Bài viết giới thiệu trường hợp bệnh hiếm gặp, cung cấp cái nhìn tổng quan cho người đọc về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến bệnh để từ đó rút ra phương pháp điều trị hiệu quả, kịp thời.
Trang 1THAI NGOÀI TỬ CUNG Ở TỬ CUNG MỘT SỪNG
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP BỆNH
Trần Duy Anh, Võ Minh Tuấn
Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh
Tỷ lệ dị dạng bẩm sinh tử cung chiếm khoảng 4,0 - 4,3% dân số Tử cung một sừng có thể do sự thất bại
trong quá trình phát triển hoặc di chuyển lạc chỗ của một ống Müller, chiếm khoảng 0,3% dân số chung,
0,6% ở bệnh nhân vô sinh Tử cung này có kích thước bằng một nửa tử cung bình thường và chỉ có 1 bên
vòi trứng hoạt động, bên kia kém phát triển và được gọi là sừng nguyên thủy MüllerMüller Thai ngoài tử
cung làm tổ ở sừng nguyên thủy rất hiếm, chiếm tỷ lệ khoảng 1/76.000 - 1/140.000 Khoảng 80 - 90% thai
ngoài tử cung ở sừng nguyên thủy có nguy cơ vỡ vào tam cá nguyệt 2 gây đe dọa mạng sống do chảy máu
nhiều Chúng tôi xin giới thiệu hai trường hợp thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng Một trường hợp thai
nằm ở ống dẫn trứng trên tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy, một trường hợp thai làm tổ trên
sừng nguyên thủy ở tử cung một sừng Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu là phẫu thuật nội soi,
thai ngoài tử cung ở tử cung một sừng là bệnh hiếm gặp, cần phát hiện sớm và điều trị kịp thời để tránh biến
chứng
Từ khóa: Thai ngoài tử cung, tử cung một sừng, sừng nguyên thủy, phẫu thuật nội soi
Địa chỉ liên hệ: Võ Minh Tuấn, Bộ môn Sản, Đại học Y
Dược thành phố Hồ Chí Minh
Email: vominhtuan@ump.edu.vn
Ngày nhận: 5/3/2018
Ngày được chấp thuận: 10/6/2018
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Dị tật bẩm sinh ở tử cung là kết quả của sự
bất thường trong hình thành và hợp nhất của
hệ thống ống Müller trong suốt quá trình bào
thai Những bất thường này xuất hiện khoảng
từ 1 đến 10% trong dân số chung, 2 - 8% ở
những phụ nữ hiếm muộn và từ 5 - 30% ở
phụ nữ có tiền sử sẩy thai [1]
Sự bất thường của tử cung người mẹ liên
quan đến tăng nguy cơ sinh non, ối vỡ non,
ngôi bất thường, mổ lấy thai, vỡ tử cung, nhau
bong non và thai chậm tăng trưởng trong tử
cung Khả năng sinh sản của những phụ nữ
có tử cung một sừng thường không khả quan,
tỷ lệ sinh con khỏe mạnh chỉ khoảng 29,2%, tỷ
lệ sinh non khoảng 44% và thai ngoài tử cung
khoảng 4% [4] Thêm vào đó, ở những phụ nữ
có dị tật này, tỷ lệ sẩy thai vào khoảng 24,3%
trong tam cá nguyệt 1, 9,7% trong tam cá nguyệt hai và 10,5% thai chết lưu trong tử cung
Tử cung một sừng là kết quả của sự thất bại quá trình phát triển hoàn chỉnh một trong hai ống Müller cùng với sự kết hợp không hoàn toàn của ống đối bên, tử cung này có kích thước nhỏ hơn tử cung bình thường (thường bằng một nửa bình thường) và chỉ có một ống dẫn trứng hoạt động Bên còn lại kém phát triển được gọi là sừng nguyên thủy, có thể thông hoặc không thông với phần còn lại
của tử cung và âm đạo
Tử cung một sừng được phân nhóm II trong hệ thống phân loại của Hiệp hội sinh sản Hoa Kỳ năm 1998 (American Society of Re-productive Medicine) với thiểu sản hoặc bất sản một bên tử cung
Trang 2Hình 1 Phân loại những bất thường của ống Müller
* (Theo Hiệp hội sinh sản của Hoa Kỳ năm 1998)
Trong 83% các trường hợp, sừng nguyên
thủy sẽ không thông nối và liên quan đến thai
ngoài tử cung [6] Nguyên nhân có thể do sự
di chuyển lạc chỗ của tinh trùng hoặc trứng đã
thụ tinh xuyên qua màng phúc mạc vào sừng
nguyên thủy [7] Tỷ lệ này vào khoảng
1/76.000 trường hợp Nguy cơ vỡ tử cung là
50 - 90%, thường xảy ra vào cuối tam cá
nguyệt thứ hai
Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời thai ở
sừng nguyên thủy trước khi vỡ ở tử cung một
sừng là rất quan trọng Các phương tiện chẩn
đoán có thể sử dụng là siêu âm, CT scanner,
MRI và được chẩn đoán xác định bởi nội soi ổ
bụng chẩn đoán [8] Hình ảnh cộng hưởng từ
là một công cụ hữu ích để chẩn đoán thai ở
sừng nguyên thủy và thai ở các vị trí bất
thường khác Siêu âm có độ nhạy khoảng
33,3% để chẩn đoán sự bất thường này và
giảm độ nhạy khi thai phát triển lớn [9] Các
đặc điểm giúp chẩn đoán thai làm tổ ở sừng
nguyên thủy dựa trên siêu âm được Tsafri đề
xuất năm 2005 gồm: hình ảnh giả của tử cung
hai sừng bất đối xứng, không có sự liên tục
giữa kênh cổ tử cung và lòng tử cung đang mang thai, có sự hiện diện của mô cơ tử cung quanh túi thai [7]
Thai ngoài tử cung có thể điều trị bằng phương pháp nội khoa hoặc ngoại khoa Tuy nhiên, do thai ở sừng nguyên thủy có khả năng vỡ rất cao nên phẫu thuật là phương pháp thường được chọn
II MỤC TIÊU
Giới thiệu trường hợp bệnh hiếm gặp, cung cấp cái nhìn tổng quan cho người đọc về nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, diễn tiến bệnh để từ đó rút ra phương pháp điều trị hiệu quả, kịp thời
III GIỚI THIỆU CA BỆNH
Trường hợp 1
Bệnh nhân nữ, 27 tuổi, PARA 0010 (01 lần phá thai nội khoa) Kỳ kinh cuối quên, cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân bị trễ kinh, đau bụng, ra huyết âm đạo, được chẩn đoán sẩy thai 7 tuần tại bệnh viện tư và được hút thai
Trang 3tại đó Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau
bụng vùng hạ vị liên tục, âm ỉ, không lan,
không tư thế tăng giảm, không kèm ra huyết
âm đạo, không sốt
Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất
thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền
căn phẫu thuật Bệnh nhân có chu kỳ kinh
không đều, hành kinh khoảng 7 ngày, lượng
vừa, lập gia đình khoảng 2 năm
Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh,
tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn Khám lâm
sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử cung lớn hơn bình thường, phần phụ trái ấn đau nhẹ, phần phụ phải bình thường, các túi cùng trống, không đau
Cận lâm sàng: Beta HCG: 13,843 mUI/ml, Siêu âm: Cạnh buồng trứng trái có túi phản
âm trống bờ dày, kích thước 21 x 22 mm, trong có phôi thai dài 6 mm, không thấy tim thai, kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung trái lưu
Hình 2 Siêu âm: theo dõi thai ngoài tử cung trái
Bệnh nhân được chẩn đoán theo dõi thai
ngoài tử cung trái và chỉ định nội soi ổ bụng
chẩn đoán và điều trị Bệnh nhân được mổ nội
soi vào ngày 18/12/2017
Vào bụng qua các lỗ Trocar Quan sát
thấy ổ bụng sạch, không dính Kiểm tra tử
cung và 2 phần phụ: tử cung lớn hơn bình
thường, phần phụ phải không thấy, buồng
trứng trái bình thường, ống dẫn trứng trái:
khối có kích thước 4 x 5 cm ở đoạn bóng,
căng mỏng, chưa vỡ Tiến hành nội soi cắt
ống dẫn trứng trái Thời gian phẫu thuật 30
phút, lượng máu mất # 30 ml Kết luận: Thai
ngoài tử cung trái chưa vỡ/tử cung một sừng
không có sừng nguyên thủy
Hình 3 Thai ngoài tử cung ở ống dẫn trứng trái (đã cắt)/Tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy
Kết quả giải phẫu bệnh: Thai ở ống dẫn trứng Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện
Trang 4Trường hợp 2:
Bệnh nhân nữ, 24 tuổi, PARA 0000 Kỳ kinh cuối 15/12, trễ kinh 01 tuần, bệnh nhân có cảm giác buồn nôn, cương tức vú, không kèm đau bụng, không ra huyết âm đạo Bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý bất thường nội ngoại khoa, chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật Bệnh nhân có chu kỳ kinh đều, chu kỳ 33 ngày, hành kinh khoảng 3 ngày, lượng vừa, lập gia đình khoảng 1 năm Tình trạng lúc nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, dấu hiệu sinh tồn ổn Khám lâm sàng ghi nhận bụng mềm, không đau, âm đạo sạch, cổ tử cung đóng, lắc không đau, thân tử cung hơi lớn hơn bình thường, phần phụ phải nề, phần phụ trái bình thường, các túi cùng trống, không đau Bệnh nhân được tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán: Beta HCG: 183.153 mUI/ml, Siêu âm: Cạnh phải tử cung có khối kích thước # 59 x 42 mm, bên trong có phôi thai sống, chiều dài # 34
mm, bờ ngoài túi thai # 2,3 mm, kết luận: Thai ngoài tử cung bên phải sống # 9 - 10 tuần, chẩn đoán phân biệt: thai sống # 9 - 10 tuần trong tử cung chột bên phải
Bệnh nhân được chẩn đoán: theo dõi thai
ngoài tử cung phải sống # 9 - 10 tuần Bệnh
nhân được mổ nội soi chẩn đoán và điều trị
ngày 22/01/2018
Vào bụng qua các lỗ Trocar Quan sát thấy
ổ bụng sạch, không dính Kiểm tra tử cung và
2 phần phụ: tử cung kích thước bình thường,
cạnh phải tử cung có sừng nguyên thủy chứa
khối thai 4 x 5 x 5 cm thành căng mỏng, tăng
sinh mạch máu nhiều, buồng trứng phải bình
Hình 5 Thai ở sừng nguyên thủy phải/tử
cung 1 sừng
Kết luận: Thai ở sừng nguyên thủy phải # 9
- 10 tuần chưa vỡ/tử cung 1 sừng
Kết quả giải phẫu bệnh: thai ở trong tử cung Hậu phẫu 3 ngày ổn, xuất viện
Hình 4 Siêu âm có sự hiện diện mô cơ tử
cung quanh khối thai
thường, ống dẫn trứng phải bình thường, nối với tử cung chột bên phải,phần phụ trái bình thường Tiến hành nội soi cắt sừng nguyên thủy chứa khối thai + ống dấn trứng phải, gửi giải phẫu bệnh Thời gian phẫu thuật 50 phút, lượng máu mất # 50 ml
Trang 5IV BÀN LUẬN
Thai nằm ở sừng nguyên thủy đã được
Mariceau and Vassal công bố lần đầu vào
năm 1669, và trong thế kỉ 20, có khoảng 600
trường hợp được mô tả [10] Thai làm tổ ở
sừng có thông thương hay không thông
thương với tử cung đều có tỷ lệ vỡ gần như
tương đương nhau Tỷ lệ vỡ tử cung được ghi
nhận vào khoảng 50 - 90%, hầu hết (khoảng
80%) xảy ra vào cuối tam cá nguyệt 1 [10]
Những con số này bao gồm các trường hợp
được chẩn đoán xác định và phẫu thuật trong
tam cá nguyệt 1 và vì vậy có thể thấy khả
năng theo dõi tiếp thai kỳ trong những trường
hợp này là rất thấp
Chẩn đoán trước khi thai ở sừng nguyên
thủy vỡ làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở mẹ
[11] Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm chẩn
đoán trong trường hợp thai ở sừng nguyên
thủy còn thấp vào khoảng 26 % [12] Siêu âm
3D và MRI đã cho thấy sự hữu ích trong việc
cung cấp một đánh giá chi tiết về thai và nhau
và mô tả chính xác hơn đặc điểm của tử cung
dị dạng khi mang thai cũng như khi không có
thai [13; 14]
Sau khi thai ở sừng nguyên thủy được
chẩn đoán xác định, các nghiên cứu hiện nay
khuyến cáo cắt bỏ ngay sừng nguyên thủy
chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng bên
Phẫu thuật nội soi được xem là an toàn và
hiệu quả để điều trị những trường hợp chưa
vỡ phát hiện sớm [9; 15] Cần phải phân biệt
rõ giữa sừng nguyên thủy tách rời và dính với
tử cung, vì ngay cả khi tử cung không mang
thai, việc cắt bỏ sừng dính liền với tử cung
làm tăng nguy cơ xuất huyết [12] Tuy nhiên,
giữ lại sừng nguyên thủy cũng mang nhiều
nguy cơ bệnh tật
Trong trường hợp một, chỉ định phẫu thuật
được đặt ra là hoàn toàn đúng đắn, phù hợp với tiêu chuẩn điều trị phẫu thuật thai ngoài tử cung với βhCG > 10,000 mIU/ml kèm hình ảnh phôi thai ở ngoài lòng tử cung Tuy nhiên
ở đây cho thấy sự khó khăn của siêu âm khi chẩn đoán tử cung một sừng không có sừng nguyên thủy với kết quả siêu âm phụ khoa bình thường Ở bệnh nhân này, sau khi phẫu thuật cắt bỏ tai vòi duy nhất, bệnh nhân chắc chắn không còn khả năng mang thai tự nhiên
Vì vậy, cần phát hiện sớm tử cung 1 sừng để
có thể điều trị thai ngoài tử cung ở vòi trứng duy nhất của bệnh nhân bằng phương pháp nội khoa, cố gắng bảo tồn vòi trứng giúp tăng khả năng có thai tự nhiên của bệnh nhân
Trong trường hợp này, nếu bệnh nhân có sừng nguyên thủy kèm theo, nên cân nhắc cắt
bỏ sừng nguyên thủy để tránh nguy cơ vỡ tử cung khi có thai trên sừng này
Ở trường hợp hai, các hình ảnh siêu âm gợi ý thai ở sừng nguyên thủy được ghi nhận như sự hiện diện của mô cơ quanh túi thai ngoài lòng tử cung Chỉ định phẫu thuật là phù hợp với βhCG > 10.000 mIU/ml và kích thước khối thai > 5 cm Trong trường hợp này, các phẫu thuật viên đã thực hiện đúng theo y văn bằng cách tiến hành nội soi cắt sừng nguyên thủy chứa khối thai và ống dẫn trứng cùng bên Sừng nguyên thủy nằm tách rời so với tử cung nên phẫu thuật tiến hành tương đối dễ dàng, chỉ cần sử dụng Bipolar đốt cắt phần thông giữa tử cung và sừng nguyên thủy,lượng máu mất ít, niệu quản cùng bên được kiểm tra kỹ lưỡng trước khi đóng bụng
V KẾT LUẬN
Thai làm tổ tại sừng nguyên thủy ở tử cung một sừng là một dạng thai ngoài tử cung hiếm gặp Đa số các trường hợp sẽ vỡ vào cuối 3
Trang 6tháng đầu thai kỳ, có khả năng đe dọa tính
mạng bệnh nhân Việc chẩn đoán dị dạng
bẩm tật bẩm sinh của tử cung tương đối khó
khăn vì tính ít phổ biến của chúng Các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh có thể gợi ý
là siêu âm, MRI, CT scanner Phẫu thuật nội
soi cắt bỏ khối thai và sừng nguyên thủy là
lựa chọn hàng đầu để điều trị vì tính hiệu quả
và an toàn của nó, cân nhắc khả năng điều trị
Methotrexate để bảo tồn ống dẫn trứng duy
nhất của bệnh nhân kết hợp với cắt sừng
nguyên thủy dự phòng
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin cam đoan nghiên cứu này
không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác Các số liệu và thông tin nghiên cứu là
hoàn toàn chính xác, trung thực và khách
quan Chúng tôi xin chân thành cảm ơn lãnh
đạo Bệnh viện Từ Dũ đã tạo điều kiện thuận
lợi để chúng tôi hoàn thành nghiên cứu này
Chúng tôi xin cảm ơn các bác sĩ khoa Nội soi
bệnh viện Từ Dũ đã giúp đỡ chúng tôi trong
quá trình thực hiện nghiên cứu này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chan, Y.Y (2011) Reproductive
out-comes in women with congenital uterine
anomalies: a systematic review Ultrasound
Obstet Gynecol, 38(4), 371 - 382
2 Hua, M (2011) Congenital uterine
anomalies and adverse pregnancy outcomes
Am J Obstet Gynecol, 205(6), 558.e551 - 555
3 Raga, F (1997), Reproductive impact of
congenital Mullerian anomalies Hum Reprod,
12(10), 2277 - 2281
4 Akar, M.E (2005) Reproductive
out-come of women with unicornuate uterus Aust
N Z J Obstet Gynaecol 45(2), 148 - 150
5 Reichman, D., M.R Laufer, and B.K
Robinson (2009) Pregnancy outcomes in
unicornuate uteri: a review Fertil Steril 91(5),
1886 - 1894
6 Thakur, S., A Sood, and C Sharma (2012) Ruptured noncommunicating
rudimen-tary horn pregnancy at 19 weeks with previous
cesarean delivery: a case report Case Rep
Obstet Gynecol, 2012, 308476
7 Tsafrir, A (2005) Rudimentary horn
pregnancy: first-trimester prerupture sono-graphic diagnosis and confirmation by
mag-netic resonance imaging J Ultrasound Med
24(2), 219 - 223
8 Dhar, H (2012) Ruptured rudimentary
horn at 22 weeks Niger Med J, 53(3), 175
-177
9 Chopra, S(2009) Obstetric morbidity
and the diagnostic dilemma in pregnancy in
rudimentary horn: retrospective analysis Arch
Gynecol Obstet 280(6), 907 - 910
10 Nahum, G.G (2002) Rudimentary
uter-ine horn pregnancy The 20th-century
world-wide experience of 588 cases J Reprod Med,
47(2), 151 - 163
11 Fitzmaurice, L.E., R.M Ehsanipoor, and M Porto (2010) Rudimentary horn
preg-nancy with herniation into the main uterine
cavity Am J Obstet Gynecol, 202(3), e5 - 6
12 Jayasinghe, Y (2005) The
presenta-tion and early diagnosis of the rudimentary
uterine horn Obstet Gynecol, 105(6),
1456-1467
13 Rackow, B.W and A Arici (2007),
Reproductive performance of women with
mul-lerian anomalies Curr Opin Obstet Gynecol,
19(3), 229 - 237
14 Reddy, U.M., R.A Filly, and J.A Copel (2008) Prenatal imaging:
ultrasonogra-phy and magnetic resonance imaging Obstet
Gynecol, 112(1), 145 - 157
Trang 715 Elsayegh, A., E.C Nwosu (1998) Rupture of pregnancy in the communicating
rudimen-tary uterine horn at 34 weeks Hum Reprod 13(12), 3566 - 3568
Summary CASE REPORT OF ECTOPIC PREGNANCY IN
A UNICORNUATE UTERUS
The prevalence of congenital uterine congestion was between 4.0 - 4.3% Unicornuate uterine
was due to the failure of the development or relocation of a Müller tube, that among 0.3% of the
general population, 0,6% of the infertile population separately It is smaller than a typical uterus
(often about half the normal size and usually has only one functioning fallopian tube, the other
side of the uterus may have what is called a rudimentary horn The incidence of rudimentary horn
pregnancy (RHP) is very rare, accounting for about 1/76.000 - 1/140.000 Approximately 80 - 90%
of rudimentary horn pregnancies are usually rupture of the pregnant horn in the second
trimester, leading to the life-threatening heavy bleeding We would like to introduce two cases of
ectopic pregnancy located in unicornuate uterus The first case is in the fallopian tube of
unicor-nate uterus with no horn The second one located in rudimentary horn of unicornuate uterus The
first treatment chosen was laparoscopic In summary, Ectopic pregnancy of unicornuate uterus is
a rare disease that needs early detection and prompt treatment to prevent complications
Key words: Ectopic pregnancy, unicornuate uterus, a rudimentary horn, laparoscopy