Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về: Đề kháng kháng sinh hiện nay vẫn là vấn đề quan trọng rất được quan tâm trên toàn thế giới, việc theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết thực và trở thành thường qui vì vậy việc. Và nghiên cứu nhằm đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy vẫn tiếp tục trong 2 năm 2009-2010.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM NHIỄM KHUẨN VÀ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
TẠI BỆNH VIỆNCHỢ RẪY NĂM 2009-2010
Trần Thị Thanh Nga*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đề kháng kháng sinh hiện nay vẫn là vấn đề quan trọng rất được quan tâm trên toàn thế giới,
việc theo dõi kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một yêu cầu thiết thực.
và trở thành thường qui vì vậy việc Nghiên cứu đánh giá tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy vẫn tiếp tục trong 2 năm 2009-2010
Đối tượng, phương pháp: Các mẫu bệnh phẩm được phân lập tại Khoa Vi Sinh BV Chợ Rẫy Có tất cả
10.158 chủng vi khuẩn đã được phân lập định danh và thực hiện kháng sinh đồ (kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán) theo tiêu chuẩn CLSI 2010
Kết quả: Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli, A.baumannii, Klebsiella, S.aureus và P.aeruginosa Kết Luận: Tình hình đề kháng có vài thay đổi so với năm 2009 Carbapenem là lựa chọn thích hợp nhưng tỉ
lệ đề kháng khuynh hướng vẫn gia tăng đối với A.baumannii và P.aeruginosa
Từ Khóa: Kháng kháng sinh, Kháng sinh đồ, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus P.aeruginosa,
ESBL, MIC, MRSA
ABSTRACT
THE INFECTION AND CHARACTERISTICS OF ANTIMICROBIAL RESISTANCE AT CHO RAY
HOSPITAL IN 2009 – 2010
Tran Thi Thanh Nga * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 4 - 2011: 545 - 549
Objective: Antimicrobial resistance is an issue which receives the most attention in the world nowaday,
monitoring antimicrobial resistance of pathogenic bacteria is a critical requirement Therefore the study was conducted to investigate antimicrobial resistance at Cho Ray hospital in 2009 – 2010
Object and method: Samples were isolated at Microbiology Dept Cho ray Hospital Total of 10.158
pathogens were isolated, identified and tested on antibiogram following to 2010 CLSI guidance
Results: 5 pathogenic bacteria on top were indentified Klebsiella, E.coli, A.baumannii, S.aureus and
P.aeruginosa
Conclusion: Antimicrobial resistance has changed in comparision with the data of 2009 Carpapenem is one
of the most favovable antibiotic However A.baumanii and P.aeruginosaseem to be increasingly resistant to Carbapenem
Key wordss: Antimicrobial resistance, Antibiogram, CLSI, E.coli, A.baumannii, Klebsiella,, S.aureus
P.aeruginosa, ESBL, MIC, MRSA
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh hiện nay là vấn đề rất
được quan tâm trong điều trị trên toàn thế giới
vì mức độ kháng thuốc của các vi khuẩn thay đổi theo từng thời gian, từng địa phương cũng như từng quốc gia, do đó nhiều chương trình theo dõi giám sát kháng sinh đã được tiến hành
* Khoa Vi Sinh, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCK1 Trần Thị Thanh Nga ĐT: 0908185491 Email: ngatrancrh@gmail.com
Trang 2theo nhiều cấp độ khác nhau nhằm đáp ứng việc
giám sát đề kháng kháng sinh Vì vậy, nghiên
cứu được thực hiện với các mục tiêu:
Xác định tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp và
mô tả tỉ lệ phân bố của chúng ở một số khoa lâm
sàng từ 1/1/2009 – 31/12/2010 tại Bệnh Viện Chợ
Rẫy so với năm 2009
Đánh giá đề kháng kháng sinh của các vi
khuẩn gây bệnh nhiều nhất năm 2010
ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Đối tượng
Tất cả các vi khuẩn gây bệnh đã được phân
lập từ các mẫu bệnh phẩm các loại của bệnh
nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Chợ
Rẫy từ 1/1/2009 – 31/12/2010
Vật liệu
Môi trường và khoanh giấy kháng sinh của
hãng BioRad Định danh vi khuẩn theo qui trình
chuẩn
Phương pháp
Kháng sinh đồ được đánh giá bằng kỷ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán Birby-Bauer Đọc kết quả dựa trên đường kính vô khuẩn (đơn vị mm) Kết quả nhạy, trung gian hay đề kháng dựa trên tiêu chuẩn điểm gãy của hướng dẫn CLSI mới nhất(1)
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết quả và bàn luận tỉ lệ vi khuẩn phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy
Có tất cả 10.158 vi khuẩn phân lập được tại khoa Vi sinh từ bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/1/2010 – 31/12/2010 Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là:
E.coli (17.7%), A.baumannii (16.2%), Klebsiella spp
(15.1%), S.aureus (11.1%) and P.aeruginosa (9.9%)
Tỉ lệ lưu hành của các vi khuẩn này khác nhau giữa các khoa lâm sàng
Bảng 1: Phân bố các vi khuẩn gây bệnh hàng đầu theo các khoa năm 2009
Vi khuẩn
Khoa
E coli A baumannii Klebsiella spp S aureus P aeruginosa
Bảng 2: Phân bố các vi khuẩn gây bệnh hàng đầu theo các khoa năm 2010
Vi khuẩn
Khoa
Trang 3Kết quả từ bảng 1 cho thấy tỉ lệ A baumannii
đặc biệt cao ở các khoa điều trị tích cực Săn sóc
đặc biệt (20%), khoa Hô hấp (12%), (Hồi sức
ngoại thần kinh 11.5%, Trong khi đó các khoa
Ngoai (ngoại Tiêu hóa và ngoại Gan mật) các
trực khuẩn đường ruột E.coli chiếm tỉ lệ cao 24%
S.aureus lại là tác nhân gây bệnh được phân lập
nhiều nhất tại các khoa Phỏng, Nội Tiết và Chấn
thương Chỉnh hình Tuy nhiên tình hình nhiễm
khuẩn tại các khoa đã giảm so với năm 2009(2)
Kết quả và bàn luận về mức độ đề kháng
của các vi khuẩn thường gặp
Mức độ đề kháng kháng sinh của E.coli
Bảng 2: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của E.coli
2009 (%) 2010 (%)
Amikacin 7 8,3
Cefepime 60 61,1
Ceftazidime 58 64,2
Ceftriaxone 63 66,2
Ertapenem 75 75,5
Ciprofloxacin 74 73,9
Ertapenem 2 3,9
Gentamycin 57 52,3
Imipenem 1 1,1
Meropenem 1 1,7
Levofloxacin 72 57,5
Sulbactam-Cefoperazone 62 57,5
Ticarcillin-Clavulanate 43 21,1
Cotrimoxazole 83 75,9
E.coli đã kháng >50% đối với các kháng sinh
Cephalosporin thế hệ 3 và 4 (Cefepime) Đối với
Fluoroquinolone kể cả Quinolone thế hệ mới là
Levofloxacin tỉ lệ đề kháng có huynh hướng
giảm nhẹ Một số kháng sinh có khuynh hướng
đề kháng kháng sinh gia tăng khi so dữ liệu giữa
năm 2009 Kháng sinh còn nhạy cảm hiện nay là
Carbapenem và dạng phối hợp giữa
Piperacillin-Tazobactam
Cơ chế đề kháng quan trọng của họ vi
khuẩn đường ruột là sinh men Beta-lactamase
Trong đó men Beta-lactamase phổ rộng (ESBL)
là vấn đề nghiêm trọng hiện nay vì một khi vi
khuẩn đã sinh men ESBL sẽ đề kháng trên lâm
sàng hết tất cả các thế hệ Cephalosporin kể cả
thế hệ 4 mặc dù trên in vitro chúng vẫn còn nhạy với Cephalosporins (khuyến cáo của
kháng chéo các kháng sinh nhóm Aminoglycosides, Fluoroquinolones Theo các khuyến cáo hiện nay, Carbapenem là kháng sinh đầu tay điều trị các vi khuẩn sinh ESBL và các dạng phối hợp Beta-lactam/chất ức chế Beta-lactamese (Clavuclanate, Sulbactam và
nhận của chúng tôi từ tháng 1/2010-12/2010, tỉ
lệ sinh ESBL tại Chợ Rẫy là 43% đối với E coli, 36% đối với Klebsiella và 15% đối với P
mirabilis Tỉ lệ này cũng giảm so với năm 2009
là 44% đối với E coli, 46% đối với Klebsiella và 25% đối với P mirabilis(2)
Mức độ đề kháng kháng sinh của Klebsiella
Cũng giống như E.coli, đề kháng của
Klebsiella cũng rất cao (xem bảng 3) Tỉ lệ đề
kháng với Ceftazidime là 50,2% và Ciprofloxacin là 58,9% Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin rộng rãi và lạm dụng đã làm gia tăng các chủng sinh ESBL và các chủng
Pipercillin/tazobactam cao hơn so với E coli
(20,6% so với 8,3%) Carbapenem là kháng sinh vẫn còn nhạy cảm cao
Bảng 3: Đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp
2009 (%) 2010 (%)
Ceftazidime 55 50.2
Cefpodoxime 70 66.6 Ciprofloxacin 64 58.9 Ertapenem 5 6.6 Gentamycin 59 54 Imipenem 0.7 2 Meropenem 1 2.8 Levofloxacin 48 43.4
Ticarcillin-Clavulanate 53 30.9 Nitrofurantoin 55 20.6 Cotrimoxazole 67 60.8
Trang 4Mức độ đề kháng kháng sinh của P.aeruginosa
Bảng 4: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của Pseudomonas
aeruginosa
2009 (%) 2010(%)
Cefepime 45 51.2
Ceftazidime 29 46
Ciproloxacin 44 49.5
Gentamycin 69 54.7
Imipenem 27 31.5
Meropenem 24 29.6
Piperacillin-Tazobactam 28 24.5
Ticarcillin-Clavulanate 52 35.9
P.aeruginosa là một trong những tác nhân
quan trọng trong nhiễm khuẩn bệnh viện và có
tỉ lệ đề kháng kháng sinh rất cao Tỉ lệ đề kháng
của năm 2009 của P.aeruginosa củng có thay đổi
so với số liệu của 2009 Đặc biệt đối với
Imipenem, tỉ lệ đề kháng cao hơn so với trực
khuẩn đường ruột Trong một khảo sát nồng độ
ức chế tối thiểu (MIC) của Imipenem và
Meropenem đối với 133 chủng P.aeruginosa phân
lập tại 6 bệnh viện Chợ Rẫy, Bạch Mai, Việt Đức,
Nhi Trung Ương, Nhi Đồng I, Y học Nhiệt Đới
Trung Ương và Bệnh viện Nhiệt Đới HCM,
phân bố MIC của Meropenem thấp hơn
Imipenem Chủng P.aeruginosa đã kháng với
kháng với Meropenem sẽ kháng luôn với
Imipenem(5)
Mức độ đề kháng kháng sinh của
A.baumannii
Hiện nay, A.baumannii là vi khuẩn phổ biến
nhất tại các khoa hồi sức tích cực Tại khoa hồi
sức tích cực của bệnh viện Bạch Mai,
A.baumannii chiếm tỉ lệ 41% Vấn đề đề kháng
kháng sinh là vấn đề nan giải và gia tăng nhanh
chóng (bảng 5) Tỉ lệ đề kháng với Imipenem
giữa Chợ Rẫy và Bạch Mai tương tự nhau 69%
và 62% (năm 2009) và tăng 78.7% năm 2010
Kháng sinh còn nhạy cảm cao với A.baumannii là
Colistin Tuy nhiên, theo y văn Colistin thâm
nhập mô kém, đặc biệt là mô phổi nên trong
trường hợp nhiễm khuẩn A.baumannii đa kháng,
nên chọn phối hợp Colistin với Carbapenem(6,7,8)
Bảng 5: Đề kháng kháng sinh của Acinetobacter
baumannii
2009 (%) 2010 (%)
Ceftazidime 90 92.2
Ciprofloxacin 87 89.6
Gentamycin 84 84.4
Meropenem 70 79.5
Ticarcillin-Clavulanate 84 84.1 Cotrimoxazole 92 89.5
Mức độ đề kháng kháng sinh của S.aureus
Tỉ lệ S.aureus đề kháng với methicillin
(MRSA) tại bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là 50-60% Một khi tụ cầu vàng đã kháng Methicllin
có nghĩa là sẽ kháng toàn bộ các kháng sinh thuộc nhóm Beta-lactam gồm cả Cephalosporin các thế hệ, Carbapenem, các dạng phối hợp giữa lactam với các chất ức chế men Beta-lactamase(1)
Bảng 6: Đề kháng kháng sinh của S aureus
2009 (%) 2010 (%)
Azythomycin 83 85.3
Ciprofloxacin 72 70.2 Clindamycin 80 82.6
Erythromycin 83 85
Gentamycin 71 67.9
Cotrimoxazole 34 27.1 Teicoplamin 1 0.3 Vancomycin 0 0
Kháng sinh hiện nay được khuyến cáo để điều trị bước một (first-line) là Vancomycin Tỉ lệ
đề kháng với Vancomycin rất hiếm xảy ra, cho
Trang 5đến nay chỉ có vài trường hợp trên phạm vi toàn
cầu có đề kháng với Vancomycin(9) Tuy nhiên,
theo các y văn hiện nay, nồng độ ức chế tối thiểu
của Vancomycin đối với MRSA càng cao (mặc
dù vẫn còn nhạy cảm trên in vitro) thì tỉ lệ điều
trị thành công với Vancomycin càng thấp(10,11,12)
Vì vậy, một bản đồng thuận giữa các Hiệp hội
nhiễm khuẩn và Hiệp hội các Dược sĩ của Hoa
Kỳ đã khuyến cáo nếu MRSA có MIC đối với
Vancomycin mà nên chọn biện pháp điều trị
khác(13) Điều đáng quan ngại, chúng tôi có khảo
sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC)
củavancomycin trên 100 chủng S.aureus trong
năm 2008, 100% các chủng S.aureus có MIC ≥
1,5mg/L và có đến 51% chủng ≥ 2mg/L(14)
KẾT LUẬN
Năm vi khuẩn gây bệnh hàng đầu là: E.coli,
A.baumannii, Klebsiella, S.aureus và P.aeruginosa
mặc dù tỉ lệ nhiễm khuẩn có giảm so với 2009 Vì
vậy việc thực hành chống nhiễm khuẩn trong
bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng
Chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh
nghiệm nên dựa vào dịch tễ học vi khuẩn ở mỗi
bệnh viện vì tỉ lệ lưu hành vi khuẩn khác nhau ở
các địa phương
Tình hình đề kháng kháng sinh ngày càng
tăng và nghiêm trọng: Các kháng sinh
Cephalosporin 3 & 4, Quinolone không còn
thích hợp để khởi đầu điều trị kinh nghiệm
trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và đe
dọa tính mạng, đặc biệt trong nhiễm khuẩn
bệnh viện
Cephalosporin 3 & 4, Quinolone: R > 70 %
Carbapenem: lựa chọn thích hợp nhưng tỉ lệ
đề kháng khuynh hướng vẫn gia tăng đối với
A.baumannii & P.aeruginosa
Colistin còn nhạy cảm cao với A.baumannii &
P.aeruginosa nhưng cần phải điều trị phối hợp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
standards for antimicrobial disk susceptibility tests", M100-S18, Vol.28, No1, Wayne, PA, USA, 113
2 Trần Thị Thanh Nga (2010) Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2008-200) Tạp chí Y học TP
Hồ Chí Minh (2010) Tập 14, Phụ bản số 2, p 678-682
3 Paterson DL et al (2010): Antibiotic Therapy for Klebsiella pneumoniae Bacteremia: Implications of Production of Extended-Spectrum b-Lactamases Clinical Infectious Diseases; 39:31–7
4 Paterson DL and Bonomo RA (2010): Extended-Spectrum beta-Lactamases: a Clinical Update American Society for Microbiolog Vol 18, No 4, p 657–686
Phương, Đặng Thị Thu Hằng, Lê Quốc Thịnh, Tô Song Diệp
và cộng sự (2009) Khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của meropenem đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn Y học lâm sàng – bệnh viện Bạch Mai (03/2009)
6 Montero et al J Antimicrob Chemother (2004); 54:1085–1091 Antibiotic combinations for serious infections caused by carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a mouse pneumonia model Journal of Antimicrobial Chemotherapy 54, 1085–1091
7 MaragakisLL and Perl TM (2008) Acinetobacter baumannii: Epidemiology, Antimicrobial Resistance, and Treatment Options Clinical Infectious Diseases (2008); 46:1254–63
Ciprofloxacin and Colistin against Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Jan 2008, p 333–336
9 Steinkraus G, White R, Friedrich L (2007) Vancomycin MIC creep in non-vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (VISA), vancomycin-susceptible clinical methicillin-resistant S aureus (MRSA) blood isolates from 2001–05 J Antimicrob Chemother 60: 788–794
10 Moise-Broder et al (2004) Clin Infect Dis 38: 1700-5;
11 Moise et al (2007) Antimicrob Agents Chemother 51: 2582-86
12 Soriano A et al (2008) Influence of vancomycin minimum inhibitory concentration on the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia Clin Infect Dis 46:193-200
13 Ryback et al Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists
Am J Health-Syst Pharm 2009; 66:82-98
14 Trần Thị Thanh Nga và cộng sự Kết quả khảo sát nồng độ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100 chủng Staphyloccocus aureus được phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 5-8/2008 Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 13, phụ bản của số 1, trang
295-299 (2009)
15 Trần Thi Thanh Nga Nhiễm khuẩn và đề kháng kháng sinh tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm (2008-200) Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, tập 14, phụ bản của số 2, trang 678-682 (2010)