Xây dựng các quy trình ứng dụng tin học trong quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa hồi sức phẫu thuật tim - Bệnh viện Chợ Rẫy; nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả trong điều trị bệnh lý tim mạch, khai thác thông tin sử dụng trong nghiên cứu khoa học; đồng thời mở rộng hợp tác với các trung tâm tim mạch.
Trang 1ÁP DỤNG TIN HỌC TRONG QUẢN LÝ THÔNG TIN Y TẾ BỆNH NHÂN
TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM – BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Bùi Quốc Thắng*, Phạm Thọ Tuấn Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Xây dựng các quy trình ứng dụng tin học trong quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa
Hồi Sức Phẫu Thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy; nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả trong điều trị bệnh lý tim mạch, khai thác thông tin sử dụng trong nghiên cứu khoa học; đồng thời mở rộng hợp tác với các trung tâm tim mạch
Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát và xây dựng các biểu mẫu, các quy trình quản lý, khai thác thông tin
bệnh nhân, các quy trình theo dõi và hội chẩn qua mạng internet Ứng dụng tin học để thực hiện các quy trình.
Kết quả: Các quy trình được thử nghiệm từ tháng 4/2011 với nội dung bám sát mẫu bệnh án do bộ y tế quy
định bằng những ứng dụng tin học văn phòng cơ bản Các thông tin liên quan tới chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm được truy suất mọi lúc mọi nơi giúp thuận lợi trong quá trình theo dõi, hội chẩn và đặc biệt đã tiến hành thành công 8 buổi hội chẩn qua mạng internet với khoa Phẫu Thuật lồng Ngực Tim Mạch bệnh viện Đại học Tsukuba – Nhật Bản.
Kết luận: Chương trình đã mang lại nhiều lợi ích, tiết kiệm thời gian trong việc theo dõi điều trị Tình trạng
bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kịp thời Tuy chương trình vẫn trong gian đoạn thử nghiệm, chưa hoàn thiện nhưng chương trình đã hoàn thành được mục tiêu chính đề ra: quản lý và sử dụng thông tin bệnh nhân trong chẩn đoán và điều trị Những quy trình cơ bản này tạo cơ sở để viết phần mềm quản lý hoàn chỉnh.
Từ khóa: quản lý bệnh nhân, thông tin y tế
ABSTRACT
THE APPLICATION OF INFORMATION TECHNOLOGY IN HEALTH INFORMATION
MANAGEMENT AT CARDIAC SURGERY DEPARTMENT - CHO RAY HOSPITAL
Bui Quoc Thang, Pham Tho Tuan Anh
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 559-565
Objectives: Construction of the computerization process in the management of patient information at
Cardiac Surgery Department - Cho Ray Hospital; to improve quality and efficiency in the treatment of cardiovascular disease, exploitation of information used in scientific research, and expand cooperation with the another heart center
Method: Survey and buiding forms, manage processes, patient’s information extraction processes, the
follow-up process and consultation over the internet Computing applications to perform these procedures.
Results: The process was tested from May 4/2011 contents closely with the medical documents of Health
Ministry by the basic Microsoft office application The information related to diagnostic imaging, laboratory result
is accessible anytime and anywhere, which is useful in the monitoring process and consultation; specialy perform
8 times successfully consultation over the internet with Cardiovascular Thoracic Surgery Department of Tsukuba University Hospita - Japan.
* Khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim, BV Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCKI Bùi Quốc Thắng, ĐT: 0918224623, Email: buiquocthang.vn@gmail.com
Trang 2Conclusion: The program has brought many benefits, saving time in monitoring process The patient will be
monitored and evaluated timely Although this program is still in beta testing period, not perfect but it has accomplished the goals: the management and use of patient information for diagnosis and treated The basic process is to create a basis for writing a complete software management
Keywords: patient management, health information
TỔNG QUAN
Thông tin y tế của bệnh nhân là những thông
tin liên quan tới bệnh lý, chẩn đoán và điều trị,
đây là tài sản quý trong thực hành lâm sàng,
chúng cần được lưu trữ lại nhằm phục vụ mục
đích theo dõi, điều trị bệnh nhân và nghiên cứu
khoa học(1)
Nhiều nước trên thế giới như Mỹ, Úc, Nhật,
Đài Loan đã xây dựng thành công hệ thống
quản lý thông tin y tế của bệnh nhân, nhờ đó
bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ, tư vấn và
điều trị kịp thời, đồng thời giúp cho khoa học y
học chứng cứ phát triển nhanh dựa vào các dữ
liệu y tế được quản lý và cập nhật liên tục
Hệ thống quản lý thông tin y tế bệnh nhân
bao gồm nhiều bộ phận cấu thành, và không
ngừng được cải tiến cho thuận lợi và hiệu quả
hơn trong việc lưu trữ, truy cập, và khai thác
phục vụ mục đích nghiên cứu y học và phát
triển y tế(2) Các bộ phận cơ bản trong hệ thống
quản lý thông tin y tế của bệnh nhân bao gồm:
lưu trữ, thu thập dữ liệu, sử dụng và khai thác
dữ liệu, nghiên cứu phát triển và hoàn thiện
hệ thống
Trong suốt cuộc đời của bệnh nhân, một
lượng lớn các thông tin y tế được ghi nhận và
lưu trữ lại, đó là những thông tin vô giá trong
việc nâng cao chất lượng chăm sóc và cải tiến
phương pháp điều trị bệnh nhân và đặc biệt là
trong các nghiên cứu khoa học
Quản lý hồ sơ bệnh nhân tại khoa Phẫu
Thuật Tim, bệnh viện Chợ Rẫy hiện nay là bệnh
án giấy theo phương pháp truyền thống, được
bộ y tế quy định, có nhiều ưu điểm như: tất cả
các biểu mẫu được thống nhất nên thuận lợi
hiện nay, đã lộ rõ những khuyết điểm: hồ sơ dễ
bị hư sau thời gian sử dụng, khó lưu trữ, có nhiều thao tác thủ công: ghi chú, sao chép thuốc, quản lý thông tin bệnh nhân,… trong quá trình chăm sóc, điều trị bệnh nhân của nhân viên y tế Ứng dụng công nghệ thông tin giúp phát huy những ưu điểm và khắc phục được những khuyết điểm: tra cứu nhanh, lưu trữ dể dàng, theo dõi và quản lý tốt, thao tác thực hiện đơn giản, nhanh chóng, giảm tối thiểu thời gian làm công việc thủ công, sao chép, tăng năng suất làm việc
Các thông tin y tế của bệnh nhân hiện nay chỉ dừng lại ở việc lưu trữ và trích lục khi có yêu cầu hoặc khi cần hồi cứu mà chưa có kế hoạch khai thác, nghiên cứu, thống kê từ những thông tin đó và ứng dụng kết quả vào thực tế lâm sàng Cho nên việc thiết kế những nghiên cứu mang tính dịch tể và y học chứng cứ trên diện rộng sẽ cho ra những kết quả có độ tin cậy cao, góp phần thúc đẩy sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh, đồng thời đẩy mạnh việc nghiên cứu, học tập của các nhân viên y tế
Việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý là một xu hướng của thời đại và được nhiều trung tâm triển khai Khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim áp dụng tin học trong quản lý thông tin y tế của bệnh nhân nhằm nâng cao chất lượng quản lý, điều trị, đồng thời phục vụ quá trình học tập và nghiên cứu khoa học
Mục tiêu nghiên cứu
Xây dựng các quy trình ứng dụng tin học trong quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim – Bệnh viện Chợ Rẫy Nâng cao chất lượng, hiệu quả trong điều trị
Trang 3trong và ngoài nước
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP THỰC HIỆN
Tất cả bệnh nhân được theo dõi và điều trị
tại khoa Hồi Sức Phẫu Thuật Tim
Xây dựng các biểu mẫu và các quy trình
nhằm quản lý và khai thác thông tin bệnh nhân
Xây dựng các quy trình theo dõi và hội chẩn
qua mạng internet
Ứng dụng tin học để thực hiện các quy trình
Nội dung nghiên cứu
Khảo sát
Tìm hiểu và đánh giá các quy trình hoạt
động, công việc tại khoa, cơ sở hạ tầng, trang
thiết bị, hoạt động của các khoa phòng liên quan:
chuẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm, phòng mổ,
phòng khám…
Xây dựng quy trình, biểu mẫu trong ghi nhận
thông tin bệnh nhân
Dựa trên hoạt động thực tế tại khoa
Chương trình ứng dụng phải hỗ trợ tối đa
nhân viên y tế trong các công tác quản lý bệnh
nhân, quản lý hồ sơ bệnh án, quản lý kế hoạch
điều trị, nghiên cứu khoa học, tài liệu học tập,
sách điện tử Các biểu mẫu báo cáo phải hợp
lý, chứa đủ thông tin cần thiết và đúng theo
quy định của bệnh viện, Bộ y tế Chương trình
có thể mở rộng ứng dụng tương thích với các
khoa phòng liên quan và mở rộng quản lý và
theo dõi bệnh nhân tim mạch tại địa phương
khi bệnh nhân ra viện Xây dựng các quy trình
bảo mật và lưu trữ Xây dựng hệ thống cơ sở
dữ liệu phục vụ nghiên cứu khoa học
Xây dựng hệ thống mã số bệnh nhân
Đơn nguyên, mỗi bệnh nhân chỉ có một mã
số cố định nhằm thuận lợi trong quá trình truy
xuất thông tin Mã số dựa trên số chứng minh
nhân dân và bảo hiểm y tế
Ứng dụng tin học trong quản lý
Thiết kế: các chương trình quản lý chung dưới dạng website, chương trình quản lý và khai thác thông tin bệnh nhân, bệnh án mẫu, mẫu lưu trữ thông tin bệnh nhân Thiết lập: mạng nội bộ
có dây và không dây, kết nối và truyền thông tin qua internet, quản lý và sử dụng kết quả chẩn đoán hình ảnh, website lưu trữ thông tin bệnh nhân được mã hóa trên mạng internet(3)
Cơ sở vật chất, trang thiết bị
Đầu tư từng bước hệ thống mạng theo tiến
độ nghiên cứu:
Đầu tư máy chủ và các máy con hệ thống mạng nội bộ, các thiết bị nhập liệu và in
Đầu tư hệ thống đường truyền internet tốc
độ cao
Đầu tư thiết bị không dây ở giai đoạn mở rộng nâng cao ứng dụng
Đầu tư nâng cấp trang thiết bị theo thời gian hoạt động
Các nội dung được triển khai
- Quản lý thông tin bệnh nhân
- Theo dõi, báo cáo
- Nghiên cứu khoa học
- Hội chẩn qua mạng
- Theo dõi bệnh nhân sau mổ
KẾT QUẢ
Bảng 1: Kết quả thực hiện Khảo sát các quy trình, cơ
sở vật chất liên quan
STT Sản phẩm đạt được Kết quả
Trang 4Bảng 2: Kết quả xây dựng quy trình, biểu mẫu ghi nhận thông tin bệnh nhân
STT Sản phẩm đạt được Kết quả Ghi chú
1 Mẫu bệnh án: bệnh án, tờ điều trị, theo dõi điều
dưỡng, sơ kết 15 ngày điều trị theo quy định bệnh
viện
in trên ấn chỉ hiện có nên hình thức trình bày còn có chỗ chưa thẩm mỹ so với in mới hòan toàn
2 Mẫu hồ sơ phẫu thuật: hội chẩn, sơ kết tiền phẫu,
phiếu thủ thuật phẫu thuật, phiếu gây mê, chạy
máy
90 % Biểu mẫu có nội dung giống với biểu mẫu theo quy định
Nhưng trong trình bày có sự sắp xếp lại cho thuận lợi
hơn
4 Mẫu ghi nhận thông tin bệnh nhân phục vụ công tác
thống kê, nghiên cứu
phẫu thuật tim mạch trên thế giới
phẫu
máu xóa nền, X Quang, CT
mã cho bệnh nhân là trẻ em không có bảo hiểm y tế
Bảng 3: Kết quả áp dụng các ứng dụng tin học
STT Sản phẩm đạt được Kết quả Ghi chú
chẩn đoán hình ảnh
internet
100% Google document Giúp quản lý theo dõi bệnh nhân tại
địa phương
Bảng 4: Đầu tư cơ sở vật chất
STT Sản phẩm đạt được Kết quả Ghi chú
giường bệnh
Trang 5Bảng 5: Kết quả các công việc được triển khai thực hiện
STT Sản phẩm đạt được Kết quả Ghi chú
2 Quản lý thông tin bệnh nhân tại khoa 100% Quản lý được tổng số bệnh nhân Tỉ lệ từng bệnh, tình trạng, số lượng từng phòng Theo dõi bệnh nhân mới nhập khoa
Quản lý được hình ảnh chụp trong lúc phẫu thuật và phiếu tường trình phẫu thuật Chưa triển khai được phiếu theo dõi gây mê và chạy máy Các hình ảnh
mô tả quá trình phẫu thuật chưa đầy đủ
đối với hình ảnh X Quang, CT scan, MRI
Tỉ lệ từng mặt bệnh
Tsukuba – Nhật Bản
Bảng 6: Tổng kết tiến độ của chương trình
Mức độ hoàn thành Tổng số Tỉ lệ Ghi chú
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
Khoa Hồi sức Phẫu thuật tim bắt đầu triển
khai thử nghiệm áp dụng tin học trong quản lý
thông tin bệnh nhân từ tháng 4/2011 Trong suốt
quá trình thực hiện, chúng tôi nhận thấy mọi
công tác chuyên môn và chất lượng điều trị vẫn
được bảo đảm ở mức độ tốt, công tác hoạt động
quản lý không bị xáo trộn, và việc theo dõi thông
tin bệnh nhân được thuận tiện hơn Khảo sát
thực tế hoạt động của khoa góp phần rất lớn
trong việc xây dựng các quy trình hoạt động, cập
nhật thông tin hợp lý, chính xác và đảm bảo mọi
công việc trong khoa hàng ngày vẫn diễn ra như
bình thường Hàng ngày, chương trình được
theo dõi sát, ghi nhận thông tin góp ý từ nhân
viên để kịp thời điều chỉnh các quy trình cho
phù hợp với hoạt động của khoa
Các biểu mẫu thiết kế dựa trên mẫu bệnh án
quy định của bộ y tế và bệnh viện Chợ Rẫy về
nội dung và hình thức trình bày Tuy nhiên
chương trình còn trong quá trình thử nghiệm và
nhằm tiết kiệm nên biểu mẫu được thiết kế để có
thể in trên các ấn chỉ có sẵn, do đó còn có chỗ chưa thẩm mỹ so với in mới hoàn toàn
Mẫu thu thập thông tin bệnh nhân được tham khảo từ các hội tim mạch trên thế giới đặc biệt là của Mỹ Trong thời gian tới sẽ hoàn thiện quy trình thống kê theo dõi các thông số liên quan, các thông tin từ việc thống kê này chính là chứng cứ y học, là bằng chứng đáng tin cậy hỗ trợ trong việc điều trị bệnh nhân tim mạch Các quy trình theo dõi, quản lý bệnh nhân được hoàn thành và áp dụng hiệu quả, không ảnh hưởng tới hoạt động thường ngày của khoa
Do chưa liên kết trực tuyến với khoa chẩn đoán hình ảnh và khoa xét nghiệm nên quy trình quản
lý các cận lâm sàng được nhập thủ công tại khoa phòng Các quy trình liên quan tới hoạt động theo dõi bệnh của điều dưỡng và theo dõi bệnh nhân sau mổ vẫn còn đang được nghiên cứu nhằm xây dựng cho phù hợp
Thông tin nhận diện bệnh nhân dựa trên số chứng minh nhân dân, số bảo hiểm y tế, tên, tuổi
và nơi cư trú của bệnh nhân Cấu trúc mã bệnh
Trang 6nhân đàm bảo việc mỗi bệnh nhân có một mã số
duy nhất thuận lợi cho việc theo dõi bệnh nhân
sau này Đang nghiên cứu cách xây dựng mã cho
bệnh nhân là trẻ em không có bảo hiểm y tế
Chương trình sử dụng các phần mềm vi tính
đơn giản, phỗ thông, đa số nhân viên biết sử
dụng nên việc triển khai nhanh chóng, không
phải huấn luyện nhiều Riêng chương trình
thống kê và website quản lý thông tin bệnh nhân
nhằm phục vụ việc theo dõi tại địa phương vẫn
chưa tiến hành được do chưa hoàn chỉnh biểu
mẫu ghi nhận thông tin y tế và do thiếu kinh phí
thực hiện
Cơ sở hạ tầng được đầu tư cơ bản giúp
chương trình có thể hoạt động thông suốt giữa
các bộ phận trong khoa Tuy nhiên do khó khăn
về kinh phí nên hệ thống tương tác bằng âm
thanh, hình ảnh chưa hoàn chỉnh Chưa trang bị
máy trạm di động phục vụ công tác theo dõi và
khám chửa bệnh tại giường bệnh
Chương trình có mục thư viện, cung cấp các
sách, tài liệu cần thiết giúp nhân viên y tế tra cứu
nhanh chóng kịp thời
Chương trình ứng dụng bệnh án điện tử
được triển khai thử nghiệm từ tháng 4 – tháng 8
năm 2011 đã ghi nhận thành công bước đầu
trong việc lưu trữ thông tin bệnh nhân Tất cả
thông tin về bệnh án, các xét nghiệm tiền phẫu,
các hình ảnh chẩn đoán, quy trình phẫu thuật …
được ghi nhận bằng máy tính và in ra giấy, do
đó 90% bệnh án được in hoàn toàn, các thông tin
trên bệnh án bệnh nhân khi được in ra rõ ràng,
sạch sẽ, thẫm mỹ Ứng dụng tin học hỗ trợ trong
vấn đề ghi chép hồ sơ, hỗ trợ điều dưỡng trong
quá trình sao chép thuốc rõ ràng, nhanh chóng
và không nhầm lẫn Đồng thời hỗ trợ trong việc
hoàn tất các biểu mẫu giấy tờ hành chánh: giấy
ra viện, tổng kết bệnh án … được nhanh chóng
Tuy nhiên, do còn trong quá trình thử
nghiệm, nên chương trình chưa triển khai được
ở khu vực hồi sức tích cực và chưa liên kết được
Đối với các xét nghiệm do chưa triển khai được ở lĩnh vực hồi sức tích cực nên chỉ mới ghi nhận các xét nghiệm tiền phẫu
Các chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp mạch máu được quản lý hoàn chỉnh và
có thể truy suất nhanh để đánh giá tình trạng bệnh nhân kịp thời và thuận lợi trong hội chẩn, riêng các hình ảnh về X quang, CT scan, MRI cần được chụp hình lại bằng máy ảnh mới lưu trữ được do chưa liên kết được với khoa Chẩn đoán hình ảnh
Với chương trình quản lý thông tin bệnh nhân, hồ sơ bệnh nhân có thể được truy suất nhằm mục đích nghiên cứu khoa học hay theo dõi điều trị bệnh nhân khi bệnh nhân nhập viện trở lại rất dễ dàng, ngay lập tức và thuận tiện Việc kết nối hệ thống qua internet và mạng không dây giúp việc sữ dụng chương trình bằng laptop, máy tính cá nhân, máy tính bảng hoặc theo dõi bệnh nhân qua internet được thông suốt liên tục Ba bác sĩ được thử nghiệm cài mật khẩu lên máy tính cá nhân, có thể kết nối với hệ thống qua internet từ bất cứ nơi đâu có hỗ trợ internet, giúp các bác sĩ có thể xem xét tình trạng bệnh nhân từ ngoài bệnh viện, và theo dõi tình hình bệnh nhân
Chương trình quản lý giúp hỗ trợ trong việc thống kê nhanh tình hình bệnh nhân trong khoa,
số lượng bệnh nhân từng phòng và tình trạng hiện tại, các vấn đề cần quan tâm của bệnh nhân Ngoài ra chương trình giúp hỗ trợ việc theo dõi, sắp xếp lịch mổ trước 1 tuần, theo dõi số lượng bệnh nhân mới vào khoa và nhiều ứng dụng khác thuận lợi trong quá trình kiểm soát, quản lý tình hình bệnh nhân giúp điều tiết bệnh, giảm quá tải cho khoa
Do yêu cầu và tính chất của công việc liên quan tới bệnh nhân nên chương trình bệnh án điện tử đã hoàn thành giai đoạn thử nghiệm nhưng chưa được triển khai tiếp tục chờ ý kiến chỉ đạo, còn tất cả các chương trình khác vẫn
Trang 7viện Đại học Tsukuba – Nhật Bản, và có thể tiến
hành hội chẩn trực tuyến qua mạng internet, đã
tiến hành thành công 8 lần và hiện có thể tiến
hành trao đổi, hội chẩn thường xuyên
KẾT LUẬN
Đây không phải là phần mềm vi tính hòan
chỉnh mà chỉ là một giải pháp ứng dụng
những phần mềm văn phòng có sẵn để quản
lý các thông tin bệnh nhân do đó dể dàng sữ
dụng và có thể mở rộng phạm vi áp dụng, tạo
cơ sở thuận lợi để phát triển các phần mềm
quản lý hoàn thiện
Chương trình đã mang lại nhiều lợi ích thiết
thực, nhất là tiết kiệm thời gian trong việc: theo
dõi điều trị, ra y lệnh, sao chép thuốc cho điều dưỡng, hoàn tất hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân ra viện Thông tin về tình trạng bệnh nhân đang điều trị trong khoa được theo dõi và đánh giá nhanh chóng Các dữ liệu liên quan tới chẩn đoán hình ảnh được truy suất mọi lúc mọi nơi giúp thuận lợi trong theo dõi, hội chẩn, điều trị Chương trình đã hoàn thành được mục tiêu chính đề ra và hoạt động tốt
Tuy nhiên trong quá trình thực hiện đã gặp phải một số khó khăn: thiếu kinh phí trong trang
bị cơ sở vật chất, chưa được hội đồng khoa học
kỹ thuật của bệnh viện thông qua, các nhân viên
y tế chưa quen với việc thao tác trên máy vi tính
PHỤ LỤC
Hình 1: Hội chẩn trực tuyến với GS Hiramatsu khoa
Phẫu Thuật Tim mạch Đại học Tsukuba Nhật Bản
Hình 2: Giao diện minh hoạ về thống kê tình hình bệnh
nhân trong khoa
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bridgewater B, Kinsman R, Walton P, Gummert J, Kappetein
AP (2011), The 4 th European Association for Cardio-Thoracic
Surgery adult cardiac surgery database report, Interactive
CardioVascular and Thoracic Surgery 12 (2011) 4–5
2 Kaiser L, Kron IL, Spray TL (2007), Mastery of cardiothoracic
Surgery, 2 nd Edition, Chapter 37: Database, P 327 – 331
3 Lữ Đức Hào (2007), Tin học cho nhân viên văn phòng, Nhà xuất bản Hồng Đức
Ngày nhận bài báo: 18/03/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014