Bài viết bước đầu nghiên cứu hình ảnh mô bệnh học nhu mô gan và một số xét nghiệm sinh hóa gan mật, đặc điểm lâm sàng ở người phơi nhiễm với chất da cam/dioxin sống gần khu vực sân bay Đà Nẵng.
Trang 156
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH MÔ BỆNH HỌC
NHU MÔ GAN, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM SINH HÓA GAN MẬT Ở NGƯỜI PHƠI
NHIỄM VỚI CHẤT DA CAM/DIOXIN
Nguyễn Bá Vượn n V n
TÓM TẮT
Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học nhu mô gan, một số xét nghiệm
sinh hóa gan mật ở người phơi nhiễm với chất da cam/dioxin sống gần khu vực sân bay Đà Nẵng
Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả, cắt ngang và kết hợp điều tra 40 bệnh nhân (BN)
có dioxin trong máu tại Bệnh viện Qu©n y 17 - Đà Nẵng, trong đó 22 BN nam (55%) và 18 BN nữ (45%) 13/40 BN (32,5%) ở độ tuổi < 40, là những người được sinh ra sau chiến tranh ở Việt Nam
(sau 1975) K ết quả: tăng các enzym gan và bilirubin toàn phần với các giá trị tương ứng của
bilirubin toàn phần, AST, ALT, GGT: 19,93 ± 3,77 mmol/l; 50,3 ± 11,6 U/l; 54,43 ± 9,48 U/l; 60,75 ± 29,27U/l Tất cả BN được sinh thiết gan đều có tổn thương mô bệnh học: gan thoái mỡ 11/31 BN (35%), viêm gan mạn tính thể tồn tại 7/31 BN (23%), viêm gan mạn thể tấn công 13/31 BN (2%)
* Từ khóa: Phơi nhiễm dioxin; Chức năng gan; Đặc điểm lâm sàng; Hình ảnh mô bệnh học
Clinical Manifestation, Histological Features of Liver Biopsy and Liver Function Test of People Exposed to Orange/Dioxin agents
Summary
Aims: Study clinical manifestation, histological features of liver biopsy and liver function tests
of people exposured to orange agent/dioxin, who live near Danang airbase Methods: Cros-sectional description study on 40 patients with positive serum dioxin concentration in 17 Hospital (22 males = 55% and 18 females = 45%) In these patients, who were younger than 40 year old (born after Vietnam’s war, 1975) accounted for 32.5% Results: Moderate increase in hepatic enzymes and bilirubin total concentration was found (bilirubin total: 19.93 ± 3.77 mmol/l; AST: 50.3 ± 11.6 U/l, ALT: 54.43 ± 9.48 U/l, GGT: 60.75 ± 29.27U/l) Hepatic biopsy had histopathologic abnormals in all tested cases, in detail: steatosis 11/31 cases (35%); chronic hepatitis at inactive phase 7/31 cases (23%) and at active phase 13/31 cases (42%)
* Key words: Orange/dioxin exposure; Liver function; Clinical manifastation; Histological features
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chiến tranh đã kết thúc gần 40 năm,
nhưng hậu quả tác động lâu dài của chất
da cam/dioxin đối với sức khỏe nạn nhân
vẫn rất nặng nề [1, 2] Phơi nhiễm dioxin gây nên có thể mắc nhiều bệnh lý khác
nhau [4, 5, 9] Gan là một hệ thống cơ quan
có chức năng chuyển hóa, cố định, bất hoạt
* BÖnh viÖn Qu©n y 103
N ười phản hồi (Corresponding): Nguyễn Bá Vượng (bavuongsang@gmai.com)
N ày n ận bà : 10/01/2015 N ày p ản bi n đán á bà báo: 23/01/2015
N ày bà báo được đăn : 29/01/2015
Trang 257
và thải trừ các chất độc nội sinh và ngoại
sinh của cơ thể Chính vì vậy, nó là cơ quan
rất dễ tổn thương trong quá trình nhiễm độc
lâu dài chất độc ngoại sinh, trong đó có chất
da cam/dioxin [4, 10] Cho đến nay, ở Việt
Nam cũng như trên thế giới việc nghiên cứu
về cấu trúc mô bệnh học gan ở người bị
phơi nhiễm lâu dài chất da cam/dioxin còn
rất mới mẻ, do không dễ lấy được mô gan ở
người có dioxin trong máu Vì vậy, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: Bước
đầu nghiên cứu hình ảnh mô bệnh học nhu
mô gan và một số xét nghiệm sinh hóa gan
mật, đặc điểm lâm sàng ở người phơi nhiễm
với chất da cam/dioxin
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
Khám lựa chọn 40 người là nạn nhân
chất độc da cam/dioxin sống gần sân bay
Đà Nẵng, đã được xét nghiệm có dioxin
trong máu Thu dung điều trị cho 40 nạn
nhân tại Bênh viện Quân y 17
* Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những trường hợp có HbsAg (+)
anti-HCV (+)
- Những trường hợp nghiện rượu, hay sử
dụng thuốc gây hại cho gan
Thời gian nghiên cứu từ tháng 7 - 2014
đến 11 - 2014
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả, cắt ngang và
kết hợp điều tra
* Các bước tiến hành:
- Khám lựa chọn: do bác sỹ Khoa A3 -
Bệnh viện Quân y 17
* Tiêu chuẩn chọn thu dung:
- Là nạn nhân sống gần sân bay Đà Nẵng, có kết quả phân tích dioxin trong máu
- Có các bệnh lý liên quan đến dioxin hoặc nhiều bệnh lý nghi vấn cần xác định
* Các xét nghiệm cận lâm sàng sử dụng trong nghiên cứu:
- Xét nghiệm thường quy áp dụng cho tất
cả BN (40): công thức máu 18 chỉ tiêu, sinh hoá máu 16 chỉ tiêu, nước tiểu 10 chỉ tiêu, anti-HIV, HBsAg, anti-HCV… thực hiện tại Bệnh viện Quân y 17
- Sinh thiết gan chẩn đoán mô bệnh học thực hiện theo quy trình của phòng xét nghiệm Đọc kết quả xét nghiệm mô bệnh học tại Bệnh viện 69, Bộ Tư lệnh Lăng
* Xử lý số liệu:
Các số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê bằng chương trình phần mềm SPSS 13.0 với các phương pháp: tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, tỷ lệ phần trăm So sánh 2 số trung bình quan sát bằng test t-student, kiểm định sự khác biệt bằng test X²
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung của BN thu dung điều trị
* Đặc điểm tuổi và giới:
- Nhãm tuæi ≤ 40: 13 BN (32,5%);
41 - 60 tuổi: 19 BN (27,5%); > 60 tuổi:
8 BN (20%)
- Nam 22 BN (55%), nữ 18 BN (45%)
Kết quả về tuổi và giới: nhóm BN có
tỷ lệ nam/nữ tương đối đồng đều và phân bố
Trang 358
đều ở các lứa tuổi Đây là một ưu thế so với
những nghiên cứu về ảnh hưởng của chất
da cam/dioxin chủ yếu tiến hành ở cựu
chiến binh, là những đối tượng có tuổi đời
cao và là nam [1] Trong nhóm nghiên cứu
của chúng tôi, không có nạn nhân nào tham
gia chiến đấu tại chiến trường có rải chất độc da
cam/dioxin
Nạn nhân được thu dung điều trị là
những người có dioxin trong máu, có nồng độ
dioxin rất cao Như vậy, có thể khẳng định
chỉ có phơi nhiễm từ nguồn có dioxin cao từ
môi trường ô nhiễm mới có nồng độ dixoxin
cao đến như vậy ở trong máu
2 Triệu chứng lâm sàng
Mệt mỏi: 29 BN (72,5%); ăn kém, khó
tiêu: 38 BN (95%); rối loạn tiêu hóa: 14 BN
(35%); đau tức hạ sườn phải: 28 BN (70%);
đau mỏi cơ khớp: 1 BN (2,5%); gan to: 0 BN
(0%); vµng da, vµng niªm m¹c: 0 BN (0%) (0%); vàng da, vàng niêm mạc: 0 BN (0%) Mặc dù các triệu chứng trên xuất hiện với
tỷ lệ khác cao, nhưng không đặc hiệu và mờ
nhạt, do có thể gặp trong rất nhiều bệnh lý
khác nhau và bị ảnh hưởng của nhiều yếu
tố Các triệu chứng có giá trị đặc hiệu hơn
cho bệnh lý gan mật như vàng da, gan to lại
không thấy trong nhóm nghiên cứu
Bảng 1: Kết quả về một số chỉ số sinh
hoá máu
X ± SD
Bilirubin
Tháng 5 - 1973 đã có một báo báo ghi nhận sự thay đổi thoáng qua với xét nghiệm chức năng gan ở những công nhân phơi nhiễm với 2,3,7,8 - TCDD sau tai nạn công nghiệp ở nước Anh Mocarrelli và CS (1986) nghiên cứu kéo dài 6 năm trên những trẻ em
bị nhiễm 2,3,7,8 - TCDD trong tai nạn ở Seveso Theo dõi enzym AST, GGT hàng năm bắt đầu từ tháng 6 - 1977 (khoảng 1 năm sau tai nạn) cho thấy nhóm trẻ bị phơi nhiễm nặng nhất có mức GGT và ALT tăng nhẹ so với nhóm chứng Tuy nhiên, các giá trị này không được coi là bất thường và trở về mức nền trong vòng 3 năm
kể từ lúc phơi nhiễm [3]
Những thay đổi về hóa sinh (chủ yếu tăng AST, ALT và GGT, phosphatase kiềm) cũng thấy ở nhiều dân cư ở Missourri sống trong vùng nhiễm 2,3,7,8 - TCDD (thời gian phơi nhiễm 11 năm) Phân tích hồi quy đa biến lấy số năm cư trú đại diện cho liều lượng đã đưa ra một xu hướng dương tính với GGT
và phosphatase kiểm [10]
So sánh với các nghiên cứu trên, kết quả của chúng tôi có mức tăng GGT, AST và ALT tương đương, có hiện tượng tăng nhẹ enzym gan trong nhóm nghiên cứu
3 Kết quả mô bệnh học nhu mô gan
* Chẩn đoán giải phẫu bệnh:
- Mặc dù tỷ lệ gan thoái hóa mỡ chỉ 35% (11 BN), nhưng tổn thương thoái hóa mỡ gan gặp ở tất cả BN Tổn thương thoái hóa
mỡ thường gặp ở những người nghiện rượu kéo dài, đái tháo đường, béo phì hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch kéo dài Trên tiêu bản những BN này chưa có tổn thương viêm gan, mà lại thấy nhu gan thuần nhất,
Trang 459
cấu trúc tiểu thùy còn nguyên vẹn Các bè tế
bào gan có cấu trúc bình thường, thấy rõ
xoang tĩnh mạch Tế bào gan có cấu trúc
không đồng đều, bào tương sáng, không
thuần nhất, tạo thành khoảng trống to, nhỏ
không đều trong bào tương, nhân tròn, hạt
nhân rõ
- Kết quả giải phẫu bệnh viêm gan mạn thể
tổn tại gặp 7 BN (23%) Trên hình ảnh mô
bệnh học thấy tổn thương chủ yếu: thâm
nhập tế bào viêm vào nhu mô gan vùng
khoảng cửa, có hiện tượng gan nhiễm mỡ,
thoái hóa, hoại tử tế bào gan Tuy nhiên,
cấu trúc tiểu thùy thấy rõ Cấu trúc ống mật
rõ, không ứ mật Cấu trúc tế bào gan, xoang
tĩnh mạch rõ
- Tỷ lệ viêm gan mạn thể tấn công 13 BN
(42%) Trên hình ảnh mô bệnh học thấy còn
cấu trúc tiểu thùy, cấu trúc ống mật rõ,
không ứ mật Khoảng cửa giãn rộng, tăng
sinh xơ Cấu trúc các bè tế bào gan không
rõ, xuất hiện các giải xơ viêm trong tiểu
thùy Gan nhiễm mỡ, thoái hóa, hoại tử tế
bào gan nặng trung tâm tiểu thùy và quanh
khoảng cửa Nhiều tế bào viêm xâm nhập
vào nhu mô gan tạo thành đám
Khi khảo sát nhóm nghiên cứu này chúng
tôi đã loại trừ các yếu tố làm ảnh hưởng đến
kết quả mô bệnh học của gan như: yếu tố
virut, viêm gan do uống rượu Nhiều nhà
khoa học gây độc thực nghiệm trên một số
loài động vật bằng 2,3,7,8 - TCDD qua các
đường khác nhau, đều đưa ra kết luận: có
độc tính rõ rệt với gan, mức độ tổn thương
phụ thuộc vào loài và chủng động vật
khác nhau [7, 8] Nhìn chung, những biểu
hiện độc cho gan xuất hiện sau thời gian
phơi nhiễm cấp tính Những thương tổn gan
có đặc điểm là thoái hóa và hoại tử tế bào nhu mô gan, xâm nhập bạch cầu mono, tế bào gan đa nhân, nhân khổng lồ, tăng hiện tượng phân bào và xuất hiện nhiều hạt lipid nhỏ trong bào tương Tình trạng huỷ hoại tế bào gan rõ khi các chỉ số AST và ALT huyết thanh tăng Nhiều thực nghiệm khác nhau trên các loài động vật khác nhau phơi nhiễm cấp, trung hạn và dài hạn đối với 2,3,7,8 - TCDD theo đường khác nhau đều cho thấy tổn thương gan khá đa dạng và hết sức rõ Kết quả của chúng tôi: tất cả nạn nhân đều sống quanh sân bay và nhiễm dioxin qua nhiều năm, chủ yếu phơi nhiễm qua đường tiêu hóa Như vậy, con đường phơi nhiễm dioxin là mạn tính Tuy nhiên, sự tích lũy dioxin trong cơ thể tăng lên và gan là một trong các cơ quan chịu sự tác động chính do quá trình chuyển hóa, tổn thương gan được ghi nhận trong nghiên cứu này, tất cả các trường hợp được sinh thiết làm mô bệnh học, bao gồm tổn thương thoái hóa mỡ, viêm gan mạn tồn tại và viêm gan mạn tấn công
KẾT LUẬN
Qua điều trị nạn nhân chất độc da cam/dioxin thu dung từ Đà Nẵng xét nghiệm
có dioxin trong máu, chúng tôi rút ra một số kết luận:
- Nghiên cứu 40 BN, trong đó 22 BN nam (55%) và 18 BN nữ (45%) 13/40 BN (32,5%) có độ tuổi < 40, là những người được sinh ra sau chiến tranh ở Việt Nam (sau 1975)
Trang 560
- Triệu chứng của người nhiễm dioxin chủ
yếu là ăn kém, khó tiêu (38 BN = 95%) Các
triệu chứng khác như mệt mỏi, đau tức hạ
sườn phải chiếm tỷ lệ tương đối cao (42,5%
và 70%) Các triệu chứng vàng da, gan to
không phát hiện trong nhóm nghiên cứu
- Có hiện tượng tăng nhẹ các enzym gan và
bilirubin toàn phần với các giá trị tương ứng
của bilirubin toàn phần, AST, ALT, GGT:
19,93 ± 3,77 mmol/l; 50,3 ± 11,6 U/l; 54,43 ±
9,48 U/l; 60,75 ± 29,27U/l
- Tất cả các trường hợp được sinh thiết
gan đều có tổn thương mô bệnh học: gan
thoái mỡ 11 BN (35%), viêm gan mạn tính
thể tồn tại 7 BN (23%), viêm gan mạn thể
tấn công 13 BN (42%)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Quốc Ân, Rumak VS Đánh giá
hiệu quả y học lâu dài của chất da cam/dioxin ở
Việt Nam Hội nghị Khoa học Việt - Mỹ về ảnh
hưởng của chất da cam/dioxin lên sức khoẻ con
người và môi trường 2002, tr.24-30
2 Nguyễn Văn Nguyên Những biến đổi y
sinh học ở một vùng cộng đồng sống trong vùng
còn chất da cam/dioxin Hội nghị Khoa học Việt -
Mỹ về ảnh hưởng của chất da cam/dioxin lên
sức khoẻ con người và môi trường 2002, tr
116-126
3 Bisanti L, Bonetti F, Cararnaschi F et al
Experiences from the accident of Seveso
Acta Morphologica Acad Sci Hung 1980, 28,
pp.139-157
4 Bock K W and C Kohle Ah receptor- and
TCDD-mediated liver tumor promotion: clonal selection and expansion of cells evading growth arrest and apoptosis Biochem Pharmacol 2005, 69, (10)
5 E.P.A Risk characterization of dioxin and
related compounds Washington 1994
6 Fingerhut MA et al Cancer mortality in
workers exposed to 2,3,7,8-TCCD N Engl Med
1991, 324, pp.212-218
7 Kociba R J, D G Keyes et al Results of a
two-year chronic toxicity and oncogenicity study
of 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin in rats Toxicol Appl Pharmacol 1978, 46 (2),
pp.279-303
8 Mathieu M C, I Lapierre et al Aromatic
hydrocarbon receptor (AhR).AhR nuclear translocator- and p53-mediated induction of the murine multidrug resistance mdr1 gene by 3-methylcholanthrene and benzo(a)pyrene in hepatoma cells J Biol Chem 2001, 276 (7), pp.4819-4827
9 Neubert R, Jacob-Miller V, Helge H et al
Polyhalogenaned dibenzo-p-dioxin and dibenzofurans and the immune system Arch Toxicol 1991, 65, pp.213-219
10 Pitot H C T Goldsworthy et al Quantitative
evaluation of the promotion by 2,3,7,8 -tetrachlorodibenzo-p-dioxin of hepatocarcinogenesis from diethylnitrosamine Cancer Res 1980, 40 (10), pp.3616-3620.