Đặc điểm tổn thương ở trẻ mắc bệnh mô bào Langerhans tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm mô tả đặc điểm tổn thương các cơ quan trong bệnh mô bào Langerhans tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2009 đến năm 2014.

Địa chỉ liên hệ: Đỗ Cẩm Thanh, Trường Đại học Y Hà Nội

Email: camthanh25@gmail.com

Ngày nhận: 10/6/2018

Ngày được chấp thuận: 15/8/2018

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG Ở TRẺ MẮC BỆNH MÔ BÀO LANGERHANS TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Đỗ Cẩm Thanh 1 , Bùi Ngọc Lan 2 , Bùi Văn Viên 1

1 Trường Đại học Y Hà Nội, 2 Bệnh viện Nhi Trung ương Nghiên cứu mô tả tổn thương các cơ quan trong bệnh mô bào Langerhans ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2009 đến năm 2014 104 trẻ được nhận vào nghiên cứu, nam chiếm 56,7%; tuổi khởi phát thường nhỏ (tuổi trung bình 32 tháng ± 32,2 tháng) Trong các cơ quan tổn thương do bệnh mô bào Langerhans, tổn thương xương là hay gặp nhất (73,1%); nhưng chỉ có 40,4% trẻ được chụp đủ XQ hệ xương; trong đó, không có sự khác biệt giữa tỉ lệ bệnh nhân tổn thương xương một vị trí và đa vị trí (54,3%

so với 45,7%) Tổn thương huyết học đứng thứ 2 với 46 trường hợp (chiếm 44,2%); biểu hiện phần lớn là thiếu máu (45/46 trẻ) và rối loạn tăng sinh trong tủy xương (38/46 trẻ) Tổn thương da hay gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi (82% trường hợp) Tổn thương lách chiếm khoảng 1/3 số trẻ bệnh và thường phối hợp với các rối loạn huyết học (91,4% các trường hợp)

Từ khoá: bệnh mô bào, Langerhans, Bệnh viện Nhi Trung ương

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh mô bào Langerhans là một bệnh lý

hiếm gặp với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 2 - 7 trẻ/1

triệu trường hợp [1] Bệnh có thể gây tổn

thương khu trú ở một cơ quan hoặc ảnh

hưởng đến nhiều cơ quan quan trọng như

gan, lách, tủy xương, phổi với diễn biến bệnh

rất đa dạng [2; 3] Trên thế giới đã có nhiều

công trình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị

bệnh từ những năm 1991 [4; 5] Tuy nhiên, ở

Việt Nam mới chỉ có một nghiên cứu hồi cứu

năm 2011 ở thành phố Hồ Chí Minh được

công bố [6] Bệnh viện Nhi Trung ương điều trị

bệnh nhân bệnh mô bào Langerhans từ năm

2009 nhưng chưa có công trình nghiên cứu

nào tổng kết về đặc điểm lâm sàng bệnh Vì

vậy, nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu

mô tả đặc điểm tổn thương các cơ quan trong

bệnh mô bào Langerhans tại bệnh viện Nhi

Trung ương từ năm 2009 đến năm 2014

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

1 Đối tượng

Bệnh Nhi dưới 18 tuổi được chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans trong thời gian 1/1/2009 - 31/10/2014 tại Khoa Huyết học, Bệnh viện Nhi Trung ương

Tiêu chuẩn chọn

Bệnh nhân dưới 18 tuổi, được chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans theo tiêu chuẩn của hội mô bào (1987) ở mức độ 1 và 3, gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu Mức 1: có triệu chứng lâm sàng điển hình của thể bệnh: Letterer Siwe, Hand - Schüller - Christian Mức 3: Chẩn đoán xác định với nhuộm CD1a dương tính ở tế bào tổn thương Mức 2 chúng tôi không xác định được vì không có đủ phương pháp nhuộm theo tiêu chuẩn

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân hồi cứu

không đủ dữ liệu đánh giá

2 Phương pháp

Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu thuận tiện

Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Nhi

Trung ương

Mỗi bệnh nhân có một hồ sơ nghiên cứu

tại thời điểm chẩn đoán bệnh Hồi cứu từ

1/1/2009 đến 30/11/2013, thông tin từ hồ sơ

bệnh án lưu trữ Tiến cứu từ 1/12/2013 -

31/10/2014, khám lâm sàng và ghi nhận các

xét nghiệm

Tiêu chuẩn áp dụng theo phác đồ LCH III:

- Tổn thương xương: Tổn thương dạng

khuyết xương trên phim chụp X-quang hệ

xương: sọ, cột sống, các xương dài [2]

- Rối loạn hệ tạo máu khi thiếu máu

(Hemoglobin < 100g/l) và/ hoặc giảm tiểu cầu

(dưới 100G/l) và/ hoặc giảm bạch cầu (dưới

4G/l và/ hoặc bạch cầu hạt < 1,5 G/l) và/ hoặc

rối loạn tủy đồ (có thực bào máu hoặc rối loạn

sinh tủy)

- Tổn thương da: Bất kì tổn thương ban

nào trên bệnh nhân đã được chẩn đoán xác

định là bệnh mô bào Langerhans

- Tổn thương gan: gan to hoặc xét nghiệm

rối loạn chức năng gan hoặc men gan tăng

trên 3 lần bình thường Tổn thương lách khi

lách to qua khám/ siêu âm [2] Hạch to: Hạch

vùng cổ, nách trên 1 cm, vùng bẹn trên 1,5

cm, các hạch ở vùng khác khi sờ thấy; xác định bằng khám/ siêu âm

- Tổn thương thần kinh: Bất thường khi khám kết hợp chẩn đoán hình ảnh

- Tổn thương phổi khi có dấu hiệu khó thở hoặc tổn thương điển hình trên chẩn đoán hình ảnh (thâm nhiễm dạng nốt hoặc dạng kén, nang)

3 Xử lý số liệu

Theo chương trình SPSS 16.0 Thuật toán thống kê: χ2, tính giá trị trung bình, độ lệch,

T - test Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi

p < 0,05

4 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu phục vụ cho chẩn đoán và điều trị bệnh nhi mắc bệnh mô bào

Langer-hans tại Bệnh viện Nhi Trung ương

III KẾT QUẢ

1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

104 trẻ được nhận vào nghiên cứu, 40/104 trẻ được chẩn đoán ở mức 1, 64/104 trẻ được chẩn đoán xác định bệnh ở mức 3

Bảng 1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu

Giới Nam

Nữ

59 (56,7%)

45 (43,3%)

Tuổi Dưới 2 tuổi

Từ 2 đến 5 tuổi

Từ 5 đến 10 Trên 10 tuổi Tuổi trung bình (Tuổi nhỏ nhất - lớn nhất)

53 (51%)

37 (35,6 %)

11 (10,6%)

3 (2,8 %)

32 ± 32,2 tháng (51 ngày - 14,5 tuổi)

Tỉ lệ nam/nữ là 1,3: 1 (p > 0,05) Trẻ nhỏ hơn 2 tuổi chiếm 51% các trường hợp

2 Triệu chứng khởi bệnh

Bảng 2 Triệu chứng khởi bệnh

Triệu chứng U phần

Đau xương

Thiếu máu

Ban sẩn

Lồi mắt

Hạch

Triệu chứng đầu tiên để trẻ đi khám bệnh hay gặp nhất là xuất hiện khối u phần mềm (36,5%), sau đó là sốt và đau xương (21,1% và 13,5%) Triệu chứng điển hình ban sẩn chỉ có 5 trường hợp chiếm 4,8%

3 Các cơ quan tổn thương trong bệnh mô bào Langerhans

Biểu đồ 1 Các cơ quan tổn thương

Tổn thương xương hay gặp nhất (73,1%), sau đó là rối loạn hệ tạo máu (44,2%) và tổn thương da (37,5%)

4 Tổn thương xương

Tại thời điểm chẩn đoán, 76/104 trẻ có tổn thương xương dạng khuyết xương trên X-quang Trong đó, 35 trường hợp (40,4%) được chụp toàn bộ phim X-quang hệ xương; 41 trường hợp còn lại (59,6%) chỉ được chụp X-quang sọ hoặc vị trí tổn thương có triệu chứng trên lâm sàng Trong 35 trẻ được đánh giá đủ hệ xương, tổn thương xương một vị trí là 19 trường hợp (54,3%), tổn thương xương nhiều vị trí là 16 trường hợp (45,7%) (p > 0,05) Thứ tự các xương tổn thương

là xương sọ (53,8%), xương đùi (12,3%), cột sống (7,7%), xương sườn (6,2%), xương chày (6,2%), hốc mắt (4,6%), xương cánh tay (3,2%), các xương khác (6%)

5 Rối loạn hệ tạo máu

Bảng 3 Rối loạn hệ tạo máu

Rối loạn máu ngoại vi hay gặp nhất là thiếu máu với 43,3% trẻ bệnh; rối loạn trên tủy đồ hay

gặp là tăng sinh tủy (38/71 mẫu tủy thu được)

6 Liên quan tổn thương lách và rối loạn hệ tạo máu

Bảng 4 Liên quan tổn thương lách và rối loạn hệ tạo máu

Rối loạn hệ tạo máu

Có

n = 35

Không

n = 69

p < 0,001

Lách to

Lách to thường phối hợp rối loạn hệ tạo máu (91,4% trường hợp)

7 Tổn thương da

Bảng 5 Tổn thương da theo nhóm tuổi

< 0,05

Nhóm tuổi

Phần lớn trẻ có tổn thương da thuộc nhóm dưới 2 tuổi (82%)

IV BÀN LUẬN

Bệnh mô bào Langerhans thường khởi

phát sớm, tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là

51 ngày tuổi; 51% trẻ mắc bệnh dưới 2 tuổi

Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [4; 7]

Trong các cơ quan tổn thương trong bệnh

mô bào Langerhans, tổn thương xương là hay

gặp nhất với 73,1% các trường hợp, tương tự

số liệu trong y văn [3] Số trẻ bị tổn thương

xương một vị trí không có khác biệt với số trẻ

tổn thương xương nhiều vị trí (p > 0,05) Tuy

nhiên, trong nghiên cứu của Stuurman 2003

thì tỉ lệ tổn thương xương một vị trí cao hơn

với 76%; tương tự trong nghiên cứu điều trị

phác đồ DAL - HX (2001), Titgemeyer ghi

nhận tỉ lệ này là 68% [5; 8] Sự khác biệt này

có thể do trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ

có 40,4% bệnh nhi được chụp đủ phim

X-quang hệ xương để đánh giá tổn thương ban

đầu Số liệu X-quang đầy đủ đa phần các trẻ

bị bệnh 2 năm gần đây và các trẻ được theo

dõi tiến cứu

Nghiên cứu này có 44,2% trường hợp tổn

thương hệ tạo máu, cao hơn nhiều so với

nghiên cứu khác, tỉ lệ này dao động 7,5 -35%

[4; 6; 7] Gần như tất cả các trẻ có rối loạn hệ

tạo máu đều có biểu hiện thiếu máu (45/46

trẻ) Độ tuổi bị bệnh trong nghiên cứu đa số là

trẻ nhỏ (dưới 2 tuổi chiếm 51%) nên thiếu

máu thiếu sắt là chẩn đoán cần được loại trừ

nhưng chỉ có 20/104 bệnh nhân có xét nghiệm

ferritin tại thời điểm chẩn đoán bệnh Đây có

thể là lý do khiến ghi nhận rối loạn hệ tạo máu

lúc chẩn đoán cao hơn so với thực tế Trong

nghiên cứu của Galluzzo phân tích trên 22

mẫu sinh thiết tủy xương của bệnh nhân bị

bệnh mô bào Langerhans có 31,8% tăng sinh

tủy ít hơn 53,5% trong nghiên cứu của chúng

tôi [9] Vì mẫu chọc hút tủy chưa đại diện

được tổn thương tủy xương như sinh thiết tủy

và liên quan kĩ thuật lấy mẫu nên dẫn đến sự

chênh lệch giữa các nghiên cứu

Bệnh nhân của chúng tôi tổn thương da

chủ yếu là trẻ dưới 2 tuổi, chiếm 82% các

bệnh nhân trong nghiên cứu, phù hợp với độ

tuổi hay gặp tổn thương da là 0 - 4 tuổi [3]

Tỉ lệ trẻ có tổn thương gan trong nghiên cứu là 29,8%; tương đương với 27,2% ở nghiên cứu của Márcia và cộng sự (1988 -2004) trên 33 trẻ nhưng cao hơn tỉ lệ 10,1% trong nghiên cứu 32 trung tâm huyết học của Pháp (1996) [4; 7] Sự khác biệt này có thể do định nghĩa tổn thương gan áp dụng khác nhau Với nghiên cứu của Pháp, tổn thương gan khi men gan và bilirubin máu cao hơn gấp

5 lần bình thường trong khi theo LCH III, con

số này chỉ cần hơn 3 lần bình thường [2] Tổn thương lách trong nghiên cứu là 33,7% tương đương với tỉ lệ được ghi nhận trong y văn [3] Kết quả nghiên cứu cho thấy 91,4% trường hợp tổn thương lách kèm theo rối loạn hệ tạo máu Điều này khiến chúng tôi đặt ra câu hỏi phải chăng tổn thương lách trong bệnh mô bào Langerhans gây cường lách thứ phát hay đơn thuần là tổn thương thường kết hợp với rối loạn hệ tạo máu, một chỉ điểm lâm sàng để đi tìm tổn thương hệ tạo máu? Trong các y văn thì rối loạn hệ tạo máu

là biểu hiện chính của bệnh mô bào Langer-hans dạng nặng, các nghiên cứu chỉ ra rằng

60 - 70% bệnh nhân chết vì bệnh mô bào Langerhans có rối loạn về máu Sự xuất hiện đồng thời của rối loạn hệ tạo máu và tổn thương lách có thể là lý do tổn thương lách được xếp vào nhóm cơ quan nguy cơ [2; 3] Tổn thương hạch trong nghiên cứu là 16,3% nhỏ hơn so với mô tả của Motoi về bệnh mô bào Langerhans ở cả người lớn và trẻ em với 30% trường hợp [10] Sự khác biệt

có thể do dữ liệu nghiên cứu hồi cứu thường khó có thể đầy đủ Trong nghiên cứu này, tổn thương phổi được xác định bằng hình ảnh CT -scan ngực với tổn thương điển hình và chỉ chiếm 3,8% trường hợp Tổn thương thần kinh ghi nhận trong nghiên cứu là 6,7% với 2

trường hợp bệnh với biểu hiện liệt chi và 5

bệnh nhân có đái tháo nhạt tại thời điểm

nghiên cứu Tỉ lệ này thấp hơn so với 10% ở

một số y văn [3]

IV KẾT LUẬN

Bệnh mô bào Langerhans thường gặp ở

trẻ nhỏ; 51% là trẻ dưới 2 tuổi Tổn thương

của bệnh có thể gặp ở nhiều cơ quan trong đó

hay gặp nhất là tổn thương xương (chiếm

73,1%); tuy nhiên trong nghiên cứu chưa ghi

nhận đầy đủ tổn thương cơ quan này (59,6%

không được chụp đủ phim X-quang hệ

xương tại thời điểm chẩn đoán) Rối loạn hệ

tạo máu thường gặp là giảm hemoglobin

trong máu ngoại vi (chiếm 43,3%) nhưng có

thể nhầm lẫn với thiếu máu thiếu sắt sinh lý

nên cần xét nghiệm ferritin thường quy tại

thời điểm chẩn đoán Tổn thương lách có thể

là dấu hiệu chỉ điểm để tầm soát tổn thương

hệ tạo máu vì tỉ lệ phối hợp hai cơ quan này

là 91,4% các ca bệnh

Lời cảm ơn

Chúng tôi xin cảm ơn các Khoa, Phòng

Bệnh viện Nhi Trung ương cùng các gia đình

bệnh nhi đã hỗ trợ chúng tôi hoàn thành

nghiên cứu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Badalian-Very G., Vergilio J A., Degar

B A et al (2012) Recent advances in the

un-derstanding of Langerhans cell histiocytosis

Br J Haematol, 156(2), 163 - 172

2 Gadner Helmut Grois Nicole, Minkov

Milen (2002) LCH III- Treatment protocol of

the third internatinal study for Langerhans cells histiocytosis: Histiocyte Society

3 Jean Donadieu R Maarten Egeler and Jon Pritchard (2005) Langerhans cell

histio-cytisis: a clinical update Cambridge University

Press, 6, 95 - 129

4 Márcia Kanadani Campos Marcos Bo-rato Viana et al (2004) Langerhans cell

histiocytosis: a 16-year experience Jornal de

pediatric, 83(1), 79 - 86

5 Titgemeyer C., Grois N., Minkov M et

al (2001) Pattern and course of single-system

disease in Langerhans cell histiocytosis data

from the DAL-HX 83- and 90-study Med

Pedi-atr Oncol, 37(2), 108 - 114

6 Võ Thị Phương Mai, Quách Vĩnh Phúc, Đoàn Minh Trông và cộng sự (2011)

Chẩn đoán và điều trị bệnh mô bào

Langer-hans ở trẻ em Y học thành phố Hồ Chí Minh,

15(4), 215

7 Group The French Langerhans' Cell Histiocytosis Study (1996) A multicentre

retrospective survey of Langerhans' cell histio-cytosis: 348 cases observed between 1983

and 1993 Archives of Disease Childhood, 75,

17 - 24

8 Weitzman S., and Egeler R M (2008)

Langerhans cell histiocytosis: update for the

pediatrician Curr Opin Pediatr, 20(1), 23 - 29

9 Galluzzo M L., Braier J., Rosenzweig

S D et al (2010) Bone marrow findings at

diagnosis in patients with multisystem

langerhans cell histiocytosis Pediatr Dev

Pathol, 13(2), 101 - 106

10 Motoi M., Helbron D., Kaiserling E.,

et al (1980) Eosinophilic granuloma of lymph

Histopathology, 4(6), 585 - 606

Summary MANIFESTATIONS OF LANGERHANS CELL HISTIOCYTOSIS

IN VIETNAM NATIONAL PEDIATRICS HOSPITAL

Clinical features of 104 patients with Langerhans cell histiocytosis were analyzed in Vietnam National Hospital of Pediatrics from 2009 to 2014 The percentage of diagnosis in males was 56.7%; the median age at diagnosis was 32 months Bone lesions were the most frequent mani-festation in 73.1% of patients, but only 40.4% patients had full X-rays of the skeletal system There was no significant difference in the unifocal and multifocal bone involvement (54.3% vs 45.7%) 46/104 patients had hematopoietic involvement (44.2%), 45/46 cases had anemia, 38/46 cases had (hypercellular) in bone marrow aspiration samples The majority of patients with skin involvement were under 2 years old Spleen involvement was present in one third of patients at diagnosis and in most cases with spleen lesion, children had hematopoietic involvement (91.4%)

Key words: Langerhans cell histiocytosis, Vietnam national children’s hospital