Trong những năm gần đây, xử trí viêm đường mật cấp đã có nhiều thay đổi cùng với sự phát triển của những loại kháng sinh mới và của những can thiệp không phẫu thuật. Từ tháng 08 / 1998 đến tháng 08 / 2000, chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm (PTBD) trong điều trị viêm đường mật cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao.Trong nghiên cứu này, 42 trường hợp được ghi nhận, lớn tuổi nhất là 95 tuổi. Chúng tôi chỉ có một ca tử vong và một số biến chứng nhẹ.
Trang 1VAI TRÒ CỦA DẪN LƯU MẬT XUYÊN GAN QUA DA DƯỚI SIÊU ÂM TRONG VIÊM ĐƯỜNG MẬT CẤP
Lê Nguyên Khôi * - Nguyễn Văn Phước *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Trong những năm gần đây, xử trí viêm đường mật cấp đã có nhiều thay đổi cùng với sự
phát triển của những loại kháng sinh mới và của những can thiệp không phẫu thuật
Vật liệu - Phương pháp nghiên cứu - Kết quả: Từ tháng 08 / 1998 đến tháng 08 / 2000, chúng tôi đã
sử dụng kỹ thuật dẫn lưu mật xuyên gan qua da dưới hướng dẫn của siêu âm (PTBD) trong điều trị viêm đường mật cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao.Trong nghiên cứu này, 42 trường hợp được ghi nhận, lớn tuổi nhất là 95 tuổi Chúng tôi chỉ có một ca tử vong và một số biến chứng nhẹ
Kết luận: Tiên lượng của viêm đường mật cấp đã được cải thiện nhờ vào kỹ thuật trên và chúng tôi hy
vọng nó sẽ được áp dụng rộng rãi và có thể trở thành một phuơng pháp điều trị không phẫu thuật cho những bệnh nhân nguy cơ cao ở nước ta
SUMMARY
THE ROLE OF ULTRASOUND - GUIDED PERCUTANEOUS TRANSHEPATIC BILIARY
DRAINAGE IN ACUTE CHOLANGITIS
Le Nguyen Khoi, Nguyen Van Phuoc* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 7 * Supplement of No 1 * 2003:
48 - 55
Introduction: In the recent years, the management of acute cholangitis was changed considerably with
the development of many new antibiotics and non-operative techniques
Materials – Method – Results: Between 08 / 1998 and 08 / 2000 we used the technique of
ultrasound-guided percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) in the treatment of acute cholangitis, especially
in the high risk patients Forty two cases were reported in this study, the oldest aged 95 years We had only one death and some mild complications
Conclusions: The prognosis of acute cholangitis have been clearly ameliorated by this technique and so
we hope that it will be largely applied and may become a non-operative treatment of choice for the high risk patients in our country
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm đường mật cấp (VĐMC) là một bệnh lý
thường gặp mà phẫu thuật cấp cứu ngay tại những
quốc gia phát triển vẫn có tử vong và biến chứng
khá cao, nhất là ở những thể nặng
Chính vì thế, nhiều giải pháp không phẫu thuật
đã ra đời; một trong số đó là “Dẫn lưu mật xuyên
gan qua da“ nhằm giúp người bệnh vượt qua được
giai đoạn nhiễm trùng tránh được một cuộc phẫu
thuật mang nhiều nguy cơ
Xuất phát từ suy nghĩ trên, kết hợp với tình hình cũng như điều kiện thực tế Việt Nam, tại TTCC Trưng Vương, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật này trong VĐMC và qua đó hy vọng rút ra được một số nhận xét và đánh giá bước đầu về mặt kỹ thuật, chỉ định cũng như hiệu quả của phương pháp
VẬT LIỆU, PHƯƠNG TIỆN VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một công trình nghiên cứu tiền cứu, loại
* Bác sĩ khoa Ngoại Trung tâm Cấp cứu Trưng Vương, TP Hồ chí Minh
Trang 2hình ứng dụng lâm sàng, được thực hiện tại khoa
Ngoại 1 - TTCC Trưng Vương từ tháng 08/1998 đến
tháng 08/2000
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Chúng tôi đưa vào nghiên cứu những bệnh
nhân hội đủ hai tiêu chuẩn sau:
Được chẩn đoán VĐMC dựa vào:
- Lâm sàng: Đau hạ sườn (P), sốt > 38oC
- Cận lâm sàng:
Bạch cầu > 10000/mm3
Siêu âm có dãn đường mật trong gan > 5mm
hoặc có túi mật căng to do vị trí tắc ở ống mật chủ
Có thêm một trong những yếu tố sau:
- VĐMC thể nặng ( thể nhiễm độc, ngũ chứng
REYNOLDS)
- Có nguy cơ cao trong phẫu thuật như: bệnh
nội khoa nặng đi kèm, già yếu hoặc tổng trạng xấu
- Có tiền sử mổ đường mật
- Có sỏi trong gan +/- ngoài gan
- Bệnh cảnh tắc mật nghi do nguyên nhân ác
tính
Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu khi có một
trong những yếu tố sau:
Rối loạn đông – cầm máu nặng chưa kiểm
soát được:
TP < 50%
Tiểu cầu < 50.000 / mm3
Có chỉ định mổ vì những lý do khác như: viêm
phúc mạc thấm mật, viêm tụy hoại tử xuất huyết
nặng, chảy máu đường mật ồ ạt, viêm túi mật hoại tử, …
Bệnh nhân không đồng ý thực hiện kỹ thuật
Kỹ thuật - Dụng cụ
Chúng tôi thực hiện hai kỹ thuật dẫn lưu túi mật xuyên gan qua da ( DLTM ) và dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da ( DLĐM ) dưới hướng dẫn của siêu âm là chủ yếu và có thể kết hợp với X-quang Với siêu âm, chúng tôi áp dụng kỹ thuật "bàn tay tự do" (free-hand technique) như MATALON đã mô tả (Hình 1)(20)
Hình 1- Kỹ thuật “ bàn tay tự do “
Dụng cụ
Máy siêu âm với đầu dò sector 3.5 MHz
Máy X-quang có monitor ( C-arm )
Máy siêu âm Doppler màu trong một số tình huống cần thiết
Bộ tiểu phẫu
Bộ dụng cụ chọc dò - dẫn lưu ( hình 2 ):
Bộ kim-catheter Secalon của hãng Ohmeda dài 16cm, ∅ 16G (1,7mm)
Nòng hướng dẫn kim loại có đầu hình J, ∅ 0,7 – 1mm, dài 40 - 50cm
Hình 2- Bộ kim - catheter Secalon và nòng hướng dẫn hình J
Trang 3Kỹ thuật
Bệnh nhân được hồi sức tích cực nếu cần, kiểm
tra chức năng đông - cầm máu và sử dụng kháng
sinh Phẫu thuật viên và phòng mổ được thông báo
và chuẩn bị Bệnh nhân hoặc người nhà được giải
thích rõ ràng về kỹ thuật thực hiện và đồng ý làm
cam kết
Thường chúng tôi tiến hành kỹ thuật dẫn lưu tại
phòng mổ để có thể kết hợp siêu âm và X-quang; vô
cảm chủ yếu bằng tê tại chỗ Sau khi đặt được
catheter, dịch mật hút ra được gửi xét nghiệm vi
trùng học và siêu âm kiểm tra xác định kích thước
đường mật nhỏ lại Bệnh nhân nằm nghỉ tại giường
24h và có thể được cho thuốc giảm đau
Đánh giá kết quả
Chúng tôi ghi nhận:
- Sự hoạt động của catheter, tính chất và số
lượng dịch mật
- Những tai biến tức thì
- Diễn biến của bệnh nhân tùy theo từng bệnh cảnh
- Những biến chứng và tử vong
- Những phương pháp điều trị sau đóù
KẾT QUẢ
Từ tháng 08/1998 đến tháng 08/2000, chúng tôi
đã thực hiện 45 lần dẫn lưu ở 42 trường hợp, trong
đó, có 18 nữ và 24 nam, tuổi từ 19 đến 95
Về bệnh cảnh VĐMC, xin xem bảng 1
Bảng 1- Bệnh cảnh Viêm đường mật cấp
Bệnh cảnh VĐM Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tùy theo vị trí tắc nghẽn, kích thước đường mật
và tình trạng bệnh nhân mà chúng tôi quyết định vị
trí đích chọc dẫn lưu (Hình 3 và 4)
Hình 3- DLĐM (P)
Hình 4- DLTM
Chúng tôi đã thực hiện:
DLĐM (P): 20 trường hợp DLĐM (T): 13 trường hợp DLTM: 09 trường hợp Chúng tôi đã không luồn được catheter vào đường mật (P) trong 1 trường hợp và đã chọc lại vào bên (T) thành công Có một trường hợp dự định chọc vào đường mật (P) nhưng kim vào túi mật và phải chọc lại lần 2
Chúng tôi gặp một số tai biến tức thì không nghiêm trọng, bệnh nhân đã được theo dõi sát và điều trị bảo tồn ( Bảng 2 )
Bảng 2- Tai biến tức thì và liên quan với vị trí chọc
Tai biến tức thì Gan (P) Gan (T)
Trang 4Một số biến chứng xuất hiện nhưng không tiến
triển nặng hoặc không cần phải can thiệp ngoại
khoa cấp cứu ( Bảng 3 )
Bảng 3- Những biến chứng nhẹ
Biến chứng Gan (P) Gan (T) Túi mật Tổng số (%)
Không xuyên
giường túi mật
Lượng dịch mật dẫn lưu qua catheter mỗi ngày
rất thay đổi tùy theo từng bệnh nhân, từ 20 ml đến
1200 ml, trung bình 150 - 200 ml
4/5 bệnh nhân viêm đường mật thể nặng sau
khi chọc dò dẫn lưu diễn tiến tốt và ổn định ngay
trong giờ đầu tiên Đặc biệt triệu chứng đau giảm rất
nhanh ngay sau khi đường mật được giải áp Một
bệnh nhân vào viện trong tình trạng sốc nặng và
hôn mê đã tử vong dù được hồi sức tích cực và
DLĐM giải áp
Bảng 4- Những phương pháp điều trị sau dẫn lưu
Phương pháp Số BN Tỷ lệ %
Ba trường hợp được dẫn lưu và sau đó điều trị
nội khoa như sau:
- Một trường hợp dự định nong và nội soi tán sỏi
nhưng khi nong thì bị lạc đường nên cho bệnh nhân
xuất viện và hẹn tái khám, đặt lại dẫn lưu để nong
và nội soi tán sỏi thành công
- Một trường hợp thoát sốc sau khi được dẫn lưu
nhưng bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật
- Một trường hợp cũng thoát sốc do viêm đường
mật do sỏi OMC tái phát trên một bệnh nhân 95t
Vài ngày sau, kiểm tra lại không còn thấy sỏi đường
mật nên xuất viện
BÀN LUẬN
Viêm đường mật cấp là một cấp cứu ngoại khoa
nhưng điều trị phẫu thuật không phải lúc nào cũng
được chỉ định một cách dễ dàng
Ở Việt Nam, một số thống kê cho thấy điều trị viêm đường mật chủ yếu vẫn dựa vào phẫu thuật cấp cứu (8,18,24,28):
Năm 1990, THOMPSON và cộng sự đã báo cáo cho thấy hơn 70% viêm đường mật đáp ứng với điều trị nội khoa(19) Khoảng 25% còn lại đòi hỏi phải thay đổi kháng sinh hoặc phải can thiệp vào đường mật Giải pháp thứ hai này được hầu hết các tác giả xếp theo thứ tự ưu tiên là dẫn lưu qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), dẫn lưu mật qua da và sau cùng là phẫu thuật Như vậy, mục tiêu điều trị viêm đường mật hiện nay được thống nhất là cố gắng khống chế nhiễm trùng và tránh một phẫu thuật
cấp cứu
Bảng 5 cũng cho thấy những thay đổi trong xử trí viêm đường mật tại bệnh viện JOHNS HOPKINS từ 1952 đến 1989 (19):
Bảng 5 - Xử trí viêm đường mật tại bệnh viện
JOHNS HOPKINS (Tỷ lệ % số trường hợp )
Xử trí 1952-1974 1976-1978 1983-1985 1986-1989
Kháng sinh đơn thuần
Chúng tôi chọn dẫn lưu giải áp đường mật qua
da ở những bệnh nhân có thêm yếu tố gây khó khăn hoặc làm tăng nguy cơ cho cuộc mổ như:
- Thể nặng (Ngũ chứng Reynolds )
- Bệnh nhân già yếu, có bệnh nội khoa
- Nguyên nhân ác tính
- Có kèm sỏi trong gan hoặc sỏi trong gan
đơn thuần
- Có tiền căn mổ bệnh lý gan mật
Đứng trước những tình huống nêu trên, một cuộc mổ cấp cứu dù chỉ nhằm mục đích chính là dẫn lưu giải áp đường mật cũng có thể trở nên quá nặng nề đối với người bệnh
Trang 5Một trường hợp bệnh nhân 62t, có tiểu cầu rất
thấp (30.000/mm3), điều trị nội khoa không đáp
ứng nhưng chưa thể điều chỉnh tiểu cầu kịp thời để
phẫu thuật; trong tình huống đó, chúng tôi đã quyết
định tiến hành giải áp một cách tương đối nhẹ
nhàng nhất bằng chọc dò dẫn lưu túi mật; kết quả
người bệnh qua được giai đoạn nhiễm trùng và sau
đó được chuẩn bị phẫu thuật an toàn Ngoài ra,
chúng tôi đã gặp một trường hợp mà ngay cả phẫu
thuật cũng không giải quyết được vì không tìm thấy
OMC do việc phẫu tích quá khó khăn và có tai biến
chảy máu nặng Những tình huống có cùng lúc
nhiều yếu tố nguy cơ như: già - thể nặng - tái phát -
bệnh nội khoa - ác tính, không phải hiếm gặp, thì
dẫn lưu giải áp qua da phải chăng là giải pháp hợp lý
trong hoàn cảnh hiện nay của đa số bệnh viện Việt
Nam ?
Chúng tôi có được 6 trường hợp viêm tụy cấp
kèm VĐMC được dẫn lưu giải áp cấp cứu ổn định
Chỉ định ở đây cũng vẫn còn bàn cãi vì cơ chế viêm
tụy do trào ngược dịch mật vào ống tụy hay do tắt
nghẽn ống tụy cũng chưa rõ ràng
• So với X-quang, chúng tôi nhận thấy siêu âm
có được một số ưu điểm như sau:
- Có thể kiểm tra và đánh giá lại thương tổn
Một số trường hợp chúng tôi đã phải ngừng hoặc
điều chỉnh đích chọc đã dự kiến do hình ảnh tắc
mật thay đổi so với trước đó
- Có thể chủ động chọn lựa vị trí chọc kim và
đích chọc
- Có thể xác định được kích thước đường mật, từ
đó quyết định cỡ kim và catheter phù hợp
- Có thể kiểm soát được toàn bộ thao tác
- DLTM và DLĐM (T) thực hiện khá dễ
- Dưới siêu âm, việc chọc dò và dẫn lưu có thể
hoàn thành sau 1 lần chọc, không phải qua bước
làm hiện hình đường mật Điều này đã khắc phục
được mặt hạn chế của X-quang vì việc gây tăng áp
lực trong một đường mật đang tắc nghẽn nhiễm
trùng có nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng huyết và sốc
- Có thể chủ động tránh những mạch máu trên
• Tuy nhiên, siêu âm đơn thuần vẫn còn một số hạn chế như:
- DLĐM gặp khó khăn nếu đường mật dãn ít
- Siêu âm không thể khảo sát được chính xác hết các nhánh mật trong gan
- Không có được hình ảnh đường mật để chẩn đoán chính xác vị trí cũng như nguyên nhân tắc nghẽn
- Không kiểm soát và điều chỉnh được đường đi của catheter
• Chúng tôi đã thực hiện DLTM 09 trường hợp trong thời gian rất ngắn (5-10 phút) và ở những bệnh nhân nặng, không hợp tác
Những ưu điểm của DLTM:
- Dễ chọc dò và luồn catheter dẫn lưu
- Ít bị ảnh hưởng bởi sự hô hấp của bệnh nhân
- Ít biến chứng Những nhược điểm của DLTM:
- Không hiệu quả nếu vị trí tắc cao hơn lỗ đổ vào của ống túi mật; lúc này túi mật thường không dãn
- Tác dụng dẫn lưu có thể bị hạn chế nếu ống túi mật không thông tốt Chúng tôi có một trường hợp viêm đường mật thể nặng được DLTM đáp ứng khá tốt nhưng sau 24h, kiểm tra đường mật trên siêu âm vẫn còn dãn khá lớn nên phải DLĐM (P) 48h sau, catheter DLĐM (P) bị tụt nhưng catheter DLTM lại hoạt động tốt nên được lưu đến ngày thứ
15 và bệnh nhân được phẫu thuật thành công
- Thường chỉ nhằm dẫn lưu giải áp, khó thực hiện được những can thiệp khác qua đường DLTM Những thuận lợi của DLĐM (P):
- Có vị trí đặt đầu dò và kim khá rộng rãi
- Đường kim vào thường xuôi theo chiều ống mật và cả ống mật chủ nên luồn catheter vào sâu thường không gặp khó khăn
- Vị trí đường mật theo giải phẫu nằm thấp hơn
so với bên (T), giúp cho việc dẫn lưu giải áp hiệu quả hơn
Những bất lợi của DLĐM (P):
Trang 6- Đường vào của kim thường dài, tổn thương
nhu mô gan nhiều
- Vị trí của catheter có thể gây cản trở cho người
bệnh vì nằm nghiêng (P) sẽ đè và làm gập catheter
- Có thể chạm vào màng phổi và phổi
Những thuận lợi của DLĐM (T):
- Vị trí các ống gan dễ nhận biết trên siêu âm
- Đường vào của kim ngắn, ít tổn thương gan
- Việc cố định catheter ở vùng thượng vị tạo
thoải mái cho người bệnh, đặc biệt trong những
trường hợp dẫn lưu vĩnh viễn
Những bất lợi của DLĐM (T):
- Chỗ đặt đầu dò và kim thường bị hạn chế
- Nếu phải chọc vào ống 2 thì hướng của kim
thường vuông góc với đường mật nên việc luồn
catheter có thể gặp khó khăn
- Do vị trí giải phẫu thường ở cao nên dẫn lưu có
thể kém hiệu quả hơn bên (P)
Tóm lại: Việc chọn lựa vị trí đích chọc phải
được cân nhắc và dựa vào nhiều yếu tố như sau:
- Mục đích chính yếu của động tác dẫn lưu
- Vị trí tắc mật và kích thước đường mật dãn
- Tình trạng bệnh nhân khi thực hiện thao tác
- Điều kiện tại vị trí chọc cũng như về trang
thiết bị của cơ sở
Tỷ lệ thành công của các tác giả đã báo cáo thay
đổi từ 93 - 99%(9,10,,12,13,22,25) Trong nghiên cứu này
chúng tôi không có trường hợp nào không đặt được
catheter vào đường mật, có lẽ vì đường mật thường
dãn lớn trong VĐMC
Tỷ lệ tai biến tức thì của chúng tôi là 7% (3/45
lần dẫn lưu)
Trong y văn, những tai biến nặng mà các tác giả
báo cáo liên quan chủ yếu đến động tác chọc
kim(1,5,7,10,13) Trong nghiên cứu này, chúng tôi
không gặp những tai biến có hậu quả nghiêm trọng
Tuy nhiên, rõ ràng nguyên nhân chính yếu là do
việc kiểm soát đường đi của kim, nhất là đầu kim
không được chuẩn xác trong toàn bộ quá trình thực
hiện kỹ thuật Chúng tôi tâm đắc một điều mà tác
giả Hayashi đã nhấn mạnh: Ngay sau khi kim đi qua
da vào lớp cơ, chúng ta phải cố gắng tìm để có thể nhìn thấy được đầu kim trên màn hình (12)
Tụt catheter thường xảy ra sau khi bệnh nhân được phép vận động Nguyên nhân theo các tác giả là do sự di chuyển giữa gan và thành ngực hoặc thành bụng Một biện pháp được áp dụng là sự cải tiến về cấu trúc: catheter có dạng “đuôi heo” (pigtail), dạng “đàn gió” (accordeon), dạng có bóng (ballonnet)để giữ cố định trong đường mật Tỷ lệ của chúng tôi là 7%, so với các tác giả báo cáo với số lượng bệnh nhân khá lớn như Nakayama, Ferrucci, Gazzaniga là 8%, 4,8% và 4,1% (9,10,23)
Tỷ lệ diễn tiến tốt trong bệnh cảnh viêm đường mật là 97% nếu kiểm tra thường xuyên và đảm bảo được hoạt động của catheter Chúng tôi có một trường hợp tử vong trong bệnh cảnh choáng nhiễm trùng nặng (2,3 %)
Qua đường DLĐM, nhiều phương pháp điều trị đã được thực hiện như nội soi tán sỏi, đặt stent, nong chỗ hẹp,Ngoài ra, trong những trường hợp nối mật - ruột thì dẫn lưu mật trên dòng cũng có vai trò trong giải áp bảo vệ miệng nối sau mổ
Về chẩn đoán, chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp chẩn đoán được nguyên nhân mà trước đó siêu âm không phát hiện được Nhiều tác giả công nhận rằng hình ảnh X-quang sau khi đường mật được giải áp có giá trị chẩn đoán cao hơn kỹ thuật PTC cổ điển với lý do thuốc cản quang bơm vào một đường mật đang đầy sẽ không lan tỏa được toàn bộ và như vậy, một số vùng sẽ không hiện lên nên dễ chẩn đoán nhầm thương tổn(23)
Việc quan sát dịch mật cũng có thể giúp chẩn đoán xác định trong một số trường hợp nghi ngờ nguồn gốc của bệnh cảnh nhiễm trùng, và đồng thời qua đó, khảo sát được thêm về vi trùng học của dịch mật
KẾT LUẬN
Qua 42 trường hợp thực hiện dẫn lưu mật giải áp tại TTCC Trưng Vương, chúng tôi đã rút ra được một số nhận xét như sau:
Trang 7-Kỹ thuật thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm
tương đối đơn giản, có tỷ lệ thành công khá cao,
không đòi hỏi những trang thiết bị cao cấp nên có
thể áp dụng được trong điều kiện thực tế tại Việt
nam
-Tính an toàn của kỹ thuật có thể chấp nhận
được và chúng tôi hy vọng sẽ được cải thiện nhiều
hơn cùng với sự hoàn thiện về mặt kỹ thuật, kinh
nghiệm cũng như dụng cụ và trang thiết bị
-Hiệu quả điều trị được công nhận trong nhiều
bệnh lý đường mật và chiếm một vị trí không kém
phần quan trọng so với phẫu thuật cũng như những
phương pháp ít xâm lấn khác
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 ANDREWS RC, HAWKINS IF: The Hawkins
needle-guide system for percutaneous catheterization AJR,
1984; 142: 1191-1200
2 BHAVSAR P, GIBAUD H, LERAT F, LETESSIER E,
VISSET J, KERSAINT-GILLY A: Technique du
drainage percutané des cholécystites aigues sous
contrôle échographique Journal de chirurgie, 1992;
129: 280-284
3 BOENDER J, NIX GAJJ, RIDDER MAJ, DEES J,
SCHUTTE HE, VAN BUUREN HR, VAN
BLANKENSTEIN M: Endoscopic sphincterotomy and
biliary drainage in patients with cholangitis due to
common bile duct stones Am J Gastroenterology, 1995;
Vol 90: 233-238
4 BÙI TUẤN ANH, ĐẶNG VIỆT DŨNG, VŨ HUY
HÙNG: Nhận xét 32 trường hợp chọc mật qua da dưới
hướng dẫn của siêu âm Ngoại khoa 1/1999: 15-18
5 CARIDI JG, HAWKINS IF, HAWKINS MC: Single
step placement of a self-retaining “ accordion “
catheter AJR, 1984; 143: 337-340
6 CLARK RA, MITCHELL SE, COLLEY DP,
ALEXANDER E: Percutaneous catheter biliary
decompression AJR, 1981; 137: 503-509
7 DERHY S, SOYER Ph, BREITTMAYER F: Radiologie
interventionnelle des voies biliaires, 25-40
8 ĐỖ KIM SƠN, TRẦN GIA KHÁNH, ĐOÀN THANH
TÙNG, NGUYỄN MẠNH CƯỜNG, ĐỖ MẠNH HÙNG:
Phẫu thuật sỏi đường mật tại Bệnh viện Việt-Đức trong
10 năm (1976-1985), 1139 trường hợp Công trình
nghiên cứu khoa học 1981-1985 Bệnh viện Hữu nghị
Việt nam-CHDC Đức: 188-195
9 FERRUCCI JT, MUELLER PR, HARBIN WP:
Percutaneous transhepatic biliary drainage: technique,
results and applications Radiology, 1980; 135: 1-13
10 GAZZANIGA GM, FAGGIONI A, BONDAZA G,
BAGAROLO C, FILAURO M: Percutaneous
transhepatic biliary drainage - twelve years'
experience Hepato-Gastroenterol, 1991; 38:154-160
management of bile duct stones Surg Clin North America, 1990; Vol 70, No 6: 1313-1328
12 HAYASHI N, SAKAI T, KITAGAWA M, KIMOTO T, INAGAKI R, ISHII Y: US-guided left-side biliary drainage: nine-year experience Radiology, 1997; 204:119-122
13 KADIR S, BAASSIRI A, BARTH KH, KAUFMAN SL, CAMERON JL, WHITE RI: Percutaneous biliary drainage in the management of biliary sepsis AJR, 1982; 138:25-29
14 KARSTRUP S, MYGIND T, HENNILD V: Percutaneous transhepatic external biliary drainage utilizing a pig tail balloon catheter Acta Radiologica, 1994; 35:509-511
15 KAUFMAN SL, KADIR S, MITCHELL SE, KINNISON
ML, CHANG R: Left lobe of the liver - Percutaneous biliary drainage Radiology, 1989; 170: 191-194
16 LÊ CÔNG KHÁNH, NGUYỄN ĐÌNH SONG HUY, NGUYỄN ĐÌNH TAM: Dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da trong bệnh lý tắc nghẽn đường mật Đại hội Hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X: 85-88
17 LÊ VĂN ĐƯƠNG, ĐẶNG TÂM: Tán sỏi thủy điện lực dưới nội soi đường mật qua da điều trị sỏi đường mật Hội thảo thực hành xử lý sỏi đường mật Bệnh Viện Trưng Vương, 4/1999: 33-41
18 LÊ VĂN ĐƯƠNG, NGUYỄN THANH NGUYỆN, ĐẶNG TÂM, ĐOÀN TRÍ DŨNG: Phẫu thuật cấp cứu viêm đường mật cấp do sỏi Hội thảo thực hành xử lý sỏi đường mật Bệnh Viện Trưng Vương, 4/1999: 1-9
19 LIPSETT PA, PITT HA: Acute cholangitis Surg Clin North America, 1990; 70: 1297-1312
20 MATALON TA, SILVER B: US guidance of interventional procedures Radiology, 1990; 17: 43-47
21 MORI and others: Percutaneous transhepatic bile drainage Ann Surg, 1977; 185: 111-115
22 MUELLER PR, vanSONNENBERG E, FERRUCCI JT: Percutaneous biliary drainage: technical and catheter-related problems in 200 procedures AJR, 1982; 138: 17-23
23 NAKAYAMA T, IKEDA A, OKUDA K: Percutaneous transhepatic drainage of the biliary tract - Technique and results in 104 cases Gastroenterology, 1978; 74: 554-559
24 NGUYỄN ĐÌNH HỐI: Bệnh sỏi đường mật ở Việt Nam Y học TP Hồ Chí Minh, 1997: 105-116
25 NUNEZ D, GUERRA JJ, Al-SHEIKH WA, RUSSELL
E, MENDEZ G: Percutaneous biliary drainage in acute suppurative cholangitis Gastrointestinal Radiology, 1986; 11: 85-89
26 SUKIGARA M, TAGUCHI Y, WATANABE T, KOSHIZUKA S, KOYAMA I, OMOTO R: Percutaneous transhepatic biliary drainage guided by color doppler echography Abdominal Imaging, 1994; 19: 147-149
27 TOMPKINS RK: Choledocholithiasis and cholangitis Maingot's Abdominal Operations, 1997; Chap 61:
1739-1753
28 VĂN TẦN, NGUYỄN CAO CƯƠNG: Tình hình mổ cấp cứu sỏi hệ thống dẫn mật tại Bệnh Viện Bình Dân
1993 Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh Viện Bình
Trang 829 YOON HK, SUNG KB, SONG HY, KANG SG, KIM
MH, LEE SG, LEE SK, AUH YH: Benign biliary
strictures associated with recurrent pyogenic
cholangitis: treatment with expandable metallic stents AJR, 1997; 169: 1523-1527