Bài viết Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở trẻ đẻ non tại Bệnh viện Nhi Trung ương trình bày nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở trẻ đẻ non. Kết quả cho thấy ống động mạch đóng tự nhiên ở 47,8% trẻ đẻ non, 45,3% trẻ phải can thiệp điều trị (thuốc và/hoặc phẫu thuật), tỷ lệ tử vong là 6,9%. Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch,... Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Thu Vân, Bộ môn Nhi, Trường
Đại học Y Hà Nội
Email: vantn86@gmail.com
Ngày nhận: 21/8/2017
Ngày được chấp thuận: 26/11/2017
MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐỂN KHẢ NĂNG
ĐÓNG TỰ NHIÊN CỦA ỐNG ĐỘNG MẠCH Ở TRẺ ĐẺ NON
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Nguyễn Thu Vân 1 , Lê Ngọc Lan 1 , Nguyễn Thị Quỳnh Nga 1 , Lê Thị Hà 2 , Chu Lan Hương 2 , Nguyễn Thị Hoa 2 , Phan Thị Nga 2 , Trương Thị Lan Anh 2
1
Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội 2
Khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên cuả ống động mạch ở trẻ đẻ non Kết quả cho thấy ống động mạch đóng tự nhiên ở 47,8% trẻ đẻ non, 45,3% trẻ phải can thiệp điều trị (thuốc và/hoặc phẫu thuật), tỷ lệ tử vong là 6,9% Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai thấp (OR: 0,74; p = 0,001), cân nặng lúc sinh thấp (OR: 0,86; p = 0,002), tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương (OR: 0,73; p = 0,04), suy tim (OR: 0,23; p = 0,01), kích thước ống lớn: tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) (OR:0.16; p < 0,001) và tỷ
lệ nhĩ trái/động mạch chủ (OR: 0,04; p < 0,001) Từ đó có thể kết luận, ở trẻ đẻ non ống động mạch có khả năng đóng tự nhiên (bao gồm cả những trường hợp còn ống động mạch có triệu chứng) Việc theo dõi triệu chứng lâm sàng và siêu âm cho phép tiên lượng khả năng tự đóng của ống động mạch.
Từ khóa: còn ống động mạch, ống động mạch đóng tự nhiên
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Ống động mạch - cấu trúc mạch nối giữa
động mạch chủ và động mạch phổi - tồn tại ở
mọi thai nhi và sẽ đóng lại sau sinh Ở trẻ sơ
sinh đủ tháng, ống động mạch tự đóng lại về
mặt chức năng sau 24 - 48 giờ sau sinh và
đóng về mặt giải phẫu trong một vài tuần sau
đó Ở trẻ đẻ non, tồn tại ống động mạch kéo
dài sau sinh chiếm tỷ lệ 30 - 50% số trẻ sống
tùy thuộc vào tuổi thai của trẻ [1; 2] Các
nghiên cứu trên Thế giới đã chỉ ra một số yếu
tố liên quan đến khả năng tự đóng của ống
động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng khi
sinh, tình trạng suy hô hấp, sử dụng corticoid
trước sinh, tình trạng nhiễm trùng, quá tải dịch… [3 - 7] Việc điều trị ống động mạch bằng thuốc hay phẫu thuật đã đạt được những hiệu quả nhất định, tuy nhiên, các phương pháp này đều có tác dụng không mong muốn (suy thận, giảm tiểu cầu máu, biến chứng của phẫu thuật…) Mặc dù, còn ống động mạch ở trẻ đẻ non là một vấn đề thường gặp, cho đến nay, tiêu chuẩn điều trị đóng ống động mạch vẫn còn nhiều tranh cãi [8 - 10] Tại Việt Nam, hiện nay vẫn chưa có một nghiên cứu hệ thống nào về những yếu tố liên quan đến khả năng tự đóng của ống động mạch ở trẻ đẻ non, cũng như yếu tố tiên lượng khả năng ống động mạch có thể đóng
tự nhiên hay cần can thiệp Xuất phát từ vấn
đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch ở trẻ sơ sinh đẻ non tại Khoa Hồi sức cấp cứu
Sơ sinh bệnh viện Nhi Trung ương
Trang 2II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
107 bệnh nhân sơ sinh đẻ non trên 48 giờ
tuổi, được siêu âm tim sàng lọc chẩn đoán
còn ống động mạch đơn thuần tại Khoa Hồi
sức cấp cứu Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung
ương trong thời gian từ 01/10/1014 đến
30/06/2015
Tiêu chuẩn lựa chọn
Trẻ đẻ non được siêu âm tim sàng lọc
chẩn đoán xác định: Còn ống động mạch đơn
thuần (bao gồm các trường hợp còn lỗ dục) ở
thời điểm trên 48 giờ tuổi
Tiêu chuẩn loại trừ
Trẻ có kèm theo dị tật tim bẩm sinh khác
Trẻ bệnh nặng, tử vong trong vòng 48 giờ
sau chẩn đoán
2 Phương pháp
- Nghiên cứu quan sát – tiến cứu
- Các bệnh nhân đẻ non được nhập vào
khoa Hồi sức cấp cứu Sơ sinh, được siêu âm
tim sàng lọc chẩn đoán xác định còn ống động
mạch ở thời điểm trên 48 giờ tuổi Mỗi trẻ
được đánh giá tình trạng lâm sàng (tuổi thai,
cân nặng lúc sinh, hô hấp hỗ trợ, suy tim,
viêm phổi, viêm ruột), đánh giá độ lớn của ống
động mạch trên siêu âm (đường kính ống
động mạch, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng
(mm/kg), tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ Tiến
hành theo dõi tiến triển của ống động mạch
trên siêu âm tim đến khi ống động mạch đóng
(tự đóng hoặc do can thiệp đóng bằng thuốc
hay phẫu thuật)
Số liệu được xử lý trên phần mềm SPSS 22.0, đánh giá các yếu tố liên quan đến đóng ống tự nhiên dựa trên phân tích hồi quy cho từng biến và sử dụng đường cong ROC tìm điểm cắt trong tiên lượng khả năng đóng ống động mạch tự nhiên
3 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát, không can thiệp vào điều trị hay làm chậm quá trình điều trị của bệnh nhân Các bệnh nhân ống động mạch trong nghiên cứu được đánh giá lâm sàng Tư vấn cho người nhà bệnh nhi về cách theo dõi
và chăm sóc trẻ trong quá trình nằm viện cũng như khi tái khám sau xuất viện
Kết quả nghiên cứu nhằm phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học Nghiên cứu không có hại cho bệnh nhân Mọi thông tin về bệnh nhân được bảo mật và tôn trọng
Nghiên cứu không làm tăng chi phí cho bệnh viện cũng như gia đình bệnh nhân Các lần siêu âm được thực hiện để theo dõi bệnh
và nghiên cứu
III KẾT QUẢ
Từ tháng 10/2014 - 06/2015 có 115 trẻ đẻ non còn ống động mạch được đưa vào nghiên cứu (với tuổi thai trung bình 30,9 tuần, cân nặng lúc sinh trung bình 1500g, tỷ lệ nam/nữ: 1,56/1) Có 8 trẻ tử vong (6,9%) Trong 107 trẻ sống có 55 trẻ ống động mạch đóng tự nhiên
1 Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên
và nhóm can thiệp
Trang 3Đặc điểm Nhóm tự đóng (n = 55) Nhóm can thiệp (n = 52)
Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%)* 37 (67,3) 44 (84,6)
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg)* 1,4 ± 0,49 2,0 ± 0,71
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm)* 1,3 ± 0,25 1,6 ± 0,34
*: p < 0,05 (kiểm định T - test và kiểm định2
).
Có sự khác biệt về tuổi thai, cân nặng lúc sinh, tình trạng suy hô hấp phải hỗ trợ hô hấp áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng và nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05) giữa nhóm ống động mạch tự đóng và nhóm cần can thiệp điều trị đóng ống động mạch
2 Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch theo hồi quy Logistic đơn biến
Bảng 2 Yếu tố tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch
theo hồi quy Logistic đơn biến
Hô hấp hỗ trợ áp lực dương, n (%) 0,37 0,15 - 0,96 0,04
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) 0,16 0,06 - 0,40 < 0,001
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm) 0,04 0,01 - 0,22 < 0,001
Bảng 1 Đặc điểm lâm sàng và siêu âm tim của nhóm ống động mạch đóng tự nhiên và
nhóm can thiệp
Trang 4Phân tích hồi quy logistic cho thấy có 6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai, cân nặng lúc sinh, suy hô hấp cần hỗ trợ hô hấp áp lực dương, suy tim, tỷ lệ đường kính ống/cân nặng, tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (p < 0,05)
3 Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch
Bảng 3 Điểm cắt (cutoff) của các biến liên tục tiên lượng khả năng đóng tự nhiên
của ống động mạch
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) 75,2 1,54 78,8 67,9
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ (mm/mm) 72,6 1,44 61,5 73,6
AUC: diện tích dưới đường cong ROC.
IV BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy có
6 yếu tố liên quan đến khả năng đóng tự
nhiên của ống động mạch bao gồm: tuổi thai,
cân nặng khi sinh, tình trạng suy hô hấp cần
hỗ trợ áp lực dương, tình trạng suy tim, tỷ lệ
đường kính ống động mạch/cân nặng (mm/kg)
và tỷ lệ đường kính nhĩ trái/động mạch chủ
Kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên
cứu của các tác giả khác trên thế giới
Tuổi thai và cân nặng lúc sinh là hai yếu tố
liên quan đến khả năng đóng tự nhiên của
ống động mạch Kiểm định Student T - test
cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
cả tuổi thai và cân nặng khi sinh giữa nhóm
trẻ đẻ non có ống động mạch tự đóng với
nhóm phải can thiệp điều trị đóng ống (p <
0,05) Các nghiên cứu của các tác giả trên thế
giới cho thấy tỷ lệ đóng tự nhiên của ống động
mạch tăng lên đáng kể theo mức tăng của tuổi
thai và cân nặng khi sinh của trẻ [3 - 5] Phân
tích hồi quy logistic cho yếu tố tuổi thai và cân nặng lúc sinh nhận thấy cả yếu tố này đều có giá trị tiên lượng khả năng đóng của ống động mạch Khi tuổi thai của trẻ tăng 1 tuần tuổi thì khả năng đóng của ông động mạch tăng xấp
xỉ 1,4 lần (OR:1,35, 95% CI:1,15 - 1,60) Phân tích một số triệu chứng lâm sàng nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về
tỷ lệ trẻ suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương ở nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng
so với nhóm cần can thiệp điều trị (p < 0,05) Kết quả cho thấy, với bệnh nhân còn ống động mạch, có suy hô hấp cần hỗ trợ áp lực dương thì khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch bằng 0,37 lần so với nhóm không
có suy hô hấp (95% CI: 0,15 - 0,96) Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả khác cho thấy suy hô hấp có liên quan đến độ lớn của ống động mạch, khả năng tự đóng của ống động mạch cũng như tiên lượng tiến triển đóng tự nhiên của ống động mạch [6; 7]
Trang 5Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân
điều trị ống động mạch có tỷ lệ suy tim cao
hơn rõ rệt so với nhóm ống động mạch tự
đóng (30,8% và 9,1% với p = 0,01, OR: 0,23,
95% CI: 0,08 - 0,67) Phân tích hồi quy logistic
cho thấy suy tim là yếu tố có giá trị tiên lượng
khả năng đóng của ống động mạch
(p < 0,05) Kết quả này cho thấy, ở bệnh nhân
còn ống động mạch nếu có triệu chứng suy
tim trên lâm sàng thì cơ hội ống động mạch
đóng tự nhiên bằng 0,23 lần so với bệnh nhân
không có suy tim (95% CI: 0,08 - 0,67)
Tỷ lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) là
chỉ số được nhiều tác giả quan tâm trong
đánh giá mức độ lớn của ống động mạch
cũng như đánh giá mức độ ảnh hưởng huyết
động của ống động mạch [11 - 14] Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ này của nhóm
ống động mạch đóng tự nhiên và nhóm cần
can thiệp có sự khác biệt rõ rệt Khi phân tích
hồi quy logistic cho thấy tỷ lệ đường kính ống/
cân nặng (mm/kg) là yếu tố có giá trị tiên
lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động
mạch (p < 0,001, OR: 0,16, 95% CI: 0,06
-0,40) Phân tích đường cong ROC cho thấy tỷ
lệ đường kính ống/cân nặng (mm/kg) có giá trị
tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống
động mạch với điểm cắt (cutoff) được xác
định theo nguyên tắc Youden là 1,54 Giá trị
này có cao hơn so với giá trị tỷ lệ đường kính
ống/cân nặng (mm/kg) hiện nay đang được áp
dụng để đánh giá ống động mạch với shunt có
ý nghĩa cần tiến hành can thiệp (≥ 1,4) Tuy
nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu chỉ đạt xấp xỉ
70%
Tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ được đánh
giá như một chỉ số đánh giá mức độ ảnh
hưởng huyết động của ống động mạch và hậu
quả của ống động mạch (giãn buồng tim trái)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân có ống động mạch tự đóng có tỷ lệ là 1,31 ± 0,25, thấp hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân phải can thiệp điều bằng thuốc (1,45 ± 0,29) và nhóm phẫu thuật (1,60 0,36) Phân tích hồi quy logistic cho thấy, tỷ lệ nhĩ trái/ động mạch chủ có giá trị tiên lượng khả năng đóng tự nhiên của ống động mạch với OR = 0,04, 95% CI: 0,01 - 0,22 Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước [11; 14; 15] Tuy nhiên, với những hạn chế trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích đường cong ROC và tìm điểm cắt cho thấy, diện tích dưới đường cong của giá trị tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ là 72.6% Vì vậy mà việc xác định điểm cắt theo nguyên tắc Youden với
tỷ lệ nhĩ trái/động mạch chủ là 1.44 cho kết quả độ nhạy, độ đặc hiệu còn chưa cao (xấp
xỉ 70%)
V KẾT LUẬN
Ống động mạch có khả năng tự đóng bao gồm cả trường hợp ống động mạch có triệu chứng Các yếu tố ảnh hưởng khả năng đóng của ống động mạch bao gồm: tuổi, cân nặng khi sinh thấp, tình trạng suy hô hấp cần hỗ trợ
áp lực dương, triệu chứng suy tim, kích thước ống động mạch theo cân nặng lớn và dấu hiệu giãn buồng tim trái Việc theo dõi các triệu chứng lâm sàng và siêu âm tim cho phép tiên lượng ống động mạch có khả năng tự đóng hay cần can thiệp điều trị
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin gửi lời cảm ơn trân thành sâu sắc tới Ban giám đốc cùng các phòng ban, Ban Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, các Thầy,
Cô cùng các đồng nghiệp trong Bộ môn đã tạo điều kiện và động viên tinh thần cho tôi trong quá trình làm nghiên cứu
Trang 6TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 The Vermont-Oxford Trials Network
(1993). Very low birth weight outcomes
for 1990 Investigators of the Vermont-Oxford
Trials Network Database Project Pediatrics,
91(3), 540 - 545.
2 Julien I.E Hoffman, and Samuel
Kap-lan (2002) The incidence of congenital heart
disease J Am Coll Cardiol, 39(12), 1890
-1900
3 Josh Koch, Gaynelle Hensley, Lonnie
Roy et al (2006) Prevalence of spontaneous
closure of the ductus arteriosus in neonates at
a birth weight of 1000 grams or less
Pediat-rics, 117(4), 1113 - 1121.
4 Mark D Reller, Mary J Rice, and
Robert W McDonald (1993) Review of
stud-ies evaluating ductal patency in the premature
infant J Pediatr, 122(6), S59 - 62.
5 Dudell, G.G., Gersony W.M (1984).
Patent ductus arteriosus in neonates with
se-vere respiratory disease J Pediatr, 104(6),
915 - 920
6 Sheri L Nemerofsky, Elivira
Par-ravicini, David Beteman et al (2008) The
ductus arteriosus rarely requires treatment in
infants > 1000 grams Am J Perinatol, 25(10),
661 - 666
7 Lu D., Liu Y., Tong X (2015) Clinical
characteristics and cardiac hemodynamic
changes of patent ductus ateriosus in preterm
infants Zhonghua Er Ke Za Zhi, 53(3),
87 -193
8 Laughon MM, Simmon MA, Bose CL (2004) Patency of ductus arteriosus in the
preterm infant: is it pathologic? Should it be
treated? Curr Opin Pediatr, 16, 146 - 151.
9 Ronal I Clyman, Nancy Chorne (2007) Patent ductus arteriosus: evidence For
and Against treatment J Pediatr, 150(3), 216
-219
10 Ronal I Clyman, Jim Couto, Gail M Murphy (2012) Patent ductus arteriosus: are
current neonatal treatment options better or worse than no treatment at all? Semin
Perina-tal, 36(2), 123 - 129.
11 El Hajjar, G Vaksmann, T Rakza et al (2005) Severity of the ductal shunt: a
com-parison of different markers Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed, 90(5), F419 - 422.
12 Hiroyuki Nagasawa, Daisuke Terazawa, Yoshinori Kohno et al (2013).
Novel Treatment Criteria for Persistent Ductus
Arteriosus in Neonates Pediatr Neonatol, 20,
1 - 6
13 Hirohiko Shiraishi, Masayoshi Yana-gisawa (1987) Pulsed Doppler
echocardio-graphic evaluation of neonatal circulatory
changes Br HeartJ, 57,161 - 167.
14 Przemko Kwinta, Andrzej Rudziński , Piotr Kruczek (2009) Can early
echocardio-graphic findings predict patent ductus
arteri-osus? Neonatology, 95, 141 - 148.
15 Kluckow M., Evans N (2000), Ductal
shunting, high pulmonary blood flow, and
pul-monary hemorrhage J Pediatr, 137, 68 – 76.
Summary FACTORS INFLUENCING THE SPONTANEOUS CLOSURE OF
DUCTUS ARTERIOSUS IN PRETERM INFANTS
AT THE NATIONAL CHILDREN’S HOSPITAL
This study aimed to evaluate factors as predictors of the spontaneous closure of patent ductus
Trang 747.8% preterm infants, 45.3% cases needed pharmaceutical /surgical treatment, death cases were 6.9% Risk factors associated with PDA spontaneous closure were small gestation age (OR: 1.35; p = 0.001), low birth weigh (OR: 1.16, p = 0.002), respiratory failure with positive airway pressure surport (OR: 0.73; p = 0.04), heart failure (OR: 0.23; p = 0.01), ductal diameter (mm/kg) (OR:0.16; p < 0.001), left atrial to aotic ratio (OR: 0.04; p < 0.001) Overall, ductus arteriosus can close spontaneously (including symptomatic PDA) Following clinical symptoms and echocardi-ography can predict spontaneous PDA closure in infants
Keywords: PDA, spontaneous closure of PDA