Mục tiêu bài viết là xác định độ dầy của nội mạc tử cung (NMTC) qua siêu âm, có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh lý tăng sinh NMTC. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 150 trường hợp xuất huyết tư cung bất thường ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh, qua siêu âm ngã âm đạo xác định được ngưỡng bề dầy NMTC là 12 mm trong đánh giá tăng sinh NMTC với độ nhạy cảm là 70,4%, độ chuyên biệt là 70,7%, giá trị tiên đoán dương tính là 50%, giá trị tiên đoán âm tính là 85,2%.
Trang 1Ngô Lê Phương Thảo*, Nguyễn Ngọc Thoa**
TÓM TẮT
Xác định độ dầy của nội mạc tử cung (NMTC) qua siêu âm, có ý nghĩa trong chẩn đoán bệnh lý tăng sinh NMTC Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 150 trường hợp xuất huyết tư ûcung bất thường ở phụ nữ quanh tuổi mãn kinh, qua siêu âm ngã âm đạo xác định được ngưỡng bề dầy NMTC là 12 mm trong đánh giá tăng sinh NMTC với độ nhạy cảm là 70,4%, độ chuyên biệt là 70,7%, giá trị tiên đoán dương tính là 50%, giátrị tiên đoán âm tính là 85,2%
SUMMARY
VALUE OF ULTRASONOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA
IN PERIMENOPAUSAL WOMEN
Ngo Le Phuong Thao, Nguyen Ngoc Thoa
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 9 * Supplement of No 1 * 2005: 160 – 166
A thickened endometrium at endovaginal ultrasonography is a reliable predictive of endometrial hyperplasia The clinical test in 150 perimenopausal bleeding women had results as follows: at a threshold value of 12 mmfor endometrial thickness, transvaginal ultrasonography had a positive predictive value of 50 percent for detecting any abnormality, with 70,4 percent sensitivity,70,7 percent specificity and a negative predictive value of 85,2 percent
MỞ ĐẦU
Tăng sinh nội mạc tử cung (TSNMTC) có liên
quan với ung thư nội mạc tử cung (UTNMTC), nhất là
TSNMTC có tế bào không điển hình, được xem là
UTNMTC tại chỗ(1,3,15) Cho nên việc phát hiện sớm
TSNMTC sẽ giúp chẩn đoán sớm UTNMTC, từ đó sẽ
góp phần quan trọng trong cải thiện tiên lượng sống
còn của bệnh nhân(9)
Chẩn đoán TSNMTC và UTNMTC phải dựa vào
Giải phẫu bệnh (GPB) Trong điều kiện thực tế tại
nước ta, nạo sinh thiết nội mạc tử cung (NMTC) là
một thủ thuật xâm lấn vì dù được thực hiện hết sức
cẩn thận, nó cũng có thể gây đau đớn và tai biến cho
bệnh nhân(5)
Với tiến bộ của khoa học, siêu âm (SA) bằng đầu
dò âm đạo là một xét nghiệm không xâm lấn, có thể
đo được bề dầy nội mạc tử cung(BDNMTC) để đánh
giá TSNMTC Hầu hết các tác giả đều thống nhất ngưỡng giá trị của nó ở tuổi hậu mãn kinh là ≥ 5mm(1,11,12,14,20,23) Nhưng đối với tuổi quanh mãn kinh thì chưa có sự nhất trí: 9mm (3), 10mm(17,12,19,22), 12mm(2), 15mm(18,24) hay 16mm(21)
Siêu âm đo BDNMTC không thể thay thế việc nạo sinh thiết NMTC, nhưng xác định được giá trị này sẽ giúp người bác sĩ lâm sàng mạnh dạn hơn khi cân nhắc chỉ định nạo sinh thiết trong một số tình huống đặc biệt: độc thân, mắc bệnh lý nội khoa nặng
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát
Khảo sát giá trị của siêu âm ngã âm đạo trong việc đánh giá TSNMTC ở phụ nữ xuất huyết tử cung bất thường quanh tuổi mãn kinh, và các yếu tố liên quan TSNMTC
* BV Từ Dũ
** Bộ môn Sản – Đại học Y Dược TP HCM
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005 Mục tiêu chuyên biệt
- Xác định điểm cắt đoạn (ĐCĐ) BDNMTC trong
đánh giáTSNMTC
- Khảo sát: độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên
đoán dương tính (GTTĐ+), giá trị tiên đoán âm tính
(GTTĐ -), tỉ số khả năng khi thử nghiệm dương tính
(LR+), tỉ số khả năng khi thử nghiệm âm tính (LR-)
- Khảo sát các yếu tố liên quan TSNMTC
ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng
Dân số nghiên cứu
Dân số mục tiêu
Phụ nữ xuất huyết tử cung bất thường ở tuổi tiền
mãn kinh
Dân số chọn mẫu
150 phụ nữ xuất huyết tử cung bất thường ở
quanh tuổi mãn kinh, nhập viện tại khoa Phụ,
bệnh viện Từ Dũ trong thời gian tiến hành nghiên
cứu (1/10/2003 đến 30/05/2004), được đo BDNMTC
bằng SA đầu dò âm đạo, được nạo sinh thiết và có
kết quả GPB
Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu
Phụ nữ ở lứa tuổi quanh mãn kinh (từ tuổi 40 trở
lên và chưa mãn kinh, tức là không mất kinh quá 12
tháng), có xuất huyết tử cung bất thường, đồng ý
tham gia nghiên cứu sau khi được giải thích rõ mục
tiêu nghiên cứu
Tiêu chuẩn loại trừ
Có thai và các bệnh lý liên quan với thai: sẩy thai,
thai ngoài tử cung
Bệnh nhân bị u bướu đã có chỉ định phẫu thuật
Bệnh ung thư đã được chẩn đoán rõ
Viêm nhiễm cấp tính vùng chậu
Người độc thân, người bệnh tâm thần, người
câm điếc, người không đồng ý tham gia
Phương tiện dùng trong nghiên cứu
Bảng thu thập số liệu
Máy siêu âm SD 500 Aloka, đầu dò âm đạo tần số 7.5 MHz
Dụng cụ nạo sinh thiết nội mạc tử cung từng phần
Phương pháp xử lý số liệu
-Nhập, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 10.5.Số liệu được trình bày dạng bảng biểu
-Vẽ đường cong ROC, xác định điểm cắt đoạn (ĐCĐ) BDNMTC trong TSNMTC
-Tính các giá trị ở ĐCĐ: độ nhạy, độ chuyên, GTTĐ+, GTTĐ-, LR+, LR-, tần suất bệnh
- Sử dụng tỉ số chênh OR và giá trị P để khảo sát các yếu tố liên quan
KẾT QUẢ Đặc điểm nội mạc tử cung
Bảng 1: Bề dầy NMTC (mm) trên siêu âm:
< 5 5-< 9 9-<10 10-< 11 11-<12 12-<13 13-<14 14-< 15 15-< 16
≥16
09
48
05
14
12
06
08
06
13
29
6,0 32,0 03,3 09,3 08,0 04,0 05,3 04,0 08,7 19,3
Bảng 2: Kết quả GPB
Ung thư NMTC TSNMTC không điển hình TSNMTC điển hình đơn giản TSNMTC điển hình phức tạp
Polype NMTC giai đoạn tăng trưởng NMTC giai đoạn chế tiết NMTC viêm mãn Niêm mạc vụn lành Viêm hoại tử NMTC Viêm cấp NMTC Phản ứng giả màng rụng
Teo
02
00
39
03
03
28
15
40
11
01
02
01
05
01,3
000 26,0 02,0 02,0 18,7 10,0 26,7 07,3 00,7 01,3 00,7 03,3
Trang 3Những giá trị của thử nghiệm BDNMTC
tương ứng từng điểm cắt đoạn trong
đánh giá TSNMTC
Bảng 3: Giá trị của thử nghiệm tương ứng điểm cắt 5
TSNMTC Có Không Tổng cộng
Điểm cắt 5
<5 0 9 9
Độ nhạy: 1
Độ chuyên biệt: 0,085
1-Độ chuyên biệt: 0,915
GTT(+): 0,312
GTTĐ(-): 1
Tại các điểm cắt khác, cách tính tương tự
điểm cắt đoạn được trình bày ở bảng 4
Bảng 4: Những giá trị của thử nghiệm tương ứng
từng điểm cắt đoạn
Điểm cắt đoạn Độ nhạy
Độ chuyên
1-Độ chuyên
GTTĐ (+) GTTĐ(-)
Vẽ đường cong ROC
Từ bảng 4, chúng tôi vẽ được đường cong ROC như sau:
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2
1 (-) Độ chuyên biệt
12
5 9
10 11
13 14
15 16
Biểu đồ1 - Đường cong R OC
Để được xem là thử nghiệm lâm sàng dương
tính, ngưỡng BDNMTC được chọn sao cho có “Độ
nhạy’ cao nhất và “1- Độ chuyên biệt” không còn
thay đổi nhiều nữa Vậy, từ đường cong ROC chúng
tôi chọn được ngưỡng BDNMTC tại điểm cắt 12
Các giá trị thử nghiệm ở ngưỡng được chọn
TSNMTC BDNMTC
Có Không
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Độ nhạy: 70,4%
Độ chuyên biệt: 70,7%
1-Độ chuyên biệt: 0,293
Tỉ số khả năng (+): 2,407
Tỉ số khả năng (-): 0,418
Tần suất bệnh:29,3%
GTTĐ(+): 50%
GTTĐ(-): 85,2%
Khảo sát các yếu tố liên quan
TSNMTC
Bảng 5: Các yếu tố có liên quan TSNMTC
Bảng 6: Các yếu tố không liên quan TSNMTC
BÀN LUẬN
Bàn luận về việc xác định điểm cắt
đoạn BDNMTC trong đánh giá
TSNMTC
Cách chọn điểm cắt đoạn phù hợp với
chẩn đoán TSNMTC
Để chọn giá trị điểm cắt đoạn thích hợp với chẩn
đoán TSNMTC, chúng tôi chọn BDNMTC tại ngưỡng
mà tại đó có “độ nhạy cảm” cao nhất và “1 – Độ
chuyên biệt” thay đổi ít nhất.Ngưỡng chúng tôi chọn
là 12, điều này có nghĩa là khi BDNMTC từ 12 mm
trở lên được xem như bất thường
Các giá trị của thử nghiệm đo BDNMTC trong đánh
giá TSNMTC với ngưỡng được chọn có độ nhạy: 0,704,
độ chuyên: 0,707, GTTĐ (+): 0,5, GTTĐ (-): 0,85
So sánh với các tác giả khác Bảng 7:- Ngưỡng giá trị BDNMTC trong đánh giá
TSNMTC ở phụ nữ chưa mãn kinh theo các tác giả khác nhau
Tác giả Năm Điểm cắt đoạn (mm)
N Perrot (21)
JP Rouanet (17)
Phan Trường Duyệt (2)
Lê Văn Điển (3)
Dijkhuizen FP (14)
JP Rouanet (18)
Y Ardaens (24)
Steven R Goldstein (22)
F Rauch-Chabrol (13)
Kenneth M Nalabof (19)
Trong nghiên cứu này
1994
1995
1995
1996
1996
1996
1996
1997
2000
2001
2004
16
10
12
09
10
15
15
10
15
10
12
Bàn luận về các giá trị của thử nghiệm
Độ nhạy cảm
Độ nhạy của thử nghiệm chẩn đoán là 70,5% có nghĩa nếu dùng nó để tầm soát TSNMTC thì sẽ bỏ sót 29,5% trường hợp
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gần phù hợp với tác giả Dijkhuizen(12) (88%)
Tác giả F.Rauch-Chabrol(13) đã tổng kết theo một số công trình nghiên cứu khác, độ nhạy có thể thay đổi từ 67 đến 98,9% Như vậy, độ nhạy trong nghiên cứu của chúng tôi là có thể chấp nhận được
Độ chuyên biệt
Độ chuyên biệt của thử nghiệm theo nghiên cứu của chúng tôi là 70,7% Điều này có nghĩa là với bệnh nhân không bị TSNMTC khi khảo sát BDNMTC thì 70,7% trường hợp đo được dưới 12mm Theo tác giả F.Rauch-Chabrol(13), độ chuyên biệt của thử nghiệm là 90%
Điều khác biệt này có thể do cách chọn mẫu khác nhau của mỗi tác giả: F.Rauch-Chabrol chọn những phụ nữ ở quanh tuổi mãn kinh nhưng không phải tất cả đều có xuất huyết âm đạo bất thường Còn trong lô nghiên cứu của chúng tôi, tất cả đều có xuất huyết âm đạo bất thường
Trang 5BDNMTC ≥ 12 mm, có 50% khả năng TSNMTC Tỉ
lệ dương tính giả= 100% - GTTĐ (+) = 50% Như
vậy, không thể dựa vào đơn thuần một thử nghiệm
đo BDNMTC để chẩn đoán TSNMTC mà phải kết
hợp thêm một hoặc nhiều thử nghiệm khác, đặc
biệt là GPB
Theo tác giả F Rauch-Chabrol, GTTĐ (+) có
thể tăng từ 71 đến 94,3%, tức là tỉ lệ (+) giả thay
đổi từ 29 đến 5,7% Sai lệch này do kinh nghiệm
của người siêu âm và máy móc sử dụng Ngoài ra,
mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn cũng
có thể ảnh hưởng đến kết quả này
Giá trị tiên đoán âm tính
GTTĐ (-) của thử nghiệm có ý nghĩa trong
việc loại trừ khả năng TSNMTC Theo nghiên
cứu của chúng tôi GTTĐ (-) khá cao: 85,2% Vậy,
nếu số đo BDNMTC dưới 12mm thì hầu như
không có TSNMTC Tỉ lệ âm tính giả= 100% -
GTTĐ (-) =14,8%
Tỉ số khả năng khi thử nghiệm dương
tính và âm tính
LR(+): 2,407, nghĩa là khi BDNMTC ≥12mm,
khả năng bị TSNMTC nhiều gấp 2,407 lần so với
không bị
LR(-): 0,418 Chứng tỏ: khi BDNMTC <12mm
thì khả năng bị TSNMTC chỉ bằng 0,418 lần so với
khả năng không bị
Bàn luận về các yếu tố liên quan với
TSNMTC
Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có
bệnh nhân bị nhược giáp, bệnh nhân sử dụng
Estrogen đơn thuần và Tamoxifène Do đó, sẽ không
bàn đến các yếu tố này
Liên quan với TSNMTC Tỉ số nguy cơ Yếu tố
Lurain cứu này Nghiên Lurain cứu này Nghiên
Chưa sanh Có ít con (dưới 2) Mãn kinh sau 52 tuổi Béo phì Cao huyết áp Tiểu đường Kinh không đều Điều trị Estrogen đơn thuần Điều trị Tamoxifen
Có Có Có Có Có Có Có Có Có
Có Có Không Có Cóù Không Không
2-3 lần chưa xác định 2,4 lần 3-10 lần chưa xác định 2,8 lần chưa xác định 4-8 lần 2-3 lần
3,17 2,83
2,671 2,77
Một số yếu tố khác chưa được tác giả Lurain đề cập tới gồm có: môi trường sinh sống, nghề nghiệp lao động chân tay hay lao động trí óc, tuổi dậy thì, sẩy thai nhiều lần (trên 2 lần) và cường giáp
Các yếu tố này đã được chúng tôi khảo sát và nhận xét: các đặc điểm về nghề nghiệp, tuổi dậy thì, sẩy thai nhiều lần và cường giáp không liên quan với TSNMTC
Các tác giả Bùi Thị Trúc Giang(4) và Trần Thị Bích Huyền (7) thống nhất ý kiến với chúng tôi về đặc điểm sẩy thai nhiều lần không liên quan với TSNMT Cường giáp không được 2 tác giả này khảo sát Riêng yếu tố nghề nghiệp, theo tác giả Trúc Giang, dường như TSNMTC xảy ra nhiều ở người lao động chân tay hơn ở người lao động trí óc, điều này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Hồ Thị Hoa(6) Còn đặc điểm về dậy thì muộn, theo tác gia Trúc Giang và Bích Huyền, có mối liên quan với TSNMTC
Đặc biệt trong nghiên cứu của chúng tôi, dường như có sự liên quan giữa môi trường sống ở TP.HCM và TSNMTC, với p = 0,027 Nghiên cứu của tác giả Trúc Giang(4): TSNMTC thường xảy ra trên bệnh nhân sinh sống ở tỉnh khác thành phố Hồ Chí Minh hơn, nhưng không đề cập đến tỉ số chênh OR Trong khi đó, tỉ số chênh đã được khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi là 2.22 Tuy nhiên, do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn nhỏ nên điều này cũng cần được nghiên cứu thêm
Trang 6Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
Ngoài ra: ở người có BDNMTC dưới 5 mm, không
ai bị TSNMTC Kếr quả này phù hợp với các tác giả:
Vũ Thị Nhung (8), Bùi Thị Trúc Giang (4) và Trần Thị
Bích Huyền (7) Đây sẽ là yếu tố giúp bác sĩ lâm sàng
cân nhắc việc nạo sinh thiết NMTC trong một số
trường hợp đặc biệt: độc thân, hoặc mắc một số bệnh
lý nguy hiểm như tim mạch, huyết học
KẾT LUẬN
Các kết quả nghiên cứu 150 bệnh nhân được
khám và điều trị tại bệnh viện Từ Dũ trong thời gian
từ 01/10/2003 đến 30/05/2004 cho phép chúng tôi rút
ra một số kết luận
1/ Thử nghiệm đo BDNMTC là thử nghiệm đơn
giản, an toàn, có độ tin cậy cao trong đánh giá
TSNMTC Do đóù, bác sĩ lâm sàng nên sử dụng siêu
âm đầu dò âm đạo như công cụ đầu tiên trong chẩn
đoán và bác sĩ siêu âm nên chú ý không bỏ sót đo
BDNMTC khi khảo sát một bệnh nhân xuất huyết TC
bất thường
2/ BDNMTC 12 mm được chọn là điểm cắt đoạn
trong bệnh lý TSNMTC trong nghiên cứu này Vì vậy,
rất cần thiết nạo sinh thiết NMTC cho bệnh nhân
xuất huyết TC bất thường, đặc biệt đối với bệnh nhân
ở tuổi quanh mãn kinh, khi siêu âm ngã âm đạo đo
đượïâc BDNMTC từ 12 mm trở lên
3/ Với ngưỡng này, thử nghiệm BDNMTC có độ
nhạy: 70,4%, độ chuyên: 70,7%, GTTĐ(+): 50%,
GTTĐ(-): 85,2%, LR(+): 2,407ø và LR(-): 0,418
4/ Các yếu tố có liên quan với TSNMTC gồm:
chưa sanh, ít con, béo phì, tăng huyết áp Cho nên,
bác sĩ lâm sàng cần đặc biệt chú ý nạo sinh thiết
NMTC cho những bệnh nhân này Riêng yếu tố sinh
sống tại thành phố Hồ Chí Minh được đánh giá là có
liên quan với TSNMTC cần được khảo sát thêm
5/ Không có trường hợp nào bị TSNMTC khi
BDNMTC đo được dưới 5mm Kết quả này là một yếu
tố hỗ trợ cho bác sĩ lâm sàng trong đánh giá và cân
nhắc xử trí bệnh nhân xuất huyết TC bất thường
quanh tuổi mãn kinh, nhất là khi người bệnh có tổng
trạng quá yếu hoặc có kèm theo bệnh lý nội khoa
trầm trọng Tuy nhiên, vì số liệu thu thập được còn
ít (5 trường hợp) nên cần có nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá kết quả chính xác hơn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trần Thị Vân Anh Bệnh thân tử cung Trong: Nguyễn Sào Trung Bệnh học các tạng và hệ thống Nhà xuất bản y học, 401-3 (1994)
2 Phan Trường Duyệt Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, 396 (1995)
3 Lê Văn Điển Sản Phụ khoa Tập 2 Bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Dược TP HCM, 936-941 (1996)
4 Bùi Trúc Giang Khảo sát 50 trường hợp tăng sinh nội mạc tử cung điều trị tại bệnh viện Phụ sản TP HCM (01/1996-01/1998) Luận án tốt nghiệp Chuyên khoa 1 Chuyên ngành Sản Phụ khoa Trường Đại học Y Dược
TP HCM (1999)
5 Nguyễn Thị Thanh Hà Nạo sinh thiết từng phần Trong: Trần Thị Lợi Thực hành Sản Phụ Khoa Nhà xuất bản Y học, 150 -1 (2004)
6 Hồ Thị Hoa Một vài nhận xét về kết quả Gỉai phẫu Bệnh lý trên mẫu Nạo sinh thiết buồng tử cung các trường hợp rong kinh, rong huyết ở tuổi tiền mãn kinh Luận án tốt nghiệp Chuyên khoa 1 Chuyên ngành Sản Phụ khoa Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2001)
7 Trần Thị Bích Huyền Tình hình tăng sinh nội mạc tử cung ở bệnh nhân có xuất huyết âm đạo bất thường Luận án tốt nghiệp Chuyên khoa 1 Chuyên ngành Sản phụ khoa Trường Đại học Y Dược TP HCM (1997)
8 Vũ Thị Nhung, Đặng Vinh Anh Tài Gía trị chẩn đoán bệnh lý nội mạc tử cung bằng siêu âm Hội nghị Việt Pháp về Sản Phụ khoa vùng châu Á Thái Bình Dương, 255-260 (ngày 21/05/2004)
9 Nguyễn Thị Mai Trang Khảo sát giá trị các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh lý ung thư nội mạc tử cung Luận án tốt nghiệp Chuyên khoa
1 Chuyên ngành Sản Phụ khoa Trường Đại học Y Dược TP HCM, 19-27 (1999)
10 Blanc B, Boubli L Hyperplasie de l’endomètre Trong: Gynécologie, 356 (1989)
11 Brenner PF Differential diagnosis of Abnormal uterine bleeding Am J Obstet Gynecol, 175 (32):
766-9 (1766-9766-96)
12 Dijkhuzien FPHLJ, Brolmann HAM, Potters AE, BongersMY, Heinz AP The accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities Obstet Gynecol, 87, 345-9 (1996)
13 Rauch-Chabrol F., Fontages M Eùchographie des lésions bénignes de l’endomètre Unité spéciale: L’endomètre Nouvelles explorations, évolution des pratiques (20 Mai 2002, Bordeaux) http://pro.gyneweb.fr/sources/congres/collegeb/endomet re/echobenin.htm
14 Asaksouk F, Al-Kadhi YA Endometrium, carcinoma eMedecine (May 16, 2004).eMedecine
15 Lurain JR Uterin cancer Trong: Novak’s Gynecology,
13 th edition Jonathan S Berck, 1144-1147 (2002)
Trang 717 Rouanet JP, Maubin A Montpellier-Nýmes La
pathologie benigne de l’uterus (1995)
http://www.med.univ.rennes1.fr/cerf/edicerf/UG/UG24.
html
18 Rouanet JP, Maubon A La pathologie bénigne de
l’utérus (1996)
http://www.med.univ.rennes1.fr/cerf/edicerf/ug/ug24.ht
ml
19 Nataboff KM., Pellerito JS., and Ben-Levi, E Imaging
the endometrium: Disease and Normal Variants
Radiographics, 21, 1409-1424 (2001)
20 Bouli L., Charpin C., Erny R, Blanc B., Kontostolis E
Les états pré-néoplasiques de l’endomètre clinique,
imagerie non endoscopique et dépistage
http://www.gyneweb.fr/sources/congres/jta/94/endometr
e26.htm
21 Perot N Endomètre: Diagnostic de polype,
d’hyperplasie Conduite à tenir Différents aspects
cho/96/endometre.html
22 Goldstein SR., Zeltser I, Horan CK., Snyder JR., and Schwartz LB.,: Ultrasonography- base triage for perimenopausal patients with abnormal uterine bleeding American Journal of Obstetrics and Gynecology, 177(1)(July 1997)
23 Strauss HG, Wolters M, Methfessel G, Buchmann J, Koelbl H Significance of endovaginal ultrasonography
in assessing tamoxifen-associated changes of the the endometrium A prospective study Acta Obstet Gynecol Scan, 79(8), 697-701 (August 2000)
24 Ardens Y Endomètre: aspect normal au cours du cycle spontané, cartographie vasculaire, apport du Doppler couleur http://www.gyneweb.fr/sources/congres/echographie/jpe
cho/96/endometre.html