Đề tài nghiên cứu với mục tiêu phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trên hình chụp mạch máu xóa nền DSA, dựa trên đặc điểm từng loại để lựa chọn vật liệu gây tắc phù hợp là bóng hoặc coils.
Trang 1ĐẶC ĐIỂM LỖ RÁCH ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG
SAU CHẤN THƯƠNG TRÊN CHỤP MẠCH MÁU XÓA NỀN
VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN LỰA VẬT LIỆU GÂY TẮC
Trần Chí Cường * , Trần Triệu Quốc Cường * , Trần Quốc Tuấn ** , Võ Tấn Sơn **
TÓM TẮT
Mục tiêu: Phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trên hình chụp mạch
máu xóa nền DSA, dựa trên đặc điểm từng loại để lựa chọn vật liệu gây tắc phù hợp là bóng hoặc Coils
Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán rò động
mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ
2005 đến tháng 04-2011 Đây là nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp trong thời gian nghiên cứu Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0
Kết quả nghiên cứu: Có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được đưa vào
nghiên cứu Lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương được phân thành 3 nhóm dựa vào hình ảnh DSA: nhóm
lỗ rách nhỏ, nhóm lỗ rách trung bình và nhóm lỗ rách lớn tùy theo ảnh hưởng lên huyết động của lỗ rò Với tiêu chuẩn phân loại này trong mẫu nghiên cứu có 52% lỗ rách lớn, 35% lỗ rách trung bình, 13% lỗ rách nhỏ.Can thiệp nội mạch được thực hiện sau khi lỗ rách được phân loại Với lỗ rách lớn và trung bình vật liệu gây tắc được chọn là bóng Với lỗ rách nhỏ nếu chọn bóng thường thất bại do bóng không qua được lỗ rách và trong trường hợp này coils được chọn ưa tiên Tỉ lệ đặt bóng trong nghiên cứu này là 80%, đặt coils 12%, phối hợp vừa bóng vừa coils là 8% Với cách chọn lựa như trên kết quả điều trị bít được lỗ rách là 98%, chưa bít được lỗ rách do
không đưa được ống thông đến lỗ rách là 2% Tỉ lệ tử vong liên quan thủ thuật trong nghiên cứu này là 0,6%
Kết luận: Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trong nghiên cứu này đa số có lỗ rách lớn và
trung bình, lỗ rách nhỏ chiếm khoảng 13% Với lỗ rách lớn và trung bình bóng là vật liệu gây tắc thường được lựa sử dụng, với lỗ rách nhỏ coils là chọn lựa hàng đầu Với cách chọn này khả năng kiểm soát được lỗ rách là khá cao và tỉ lệ tai biến thấp
Từ khóa: Rò động mạch cảnh xoang hang, rò động tĩnh mạch màng cúng, chụp mạch máu xóa nền
ABSTRACT
CHARACTERISTICS OF THE FISTULA AND EMBOLIC MATERIAL SELECTION FOR TREATMENT
OF TRAUMATIC CAROTID CAVERNOUS FISTULA
Tran Chi Cuong, Tran Trieu Quoc Cuong, Tran Quoc Tuan, Vo Tan Son
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 1 - 2012: 266 - 270
Objectives: To analyze characteristics of the carotid orifice on cerebral DSA and embolic material selection
between detachable balloon and detachable coil for treatment of traumatic carotid cavernous fistula
Methods: This is a prospective case series analysis study Traumatic carotid cavernous fistula patients
admitted to University Medical Center of HCM city from 2005 to April 2011 have enrolled consecutively Data
base was analyzed using Stata 10.0 software
Results: There are 172 cases traumatic carotid cavernous fistula had enrolled during study period time The
*Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
**Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS CKI Trần Chí Cường ĐT: 0918408436 Email: drcuongdhyd@yahoo.com
Trang 2carotid fistula is classified to three types by cerebral digital subtraction angiogram: small size fistula, medium size fistula and large size fistula depending on how does the hemodynamic change By this classification there is 52% large size fistula, 35% medium size fistula, 13% small size fistula Endovascular procedure was performed after the fistula had classified With the medium and large size fistula detachable balloon was indicated while the small fistula detachable coil was chose In this study detachable balloon was used in 80%, detachable coil in 12%, combine detachable balloon and detachable coils in 8% By this classification and embolic material selection, the fistula was occluded in 98% and super selective the fistula was failure in 2% The procedure related mortality rate
is 0.6%
Conclusions: Direct traumatic carotid cavernous fistula in this study is mainly medium and large size
fistula, small size fistula is 13% With the medium and large size fistula detachable balloon should be chose while small fistula detachable coil is the first choice because of its safety and efficacy
Keywords: Carotid-cavernous fistula, dural fistula, digital subtraction angiography
*Khoa Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM **Bộ môn Ngoại Thần Kinh Đại học Y Dược TPHCM Liên hệ: BS CKI Trần Chí Cường ĐT: 0918408436 Email: drcuongdhyd@yahoo.com
ĐẶT VẤN ĐỀ
Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn
thương ở nước ta là khá thường gặp Ngày nay
các phương pháp điều trị rò động mạch cảnh
xoang hang sau chấn thương đều được thực
hiện bằng đường can thiệp nội mạch vì có hiệu
quả và độ an toàn cao Có 2 loại vật liệu gây tắc
chính dùng để điều trị bít lỗ rách là bóng và
coils Việc lựa chọn vật liệu gây tắc là rất quan
trọng vì không chỉ sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến
kết quả điều trị là có bít được lỗ rách hay không
mà còn liên quan đến nguy cơ tai biến biến
chứng sau thủ thuật Một kết quả điều trị tối ưu
cho bệnh nhân khi chúng ta bít được hoàn toàn
lỗ rò của động mạch cảnh, phục hồi được tuần
hoàn động mạch cảnh cấp máu cho não và đồng
thời với một lượng vật liệu tiêu hao ít nhất Có
nhiều trường hợp lỗ rách phức tạp để đạt được
kết quả khỏi bệnh chúng ta buộc phải tắc động
mạch cảnh đoạn bị rò trong xoang hang khi điều
kiện là tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân cho
phép Cũng có những trường hợp lỗ rách động
mạch cảnh quá nhỏ việc sử dụng bóng lại không
thành công vì bóng không chui qua được lỗ rách
việc cố gắng kéo bóng lên xuống nhiều lần
trong đoạn mạch máu bị rách có thể gây biến
chứng trôi bóng Với nghiên cứu này chúng tôi
sẽ phân tích đặc điểm của lỗ rách động mạch
cảnh trong rò động mạch cảnh xoang hang sau
chấn thương và đánh giá kết quả điều trị từ việc chọn lựa bóng hoặc coil dựa vào đặc điểm lỗ rách
Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích đặc điểm lỗ rách động mạch cảnh sau chấn thương trên hình chụp mạch máu xóa nền DSA
Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang type A sau chấn thương tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP.HCM trong thời gian từ 2005 đến tháng 04-2011
Phương pháp nghiên cứu
Đây là nghiên cứu tiền cứu loạt ca, lấy mẫu liên tiếp trong thời gian nghiên cứu Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 10.0
Các bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương sẽ được chụp mạch máu não xóa nền DSA và lỗ rách được phân loại dựa vào tình trạng huyết động trên chụp DSA, bởi vì chúng ta thường không thể đo đạc được chính xác kích thước lỗ rách vì tốc độ dòng chảy trực tiếp từ động mạch cảnh qua xoang hang trong trường hợp rò động mạch
Trang 3cảnh xoang hang là rất cao và gần như là một
dòng chảy liên tục Chúng ta chỉ thấy rõ và đo
được kích thước lỗ rách trong trường hợp lỗ
rách rất nhỏ Sau đây là các tiêu chí phân loại lỗ
rách để chọn vật liệu gây tắc là bóng hoặc Coil
trên hình DSA, tốc độ ghi hình của máy DSA
phải từ 7.5 frame trên giây (tốc độ chụp chậm
hơn sẽ không thấy được thì sớm, tốc độ chụp
nhanh hơn bệnh nhân sẽ chịu tia nhiều):
Lỗ rách nhỏ
Về mặt huyết động, lỗ rách nhỏ không gây
rối loạn huyết động Trên hình DSA chúng ta
vẫn thấy được động mạch não trước não giữa
được đổ đầy như bình thường Vì lỗ rách nhỏ
nên lưu lượng dòng chảy vào xoang hang
không nhiều nên động mạch cảnh vẫn còn chức
năng cấp máu cho não
Hình 1: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang
hang lỗ rách nhỏ Huyết động hầu như không thay
đổi,vẫn thấy các động mạch não trước não giữa như
bình thường
Lỗ rách vừa
Về mặt huyết động, lỗ rách vừa gây rối loạn
huyết động mức độ vừa phải Trên hình DSA
chúng ta thấy giảm đổ đầy động mạch não
trước não giữa, hay chỉ còn thấy một trong 2
động mạch não trước hoặc não giữa
Lỗ rách lớn
Về mặt huyết động, lỗ rách lớn gây rối loạn
huyết động mức độ nặng Trên hình DSA chúng
ta thấy không còn đổ đầy động mạch não trước
não giữa Hình động mạch cảnh trong bị cắt cụt
hoàn toàn trong đoạn xoang hang, tất cả dòng
máu thoát qua lỗ rách vào xoang hang, động
mạch cảnh trong lúc này không còn cấp máu
cho não Trong trường hợp này vai trò tuần
hoàn bàng hệ thông trước thông sau qua đa giác Willis là vô cùng quan trọng
Hình 2: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang
hang lỗ rách vừa Hình chụp DSA động mạch cảnh trong (T) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang (T) cho thấy giảm đổ đầy động mạch não, chỉ còn thấy động mạch não giữa (T)
Hình 3: Hình chụp DSA rò động mạch cảnh xoang
hang lỗ rách lớn Hình chụp DSA động mạch cảnh trong (P) bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang (P) cho thấy động mạch cảnh không còn cấp máu cho não, lưu lượng máu từ động mạch cảnh đổ hết về xoang hang
Cách chọn lựa vật liệu gây tắc
Về phương pháp can thiệp nội mạch, có hai vật liệu gây tắc là bóng và Coil (những vòng xoắn nhỏ bằng Platinum) Bóng gây tắc được làm bằng latex kích thước khi chưa bơm căng khoảng 1-2mm, khi bơm căng có kích thước từ 0,5cm đến 1,5cm tùy theo thể tích cản quang bơm vào Coil gây tắc là một sợi kim loại có thể cuộn lại như hình lò xo đường kính của sợi từ 0,01-0,018 inch và có chiều dài từ 2cm đến 30cm.Như vậy so về kích thước thì sợi coil nhỏ hơn bóng rất nhiều Với lỗ rách lớn và trung bình bóng được chọn ưu tiên vì khả năng kiểm soát lỗ rách tốt hơn, đồng thời tiết kiệm chi phí Trong trường hợp lỗ rách nhỏ việc sử dụng
Trang 4bóng sẽ rất nguy hiểm vì bóng thường không
chui qua được lỗ rách việc cố gắng kéo bóng lên
xuống nhiều lần trong đoạn mạch máu bị rách
có thể gây biến chứng trôi bóng Trong trường
hợp này, việc lựa chọn đúng vật liệu gây tắc là
Coils ngay từ đầu sẽ dễ dàng hơn
Hình 4: Các vật liệu chủ yếu sử dụng trong điều trị
rò động mạch cảnh xoang hang
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 01-2005 đến tháng
04-2011 có 172 bệnh nhân rò động mạch cảnh
xoang hang sau chấn thương được đưa vào
nghiên cứu Tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi, tuổi lớn
nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình 33 tuổi Nam giới
chiếm 85,5% Nguyên nhân do TNGT chiếm
92% các trường hợp Thời gian từ lúc chấn
thương đến lúc nhập viện điều trị rò động mạch
cảnh xoang hang trung bình là 12 tuần
Phân loại lỗ rách
Lỗ rách động mạch cảnh được xếp thành 3
nhóm theo bảng như sau:
Phân loại lỗ rách
Phương pháp điều trị nội mạch
Phương pháp điều trị
Kết quả sau điều trị trên chụp DSA
Kết quả trên DSA sau điều trị
Tình trạng động mạch cảnh sau can thiệp
Trong số 172 bệnh nhân có 11 trường hợp đã được điều trị trước đây bằng phẫu thuật cột động mạch cảnh
Tình trạng động mạch cảnh sau điều trị
Tai biến biến chứng sau thủ thuật
Đa số các tai biến biến chứng sau thủ thuật
là nhẹ và tự khỏi hoặc có thể điều trị được Tỉ lệ tai biến nặng liên quan đến thủ thuật tương đối thấp
Tai biến sau thủ thuật
BÀN LUẬN
Năm 1931 Brook điều trị bệnh rò động mạch cảnh xoang hang bằng cách thả một miếng cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ để miếng
cơ trôi theo dòng máu bít lỗ rách Năm 1964 Hamby trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa cột động mạch cản ở cổ và thả cơ bít lỗ rách Nói chung hai phương pháp này có rất nhiều biến chứng vì không thể kiểm soát được chính xác vị trí lỗ rò và thường là động mạch cảnh chung bị tắc, do đó rất nguy hiểm và phương pháp này không còn thực hiện nữa Đến năm 1974, Serbinenko – một phẫu thuật viên thần kinh người Nga, là người đầu tiên mô
Trang 5tả và sử dụng một catheter gắn một quả bóng có
thể tách rời (detachable balloon) để bít lỗ rách Ở
nước ta các tác giả Lê Xuân Trung, Tôn Thất
Tùng (3) đã mô tả bệnh rò động mạch cảnh xoang
hang từ 1966 Năm 1999, Trương Văn Việt,
Nguyễn Đình Tùng (7,8) đã tổng kết điều trị cho
176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4,
tái phát 20
Về can thiệp nội mạch, năm 1991, Halbach(1)
báo cáo can thiệp nội mạch 227 bệnh nhân rò
động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, có 5
trường hợp đặt bóng thất bại chiếm 2,2% Năm
1995, Lewis(4) báo cáo 98 trường hợp rò động
mạch cảnh xoang hang trực tiếp được điều trị
nội tỉ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo
tồn được động mạch cảnh trong 66 trường hợp,
có 4 trường hợp đặt bóng không qua được lỗ
rách Tỉ lệ biến chứng là 4% bao gồm: nhồi máu
não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử
vong liên quan đến thủ thuật đặt bóng Năm
2003 Kobayashi N (2), báo cáo 6 trường hợp điều
trị rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp do
vỡ túi phình trong xoang hang trong đó 5
trường hợp được điều trị bằng bóng, 1 trường
hợp được điều trị bằng coil Năm 2007 Trần Chí
Cường (6) báo cáo can thiệp nội mạch 62 trường
hợp dò mạch cảnh xoang hang, bít được hoàn
toàn các lỗ rò mạch máu trong 96,7%, có 1
trường hợp bị yếu nửa người thoáng qua Nói
chung, có rất nhiều nghiên cứu nghiên cứu điều
trị rò động mạch cảnh xoang hang bằng can
thiệp nội mạch với tỉ lệ thành công cao Tỉ lệ
điều trị lỗ rách thành công trong nghiên cứu này
là 94% Đa số các tác giả đều có tỉ lệ thất bại do
đặt bóng không thành công do bóng không đi
qua được lỗ rách có thể do lỗ rách nhỏ Trong
nghiên cứu này cũng có 4 trường hợp đặt bóng
thất bại chúng tôi phân tích hình ảnh những
trường hợp này trên DSA đều là những trường
hợp có lỗ rách nhỏ Từ đó chúng tôi đã đưa ra
phân loại lỗ rách và dựa vào phân loại này để
xác định những trường hợp không nên sử dụng
bóng trong lỗ rách nhỏ vì nguy cơ trôi bóng do
phải kéo bóng lên xuống nhiều lần trong động mạch cảnh qua đoạn bị rò Nói chung, đa số các trường hợp lỗ rách trung bình và lớn khả năng dùng bóng là rất an toàn và khả năng thành công cao Về tai biến biến chứng nặng nói chung
ít gặp, trong nghiên cứu này có 1 trường hợp tử vong liên quan thủ thuật đặt bóng do bệnh nhân
bị choáng vagal nặng sau khi bơm bóng vùng xoang hang Các tai biến khác thường nhẹ và thoáng qua như tụ máu dưới da vùng bẹn, liệt vận nhãn thoáng qua sau đặt bóng
KẾT LUẬN
Rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương trong nghiên cứu này đa số có lỗ rách lớn và trung bình, lỗ rách nhỏ ít gặp hơn Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương với khả năng chữa khỏi bệnh cao, ít biến chứng Với lỗ rách lớn và trung bình bóng là vật liệu gây tắc phù hợp, với
lỗ rách nhỏ bóng thường không qua được lỗ rách do đó coil nên là chọn lựa đầu tiên Với cách chọn này khả năng kiểm soát được lỗ rách
là khá cao và tỉ lệ tai biến thấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Halbach VV, Higashida RT, Barnwell SL, Dowd CF, Hieshima GB: Transarterial platinum coil embolization of
carotid-cavernous fistulas AJNR Am J Neuroradiol 12:429–433, 1991
2 Kobayashi N, Miyachi S, Negoro M, et al Endovascular treatment strategy for direct carotid-cavernous fistulas resulting
from rupture of intracavernous carotid aneurysms AJNR Am J Neuroradiol 2003;24:1789-96
3 Lê Xuân Trung (1966), Lỗ thông động mạch cảnh với xoang hang Tạp chí Y học Việt Nam, 2, 101-107
4 Lewis AI, Tomsick TA, et al (1995), Management of 100 consecutive direct carotid-cavernous fistulas: results of treatment with detachable balloons Neurosurgey; 37(2): 357
5 Serbinenko FA (1974), Balloon catheterization and occlusion of major cerebral vessels J Neurosurg; 41: 1974
6 Trần Chí Cường (2007), Can thiệp nội mạch điều trị rò động mạch cảnh xoang hang Tổng kết 62 trường hợp tại Bệnh viện ĐHYD TP.HCM, Tạp chí Y học TP.HCM, tập 11, phụ bản số 1, Nhà xuất bản Y học, 29-35
7 Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (1999), Rò động mạch cảnh xoang hang, Hội nghị Việt – Úc về Ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, 24 – 25
8 Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng (2002), Rò động mạch cảnh xoang hang, Chuyên đề Ngoại thần kinh, Nhà xuất bản Y học, 403-41