Tình hình nghiên cứu và mục tiêu của đề tài trình bày về việc tăng cường báo cáo sự cố, tìm nguyên nhân gốc của các sự cố và có biện pháp cải tiến để hệ thống an toàn hơn, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, và đề tài này được tiến hành để khảo sát tình hình báo cáo sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trang 1Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
TÌNH HÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
NĂM 2011 VÀ 2012
Trần Bồi Duy*, Lê Thị Kim Anh*, Lê Thị Anh Thư
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Tăng cường báo cáo sự cố, tìm nguyên nhân gốc của các sự cố và có biện pháp cải tiến để hệ
thống an toàn hơn, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh
Mục tiêu: Khảo sát tình hình báo cáo sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích.
Kết quả: Khảo sát 115 sự cố báo cáo về Đơn vị Quản lý nguy cơ trong năm 2011 - 2012 cho thấy 35,7%
(41/115) các sự cố báo cáo là do sự cố liên quan tới trang thiết bị và dụng cụ y tế, 51,3 % (59/115) liên quan tới sử dụng thuốc, 4,3 % (5/115) ghi nhầm tên thuốc, 8,7% (10/115) do các nguyên nhân khác như bệnh nhân té ngã, bị côn trùng cắn Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới dụng cụ y tế chủ yếu là do chất lượng chưa đảm bảo (100%) Nguyên nhân chủ yếu của các sự cố liên quan tới thuốc là phản ứng thuốc (78%, 46/59) hoặc thuốc không đảm bảo chất lượng như thuốc không đạt chất lượng về đóng chai, biến đổi màu sắc, đóng vón (22%, 13/59) Năm trường hợp ghi nhâm tên thuốc đều do tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống nhau gây nhầm lẫn
Kết luận: Các báo cáo sự cố chủ yếu liên quan đến việc phản ánh chất lượng thuốc, y cụ chưa đảm bảo Còn
ít báo cáo về việc nhầm lẫn trong chăm sóc bệnh nhân Cần tăng cường báo cáo sự cố, đặc biệt các sự cố trong sai lầm chuyên môn để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật
Từ khóa: Sự Cố, Báo cáo sự cố, Quản lý Nguy cơ
ABSTRACT
SITUATION OF INCIDENT REPORTING IN CHO RAY HOSPITAL IN THE YEAR 2011 AND 2012
Tran Boi Duy, Le Thi Kim Anh, Le Thi Anh Thu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No 2 - 2014: 501-504
Introduction: Increasing incidence reporting, defining the root causes of the problem and improving the
safer system play an important part improving the quality of health care
Objective: Survey of incident reporting in Cho Ray Hospital in the year 2011 and 2012
Methods: Description, cross-sectional analysis study
Results: The total of 115 incidences were reported at Cho Ray Hospital in 2011 – 2012 Thirty five 35.7%
(41/115) incidents related to medical devices, 51.3% (59/115) related to drug uses, 4.3% (5/115) were errors in writing prescription, 8.7% (10/115) due to other causes including patient fall, insect bites 100% of incidences related to medical devices were due to inappropriate quality of devices The majority of incidences related to drugs were due to allergic reactions (78%, 46/59), or due to the poor quality of drug (color variation, medicine curdles) (22%, 13/59) Five cases with wrong prescription were due to similarity of drug name, usually same prefix
Conclusion: Incident reports mostly focused on the defects of medical devices and medications There is still
few reports on errors during patients care It is necessary to enhance incident reporting, specially in medical errors
to help improving the quality of care
Key words: Incident reporting, incidence, risk management
* Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 502
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngành y tế Việt Nam thời gian qua đã có
bước phát triển vượt bậc, với không ít y, bác
sỹ giỏi với nhiều kỹ thuật sánh ngang tầm khu
vực và thế giới, áp dụng những kỹ thuật mới
và những thuốc mới vào trong chẩn đoán và
điều trị bệnh Những tiến bộ này đã làm thay
đổi hẳn quan điểm và tiên lượng trong chẩn
đoán và điều trị bệnh Bên cạnh những tiến bộ
về y học, các sự cố trong bệnh viện về mặt lâm
sàng, cận lâm sàng và tổ chức luôn tồn tại
những nguy cơ tiềm ẩn trong hệ thống Hạn
chế lỗi hệ thống đến nay vẫn chưa được thực
hiện đầy đủ; Các phác đồ, quy trình chẩn đoán
và điều trị cho từng loại bệnh chưa được xây
dựng và cập nhật Những phác đồ, quy trình
này phải được viết ra, được công nhận, chấm
điểm, được kiểm tra hằng ngày Bệnh viện
cũng chưa có hệ thống quản lý rủi ro, an toàn,
và làm vừa lòng người bệnh
Một báo cáo khoa học ở Mỹ cho thấy năm
2009 vừa qua, tai biến y khoa ở nước này làm
chết 100.000 người Các báo cáo khoa học trên
nhiều quốc gia cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nằm
viện bị sai sót y tế như sau: Ở Anh: 10,8%, 1/3 là
sai sót nghiêm trọng, Ở Canada: 7,5%, Ở Úc: 8%,
trong đó 14% dẫn đến tử vong Tại Việt nam,
chưa có báo cáo đầy đủ về sự cố và cũng vì chưa
có chuẩn cụ thể của các quy trình trong các cơ sở
y tế nên thực tế không ít bác sĩ thường nói nhiều
về thành công hơn là thất bại của điều trị
Việc tăng cường báo cáo các sự cố sẽ giúp tìm nguyên nhân gốc của vấn đề nhằm để giảm bớt sai sót trong hệ thống Qua báo cáo sự cố, cần tìm nguyên nhân gốc để có biện pháp cải tiến để
hệ thống an toàn hơn Quản lý nguy cơ tốt sẽ giúp giảm thiểu rõ những sai lầm trong y tế, đóng góp một phần quan trọng trong nâng cao chất lượng khám chữa bệnh
Mục tiêu
Khảo sát tình hình các sự cố thường gặp trong năm 2011 và 2012 tại Bệnh viện Chợ Rẫy Đưa ra những giải pháp nhằm nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, mô tả, phân tích
Đối tượng
Tất cả các sự cố trong năm 2011 và 2012 tại bệnh viện Chợ Rẫy
KẾT QUẢ
Tổng số mẫu đưa vào nghiên cứu là 115 mẫu, thực hiện tại đơn vị quản lý nguy cơ của Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Năm 2011 có 56
sự cố (51,3%), năm 2012 (48,7%) có 59 sự cố
Biểu đồ 1: Sự cố theo khoa 2 năm 2011 và 2012
Trang 3Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhận xét: Khoa U gan báo cáo sự cố chiếm tỉ
lệ cao nhất 16/115 (13,9%)
Khoa Bệnh nhiệt đới chiếm tỉ lệ cao thứ hai
9/115 (7,82%)
Khoa L4B3, HSNTK, X-quang, TMCT chiếm
tỉ lệ ngang nhau 8/115 (6,95%)
Các loại sự cố của 2 năm 2011 và 2012
Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất
(51,3%) Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ
35,7% Các nguyên nhân khác: té ngã, côn trùng
cắn 8,7% Ghi nhầm tên thuốc 4,3%
So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs
2012
Biểu đồ 2: So sánh loại sự cố theo nhóm - 2011 vs
2012
Nhận xét: Sự cố về y dụng cụ năm 2011
(44,65%) cao hơn năm 2012 (27,1%)
Sự cố về thuốc năm 2012 (57,7%) cao hơn
năm 2011 (44,65%)
Các nguyên nhân khác năm 2012 (15,2%) cao
hơn năm 2011 (10,7%)
Các nguyên nhân gây sự cố về thuốc
Sự cố về phản ứng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất
(72%) Sự cố về chất lượng thuốc: đóng chai, màu
sắc, đóng vốn (20%) Sự cố về ghi nhầm tên
thuốc (8%)
Sự cố được báo cáo chủ động và bị động
Hầu hết là báo cáo sự cố chủ động năm 2011
(91,1%) và năm 2012 (71,2%)
Biểu đồ 3: Sự cố được báo cáo chủ động và bị động
BÀN LUẬN
Qua khảo sát 115 sự cố trong 2 năm 2012 và năm 2013 có một số nhận xét như sau:
- Khảo sát về số lượng sự cố trong những năm gần đây cho thấy các khoa báo cáo sự cố tăng dần theo năm Cụ thể là báo cáo sự cố năm 2011 và 2012 tăng nhiều hơn so với các năm trước
- Tình hình báo cáo sự cố không đồng đều giữa các khoa Đa phần các sự cố đều được báo cáo chủ động Tuy nhiên vẫn còn nhiều sự cố không báo cáo chủ động (năm 2011: 8,9%; năm 2012: 28,8%)
- Phân tích các loại sự cố cho thấy:
+ Sự cố về sử dụng thuốc chiếm tỉ lệ cao nhất (51,3%)
+ Trang thiết bị - dụng cụ y tế chiếm tỉ lệ 35,7%, Phân tích sự cố theo nhóm trong 2 năm này ch thấy sự cố y dụng cụ năm 2012 giảm hơn
so với năm 2011 Điều này là do đơn vị quản lý nguy cơ phối hợp tốt với khoa Dược để giải quyết tốt được các sự cố về trang thiết bị - dụng
cụ y tế năm 2011
Những sự cố về thuốc cho thấy:
+ Đa số là do phản ứng dị ứng (72%) + Tên thuốc giống nhau dễ nhầm (8%) là
do việc kê đơn trên máy tính tên thuốc có tiếp đầu ngữ giống nhau Bác sĩ không trực tiếp kê toa, nhân viên hành chánh hoặc điều dưỡng
Trang 4Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Chợ Rẫy 2013 504
thực hiện việc kê toa của Bác sĩ nên dễ nhầm
tên thuốc
+ Thuốc không đạt chất lượng về đóng chai,
biến đổi màu sắc, đóng vón (20%)
KẾT LUẬN
Quản lý nguy cơ, tăng cường báo cáo sự cố
giữ vai trò rất quan trọng để nâng cao chất lượng
phục vụ người bệnh
Cần thực hiện thêm nhiều biện pháp để
khuyến khích nhân viên tăng cường báo cáo sự
cố, đặc biệt các sự cố trong sai lầm chuyên môn
để giúp cải tiến các qui trình kỹ thuật
KIẾN NGHỊ
Nhân viên y tế các khoa phòng cần phải thực
hiện đúng các qui trình chuẩn về chuyên môn
Nếu như có xảy ra bất kỳ sự cố nào trong quá
trình làm việc cần phải báo cáo chủ động ngay
cho đơn vị quản lý nguy cơ Đơn vị quản lý nguy
cơ sẽ thu thập dữ liệu của sự cố từ đó tìm ra
nguyên nhân gốc của vấn đề để giúp cải tiến các
qui trình kỹ thuật còn thiếu sót, nâng cao chất lượng phục vụ cho người bệnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
khuẩn ngày 2/7/2008-09/07/2008
nhiễm khuẩn bệnh viện số 06/2005/CT-BYT ngày 29/12/2005
khuẩn bệnh viện tập I, NXB Y học – Hà Nội
sóc của ĐD, Hội thi sáng tạo và nghiên cứu khoa học ĐD Bệnh viện Nhi Đồng I, trg 1-4
công tác chăm sóc, trang 1-6
WHO Western Pacific Region March Manila;2008
Improving Performance Geneva; 2000
(http://www.who.int/whosis/en/).2008