Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu ấm so với dung dịch liệt tim tinh thể lạnh. Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 12/2010 đến tháng 3/2012 tại khoa Phẫu thuật Tim Mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ BẢO VỆ CƠ TIM BẰNG DUNG DỊCH LIỆT TIM MÁU ẤM TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIM BẨM SINH
Lê Ngọc Hân*, Lê Quang Đình*,Nguyễn Văn Chừng**
TÓM TẮT
Mở đầu: Vấn đề bảo vệ cơ tim trong phẫu thuật tim bẩm sinh ngày càng được quan tâm Việc lựa chọn loại
dung dịch liệt tim nào đem đến hiệu quả bảo vệ cơ tim tối ưu là một thử thách đối với êkíp mổ tim Phương pháp liệt tim bằng máu ấm được đánh giá là một kỹ thuật giúp bảo vệ cơ tim tốt trong phẫu thuật tim
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của kỹ thuật bảo vệ cơ tim bằng dung dịch liệt tim máu ấm so với
dung dịch liệt tim tinh thể lạnh
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu có đối chứng, từ tháng
12/2010 đến tháng 3/2012 tại khoa Phẫu thuật Tim Mạch bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Nhóm nghiên cứu gồm 79 bệnh nhân phẫu thuật thông liên nhĩ và thông liên thất chia làm 2 nhóm ngẫu nhiên, 36 trường hợp
áp dụng phương pháp liệt tim máu ấm và 43 trường hợp với tinh thể lạnh
Kết quả nghiên cứu: nghiên cứu cho thấy phương pháp liệt tim máu ấm có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt hơn
phương pháp liệt tim tinh thể lạnh được thể hiện qua sự khác biệt có ý nghĩa nồng độ lactat trong xoang vành (6,3 mmol/L so với 8,7 mmol/L với p<0,001), nồng độ troponin I cũng có sự khác biệt ở hai nhóm (2,9 ng/ml so với 3,7 ng/ml với p = 0,014) Tuy nhiên, không có khác biệt về thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian thở máy, cũng như các biến chứng và tỷ lệ tử vong
Kết luận: phương pháp liệt tim máu ấm dễ thực hiện và đem lại hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt Tuy nhiên,
không có sự khác biệt về triệu chứng lâm sàng và tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm liệt tim
Từ khóa: Liệt tim máu ấm, liệt tim tinh thể lạnh, bảo vệ cơ tin, phẫu thuật tim bẩm sinh
ABSTRACT
EVALUATION OF CARDIOPROTECTIVE EFFECTS OF WARM BLOOD CARDIOPLEGIA IN
PATIENTS UNDERGOING CONGENITAL CARDIAL SURGERY
Le Ngoc Han, Le Quang Dinh, Nguyen Van Chung
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 2 - 2012: 90 - 95
Objective: To evaluate the efficacys of myocardial protection by warm blood cardioplegia (WBCP) compared
with crystalloid cardioplegia (CCP) in patients undergoing congenital cardial surgery
Subjects and method: Prospective study of experimental clinical control from December 2010 to March
2012 There were 79 patients undergoing atrial septal defect and ventricular septal defect surgery were divided into two groups, 36 patients were randomly allocated WBCP and 43 patients served as CCP
Results: Base on our data, the efficacys of warm blood cardioplegia were better crystalloid cardioplegia The
lactate concentration in coronary sinus was significantly lower after warm blood than crytalloid cardioplegia (6.3 mmol/L vs 8.7 mmol/L, p<0.001), and troponin I release also significantly differrent between groups (2.9 ng/ml
vs 3.7 ng/ml, p = 0,014) However, there were no sinificantly different between in crossclamp times, duration of mechanical ventilation, complications and ratio of fatality
Conclution: Warm blood cardioplegic method provides the benefit of myocardial protection and feasibility
*Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM, **Đại Học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: Bs Lê Ngọc Hân, ĐT: 0918599580, Email: dr.ngochan@gmail.com
Trang 2However, there are no significantly different clinical and ratio of fatality between two groups
Key words: Warm blood cardioplegia, cystalloid cardioplegia, myocardial protection
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật tim bẩm sinh ngày càng được
phát triển mạnh mẽ nhờ sự hiểu biết về cơ chế
bệnh sinh cũng như sự tiến bộ của khoa học kỹ
thuật, đã đem đến những thành công trong điều
trị bệnh tim bẩm sinh phức tạp Vấn đề bảo vệ
cơ tim trong phẫu thuật tim mạch có vai trò rất
lớn vào sự thành công của cuộc phẫu thuật Liệt
tim máu ấm được đánh giá là một phương pháp
có hiệu quả bảo vệ cơ tim trong thời gian kẹp
động mạch chủ(7,10) Trong khi đó, dung dịch liệt
tim tinh thể lạnh hầu như không có dưỡng khí
cung cấp đến mạch vành, đồng thời với nồng độ
thẩm thấu thấp dễ làm phù mô cơ tim Ngoài ra,
việc hạ nhiệt độ gây tăng kháng lực mạch vành
sẽ dẫn đến giảm phân phối dịch liệt tim đến
toàn bộ mô cơ tim và làm giảm sự phóng thích
oxy từ hemoglobin cho mô Những yếu tố trên
góp phần ảnh hưởng đến sự hồi phục chức
năng thất sau mổ(16) Do đó, dung dịch liệt tim
máu ấm ngày càng được quan tâm đáng kể
trong phẫu thuật tim trên thế giới cũng như tại
Việt Nam Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này
nhằm chứng minh tính khả thi và hiệu quả của
phương pháp liệt tim máu ấm trong phẫu thuật
tim bẩm sinh
Mục tiêu nghiên cứu
Tính hiệu quả của kỹ thuật bảo vệ cơ tim
bằng dung dịch liệt tim máu ấm so với dung
dịch liệt tim tinh thể lạnh
Lượng giá các nguy cơ của kỹ thuật, từ đó
rút ra ưu và khuyết điểm của phương pháp để
áp dụng trên bệnh nhân phẫu thuật tim bẩm
sinh
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh có chỉ
định phẫu thuật tim hở hỗ trợ tuần hoàn ngoài
cơ thể (THNCT), điều trị tại Khoa Phẫu thuật
Tim mạch BV.ĐHYD TP.HCM
Phương pháp nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiền cứu, có đối chứng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được lên lịch mổ chương trình Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh: thông liên thất và thông liên nhĩ không cao áp động mạch phổi
Bệnh nhân có cân nặng trên 10 kg
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh phức tạp Thời gian thực hiện
Từ tháng 12/2010 đến tháng 3/2012
Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân (BN) được chuẩn bị trước mổ thường quy Theo dõi trong và sau mổ với điện tâm đồ liên tục, huyết áp động mạch xâm lấn, bão hòa oxy mao mạch, khí máu động mạch ở những thời điểm cần thiết Đảm bảo an thần và giảm đau trong quá trình phẫu thuật bằng thuốc
mê bốc hơi Sevoflurane kết hợp với thuốc giảm đau Sufentanil và có thể kèm theo thuốc mê tĩnh mạch Huyết động duy trì ổn định trong suốt cuộc mổ(14)
Thiết lập hệ thống THNCT giữa ống thông động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới và dưới gốc động mạch chủ Tiến hành THNCT với hạ nhiệt độ nhẹ (32-35oC) hoặc nhiệt độ bình thường (37oC) Phần trăm dung tích hồng cầu cần đạt 28-30% Lưu lượng bơm duy trì từ 2,0 đến 2,5ml/kg/m2 để ổn định huyết
áp 60-70mmHg Bệnh nhân được duy trì mê bằng thuốc mê bốc hơi Sevoflurane, khí mê trộn với oxy đưa qua hệ thống trao đổi khí Kẹp ngang động mạch chủ, bơm dung dịch liệt tim thuận chiều với một trong hai phương pháp được lựa chọn ngẫu nhiên:
Dung dịch liệt tim tinh thể lạnh
Trang 3Thành phần gồm 1L Natriclorid pha các
dung dịch ion: 20mmol/L K+, 16mmol/L Mg++,
2mmol/L Ca++, 20mmol/L NaHCO3, Procain
hydrochloride 1mmol/L
Nhiệt độ dung dịch từ 4 – 8oC (ngâm đá)
Liều đầu 30ml/kg/3 phút (dd tinh thể được
hút bỏ)
Các liều sau 15ml/kg/1,5phút (Lấy máu động
mạch pha với 10-15 mmol/L K+, 8 mmol/L Mg++
và Procain hydrochloride 0,5mmol/L)
Thời gian giữa 2 lần bơm dung dịch liệt tim
là 15 – 30 phút
Dung dịch liệt tim máu ấm
Máu được dẫn ra sau khi trao đổi oxy qua
bộ dây dẫn được thiết kế tương hợp rồi trộn với
dung dịch có nồng độ 0.8mmol/ml K+,
0.8mmol/ml Mg++, Procain hydrochloride
0.05mmol/ml (ống Cardioplegia 20ml)
Nhiệt độ dung dịch bằng với nhiệt độ máu
cơ thể bệnh nhân
Tốc độ bơm được tính trên diện tích da của
bệnh nhân
Áp lực bơm < 50mmHg (tại gốc động mạch
chủ)
Liều đầu bơm trong 2 phút, các liều sau
trong 1 phút
Thời gian giữa 2 lần bơm dung dịch là 10 –
15 phút
Toàn bộ dung dịch liệt tim được hút về bình
chứa máu
Bộ dây liệt tim máu được thiết kế theo yêu
cầu của nghiên cứu (Hình 1)
Theo dõi và điều chỉnh nồng độ Kali trong
máu về giá trị bình thường trước khi thả kẹp
động mạch chủ
Thả kẹp động mạch chủ và cho tim đập lại
sau khi hoàn thành sửa chữa trên tim Cho bệnh
nhân thông khí trở lại, điều chỉnh các rối loạn
nhịp nếu có Khi BN được thông khí tốt, huyết
động ổn định tiến hành cai máy tim phổi nhân
tạo
Hình 1: Bộ dây liệt tim máu: 1.Nối vào đường
ĐM 2 Ống silicon được lắp vào bơm 3 Dây liệt tim & bơm tiêm 4 Nối đến BN
Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11,5
Số liệu thống kê mô tả:
Tuổi, cân nặng
Số lần làm liệt tim
Nồng độ lactate động mạch và xoang tĩnh mạch vành tại thời điểm ngay sau khi tái tưới máu động mạch vành
Số trường hợp sử dụng thuốc vận mạch
Số trường hợp có lại nhịp xoang, và cần shock điện chuyển nhịp sau khi thả kẹp động mạch chủ
Thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức
Nồng độ troponin I vào giờ thứ 12 sau thả kẹp động mạch chủ
Đánh giá chức năng co bóp cơ tim sau mổ tại hồi sức bằng siêu âm doppler qua thành ngực
Kết quả của phương pháp: tỉ lệ biến chứng,
tử vong sau mổ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nhóm nghiên cứu gồm 79 trường hợp (TH) phẫu thuật sửa chữa thông liên nhĩ và thông liên thất tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM, được chia làm 2 nhóm sử dụng phương pháp liệt tim như sau:
Dung dịch liệt tim máu ấm: 36 TH (45,6%), Tuổi trung bình: 9,3
Trang 4Dung dịch tinh thể lạnh: 43 TH (54,4%), Tuổi
trung bình: 8,3
Cả 2 nhóm tương đồng về bệnh lý, ASA, cân
nặng, và các xét nghiệm cận lâm sàng
Bảng 1: Phân bố bệnh theo dị tật, giới tính
Giới Dị tật Nam Nữ
Thông liên nhĩ
Thông liên thất
PP Liệt
tim
Số lần bơm dung dịch liệt tim
Tinh thể: 43 TH bơm 1 lần duy nhất (thời
gian liệt tim từ 15 đến 35 ph)
Máu ấm: 26 TH bơm 1 lần duy nhất (thời
gian liệt tim từ 12 đến 17 ph), 10 TH (27.8%) bơm
lần 2
Bảng 2: Kết quả so sánh
Phương pháp liệt tim
P Tinh thể Máu ấm T/bình T/bình
Nồng độ Lactate ĐM sau thả
kẹp (mmol/L)
Nồng độ Lactate xoang vành
(mmol/L)
8,7 6,3 <0,001 Hiệu số Lactate (x/vành – ĐM)
(mmol/L)
4,9 2,2 <0,001 Nồng độ Troponine I sau 12 giờ
(ng/ml)
Một số đặc điểm khác tương đồng
Không có trường hợp nào cần truyền máu
Thời gian kẹp động mạch chủ
Hầu hết trường hợp có lại nhịp xoang sau
khi thả kẹp động mạch chủ Duy nhất 1 trường
hợp bị rung thất trong nhóm liệt tim bằng tinh
thể lạnh
Không sử dụng thuốc vận mạch sau khi cai
máy THNCT
Chức năng co bóp cơ tim đánh giá qua siêu
âm tim sau mổ tốt ở cả hai nhóm
Không khác biệt về thời gian lưu lại hồi sức,
không có trường hợp tử vong
BÀN LUẬN
Về kỹ thuật
Bộ dây liệt tim được thiết kế chuyên biệt có
hệ thống đo áp lực ngay trước khi bơm vào gốc động mạch chủ Khi đó áp lực bơm tại gốc thấp hơn khoảng 30 – 40mmHg Áp lực bơm ghi nhận trong khoảng 70 – 90mmHg, phù hợp với yêu cầu kỹ thuật, do đó không có trường hợp nào tuột dây ra ở các vị trí nối
Đối với phương pháp tinh thể lạnh, khi cần liệt tim lần thứ hai, máu được lấy ra từ bình chứa sau đó làm lạnh bằng phương thức thủ công Quy trình lấy máu cho liệt tim các lần sau phức tạp và cần nhiều thao tác nên gây khó khăn cho ê-kíp chạy THNCT, cũng như tăng nguy cơ nhiễm trùng khi lấy máu ra túi chứa Trong khi đó, với phương pháp liệt tim bằng máu ấm, máu đã oxy hóa được lấy trực tiếp qua
hệ thống bơm đẩy máu vào mạch vành, máu làm liệt tim là chu trình kín và tương tự nhau ở các lần liệt tim sau Do đó, phương pháp liệt tim máu ấm đơn giản và giảm tối đa nguy cơ nhiễm trùng trong quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể
Đảm bảo tim ngừng ngay khi bơm dung dịch liệt tim máu
Dung dịch liệt tim gây tăng nồng độ kali là 13,5 mEq/L sau khi hòa vào với máu nồng độ kali cuối cùng khoảng 18 mEq/L Đồng thời lưu lượng bơm đủ áp lực đưa máu đến toàn bộ hệ mạch vành Do đó hầu hết các trường hợp tim đều ngừng ngay trong phút đầu khi bơm dung dịch liệt tim
Thời gian giữa các lần liệt tim máu ấm từ 12 đến 17 phút, không ghi nhận trường hợp tim đập lại hay có hoạt động điện thấy trên monitor trước thời gian này Thời gian bơm dịch liệt tim lặp lại có sớm hơn 3 phút so với dịch tinh thể là
20 phút, nhưng theo khuyến cáo về bảo vệ cơ tim thì cần lặp lại liều liệt tim máu sớm khi lần đầu là dịch tinh thể Do đó, không ảnh hưởng đến thời gian kẹp động mạch chủ
Trang 5Giảm hiện tượng pha loãng máu
Đối với phương pháp liệt tim tinh thể lạnh,
toàn bộ dung dịch cần được hút bỏ qua đường
mở nhĩ phải Tuy nhiên, khi mở nhĩ phải đã có
sẵn một lượng máu và cần được hút về bình
chứa để tránh làm mất máu, sau khi hút sạch
máu thì phẫu trường sẽ thấy rõ dịch liệt tim tinh
thể chảy ra từ xoang vành Thao tác thực hiện
cần nhanh và chính xác vì sẽ dễ dàng hút máu
bỏ đi hay hút nhầm cả dịch liệt tim về bình chứa
máu, hậu quả sẽ làm mất máu hay pha loãng
máu Vấn đề này vô cùng quan trọng đối với
bệnh nhân nhỏ ký, vì chỉ cần lượng nhỏ dịch
cũng sẽ làm pha loãng máu đáng kể và đôi khi
cần truyền thêm máu hay dùng bộ lọc máu
Như vậy sẽ tăng chi phí điều trị và có thể gây ra
những biến chứng của truyền máu
Đối với phương pháp liệt tim máu ấm, toàn
bộ dung dịch liệt tim được hút về bình chứa,
thao tác thực hiện đơn giản, không làm mất máu
và hạn chế việc truyền máu cho tất cả các trường
hợp Nhận định này tương tự với tác giả Yves(7)
trong một nghiên cứu về phương pháp liệt tim
máu ấm cho thấy lượng dịch cần thêm vào
không đáng kể và giảm truyền máu
Thể tích dung dịch liệt tim ít hơn 60 lần so
với thể tích máu Chẳng hạn, đối với bệnh nhân
nặng 10kg thì thành phần trong dịch liệt tim
máu có 150ml máu và 2,5ml dịch tinh thể Vì thế
việc pha loãng máu là không đáng kể
Hiệu quả bảo vệ cơ tim
Hiệu quả bảo vệ cơ tim được đánh giá trong
và sau phẫu thuật qua nồng độ lactate ở xoang
vành do tế bào cơ tim tiết ra trong thời gian kẹp
động mạch chủ, nồng độ troponin I tại thời
điểm 12 giờ sau phẫu thuật, chức năng co bóp
cơ tim qua siêu âm thành ngực, thời gian thở
máy, giảm thiểu biến chứng
Lactate được sản xuất bởi sự chuyển hóa tế
bào của pyruvate thành lactate trong tình trạng
yếm khí Tăng nồng độ lactate trong máu kèm
với hiện tượng toan chuyển hóa gây ra bởi sự
mất cân bằng giữa cung và cầu oxy ở mô Vì thế
nó liên quan đến mức độ nghiêm trọng của
giảm tưới máu mô(13) Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ lactate trong xoang vành được định lượng ngay sau khi thả kẹp động mạch chủ cao hơn có ý nghĩa (p<0,001) ở nhóm dung dịch liệt tim tinh thể lạnh Nồng độ lactate trong xoang vành có thể bị ảnh hưởng bởi dung dịch liệt tim tinh thể lạnh, nên chúng tôi so sánh hiệu số nồng độ lactate giữa máu xoang vành và máu động mạch cùng thời điểm ở cả hai nhóm
và kết quả ghi nhận nồng độ lactate ở nhóm liệt tim tinh thể lạnh vẫn cao hơn nhóm liệt tim máu
ấm (p<0.001) Điều này chứng tỏ có tổn thương
tế bào trong thời gian thiếu máu ở nhóm liệt tim tinh thể lạnh Tương tự với nghiên cứu của chúng tôi, Kerstin(1) cũng ghi nhận nồng độ lactate tại xoang vành với liệt tim tinh thể lạnh cao hơn so với phương pháp liệt tim máu ấm Trong nghiên cứu ghi nhận có 1 trường hợp rung thất sau thả kẹp động mạch chủ đối với phương pháp liệt tim tinh thể lạnh Cơ tim bị rung sau khi tái tưới máu có thể do các nguyên nhân: cơ tim bị tổn thương trong quá trình thiếu máu mà chủ yếu là do bảo vệ cơ tim không đạt yêu cầu, xuất hiện những bọt khí trong mạch vành gây tắc nghẽn cấp và thiếu máu cơ tim So với tác giả Yves và Sylvie(7), tỷ lệ có lại nhịp xoang với dung dịch liệt tim máu ấm cao hơn có ý nghĩa (99% so với 77%; p<0,001) với liệt tim máu lạnh Sự khác biệt có lẽ là do trong mẫu nghiên cứu của Yves gồm những bệnh lý tim bẩm sinh phức tạp, thời gian kẹp động mạch chủ dài hơn gấp 2 đến 3 lần so với nghiên cứu của chúng tôi Trong nghiên cứu chỉ chọn những bệnh lý đơn giản, thời gian THNCT ngắn nên ảnh hưởng của dung dịch liệt tim lên sự hồi phục nhịp xoang chưa nhận thấy rõ trên lâm sàng
Kết quả ngắn hạn
Thời gian thở máy không liên quan trực tiếp đến hiệu quả bảo vệ cơ tim nhưng thường là chỉ số đánh giá chất lượng bảo vệ
cơ tim trong phẫu thuật Khi bệnh nhân tự thông khí là khoảng thời gian hậu phẫu quan
Trang 6trọng vì điều đó phản ánh huyết động ổn
định và trao đổi khí đảm bảo Kết quả nghiên
cứu cho thấy thời gian thở máy giữa 2 nhóm
không có sự khác biệt Sự biến đổi nồng độ
troponin I trong hậu phẫu thường được sử
dụng để đánh giá chất lượng bảo vệ cơ tim
Mức tăng troponin I liên quan đến loại tổn
thương tim và không ảnh hưởng đến tuổi(15)
Nghiên cứu ghi nhận nồng độ troponin tăng
cao hơn có ý nghĩa ở nhóm tinh thể lạnh
(p=0.014) Tương tự với nghiên cứu của chúng
tôi, Yves(7) nghiên cứu trên 1400 trường hợp
tim bẩm sinh cũng tìm thấy sự khác biệt có ý
nghĩa nồng độ troponin I sau 12 giờ phẫu
thuật, nhưng thời gian thở máy ở nhóm tinh
thể lạnh thì kéo dài hơn nhóm máu ấm
KẾT LUẬN
Phương pháp liệt tim máu ấm dễ áp dụng
và có hiệu quả bảo vệ cơ tim tốt trong phẫu
thuật tim bẩm sinh Kỹ thuật thực hiện đơn
giản, an toàn, giảm nguy cơ nhiễm trùng, không
ảnh hưởng đến thời gian kẹp động mạch chủ
Dung dịch liệt tim máu ấm đã hạn chế tổn
thương mô cơ tim trong thời gian kẹp động
mạch chủ Tuy nhiên, không có sự khác biệt về ý
nghĩa lâm sàng ở hai nhóm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Sunnegårdh J (2005) “Blood Cardioplegia Provides Superior
Protection in Infant Cardiac Surgery” Ann Thorac Surg
2005;80:989 –994
child’s heart.” J Thorac Cardiovasc Surg ;88:287–293
et al.(2002)“Cold blood versus cold crystalloid cardioplegia for repair of ventricular” Ann Thorac Surg;74:530-535
J., Etievent J (2000) “Intermediate Lukewarm (20°C) antegrade intermittent blood cardioplegia compared with cold and warm blood cardioplegia.” J Thorac Cardiovasc Surg.;119:610-616
the heart: I clinical assessment of coronary sinus metabolites.” Ann Thorac Surg;72(6):S2220-2226
pediatric surgery.” The virtual textbook of extracorporeal technology
cardioplegia in the surgical treatment of congenitalheart disease: Clinical experience with 1400 cases.” J Thorac Cardiovasc Surg;133:241-246
Bài giảng Nhi khoa Nhà xuất bản Y học, chi nhánh Tp HCM, tr 43-67
9 Jacob S, Kallikourdis A, Sellke F, Dunning J (2008) “Is blood cardioplegia superior to crystalloid cardioplegia?” Interact CardioVasc Thorac Surg;7:491–499
cross-clamptime with warm heart surgery.” Lancet.;1:1443
CT, et al (1994) “Prospective, randomized trial of retrograde warm blood cardioplegia: myocardial benefit and neurological threat.” Ann Thorac Surg.;57:298-304
cardioplegia.”Ann Thorac Surg.;60: 19-23
GD, Caputo M (2004) “Myocardial metabolic changes during pediatric cardiac surgery: a randomized study of 3 cardioplegic techniques.” J Thorac Cardiovasc Surg;128:67–75
quản sớm ngay tại phòng mổ trong mổ thông liên nhĩ với tuần hoàn ngoài cơ thể" Tạp chí y học Tp HCM, tr 178-181
(2001),“Cardiac troponin I after heart surgery corrective operation in infancy and childhood” Z Kardiol; 90:408-413
Protection.” Gravlee GP., Davis RF Cardiopulmonary bypass principles and practice, Third edition; 235-243