SGOT và SGPT tăng cao đây là
trường hợp điển hình của vỡ gan mà bệnh nhân
ở bệnh án 1 đã được chẩn đoán xác định ngay
trước mổ. Việc chẩn đoán độ vỡ gan của chúng
tôi chỉ được thực hiện trong mổ vì siêu âm và
chụp CT Scanner của chúng tôi chưa đưa đủ các
tiêu chuẩn phân độ vỡ. Bệnh nhân thứ 2 (bệnh
án 2) của chúng tôi cũng có đầy đủ những biểu
hiện trên nhưng mạch tăng và huyết áp ổn định
nên chúng tôi hồi sức tích cực và theo dõi sát
nhưng khối tụ máu gan to dần và đau làm bệnh
nhân khó thở dữ dội nên được chuyển mổ ngay
Chẩn đoán trước mổ: Khối máu tụ gan dọa vỡ.
Điều trị
Trước đây khi đã chẩn đoán xác dịnh là vỡ
gan thì mổ sớm là một việc làm quan trọng và
năm trở lại đây do sự phát triển của chẩn đoán
hình ảnh, hồi sức cấp cứu ngoại khoa cũng
như nghiên cứu của nhiều tác giả nhận thấy
70% máu đã tự cầm khi mổ và hiệu quả của
phương pháp điều trị bảo tồn không mổ đối
với chấn thương gan đã làm thay đổi thái độ
xử trí chấn thương gan. Phương pháp điều trị
bảo tồn đã có những chỉ định tương đối rõ
ràng được chấp nhận và khá phổ biến trên thế
tiêu chuẩn quan trọng quyết định điều trị bảo
tồn là tình trạng huyết động ổn định. Đối với 2
bệnh nhân của chúng tôi đều được hồi sức
trước mổ nhưng tình trạng huyết động tiếp tục
giảm và tình trạng bụng chướng dần gây đau ‐
khó thở tăng, nên được chuyển mổ cấp cứu
chẩn đoán trong mổ: Vỡ gan độ 5. Chúng tôi
sử dụng phương pháp cắt gan của Tôn Thất
Tùng (sau khi đã khâu cầm máu tĩnh mạch
gan phải vỡ) có chuẩn bị cuống gan nhưng
không ga ro mà chỉ kiểm soát thắt cắt các mạch
và đường mật trong gan, dẫn lưu dưới gan.
Quá trình phẫu thuật thuận lợi không có tai
biến gì sau mổ, bệnh nhân xuất viên ngày thứ
11 ‐ 12 an toàn.
Ung thư gan nguyên phát (UTGNP)
Thường gặp là ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMG) rất ác tính và thường gặp: 500.000 ‐ 1000.000 ca/năm trên thế giới và chết 500.000
Bệnh viện Việt Đức 1972‐1975 trẻ em dưới 10 tuổi mắc 3,75%, tỉ lệ nam/ nữ là 3/1 và nhận thấy
k liên bào gan chiếm 89% trong tổng số k gan
ở TP Hồ Chí Minh cao hơn ở Hà Nội và các nước trong khu vực, đặc biệt là loại ung thư tế bào gan (HCC) cao chiếm 92,25%, tỉ lệ nam/nữ là
Chẩn đoán
Dựa vào triệu chứng lâm sàng: mệt mỏi, nặng vùng DSP, sờ thấy u. Triệu chứng cận lâm sàng: Siêu âm và chụp CT scanner, xét nghiệm AFP, chọc hút hoặc mổ sinh thiết gan. Qua nghiên cứu các tác giả thấy kết quả xét nghiệm HbsAg chiếm 83,3% và nhận định UTBMG hầu hết đều nhiễm vi rút viêm gan B và thường phát triển trên nền gan mạn tính như viêm gan xơ gan(2,4) AFP > 200 ng/ml gặp 72,4%, siêu âm phát hiện u gan 100%, chụp CT Scanner thấy hình ảnh điển hình của ung thư 94,8%. Hướng dẫn thực hành ung thư của mạng các quốc gia về ung thư (2010) siêu âm là phương pháp chẩn đoán thuận lợi và thường được thực hiện đầu tiên ở các bệnh nhân ung thư gan và sử dụng để kiểm tra định kỳ các bệnh gan mạn tính. Khi siêu âm gan thấy khối bất thường nên tiếp tục
nay trong chẩn đoán UTBMG hầu hết các tác giả đều thống nhất chẩn đoán xác định khi nhận thấy hình ảnh đặc trưng của u gan tăng tưới máu ở thì động mạch trên 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc trên 1 phương pháp thấy
thiết u là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư gan bằng phương pháp chọc sinh thiết hoặc
mổ sinh thiết. phương pháp mổ sinh thiết cho chẩn doán chính xác nhất.
Trang 5Bệnh nhân của chúng tôi không có triệu
chứng lâm sàng như trên, chỉ tình cờ siêu âm
siêu âm phát hiện u gan trái rồi nhập viện được
chụp CT scanner thấy hình ảnh của u gan (T) KT
5 cm, xét nghiệm AFP > 31100 ng/ml. Đã được
mổ sinh thiết gan chẩn đoán là ung thư tế bào
biểu mô gan.
Điều trị
Việc điều trị của chúng tôi được thực hiện
theo hướng dẫn của mạng các quốc gia về ung
thư NCCN (2010): Chức năng gan ở Child –
Pugh A, tình trạng u ≤ 5 cm, thể tích gan còn lại
đủ đảm bảo chức năng gan sau mổ, u không
Sau khi chẩn đoán xác định K gan trái chúng
tôi đã tiến hành cắt gan trái (cắt PT bên và giữa)
theo Phương pháp Tôn Thất Tùng thuận lợi do
u đơn độc gianh giới rõ và cắt bỏ gan xa tổ chức
u 5 cm. Kết quả sinh thiết u sau mổ là ung thư tế
bào biểu mô gan.
Kỹ thuật cắt gan
Cặp cuống gan
Chuẩn bị và kẹp cuống gan để đảm bảo một
phẫu trường khô và tiết kiệm máu, có những
thông báo trên y văn thế giới thời gian cặp
cuống gan ở thân nhiệt bình thường tới 24 phút
thậm chí của các tác giả nước ngoài tới 65 phút
những nguy hiểm do thiếu máu cho gan và ứ trệ
tuần hoàn cửa dẫn đến rối loạn về sinh học.
Chúng tôi chỉ chuẩn bị cuống gan mà không kẹp
cuống bởi chúng tôi kiểm soát và buộc tốt các
cuống mạch và đường mật của gan trong nhu
mô gan
Truyền máu
Mỗi ca cắt gan trong chấn thương từ khi hồi
sức đến khi mổ xong chúng tôi truyền 4 đon vị
và trong cắt gan trái do u truyền 2 đơn vị máu, chúng tôi không thấy có rối loạn đông máu.
Tỷ lệ tử vong
Giai đoạn trước đây, tỷ lệ tử vong chung của
nghiên cứu của Tôn Thất Bách và CS từ năm 1994‐1999 tại Bệnh viện Việt Đức tỉ lệ này là 6,06%, trên thế giới theo G. Mentha cắt gan rộng
Văn Thành, Nguyễn Cường Thịnh, Lương Công
tôi nghĩ do trình độ kỹ thuật và gây mê hồi sức ngày càng tiến bộ, do việc chọn lọc bệnh nhân
mổ. Tổng kết tỷ lệ tử vong chung trong chấn thương và vết thương gan tại Bệnh viện Việt Đức 2004 của Dương Trọng Hiền là 13% tương
Trong 3 ca mổ cắt gan của chúng tôi đều rất thuận lợi trong mổ và điều trị sau mổ, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn xuất viện từ 8 ‐12 ngày, hiện tại sức khỏe bệnh nhân tốt tăng cân, siêu âm và các chỉ số xét nghiệm được kiểm tra định kỳ bình thường, sinh hoạt và học tập tốt.
KẾT LUẬN
Hai trường hợp cắt gan do vỡ gan nặng sau chấn thương bụng kín và tổn thương tĩnh mạch gan phải được chỉ định cắt gan phải ngay. 1 ca u gan trái được cắt gan trái với diện cắt cách u 5
cm. Các ca mổ này đều thuận lợi trong mổ và điều tri sau mổ bệnh nhân không có biến chứng
gì và xuất viện an toàn.
Phẫu thuật cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng điều trị vỡ gan nặng do chấn thương
và UTBMG là an toàn và hiệu quả có thể áp dụng tại bệnh viện Nhi Thanh Hóa.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
đông máu ở bệnh nhân được mổ cắt gan lớn tại bệnh viện
Trang 6hepatic resection analysis of 1500 consecutive unselected
cases over 20 year, annals of surgery, 249; pp 995‐1001.
(2012). Kết qủa 156 trường hợp cắt gan kết hợp phương pháp
Tôn Thất Tùng và Lortat ‐ Jacob điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan, Tập san ngoại khoa tập 61, tr 43‐49.
Hepatobiliary cancers, www.nccn.org.
sau đại học tập 2, Học viện Quân Y Hà Nội, tr 93‐100.
khoa, Nhà xuất bản Y Học Hà Nội, tr 53‐57.
Thanh Long (2008). Phẫu thuật gan mật. Nhà xuất bản y học,
tr 1‐138.
Một số nhận xét qua 87 trường hợp cắt gan. Tạp chí y hoc việt nam tập 297, tr 52‐56.
trị bảo tồn chấn thương gan do chấn thương bụng kín tại Bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên. YHTH 787.10 ,tr 45‐49
gan trong ung thư gan nguyên phát. Tạp chí y học việt nam tập 297, tr 13‐18.
Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013