Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật đặt catheter lọc màng bụng trong điều trị. Bênh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối tại khoa ngoại bệnh viện Bạch mai từ 2004-2010, và lựa chọn kỹ thuật thích hợp với điều kiện hiện tại.
Trang 1MẠC TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
GIAI ĐOẠN CUỐI
Trần Vinh*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề và mục tiêu: Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật đặt catheter lọc màng bụng trong điều trị
BN suy thận mạn giai đoạn cuối tại khoa ngoại bệnh viện Bạch mai từ 2004 ‐2010. Lựa chọn kỹ thuật thích hợp
với điều kiện hiện tại.
Đối tượng: Thời gian từ 13‐10‐2004 đến 14‐10‐2010 tại khoa ngoại bệnh viện Bạch mai chúng tôi thực
hiện được 370 trường hợp là các BN với chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn IIIb; IV. Được tiến hành đặt catheter
Tenckhoff ổ bụng. Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu mô tả không đối chứng.
Kết quả: Kết quả sau mổ: Tỷ lệ BN theo dõi sau 5 năm đạt 86,76%. Theo phân loại: Tốt 218 BN (58,91%).
Trung bình 19 BN (5,14%). Kém 133 BN (35,95%). Về lựa chọn kỹ thuật của phương pháp: Hoàn thiện kỹ thuật mổ mở để đặt catheter ổ bụng là một giải pháp hợp lý trong giai đoạn hiện nay. Có thể thực hiện được ở tất
cả các bệnh viện có khoa ngoại tổng hợp. Không cần thiết phải cắt bỏ mạc nối lớn đối với cả hai kỹ thuật trên.
Kết luận: Đây là một kỹ thuật đơn giản, an toàn và hiệu quả. Góp phần đáng kể trong vấn đề điều trị
những bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối.
Từ khóa: thẩm phân phúc mạc, đặt catheter ổ bụng, suy thận mạn giai đoạn cuối
ABSTRACT
EVALUATING THE RESULTS OF ABDOMINAL CATHETER FOR PERITONEAL DIALYSIS IN
THE TREATMENT OF PATIENTS WITH END‐STAGE RENAL FAILURE
Tran Vinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 147 ‐ 152
Introduction and objective: Evaluating the results of abdominal catheter for peritoneal dialysis in the treatment of patients with end‐stage renal failure. Select appropriate techniques for current conditions
Patients and method: from 10.13.2004 to 14.10.2010 at Bach Mai hospital surgery we performed 370
surgical patients with abdominal catheter placed diagnosed with chronic renal failure stage III, IV.
Results: After surgery: percentage of patients after surgery 5‐year follow‐up 86.76%. The classification:
Good 218 patients (58.91%). On average 19 patients (5.14%). Least 133 patients. On the technical choices: open procedure is technically simple, less expensive and can perform surgery at all. No need to cut the omentum for open and laparoscopic procedures.
Conclusion: This is a technically simple, safe and effective. Can be done in the general surgical. Contribute
significantly to the problems in treating patients with end‐stage renal failure.
Keywords: peritoneal dialysis, abdominal catheter, end‐stage renal failure
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn mắc phải là một loại bệnh có
tỷ lệ mắc ngày càng tăng cao trên thế giới cũng
như tại Việt nam. Năm 1970 khi Tenckhoff đã đưa ra một loại catheter lọc màng bụng để điều trị cho những BN suy thận mạn tính giai đoạn cuối. Từ đó đến nay phương pháp này ngày
* Khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai
Tác giả liên hệ: BS Trần Vinh ĐT: 04.8686988 – 2301 Email:tranvinhknbm@gmail.com
Trang 2giải đã áp dụng các kỹ thuật khác nhau như: mổ
mở, mổ nội soi, có cắt mạc nối lớn hoặc không
cắt mạc nối lớn, cố định mạc nối lớn vào thành
bụng vv, nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ còn
gặp tỷ lệ cao. Xuất phát từ vấn đề đó chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả thực hiện kỹ thuật đặt
catheter lọc màng bụng trong điều trị BN suy
thận mạn giai đoạn cuối tại khoa ngoại bệnh
viện Bạch mai từ 2004 ‐2010.
2. Lựa chọn kỹ thuật thích hợp với điều kiện
hiện tại.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Thời gian từ 13‐10‐2004 đến 14‐10‐2010 tại
khoa ngoại bệnh viện Bạch mai chúng tôi thực
hiện được 370 trường hợp là các BN với chẩn
đoán suy thận mạn giai đoạn IIIb; IV. Được tiến
hành đặt catheter Tenckhoff ổ bụng.
Phương pháp nghiên cứu và các bước tiến
hành
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả
không đối chứng.
Xử lý số liệu
Các số liệu được xử lý theo phần mềm INFO
6.0 dùng trong y tế.
Các bước tiến hành
Tất cả các bệnh nhân được xếp lịch mổ phiên
và được chuẩn bị theo thường quy. Tất cả các
BN đều được đặt catheter Tenckhoff đầu cong
dài 25‐30 cm có 2 cuff bằng Dacron và xử dụng
dịch lọc của công ty Baxter loại 1,5%, 2,5% và
4,25% lọc 4 túi/ ngày loại 2000ml/túi. Theo dõi
sau mổ và đánh giá kết quả.
Phương pháp phẫu thuật
Phương pháp mổ mở đặt catheter có cắt một phần
mạc nối lớn
Gây tê tại chỗ, gây tê ngoài màng cứng, hoặc
gây mê nội khí quản.
‐ Rạch da dài 4‐5 cm song song với đường trắng giữa trên rốn, cách đường này 2‐3 cm, trên rốn 3‐4 cm. Rạch tổ chức dưới da theo đường rạch da.
‐ Cân cơ thẳng rạch theo đường ngang vuông góc với đường rạch da tương ứng. Tách
cơ theo đường rạch da. Mở cân ngang bụng. Mở phúc mạc một lỗ nhỏ, hút dịch trong ổ bụng.
Hình 1. Cố định cuff I
Hình 2. Tạo đường hầm cho catheter
‐ Kéo mạc nối lớn ra ngoài, cắt bỏ mạc nối lớn tối đa. Đưa catheter vào trong ổ bụng xuống túi cùng Douglase. Cố định cuff I bằng cách khâu vòng kín phúc mạc quanh chân ống dẫn l‐
ưu bằng chỉ Safil 3.0, cuff II đặt dưới lớp cân cơ ngoài, sau đó đặt cathetr dưới da theo một đường vòng cung xuống dưới một khoảng 5‐10
cm. Lỗ ra của catheter được đưa ra ở vị trí cách vết mổ 5‐6 cm và thấp hơn điểm cuối của vết mổ 5‐10 cm. Trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra chắc chắn catheter không gập, dịch ra vào tốt và phải không có máu.
‐ Lắp đầu ngoại vi với hệ thống các túi đựng dịch lọc màng bụng, rửa ổ bụng bằng dung dịch 1,5% để kiểm tra sự vào ra của catheter với 2000
Trang 3bụng khoảng 200 ml dịch lọc
‐ Đậy nắp vô khuẩn đầu ngoài ống dẫn lưu
băng kín.
‐ Chăm sóc vết mổ, sau một tuần thì bắt đầu
tiến hành lọc màng bụng thường qui.
Phương pháp mổ mở đặt catheter không cắt mạc nối lớn
Các bước kỹ thuật tiến hành tương tự như
trên chỉ duy nhất là không cắt mạc nối lớn.
+ Phương pháp đặt catheter có hỗ trợ của nội
soi ổ bụng
‐ Bệnh nhân đặt tư thế nằm ngửa, đầu cao.
Gây mê nội khí quản.
‐ Mở một lỗ 5.0 mm dưới rốn để đặt camera,
bơm CO2 dưới áp lực 10‐14 mmHg, quan sát,
đánh giá tình trạng ổ bụng. Đặt 1 trocar 10.0 mm
ngang rốn trên đường giữa đòn trái để đưa
cahteter vào ổ bụng và đặt đúng túi cùng
Douglas (dưới sự giám sát của camera). Đặt 1
trocar 5 mm trên xương mu, qua đó lấy sợi chỉ
lin đã được buộc sẵn trước khi đưa catheter vào
ổ bụng sau đó khâu cố định catheter vào thành
bụng trước. Cuff 1 được điều chỉnh nằm giữa
phúc mạc và cân ngang bụng, khâu cố định với
phúc mạc bằng chỉ Safil 3.0. Dùng dùi cong tạo
một đường hầm dưới da theo quy trình trên.
Cuff II được cố định dưới da.
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Thời gian từ 13‐10‐2004 đến 14‐10‐2010
chúng tôi thực hiện được 370 trường hợp, với tỷ
lệ BN nam là 204, nữ 166. Tuổi trung bình là 43,6
trong đó nhỏ nhất là 6 tuổi, cao tuổi nhất là 80.
Hiện còn đang lọc là 237 đạt tỷ lệ 64,05%. Số
bệnh nhân thôi không lọc là 133 chiếm 35,95%
với các lý do khác nhau. Về độ tuổi thì chúng tôi
thấy tỷ lệ ở độ tuổi 30‐ 60 gặp khá cao 252/370
chiếm 68,1%%. So với các tác giả khác thì tỷ lệ
tuổi và tỷ lệ nam nữ của nhóm nghiên cứu
không có khác biệt: Phạm Văn Bùi BV Bình Dân;
Tuổi trung bình là: 47,1 (nhỏ nhất 24, lớn nhất
74)(9). Varela là 35,3 ±11,3(11), của Aydin, Dalgic là 34,3(2), Rui Maio là 46 (21‐81)(7).
Về thời gian lọc so sánh với các đơn vị khác tôi thấy thời gian lọc càng dài thì tỷ lệ bệnh nhân không tiếp tục lọc giảm đi. Han SH là tác giả có thông báo số lượng BN khá lớn 2301 trong 25 năm, số BN còn lọc sau 5 năm là 69,8%, sau 10 năm là 51,8%(5). Thời gian BN còn lọc dài nhất của chúng tôi đến nay là 73,03 tháng, sau 5 năm còn 86,76%.
Các tai biến ngoại khoa
Viêm phúc mạc
Viêm phúc mạc là một biến chứng nặng nề
nhất, là mối lo ngại của các nhà thận học. Nguyên nhân do nhiễm nấm hoặc vi khuẩn vì catheter liên thông ổ bụng với môi trường bên ngoài, mà nguyên nhân chủ yếu do bệnh nhân không tuân thủ chế độ đảm bảo vô khuẩn khi thực hiện quá trình lọc. Tỷ lệ của chúng tôi là 10‐ 10.25%. Khi viêm phúc mạc thì BN có những biểu hiện sau: sốt, đau bụng, dịch sau lọc ra đục. Xét nghiệm cấy tế bào dịch màng bụng có trên
1000 BC/1ml, 3 BN cấy có E.Coli, 1BN có Klebshiella, 12 BN có Staphylococcus 16 BN âm tính. Không có trường hợp nào cấy máu dương tính. Các bệnh nhân vẫn được tiếp tục lọc màng bụng, và điều trị kết hợp kháng sinh TM, 3 BN
có Coli chúng tôi cho tiến hành rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn 0,9% có pha kháng sinh, trong
số BN bị VPM có 15 BN chúng tôi phải rút catheter và chuyển TNT. Theo Phạm Văn Bùi cũng nhận định VPM thường gặp nhất, thường tái phát nhiều lần trên cùng một BN, chủ yếu do
BN không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn trong thao tác thay đổi dịch, tỷ lệ VPM của tác giả là: 36,2%(9). M Burkart với n =565 gặp 6% viêm phúc mạc, trong đó 19% có E.Coli, 15% là Staphylococcus Một vài tác giả khác có thông báo về hiện tượng viêm phúc mạc do lao nhưng với tỷ lệ rất thấp như; B Cakir gặp 4,7%, Holley
HP, Tucker CT. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào. Kalishian có báo cáo một trường hợp viêm phúc mạc do nấm Aspergillus(1). Chúng tôi gặp 4 trường hợp nhiễm nấm.
Trang 4Tỷ lệ này của chúng tôi gặp 11,31‐16%, phải
chuyển bên đặt catheter cho 1 BN để điều trị
nhiễm trùng chân và đường hầm của catheter.
Còn những trường hợp khác chỉ cần thay băng
và kết hợp điều trị kháng sinh toàn thân, trong
quá trình đó bệnh nhân vẫn được tiến hành lọc
màng bụng. Phạm Văn Bùi cũng chỉ gặp 1/47(9).
Tại viện nhi là 28,57%(4). Rui Mario 5/100 chiếm
chỉ 2%(7). Các tác giả cũng nhận thấy rằng đối với
các trường hợp nhiễm trùng chân catheter phần
lớn chỉ cần thay băng, điều trị kháng sinh toàn
thân là đạt kết quả tốt, sau đó bệnh nhân lại có
thể tiếp tục lọc màng bụng Chúng tôi cũng như
các tác giả thấy: nhiễm trùng chân catheter hoặc
đường hầm là một trong những nguyên nhân
gây nên VPM thứ phát.
Dò dịch ổ bụng tại chân catheter
Chủ yếu là do lỗi kỹ thuật khi khâu cố định
cuff I với phúc mạc không chắc và lỗi khi tạo
đường hầm bằng dùi cong. Chúng tôi gặp 1
trường hợp do lỗi kỹ thuật khi dùi vòng vào
trong ổ bụng rồi mới đưa đầu ngoài ra da. Hiện
tượng rò dịch qua chân cuff I chúng tôi gặp 1,41‐
2%. Phạm Văn Bùi là: 4,3%, tác giả cho rằng
nguyên nhân do thực hiện thẩm phâm phúc
mạc quá sớm (01 ngày sau mổ)(9). G Del Peso
gặp 3,7% n=108)(5). Viện nhi thông báo 6/14 bị rò
dịch quanh chân catheter(4).
Tắc và di lệch vị trí catheter trong ổ bụng
Tỷ lệ của chúng tôi là 5,41‐12.01%, thường
là tắc đi kèm với di lệch vị trí. Nguyên nhân
gây ra tắc khác nhau: tắc cơ học do sự di
chuyển của đầu catheter không đúng vị trí, do
sự chèn ép của các tạng lân cận, xoắn vặn ống
bên ngoài catheter, táo bón và tắc bên trong
lòng catheter do nút fibrin, cục máu đông.
Trong đó nguyên nhân chính là do mạc nối lớn
cuộn ôm lấy catheter, khi đó có hiên tượng
dịch vào thì tốt nhưng dịch ra rất chậm hoặc
tắc hoàn toàn, như van một chiều, những
trường hợp này chúng tôi tiến hành mở một lỗ
dưới rốn lấy catheter ra khỏi ổ bụng, tiến hành
cắt mạc nối lớn, bơm dưới áp lực để làm thông
catheter. Cục fibrin không gây tắc hoàn toàn được catheter vì đầu catheter rất nhiều lỗ bên, khi bị hiện tượng này thì dịch ra vào chậm, chỉ cần bơm rửa là thông tốt. Chúng tôi chỉ mổ để
xử lý hiện tượng tắc này sau khi đã cho bệnh nhân thay đổi tư thế khi cho dịch vào, ra nhiều lần thất bại. Hoặc chụp XQ xác định vị trí của catheter nằm ở phía trên ổ bụng.
Có 5 trường hợp chúng tôi gỡ dính qua nội soi ổ bụng, qua nội soi thường thấy mạc nối co kéo catheter lên phía trên ổ bụng. Theo chúng tôi, cũng như Stefano Santarelli: áp dụng nội soi
ổ bụng can thiệp cho những trường hợp tắc catheter nhằm kéo dài sự lọc màng bụng là một giải pháp hữu ích(2). Theo Ram Gocal hiện tượng tắc catheter là một biến chứng có thể gặp sớm nhất chỉ sau 2 tuần lọc màng bụng hoặc có thể liên quan đến biến chứng của viêm phúc mạc. Viện nhi thông báo 1/14(4). Phạm văn Bùi có tỷ lệ
là 5/47 trong đó 4 do VPM, 1 do mạc nối quấn và đều phải rút bỏ cả 5(9). Stefano Santarelli thông báo trong 21 trường hợp tắc catheter phải mổ nội soi lại thấy 12 trường hợp là mạc nối bọc đầu catheter, 5 trường hợp đầu catheter di lệch khỏi
vị trí(10).
Chảy máu trong ổ bụng sau mổ
Chúng tôi không gặp trường hợp nào kể cả
ở nhóm có cắt bỏ mạc nối. Những trường hợp ngay sau mổ dịch ổ bụng có ra dịch hồng thì chúng tôi tiến hành rửa ổ bụng bằng huyết thanh mặn 0,9% có pha thêm 5000UI heparin/lit, sau 2‐3 túi rửa liên tục cho đến khi trong. Arnoud Peppelenbosch cũng nhận xét: chảy máu là một biến chứng sớm sau mổ, nhưng ít gặp, dịch hồng có thể hết trong một vài ngày sau
mổ (8). Đặc biệt ở bệnh nhân là phụ nữ thì phải chú ý thời kỳ kinh nguyệt nếu không sẽ chẩn đoán nhầm với chảy máu do catheter làm tổn thương thành phần nào đó trong ổ bụng. Viện nhi thông báo 1/14 bị chảy máu ổ bụng(4).
Đau bụng
Đau bụng vùng đáy chậu và hậu môn, bệnh nhân có cảm giác đau thường xuất hiện ở cuối giai đoạn ra dịch và hết khi quá trình trao
Trang 5sau lọc. Hiện tượng này gặp phần lớn ở những
bệnh nhân bị táo bón nên sau khi thụt tháo và
điều trị thuốc chống táo bón thì hết. Tỷ lệ này
gặp 25% trong nhóm nghiên cứu. Đinh Thị
Kim Dung là 30%(4).
Những biến chứng khác
‐ Tắc ruột: chúng tôi chưa gặp trường hợp
nào. Stefano gặp 1cas. Giãn ruột do dính Cakir B
thông báo 3/42 BN (7,1%)(1,10).
‐ Thủng ruột là một biến chứng có thể gặp
khi: đặt trocar đầu tiên vì phải đặt mù, do sự cọ
sát của cathetẻ với thành ruột. Hoặc hiện tượng
thiếu máu cục bộ của thành ruột trên cơ địa
những BN có tiền sử viêm loét. Chúng tôi chưa
gặp trường hợp nào. Arnout gặp gần 1% khi mổ
nội soi. B Cakir gặp 2/42 (4,7%) trong đó 1 BN
thủng ruột non, 1 BN thủng đại tràng sigma(1).
‐Thoát vị vết mổ, thoát vị bẹn, thoát vị cơ
hoành: thường gặp ở bệnh nhân có thành bụng
yếu trong khi đó dịch trong ổ bụng luôn làm cho
áp lực ổ bụng tăng. Phạm Văn Bùi gặp 1/47(9). G
Del Peso trong thời gian 5 năm có tới 12% thoát
vị(3). Man Fai Lam gặp 19/743 BN(6). Cakir B gặp
5/42 (11,9%)(1).
‐ Tràn dịch màng phổi, màng tinh hoàn, sau
phúc mạc: đây cũng là những tai biến thường
gặp và bệnh nhân phải ngừng lọc một thời gian
thì hiện tượng này hết. Chúng tôi gặp 15 BN có
tràn dịch màng tinh hoàn. Man Fai Lam gặp
17/743 BN tràn dịch màng phổi(6), G Del Peso
gặp 5,6% tràn dịch màng phổi, 21,3% tràn dịch
sau phúc mạc(3).
‐ Máu tụ trong ổ bụng và thành bụng: chúng
tôi chỉ gặp 1 trường hợp tụ máu thành bụng, tụ
máu trong ổ bụng chưa gặp trường hợp nào,
nhưng các tác giả có thông báo B Cakir gặp 5/42
(11,9%)(1).
‐ Abscess sau phúc mạc, cơ đái chậu: chúng
tôi chưa gặp trường hợp nào nhưng các tác giả
có nói tới: Belma Cevik gặp 3 trường hợp, trong
đó 1 ở vùng tiểu khung, 2 ở sau phúc mạc abcess
cơ đái chậu trái.
‐ Viêm tụy cấp thể không có nguyên nhân cơ giới, chúng tôi chưa gặp trường hợp nào nhưng
có tác giả thông báo: Ismail Kirbas gặp 2/42 trong đó 1 BN bị 5 lần, 1 BN khác bị 3 lần.
‐ Sốc nhiễm khuẩn: đây là một biến chứng rất nặng có thể gây tử vong cho BN. Chúng tôi chưa gặp trường hợp nào, nhưng tác giả Cakir B thông báo gặp 2/5 trường hợp tử vong và 1 BN
tử vong do suy hô hấp ngừng thở(1).
KẾT LUẬN
1‐ Kết quả sau mổ: Tỷ lệ BN theo dõi sau 5 năm đạt 86,76%. Theo phân loại: Tốt 218 BN (58,91%). Trung bình 19 BN (5,14%). Kém 133
BN (35,95%).
2‐ Về lựa chọn kỹ thuật của phương pháp: Đây là một kỹ thuật đơn giản, an toàn và hiệu quả. Hoàn thiện kỹ thuật mổ mở một giải pháp hợp lý trong giai đoạn hiện nay. Có thể thực hiện được ở tất cả các bệnh viện có khoa ngoại tổng hợp. Không cần thiết phải cắt bỏ mạc nối lớn đối với cả hai kỹ thuật trên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Cakir B, Kirbas I, Cevik B (2008) Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis: evaluation with CT, Diagn Interv Radiol 14:212‐220.
2 Dalgic A, Ersoy E, Anderson ME, Lewis J, Engin A, DʹAlessandro AM. (2002). A Novel Minimally Invasive Technique for Insertion of Peritoneal Dialysis Catheter Surgical Laparoscopy, Endoscopy Percutaneous Techniques; Volume 12‐ Issue 4‐ pp 252‐254.
3 Del Peso G, Bajo MA, Costero O, Hevia C, Gil F, Diaz C, Aguilera A, and Selgas R (2003) Risk factors for abdominal wal complications in peritoneal dialysis patients; Peritoneal Dialysis International, Vol 23, Issue 3, pp 249‐254.
4 Đinh Thị Kim Dung, Trần Vinh (2006), Bước đầu áp dụng và đánh giá hiệu quả của lọc màng bụng liên tục ngoại trú sau 3 tháng điều trị ở bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối,
Y học lâm sàng số 5; tr 42‐47.
5 Henderson S (2009), Safety and efficacy of percutaneous insertion of peritoneal dialysis catheter under sedation and local anaesthetic; Oxford Journals Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 24(11), pp 3499‐3504.
6 Lam MF, Lo WK (2009) Retropeeitoneal leakage as a cause of acute ultrafiltration failure: its associated risk factors in peritoneal dialysis 29(5): 542‐547.
7 Maio R, Figueiredo N, and Costa P (2008). Laparascopic placement of tenckhoff catheters for peritoneal dialysis: A safe, effective, and reproducible procedure, Vol 28, pp 170‐
173.
8 Peppelenbosch A, van Kuijk WHM, Bouvy ND, van der Sande FM and Tordoir JHM (2008), Peritoneal dialysis
Trang 6catheter placement technique and compactions Oxford
Journals Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 1(4),
pp 23‐28.
9 Phạm Văn Bùi (2005), Khảo sát các biến chứng của tp liên tục
lưu động trong điều trị bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối, Y
học Việt nam, tr 451‐462.
10 Santarelli S, Zeiler M (2006) Vidieolaparoscopy as rescue
therapy and placement of peritoneal dialysis catheters: a
thirty‐two case single centre experience: Nephrology Dialysis
Transplantation, Volume 21, Number 5, pp 1348‐1354.
11 Varela E.J, Elli E.F, Horgan S (2005), Moni‐lapararoscopic placemrnt of a peritoneal dialysis catheter A single 2‐mmm port technique; Surg Endosc 17; 2005‐2007.
Ngày nhận bài báo 15‐05‐2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01‐06‐2013 Ngày bài báo được đăng: 15–07‐2013