Trong đề tài này nhằm nghiên cứu về việc chẩn đoán, xử trí và xác định yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối sau cắt nối đại trực tràng. Nghiên cứu thực hiện từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh viện Bình Dân.
Trang 1CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI BIẾN CHỨNG XÌ RÒ MIỆNG NỐI ĐẠI TRỰC TRÀNG
Đỗ Bá Hùng*
TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu về việc chẩn đoán, xử trí và xác định yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối sau cắt
nối đại trực tràng.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi và tiến cứu mô tả cắt ngang, thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh
viện Bình Dân.
Kết quả: Tổng số 1120 BN mổ đại trực tràng có 44 bệnh nhân bị xì rò miệng nối (3,92%) với tỉ lệ tử vong
là 11,4%. Xác định 2 triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán xì rò miệng nối: sốt và đau bụng (67%) thường xảy ra ở ngày thứ 3‐5 sau mổ, nếu kèm theo một trong các triệu chứng mạch nhanh, bạch cầu cao, phản ứng thành bụng thì càng có giá trị chẩn đoán. Điều trị bảo tồn nếu xì rò khu trú, nếu có viêm phúc mạc thì can thiệp
< 24 giờ sẽ đem lại kết quả tốt. Làm hậu môn nhân tạo, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng triệt để vẫn là phương pháp đem lại kết quả tốt. Bệnh lý đại tràng, vị trí miệng nối thấp, thời gian mổ kéo dài (>140 phút) và kết hợp nhiếu yếu tố trên là yếu tố liên quan tới xì rò miệng nối đại trực tràng. Chưa tìm thấy sự liên quan của các yếu tố: Tuổi, giới, nhóm máu, bệnh lý kết hợp được điều trị ổn định, phương pháp mổ mở hay mổ nội soi, mổ cấp cứu hay chương trình, nối máy hay nối tay, khâu một hoặc hai lớp
Kết luận: Hai triệu chứng sốt và đau bụng là những triệu chứng quan trọng trong chẩn đoán. Phẫu thuật
xử lý biến chứng sớm trong vòng 24 giờ đầu và không xử lý quá mức cần thiết sẽ giảm tỉ lệ tử vong. Các yếu tố
có ảnh hưởng đến lành miệng nối là: bệnh lý đại trực tràng, phẫu thuật khâu nối thấp, thời gian mổ kéo dài và có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp.
Từ khóa: xì rò miệng nối đại trực tràng.
ABSTRACT
DIAGNOSIS, MANAGEMENT, OUTCOME AND DETERMINE THE RISK FACTORS OF ANASTOMOTIC LEAK AFTER COLORECTAL SURGERY
Do Ba Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 91 ‐ 96
Objective: Study on diagnosis, management and determine the risk factors of anastomotic leak after colorectal resection.
Methods: a cross‐sectional, prospective and retrospective, observational study on all cases of anastomotic
leak after colorectal surgery from 1/6/2008 to 31/12/2010 in Binh Dan hospital.
Results: 44 of 1120 patients (3.92%) after colorectal surgery have anastomotic leaks with mortality rate
11,4%. Two warning signs, fever and abdominal pain, often present on the third to fifth day postoperatively. It is
of more diagnostic importance if these signs are concomitant with tachycardia, leukocytosis, or abdominal tenderness. Consider conservative treatment if anastomotic leak is localized. If total peritonitis is present, however, re‐laparotomy within 24 hours will ensure a better outcome. Creating a stoma, abdominal lavage, and placing an effective drainage of the abdominal cavity will bring out a good result. Colonic diseases, low anastomoses, prolonged operation (over 140 minutes) and combining all above are risk factors. We do not find
* Bệnh viện Bình Dân
Tác giả liên lạc: TS.BS. Đỗ Bá Hùng Email: dobahungdr@gmail.com
Trang 2any relationship between anastomic leak and the factors as age, gender, blood group, stable comorbidities,
laparoscopy or laparotomy, emergent or elective surgery, mechanical or manual (hand‐sewn), single or two‐ layer
anastomoses.
Conclusion: Two signs fever and abdominal pain are valuable of diagnosis. Re‐surgery within the first 24
hours and avoid overtreatment could reduce mortality. The risk factors of anastomotic leaks are colorectal
diseases, low anastomoses, prolonged operation, and combining all above.
Keywords: Anastomotic leak.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Xì rò miệng nối đại, trực tràng là hiện tượng
dịch phân chảy từ lòng đại tràng ra ổ bụng qua
miệng nối, sau mổ các bệnh lý của đại trực
tràng. Đây là một trong các biến chứng thường
gặp trong ngoại khoa. Theo thống kê của thế
giới những năm gần đây, tỉ lệ xì rò miệng nối
đại, trực tràng từ 3%‐7%. Ở Việt Nam theo
Nguyễn Văn Vân (1980) tỉ lệ viêm phúc mạc do
xì rò miệng nối từ 4%‐14%(1). Tại Bệnh viện Bình
Dân (2000‐2007), trong số 56 bệnh nhân viêm
phúc mạc sau mổ đại‐trực tràng có 17 bệnh nhân
tử vong (30,36%), nguyên nhân do nhiễm khuẩn
nhiễm độc và suy đa tạng(2). Chẩn đoán xì rò
miệng nối có trường hợp dễ dàng nhưng cũng
có nhiều trường hợp chẩn đoán khó khăn,
nguyên nhân do triệu chứng lâm sàng không rõ
ràng, thể trạng bệnh nhân suy yếu, hoặc bệnh
nhân cao tuổi, đặc biệt là tâm lý phẫu thuật
viên trên thực tế đã có những phẫu thuật viên
thâm niên mắc sai lầm. Việc xử trí xì rò miệng
nối ngày nay vẫn còn nhiều bàn cãi về chỉ định,
phương pháp cũng như thời điểm can thiệp
ngoại khoa. Việc xác định các yếu tố liên quan
đến xì rò miệng nối vẫn còn bàn luận, có tác giả
cho rằng yếu tố kỹ thuật là chính, ngược lại cũng
có tác giả cho rằng yếu tố do bệnh nhân là chính
(3). Vì vậy chúng tôi đi vào nghiên cứu về việc
chẩn đoán, xử trí và tìm các yếu tố liên quan tới
biến chứng xì rò miệng nối đại‐trực tràng.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm những bệnh nhân được phẫu thuật
các bệnh lý đại, trực tràng (ĐTT) tại bệnh viện
Bình Dân trong khoảng thời gian từ 1/6/2008
đến 31/12/2010.
Phương pháp nghiên cứu
Mô tả cắt ngang, theo dõi dọc không so
sánh. Tiến cứu kết hợp hồi cứu từ 1/6/2008 đến
31/12/2010. Thu thập số liệu và thống kê bằng phần mềm SPSS 15.0.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong tổng số 1.120 bệnh nhân mổ bệnh lý đại trực tràng trong thời gian từ 1/6/2008 đến 31/12/2010 tại bệnh viện Bình Dân, có 44 bệnh nhân bị biến chứng XRMN (3,92%) với tỉ lệ tử vong 5 bệnh nhân (11,4%)
Bảng 1: Tỉ lệ xì rò miệng nối và tỉ lệ tử vong trên thế
giới
Số bệnh nhân Tỉ lệ xì rò
Tử vong/
XRMN
Hồng Kông 1580
Đa trung tâm (Đức,Áo,Thụy sĩ)
4834
BV Bình Dân 1120
Chẩn đoán xì rò miệng nối
Trong 44 BN XRMN thu thập dữ liệu cho thấy các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng thường gặp như sau:
Bảng 2: Các dấu hiệu lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng Số Bệnh nhân Tỉ lệ %
Trang 3Dấu hiệu lâm sàng Số Bệnh nhân Tỉ lệ %
Co cứng thành bụng 8 18
Nhiễm khuẩn vết mổ 2 4,5
Triệu chứng kết hợp
Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng kết hợp/bệnh nhân
Triệu chứng kết hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ %
Sốt +đau bụng+mạch nhanh 12 37,5
Sốt+đau bụng + phản ứng thành
Sốt + đau bụng + dẫn lưu ra dịch 7 21,8
Sốt + đau bụng + bụng chướng 5 15,6
Phương pháp xử trí biến chứng xì rò miệng
nối
Điều trị bảo tồn
Kết quả có 12 BN được điều trị nội chiếm
(27,3%). Trong đó bao gồm Xì rò phân qua vết
mổ: 4 BN (33,4%), Xì rò phân qua ống dẫn lưu: 6
BN (50%), lổ rò trực tràng: 2 BN (16,6%).
Điều trị ngoại
Can thiệp mổ lại có 32 BN chiếm (72,7%).
Thời gian mổ lại
Đây là thời gian dựa vào dữ liệu lâm sàng,
tính từ thời điểm có biểu hiện lâm sàng XRMN
cho đến thời điểm quyết định mổ lại. Trong
vòng 24 giờ: 16BN, sau 2 ngày: 9BN, sau 3
ngày:1 BN, sau 4 ngày: 2BN, sau 5 ngày: 1BN, trên 7 ngày: 3BN.
Các loại phẫu thuật xử trí biến chứng
Đa số phẫu thuật viên đều lựa chọn rã miệng nối và đưa 2 đầu ra làm HMNT (23 /32
BN chiếm 72%), trong nhóm này không có BN nào bị tử vong. 5 trường hợp làm phẫu thuật Hartmann. Có 3 trường hợp cắt nối lại miệng nối. Một trường hợp làm phẫu thuật Miles (khoét bỏ tầng sinh mô cùng với đoạn trực tràng còn lại và làm HMNT đoạn ruột trên).
Tình trạng ổ bụng lúc mổ
Áp xe giữa các quai ruột: 2 BN, viêm phúc mạc khu trú: 18 BN, viêm phúc mạc toàn thể: 12
BN (có 3 BN tử vong).
Kết quả điều trị
Trong nhóm điều trị bảo tồn có 2 BN tử vong chiếm 16,7% (2/12BN), Trong nhóm điều trị ngoại có 3 BN tử vong chiếm 9,3% (3/32 BN),
39 BN vết mổ lành hoặc lỗ rò khu trú ổn định được xuất viện.
Nguyên nhân tử vong
Đa số bệnh nhân tử vong do được mổ muộn 3/16 BN (19%), trên lâm sàng đã có dấu hiệu sốc nhiễm khuẩn nhiễm độc gây suy đa tạng không hồi phục hoặc do suy kiệt kéo dài không lành vết mổ và chỗ khâu nối ruột.
Các yếu tố liên quan đến xì rò miệng nối
Bảng 4: Tóm tắt kết quả thống kê
Bệnh kèm
theo
Trang 4Yếu tố XRMN ko XRMN Đơn biến Đa biến
Chuẩn bị
ruột
Điều trị
trước mổ
Tình trạng
bụng Sạch 25 Bẩn 19 330 746 3,08 0,079 1,672 (0,886 – 3,156) 0,113 Tình trạng
ruột Bình thường Bất thường 28 645 19 326 0,24 0,624 1,506 (0,786 – 2,887) 0,217
Tính chất
PT
Phương
pháp PT
Loại phẫu
thuật Cắt ĐT T+N Cắt ĐT P 7 8 180 461 36,23 <0,0001
Kỹ thuật
khâu
Dẫn lưu
Thời gian mổ 141,6
(± 56,4) (± 34,3) 120,3 <0,001
Ghi chú: OR (Odd ratio): Tỉ số chênh; CI (confidence incidence): Khoảng tin cậy.
Các yếu tố kết hợp
2 yếu tố kết hợp chiếm tỉ lệ cao nhất
(14/44BN),
3 yếu tố kết hợp đứng vị trí thứ hai (13/44
BN), 4 yếu tố kết hợp (2 BN).
BÀN LUẬN
Tỉ lệ xảy ra xì rò miệng nối
Tỉ lệ biến chứng là 3,92% (44/1120 BN), với tỉ
lệ tử vong là 11.4%, vẫn còn cao so với các
nghiên cứu nước ngoài.
Chẩn đoán xì rò miệng nối
Hai triệu chứng xuất hiện thường xuyên ở
BN bị biến chứng XRMN là sốt và đau bụng, vì
vậy đây là dấu hiệu báo động đầu tiên cần phải quan tâm, phải khám bệnh thận trọng và tìm kiếm các dấu hiệu khác kết hợp để có chẩn đoán chính xác.
Điều trị
Điều trị bảo tồn khi lổ rò khu trú, không có
dấu hiệu viêm phúc mạc hoặc bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao khi mổ lại. Việc quyết định
mổ lại sớm kịp thời và phương pháp phẫu thuật
có ảnh hưởng đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân.
Các yếu tố liên quan đến xì miệng nối
Yếu tố có liên quan đến bệnh nhân
Trang 5Bệnh lý mắc phải: Ung thư đại trực tràng
834BN(73,5%), xì rò miệng nối 27BN(3,2%)(6).
Trong đó giai đoạn TNM (tiến triển của khối u)
không có liên quan đến tỉ lệ xì rò miệng nối, phù
hợp với các nghiên cứu của nước ngoài(10). Bệnh
lý khác: có 286 BN(26,5%), xì rò miệng nối
17BN(6%), các bệnh lý nguy cơ xì rò cao thường
gặp là: lao ruột có 2/7 BN(29%), thương hàn có
1/1 BN, ung thư khác di căn ổ bụng có 2/25
BN(8%).
Bệnh lý kèm theo: tăng huyết áp và đái tháo
đường là hay gặp nhất, tuy nhiên các bệnh lý
này thường được điều trị ổn định trước khi
phẫu thuật vì vậy kết quả cho thấy không có liên
quan đến XRMN.
Yếu tố liên quan đến phẫu thuật
Chuẩn bị ruột trước mổ: rửa ruột không làm
giảm tỉ lệ XRMN, kết quả này trùng hợp với
nghiên cứu của các tác giả nước ngoài (5).
Kháng sinh trước mổ: việc dùng kháng sinh
chỉ có ý nghĩa làm giảm thiểu mức độ trầm
trọng của biến chứng khi xảy ra và giảm nhiễm
khuẩn vết mổ.
Điều trị hỗ trợ trước mổ: Tỉ lệ xì rò miệng nối
có cao hơn ở những bệnh nhân cần phải điều trị
hỗ trợ trước mổ, tuy nhiên qua kết quả phân tích
thống kê cho thấy yếu tố này chưa có tính thuyết
phục có liên quan đến XRMN.
Tình trạng ổ bụng trong phẫu thuật: chưa thấy
có liên quan đến XRMN, trong khi tác giả nước
ngoài ghi nhận có liên quan(4). Tình trạng ruột: Tỉ
lệ XRMN giữa hai nhóm tương đương nhau.
Hình thức phẫu thuật: nhóm mổ chương trình
có tỉ lệ XRMN gấp 3 lần nhóm mổ cấp cứu, tuy
nhiên kết quả thống kê cho thấy yếu tố này
không có liên quan đến XRMN, phù hợp với tác
giả Lars Tue Sorensen ở Đan Mạch(7).
Phương pháp phẫu thuật: Tỉ lệ xì rò trong mổ
mở hoặc nội soi tương đương nhau(10).
Loại phẫu thuật: kết quả cho thấy tỉ lệ xì rò
miệng nối xảy ra nhiều ở phẫu thuật cắt nối
thấp(6). Và các loại phẫu thuật khác như: đóng
HMNT, nối hồi‐đại tràng do viêm lao, cắt políp,
rò manh tràng do cắt ruột thừa,
Kỹ thuật khâu nối: nối máy, nối bằng tay, một
hay hai lớp có tỉ lệ XRMN giữa hai nhóm như nhau (10). Dẫn lưu: không có liên quan đến XRMN.
Hậu môn nhân tạo dự phòng: tại trung tâm của
chúng tôi hiện nay đa số bác sĩ phẫu thuật không còn áp dụng làm hậu môn tạm trên dòng
dự phòng theo khuyến cáo của một số nghiên cứu của nước ngoài (8).
Thời gian mổ: thời gian mổ kéo dài có ảnh
hưởng đến biến chứng này.
Các yếu tố nguy cơ kết hợp của bệnh nhân
Số BN bị biến chứng tập trung nhiều ở nhóm
có 2 yếu tố nguy cơ trở lên chiếm 66% (29/44BN).
KẾT LUẬN Chẩn đoán, xử trí và kết quả điều trị xì rò miệng nối đại, trực tràng
Sốt và đau bụng là hai triệu chứng quan trọng (chiếm tỉ lệ 67%), nếu kèm theo một trong các triệu chứng: mạch nhanh, bạch cầu tăng, phản ứng thành bụng, siêu âm có dịch ổ bụng thì có thể chẩn đoán xì rò miệng nối. Xử trí điều trị bảo tồn khi rò khu trú, điều trị can thiệp phẫu thuật khi có biểu hiện viêm phúc mạc, can thiệp phẫu thuật sớm (< 24 giờ) đem lại kết quả tốt và không nên xử trí ngoại khoa quá mức cần thiết khi thể trạng bệnh nhân không cho phép.
Yếu tố liên quan gây biến chứng xì rò miệng nối
Những yếu tố liên quan tới biến chứng xì rò miệng nối đại, trực tràng có ý nghĩa thống kê (p<0,05) gồm
Bệnh lý: Ung thư, lao ruột, ung thư của các tạng không phải đại trực tràng. Phẫu thuật: vị trí miệng nối thấp (đoạn trực tràng giữa và dưới), Thời gian mổ kéo dài (>140 phút). Kết hợp nhiều yếu tố liên quan: ung thư + vị trí miệng nối thấp (14/44 bệnh nhân), ung thư + thời gian mổ kéo dài (13/44 bệnh nhân).
Trang 6như
Tuổi, giới, bệnh lý kết hợp, chỉ số ASA,
chuẩn bị ruột trước mổ, tình trạng ổ bụng, tình
trạng ruột, mổ cấp cứu hay chương trình, mổ
mở hoặc nội soi, Nối bằng máy hay bằng tay,
khâu 1 lớp hay 2 lớp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Arnaud A., Yves P., Danielle T., et al (2002), “Factors Associated
with Clinically Significant Anastomotic Leakage after Large”,
World J. Surg. 26, pp. 499‐502.
2 Cagla E, Shawn SF, Darlene SF, et al (2010), “Preoperative
bowel preparation for patients undergoing elective colorectal
surgery: a clinical practice guideline endorsed by the Canadian
Society of Colon and Rectal Surgeons”, Can J Surg, 53(6), pp.
385–395
3 Lars TS, Ulla H, Finn K et al (2005), “Risk factors for tissue and
wound complications in gastrointestinal surgery”, Ann Surg,
241(4) pp: 654‐658.
4 Leester B., Asztalos I., Polnyib C. (2002),“Septic complications after low anterior rectal resection‐‐is diverting stoma still
justified?” Acta Chir Iugosl, 49(2), pp. 67‐71.
5 Nguyễn Ấu Thực (2002),“Phúc mạc viêm”, Bệnh học ngoại khoa,
Nhà xuất bản Quân đội nhân dân Hà nội, tr. 233‐251.
6 Phạm Gia Khánh, Vũ Huy Nùng (2002),“ Ung thư đại tràng ”,
Bệnh học ngoại khoa, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tr. 277‐
291.
7 Pronio A., Di Filippo A., Narilli P., et al (2007), “Anastomotic
dehiscence in colorectal surgery; Analysis of 1290 patients”, Chir
Ital, 2007 Sep‐Oct 59(5), pp. 599‐609.
8 Rose J., Schneider C., Yildirim C., et al (2004), “Complications in laparoscopic colorectal surgery: results of a multicentre trial”,
Tech Coloproctol, ch.8, pp. 25–28.
9 Taflampas P., Christodoulakis M., Tsiftsis D.D. (2009),
“Anastomotic leakage after low anterior resection for rectal
cancer: facts, obscurity, and fiction”. Surg Today, Epub Mar 12,
39(3):183‐8.
10 Văn Tần (2010), “Biến chứng và chất lượng phẫu thuật, làm sao
xử trí cho hiệu quả?”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(1),
tr. 6‐14.