Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá bước đầu quy trình liên hoàn điều trị đột quỵ nhồi máu não cấp bằng thuốc TSH và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Bài viết phân tích ca lâm sàng này nhằm đưa ra nhận xét bước đầu giúp ích cho quá trình triển khai kỹ thuật trong thời gian tới.
Trang 1ĐÁNH GIÁ KHẢ NĂNG TRIỂN KHAI QUY TRÌNH LIÊN HOÀN
ĐIỀU TRỊ THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT VÀ LẤY HUYẾT KHỐI
BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Đặng h c Đức*; Phạm Đình Đài ; Đỗ Đức Thuần*; Hoàng Cao Sạ**
TÓM TẮT
Có 2 biện pháp cơ bản để tái thông mạch tắc nhanh chóng cho bệnh nhân (BN) đột quỵ nhồi máu não (NMN) là dùng thuốc tiêu sợi huyết (TSH) và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học
Mục tiêu: đánh giá bước đầu quy tr nh liên hoàn điều trị đột quỵ NMN cấp bằng thuốc TSH và
lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học Đối tượng và phương pháp: mô tả một trường hợp đột quỵ NMN được điều trị bằng kỹ thuật lấy TSH và huyết khối bằng dụng cụ cơ học Kết quả:
kỹ thuật này cho phép tái thông động mạch (ĐM) thân nền mặc dù tình trạng lâm sàng của BN
không phục hồi đáng kể Kết luận: việc triển khai quy trình liên hoàn là cần thiết và khả thi tại
Bệnh viện Quân y 103
* Từ khóa: Đột quỵ; Nhồi máu não; Tiêu sợi huyết; Lấy huyết khối; Dụng cụ cơ học
Feasibility of Treatment of Thrombolysis and Thrombectomy with
Mechanical Tool at 103 Hospital
Summary
Objectives: To evaluate the initial implementation of the technique of thrombolysis and
thrombectomy with mechanical tool in treatment of acute ischemic stroke Subjects and
methods: A descriptive study on a male patient who was treated acute stroke by thrombolysis
and thrombectomy with mechanical tool Results: This technique can create revascularization,
however, patient’s recovery is slight Conclusion: The technique of thrombolysis and thrombectomy
is essential and feasible at 103 Hospital
* Key words: Stroke; Cerebral Infarction; Thrombolysis; Thrombectomy; Mechanical tool
ĐẶT VẤN ĐỀ
Để đạt mục đích tái thông nhanh
chóng ĐM bị tắc cho BN đột quỵ NMN
cấp, hiện có 2 phương pháp cơ bản: điều
trị bằng thuốc TSH và lấy huyết khối bằng
dụng cụ cơ học
Từ 1 - 2013, Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 đã tiến hành kỹ thuật điều trị thuốc TSH đường tĩnh mạch cho BN đột quỵ NMN giai đoạn cấp Kết quả bước đầu rất khả quan Tuy nhiên, nhiều BN quá khoảng thời gian cửa sổ cho phép,
BN tắc mạch lớn… không có khả năng
* Bệnh viện Quân y 103
** Bệnh viện Đa khoa Nam Định
Người phản hồi (Corresponding): Đặng h c Đức (dangphucduc103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 06/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/04/2015
Ngày bài báo được đăng: 04/05/2015
Trang 2tiến hành điều trị hoặc hiệu quả điều trị
thấp Nếu triển khai điều trị TSH đường
ĐM và phương pháp lấy huyết khối bằng
dụng cụ cơ học sẽ giúp mở rộng phạm vi
cứu chữa, nâng cao hiệu quả điều trị BN
Với mục tiêu đó, Khoa Đột quỵ, Bệnh
viện Quân y 103 đang nỗ lực hoàn tất
công tác chuẩn bị để triển khai đồng bộ
thêm 2 kỹ thuật mới: dùng thuốc TSH
đường ĐM và lấy huyết khối bằng dụng
cụ cơ học Tháng 7 - 2014, Khoa Đột quỵ
được Bệnh viện thông qua quy trình lấy
huyết khối bằng dụng cụ cơ học Tháng 8
- 2014, chúng tôi triển khai điều trị ca đầu
tiên, sử dụng biện pháp kết hợp thuốc
TSH và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ
học Chúng tôi phân tích ca lâm sàng này
nhằm: Đưa ra nhận xét bước đầu giúp ích
cho quá trình triển khai kỹ thuật trong thời
gian tới
THÔNG BÁO CA LÂM SÀNG
1 Thông tin chung về BN
BN Nguyễn Hùng M, nam giới, 55 tuổi
Bệnh khởi phát lúc 12 giờ, ngày 20 - 8 -
2014
Vào viện lúc 13 giờ 35 cùng ngày
Chẩn đoán vào viện: rối loạn ý thức do
đột quỵ NMN giờ thứ 2
Tóm tắt bệnh án: BN nam, 55 tuổi, BMI
27,8 Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo
đường, rối loạn lipid máu, đã đặt stent ĐM
vành 2 vị trí trước đó 1 năm Khởi phát
bệnh cấp tính lúc 12 giờ, ngày 20 - 8 -
2014 với biểu hiện: rối loạn ý thức (gọi hỏi
không đáp ứng), tiểu tiện không tự chủ
Vào viện lúc 13 giờ 35 cùng ngày (giờ
thứ 2 của bệnh)
2 Khám lâm sàng lúc vào viện
- Kích thích vật vã
- Thần kinh sọ não: chưa rõ tổn thương
- Vận động tứ chi kém
- NIHSS 21 điểm
3 Cận lâm sàng
- Sinh hóa máu (20 - 8 - 2014)
+ Glucose 20 mmol/l
+ Cholesterol 8,2 mmol/l; triglycerid 4,4 mmol/l
+ Chỉ số điện giải, chức năng gan, chức năng thận trong giới hạn b nh thường
- Công thức máu: trong giới hạn bình thường
- Đông máu cơ bản: trong giới hạn
b nh thường
- Cắt lớp vi tính não: chưa rõ h nh ảnh tổn thương
4 Điều trị
Thời gian bắt đầu tiến hành điều trị TSH đường tĩnh mạch: 13 giờ 55 (20 phút
từ khi nhập viện)
Trong quá trình này, chúng tôi khẩn trương tiến hành hội chẩn bệnh viện và sẵn sàng triển khai chụp DSA để điều trị TSH đường ĐM cũng như lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học
Hình 1: Tắc ĐM đốt sống phải
Trang 3Tình trạng BN có chiều hướng nặng
hơn, quyết định tiến hành chụp DSA để
lựa chọn phương án xử trí
Kết quả chụp DSA:
- Hệ ĐM cảnh 2 bên b nh thường
- Cả 2 ĐM đốt sống không ngấm thuốc
- Cố gắng luồn “mù” microwire vào ĐM
đốt sống phải không thành công
Hình 2: ĐM đốt sống trái ngấm thuốc kém
- Luồn wire vào ĐM đốt sống trái và
chụp thấy: gốc ĐM đốt sống trái hẹp và
gấp khúc liên tiếp; tắc ĐM thân nền; có
dòng cấp bù từ ĐM đốt sống trái sang ĐM
đốt sống phải; có dòng cấp bù từ ĐM
thông sau phải
Hình 3: Gốc ĐM đốt sống trái ngoằn ngoèo
Phương hướng xử trí: cố gắng tái thông càng sớm càng tốt ĐM thân nền và
ĐM đốt sống bên trái, bảo đảm chức năng sống cho BN Do tắc mạch lớn (ĐM thân nền) nên ưu tiên xử trí ngay bằng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng
cụ cơ học
* Quá trình lấy huyết khối bằng solitaire:
- Đặt stent vào ĐM sống trái
- Triển khai guiding lên ĐM đốt sống trái
- Triển khai solitaire tại vị trí cục tắc, để chờ 5 phút
- Bơm bóng đầu guiding
- Tiến hành rút solitaire, lấy cục máu đông kèm theo dùng bơm 50 tạo áp lực hút ở đầu guiding
- Hạ bóng đầu guiding, chụp kiểm tra thấy tái thông mạch tốt, TICI 3
Hình 4: DSA kiểm tra ĐM thân nền sau khi lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học:
TICI = 3
* Tình trạng BN sau can thiệp:
- Thở máy qua nội khí quản SpO2 98%
- Huyết áp 137/85 mmHg, mạch 87 chu kỳ/phút
- Tứ chi đáp ứng với kích thích đau kém
Trang 4- Chụp CT não: hình ảnh thuốc cản
quang ngấm ra cầu não; đồi thị bên trái;
2 bán cầu tiểu não
Hình 5: CT não sau can thiệp: thuốc cản
quang ngấm ra cầu não; 2 bán cầu tiểu não
* Tình trạng 24 giờ sau can thiệp:
- Tự thở qua nội khí quản, SpO2 98%,
rì rào phế nang thô
- Glasgow 9 điểm
- Tứ chi đáp ứng phù hợp với kích
thích đau
- Nuôi ăn qua sonde
- Dẫn lưu nước tiểu trong
* Tình trạng những ngày sau (28 - 11 -
2014):
- Glasgow 11 điểm, gọi mở mắt, tiếp
xúc chậm
- Tự thở qua Sjoberg; SpO2 97%, rì rào
phế nang êm dịu
- Vận động tứ chi kém
* Hình ảnh CT não sau can thiệp:
- Chụp CT não các thời điểm: sau 24
giờ; sau 5 ngày; sau 10 ngày
- Hình ảnh tổn thương NMN vùng cầu não trái, đồi thị trái, tiểu não trái
- Ổ máu tụ vùng cầu não phải
Hình 6: CT não 5 ngày sau can thiệp:
giảm tỷ trọng vùng đồi thị trái, tiểu não trái, cầu não trái Hình ảnh ổ máu tụ
vùng cầu não phải
BÀN LUẬN
BN nam có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, đã đặt stent ĐM vành 2 vị trí Như vậy, BN có yếu
tố nguy cơ cao mắc đột quỵ não Ở BN này, quá trình hình thành và phát triển vữa
xơ ĐM nặng nề và nhiều vị trí
Các mốc thời gian đạt được:
- Thời gian khởi phát - vào viện: 1 giờ
35 phút
- Thời gian vào viện - điều trị: 20 phút
Trang 5* Điều trị thuốc TSH đường tĩnh mạch:
do BN có đủ tiêu chuẩn điều trị TSH
đường tĩnh mạch nên chúng tôi khẩn
trương áp dụng biện pháp điều trị này
Tuy nhiên, với bệnh cảnh lâm sàng diễn
biến cấp tính cho thấy nguy cơ tắc mạch
lớn Tiên lượng điều trị TSH rất khó đạt
kết quả
Thực tế đã chứng minh nhận định ban
đầu chính xác: BN bị tắc hoàn toàn ĐM
thân nền và 2 ĐM đốt sống Câu hỏi đặt
ra là: tại sao tắc ĐM thân nền, một ĐM
lớn quan trọng cấp máu cho cầu não, tiểu
não mà sau gần 2 giờ BN chưa tử vong?
Đây chính là nhờ vai trò của hệ thống
tuần hoàn bàng hệ
Tuần hoàn bàng hệ có ý nghĩa rất
quan trọng trong quá trình bảo tồn sự
sống sót mô não ở khu vực bị
ngừng/giảm cấp máu Ở BN này, các cơ
chế cấp máu bù đã được huy động:
- BN bị tắc cả 2 vị trí: ĐM thân nền và
ĐM đốt sống phải Tuy nhiên, luồng thông
từ ĐM đốt sống trái sang đã giúp cứu vãn
tình trạng ngừng cấp máu ở bên phải
- ĐM thân nền tắc, nhưng ĐM thông
sau đã được cấp bù từ hệ mạch cảnh
thông qua đa giác Willis
- Ở BN bị vữa xơ ĐM, quá tr nh thiết
lập hệ thống bàng hệ trải qua một quá
tr nh lâu dài Đây chính là cơ chế tự điều
hòa giúp bảo đảm cấp máu cho mô não
* Quá trình triển khai kỹ thuật lấy huyết
khối bằng solitaire: kíp kỹ thuật chụp - can
thiệp mạch não triển khai rất nhịp nhàng,
đúng quy tr nh đã xây dựng Kết quả sau
chụp thấy:
- Tái thông ĐM thân nền tốt, TICI = 3
- Nỗ lực tái thông ĐM đốt sống phải không hiệu quả
Khả năng gốc ĐM đốt sống bên trái đã
bị vữa xơ ĐM gây chít hẹp nặng Mảng vữa xơ h nh thành lâu dài theo thời gian rất vững chắc, không thể luồn thiết bị qua Mặc dù kết quả tái thông ĐM thân nền tương đối tốt, nhưng hồi phục lâm sàng rất hạn chế Nguyên nhân: do cơ hội sống sót của vùng mô não thiếu máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như:
- Kích thước mạch máu bị tắc: trong trường hợp này, BN bị tắc ĐM thân nền là một ĐM lớn
- Chức năng vùng não bị tổn thương:
ĐM thân nền cấp máu cho cầu não, chứa các trung khu chức năng sống quan trọng
- Dòng tồn lưu (hay mức độ tắc): BN bị tắc hoàn toàn ĐM thân nền
- Tuần hoàn bàng hệ: mặc dù hệ thống tuần hoàn bàng hệ được huy động, song không đủ khả năng bù đắp cho tình trạng tắc
- Thời gian tồn tại cục tắc: thời gian tồn tại tình trạng tắc mạch càng lâu, cơ hội hồi phục càng kém Do vậy, mục tiêu điều trị không chỉ là tái thông mạch mà còn phải rút ngắn thời gian điều trị tái thông Sau khi đã tái thông mạch tắc hiệu quả, nhưng t nh trạng lâm sàng và chức năng thần kinh của BN không hồi phục đáng kể
Ở BN này, kỹ thuật TSH đường tĩnh mạch hoàn toàn không hiệu quả Sau khi triển khai kỹ thuật lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học mới tái thông được ĐM thân nền Điều đó cho thấy việc triển khai quy trình liên hoàn là cần thiết, đặc biệt với trường hợp tắc mạch lớn
Trang 6KẾT LUẬN
Qua phân tích ca lâm sàng đầu tiên triển
khai quy tr nh liên hoàn điều trị TSH và lấy
huyết khối bằng solitaire tại Bệnh viện
Quân y 103, chúng tôi có kết luận sau:
- Việc triển khai quy trình liên hoàn
nhằm tái thông mạch cho BN là cần thiết,
giúp tăng cường hiệu quả tái thông mạch
hiệu quả ở những trường hợp điều trị
TSH đường tĩnh mạch thất bại
- Xét về mặt kỹ thuật: điều kiện nhân
lực và trang bị cho phép triển khai quy
tr nh điều trị liên hoàn TSH và lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học tại Bệnh viện
Quân y 103
KIẾN NGHỊ
Cần tiếp tục nghiên cứu hoàn thiện
quy trình phối hợp liên hoàn kỹ thuật
điều trị tái thông mạch cho BN đột quỵ
NMN cấp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Minh Hiện, Phạm Đình Đài,
Đặng Phúc Đức Khuyến cáo xử trí sớm đột
quỵ thiếu máu não Một số quan điểm về dự
phòng, phát hiện, đánh giá và điều trị đột quỵ
não của Hiệp hội Tim mạch Mỹ NXB Y học
2013, tr.42-64
2 Vũ Anh Nhị, Phạm Nguyên Bình Đánh
giá tính an toàn và hiệu quả phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học solitaire ở BN đột quỵ thiếu máu não Hội nghị Đột quỵ Toàn quốc năm 2013 TP Hồ Chí Minh 2013
3 Nguyễn Huy Thắng Điều trị thuốc tiêu sợi
huyết rtPA đường tĩnh mạch trên BN NMN cấp trong 3 giờ đầu Luận án Tiến sỹ Y học Đại học
Y dược TP Hồ Chí Minh 2012
4 Arnold M, Schroth G, Nedeltchev K et al
Intra-arterial thrombolysis in 100 patients with acute stroke due to middle cerebral artery occlusion Stroke 2002, 33, pp.1828-1833
5 Bhatia R, Shobha N, Menon BK et al
Combined full-dose IV and endovascular thrombolysis in acute ischemic stroke International Journal of Stroke DOI: 10.1111/j.1747-4949 2012.00890.x
6 Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM
et al Endovascular therapy after intravenous
t-PA versus t-PA alone for stroke N Engl J Med 2013, 368, pp.893-903
7 Campbell BCV, Mitchell PJ, Yan B, et al
A multicenter, randomized, controlled study to investigate extending the time for thrombolysis in emergency neurological deficits with intra-arterial International Journal
of Stroke 2014, 9, pp.126-132
8 Dávalos A, Gralla J, Bonafé A et al
A retrospective multicenter study of solitaire™
FR for revascularization in the treatment of acute ischemic stroke Stroke 2012, 43, A75