Báo cáo dưới đây xin điểm lại một số vấn đề chính liên quan tới ghép ruột, bao gồm: Lịch sử phát triển của ghép ruột, Chỉ định và các mô hình kỹ thuật ghép ruột và triển vọng của ghép ruột.
Trang 1GH P RU T ỊCH S PHÁT TRIỂN, CH ĐỊNH,
THUẬT VÀ TRIỂN VỌNG Tổng quan
Nguyễn Văn Xuyên*; Lê Thanh Sơn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: cập nhật tình hình ghép ruột trên thế giới về lịch sử phát triển, chỉ định, các mô
hình kỹ thuật và triển vọng Kết quả: ghép ruột được chỉ định cho bệnh nhân (BN) bị suy/mất chức năng ruột vĩnh viễn, có các biến chứng nặng liên quan tới nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
Có 4 mô hình kỹ thuật mổ ghép ruột với những lựa chọn chỉ định tương ứng Thách thức lớn nhất trong ghép ruột là chống thải ghép và chống nhiễm trùng Kết luận: ghép ruột là một thành tựu lớn của y học thế giới và đang ngày càng phát triển Để tiến tới triển khai ghép ruột, cần có
kế hoạch phát triển lâu dài và đồng bộ nhiều chuyên khoa liên quan
* Từ khóa: Ghép ruột
Intestinal Transplantations: History, Indications and Prospects (Review)
Summary
Objectives: Update intestinal transplantations on history of development, indications, models of techniques and prospects Results: Intestinal transplantations are indicated to intestinal failures with severe complications of total parenteral nutrition There are 4 technical models with respective indications The most challenges of intestinal transpaltations are rejection and infection post transplants Conclusion: Intestinal transplantations is a great achievement of medicine Progressive to perform intestinal transplant needs long-term and synchronous plans of developing related specialists
* Key word: Intestinal transplantation
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghép tạng là một trong 12 phát minh
khoa học vĩ đại nhất của nhân loại trong
thế kỷ 20 Trên thế giới, ghép tạng đã
phát triển hết sức mạnh mẽ Đây được
coi là phương pháp điều trị cuối cùng cho
các cơ quan bị bệnh mà không thể điều
trị bằng thuốc Việt Nam cũng có nhiều
tiến bộ vượt bậc trong phát triển ghép tạng
Khoảng cách về trình độ ghép tạng của chúng ta so với thế giới đang được rút ngắn dần Hiện nay, Việt Nam đã tiến hành hàng trăm ca ghép thận, hàng chục
ca ghép gan, nhiều ca ghép tim và bắt đầu ghép đa tạng tụy, thận [1] Nhu cầu phát triển ghép tạng tại nước ta còn rất lớn với nhiều kỹ thuật khó và phức tạp như ghép phổi, ruột, chi thể
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 14/04 ; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 28/06/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015
Trang 2Ghép ruột được thực hiện đầu tiên trên
thế giới vào năm 1964, tại Boston (Mỹ)
Miễn dịch thải ghép trong ghép ruột hết
sức phức tạp, cùng với nhiễm trùng sau
mổ là nguyên nhân chính khiến loại ghép
này còn ít phát triển
Hiện nay, nhờ tiến bộ trong lĩnh vực
miễn dịch, dược học điều trị miễn dịch
chống thải ghép đã trở thành chỗ dựa
quan trọng cho ghép tạng nói chung và
ghép ruột nói riêng phát triển
Báo cáo dưới đây xin điểm lại một số
vấn đề chính liên quan tới ghép ruột,
bao gồm:
- Lịch sử phát triển của ghép ruột
- Chỉ định và các mô hình kỹ thuật
ghép ruột
- Triển vọng của ghép ruột
ỊCH S PHÁT TRIỂN CỦ GH P RU T
Ý tưởng về ghép tạng của loài người
có từ rất sớm Từ thời cổ đại, tượng nhân
sư đã xuất hiện ở các kim tự tháp Ai Cập
cổ đại hay nhân mã có trong thần thoại
Hy Lạp
Cũng như các ghép tạng khác, nền
móng phát triển ghép ruột thực sự bắt
đầu với kỹ thuật khâu nối mạch máu của
Carrel Từ 1959, ghép ruột thực nghiệm
trên lợn được Lillehei và CS thực hiện tại
Bệnh viện §ại học Minnesota, Mỹ Đến 1964,
Deterling ở Boston thực hiện ca ghép ruột
đầu tiên, nhưng không có công bố Năm
1967, ca ghép ruột đầu tiên được Lillehei
công bố Cho tới trước 1970, toàn thế
giới mới chỉ có 8 ca ghép ruột non được
thông báo với thời gian sống thêm của
ruột ghép không quá 79 ngày, tất cả BN chết do tai biến kỹ thuật, biến chứng nhiễm trùng và thải ghép Ngay từ giai đoạn này, miễn dịch thải ghép và nhiễm khuẩn là những thách thức lớn nhất của ghép ruột
Năm 1988, Deltz tại Kiel, Đức mới thực hiện được ca ghép ruột thành công đầu tiên trên người khi thời gian sống và hoạt động chức năng của ruột ghép vượt quá 1 năm Ngay sau đó, một loạt thành công của Goulet (Pháp), Grant ( nh) được thông báo
Có thể nói, tiến bộ trong điều trị miễn dịch chống thải ghép là “bệ phóng” quan trọng cho phát triển ghép tạng nói chung, trong đó có ghép ruột Nhiều tài liệu khoa học đã căn cứ vào các thế hệ thuốc ức chế miễn dịch đã phân chia giai đoạn phát triển lịch sử ghép tạng Có 4 giai đoạn chính như sau:
- Thời kỳ khởi đầu (1970 - 1980): là thời
kỳ sử dụng azathioprine và prednisone Hiệu quả ức chế miễn dịch của azathioprine còn thấp nên người ta thường phải kết hợp với liều lượng lớn prednisone Tác dụng phụ của corticoid liều cao, kéo dài khiến biến chứng nhiễm trùng và xì rò các miệng nối rất phổ biến ở giai đoạn này, gây khó khăn lớn cho ghép tạng
- Thời kỳ thứ 2 (1980 - 1990): là thời
kỳ của cyclosporine Sự ra đời thuốc cyclosporine với tác dụng chống thải ghép tốt, giúp giảm liều prednisone kết hợp đã
mở ra cơ hội ứng dụng nhiều kỹ thuật ngoại khoa mới trong ghép tạng Chính trong thời kỳ này, ghép đa tạng đã bắt đầu
Trang 3với ghép tim, phổi năm 1981 Ghép đa tạng
trong ghép ruột cũng được Grant thực hiện
(1988) với ghép gan, ruột Trong khoảng
1985 - 1990, có tổng số 15 ca ghép ruột
non đơn thuần được sử dụng cyclosporine
chống thải ghép mang lại kết quả rất khả
quan với thời gian sống của ruột ghép từ
10 ngày - 49 tháng
- Thời kỳ thứ 3 (1990 - 2000): thời kỳ
của tacrolimus Tacrolimus có nhiều ưu
điểm trong điều trị chống thải ghép, đặc
biệt giúp giảm liều phối hợp của corticoid
hơn so với cylosporine Việc sử dụng
tacrolimus còn có thể cắt giảm việc sử
dụng globulin kháng lympho (antilymphocyte
globulin - ALG) vốn là thuốc tiêu chuẩn
trong phác đồ chống thải ghép trước đây
Nguy cơ nhiễm trùng, xì rò miệng nối giảm
Từ đó, mở ra nhiều cơ hội cho nhiều kỹ
thuật ngoại khoa được ứng dụng Cũng ở
giai đoạn này, ghép ruột trong ghép đa
tạng và đa phủ tạng đã được thực hiện
- Giai đoạn hiện nay: nhiều thuốc ức
chế miễn dịch tốt được sử dụng đã góp
phần quan trọng trong phát triển ghép
tạng nói chung và ghép ruột nói riêng
Bên cạnh tacrolimus, cần kể tới antithymo-
cyte globulin (ATG), kháng thể đơn dòng
kháng lympho alemtuzumab Kỹ thuật
ngoại khoa trong ghép ruột đã đi sâu vào
xử lý, tạo hình mạch máu, ghép đa tạng,
ghép đa phủ tạng Cùng với đó, việc lấy,
bảo quản ruột ghép được mở rộng đối với
BN chết đã ngừng tim, nâng số lượng BN
được ghép ngày một nhiều
Trong quá trình phát triển điều trị chống
thải ghép, ghép ruột đã có nhiều bước tiến
mạnh mẽ về cả cả số lượng BN ghép,
chất lượng ghép và mô hình kỹ thuật Đặc biệt, trong khoảng 15 năm trở lại đây, các nhà ngoại khoa không chỉ dừng ở ghép ruột đơn thuần mà có thể tiến hành ghép ruột đồng thời với ghép gan, tụy trong ghép đa tạng hoặc đa phủ tạng (ghép
cả khối dạ dày, tá tràng, tụy, ruột non) nâng tổng số ca ghép ruột lên > 1.000 [3]
CH ĐỊNH CỦ GH P RU T VÀ CÁC M H NH THUẬT
Ghép ruột được chỉ định cho BN bị suy hoặc mất chức năng của ruột vĩnh viễn
mà có các biến chứng nặng liên quan tới nuôi dưỡng đường tĩnh mạch
- Suy/mất chức năng ruột được chia thành 2 nhóm:
+ Hội chứng ruột ngắn
+ Suy giảm và rối loạn chức năng ruột
- Nguyên nhân dẫn tới hội chứng ruột ngắn gắn liền với việc phải cắt bỏ đi quá nhiều ruột, gồm nhiều loại:
+ Tổn thương mạc treo gây hoại tử ruột: nhồi máu mạc treo, xoắn ruột, chấn thương, u mạc treo hoặc u sau phúc mạc xâm lấn mạch mạc treo
+ Các bệnh lý tại đường ruột: viêm ruột (Crohn ), hội chứng Gardner (đa polýp tuyến toàn bộ ruột kết hợp u nhiều cơ quan ngoài ruột)
- Nguyên nhân dẫn tới suy giảm hoặc rối loạn chức năng ruột:
+ Các bệnh lý bẩm sinh: teo đường ruột bẩm sinh, không hạch thần kinh ruột (aganglionosis), nghẹt ruột do khuyết hổng thành bụng bẩm sinh (gastroschisis)
Trang 4+ Các bệnh viêm đường ruột: viêm ruột
hoại tử
+ Các rối loạn chức năng hấp thu của
ruột: bệnh giả tắc ruột, bệnh teo vi nhung
mao ruột
Các trường hợp suy/mất chức năng
ruột đều phải nuôi dưỡng đường tĩnh
mạch Quá trình này kéo dài sẽ dẫn tới
nguy cơ nhiều biến chứng liên quan tới
duy trì catheter mạch máu kéo dài, rối
loạn chuyển hóa, đặc biệt ở gan
- Các biến chứng nặng liên quan tới
nuôi dưỡng đường tĩnh mạch:
+ Các biến chứng liên quan tới đặt
catheter mạch máu: nhiễm khuẩn huyết,
viêm - tắc mạch
+ Các biến chứng liên quan tới chuyển
hóa: suy dinh dưỡng, rối loạn chuyển hóa
và suy gan
Thống kê chỉ định ghép ruột trên toàn
thế giới từ 1990 - 2003 cho thấy: 2/3 số
ca ghép ruột được thực hiện ở tr em với
chỉ định nhiều nhất cho gastrochsis (21%),
tiếp theo là xoắn ruột (17%), viêm ruột
hoại tử (12%), giả tắc ruột (9%) Ghép
ruột ở người lớn chủ yếu được chỉ định
cho hội chứng ruột ngắn có nguồn gốc
tổn thương từ mạc treo (23%), bệnh Crohn
(14%), chấn thương (10%) [7]
- Các mô hình kỹ thuật mổ ghép ruột:
+ Ghép ruột đơn thuần: là kiểu ghép
lấy một đoạn ruột non ghép cho người
nhận có chức năng gan còn bình thường,
chiếm 41% tổng số ghép ruột trên thế giới
theo thống kê năm 1997 Kỹ thuật này
thường áp dụng trong ghép lấy từ người
cho sống Đoạn ruột lấy từ người cho
thường là hồi tràng với động mạch là nhánh của động mạch mạc treo tràng trên cùng tĩnh mạch tương ứng [4, 8]
+ Ghép ruột và gan kết hợp: là ghép
đa tạng gồm gan và toàn bộ ruột non, chiếm 48% tổng số ca ghép ruột (1997) Được chỉ định cho các trường hợp mất chức năng ruột, đồng thời có kèm suy gan [5]
+ Ghép đa phủ tạng: là ghép cả khối gan, dạ dày, tá tràng, tụy và ruột non, chiếm 11% tổng số ca ghép ruột, được chỉ định cho những trường hợp mất chức năng ruột, đồng thời suy chức năng gan, tụy, hoặc những trường hợp có bệnh lý nhiều cơ quan như hội chứng Gardner,
đa polýp tuyến đường ruột, giả tắc ruột
có kèm theo suy gan [5]
+ Ghép đa phủ tạng cải biên: là ghép
đa phủ tạng, nhưng không kèm ghép gan hoặc dạ dày
TRIỂN VỌNG CỦ GH P RU T
Khó khăn lớn nhất trong ghép ruột không phải là kỹ thuật ngoại khoa, mà là miễn dịch thải ghép và nhiễm trùng Một
số yếu tố đặc thù ở ruột liên quan chặt chẽ với vấn đề này là:
+ Có sự hiện diện rất nhiều kháng nguyên
tổ chức ở thành ruột
+ Có rất nhiều nang lympho ở thành ruột + Nhiều vi khuẩn trong lòng ruột
- Nhiều báo cáo trên thế giới cho thấy các yếu tố sau góp phần thúc đẩy sự phát triển ghép ruột:
+ Tiến bộ trong điều trị chống thải ghép + Cải tiến kỹ thuật ngoại khoa
Trang 5+ Tiến bộ trong điều trị chống nhiễm
khuẩn, nấm và virut với các kháng sinh ít
độc và có hiệu quả
+ Lựa chọn BN ghép và người cho
tốt hơn
+ Tiến bộ trong lấy và bảo quản tạng
ghép
+ Tiến bộ trong hồi sức BN sau ghép [3]
- Về số lượng: tới 2003, trên thế giới
có 61 trung tâm ghép ruột ở 19 quốc gia
Tổng số 923 ca ghép 3/4 số ca ghép
thực hiện ở Mỹ, 19,1% ở châu Âu, 1,4%
ở châu Á, 4,0% ở Canada và châu Mỹ [7]
Số lượng BN ghép tăng từ 11 ca năm
1990 lên trung bình 140 ca/năm gần đây,
nâng tổng số ca ghép ruột trên thế giới
hiện nay lên > 1.000 ca
- Về chất lượng: tỷ lệ sống thêm 1 năm
sau ghép: trước 1995, với ruột ghép 55 -
63%; với BN 63 - 69% Sau 1995 - nay:
trung bình 77% Chất lượng sống của BN
được cải thiện rõ rệt ở hoạt động chức
năng của ruột ghép và các biến chứng
sau mổ Trong một nghiên cứu theo dõi
2 - 18 năm sau ghép ruột ở 31 bệnh nhi
công bố 2008 cho thấy: 2/3 số tr sau
ghép có thể ăn uống tốt, 5/6 trong số này
đạt chiều cao trung bình của người lớn
khi đến tuổi trưởng thành Một trường
hợp ghép không cùng nhóm máu có thải
ghép mạn tính, 5 trường hợp mất tạng
ghép do thải ghép cấp hoặc mạn tính
trong khoảng các năm thứ 2 - 8 [9]
- Về kỹ thuật: số lượng ghép đa phủ
tạng ngày một tăng, giải quyết nhiều bệnh
lý bẩm sinh đường tiêu hóa mà trước đây
y học “bó tay” như hội chứng Martinez -
Frias Lấy tạng từ người cho sống có bước
phát triển vượt bậc Năm 2004, Bệnh viện
Đại học Illinois, Mỹ tiến hành ghép đồng thời ruột, gan lấy từ người cho sống Cùng với đó, ghép ruột lấy từ người cho chết tim cũng được thực hiện cho kết quả khả quan [6]
KHẢ N NG THỰC HI N GH P RU T Ở
VI T N M
Chúng ta đã thành công trong triển khai các kỹ thuật ghép thận, gan, tim, tụy-thận Những bài học nguyên nhân làm nên thành công trong triển khai ghép tạng
ở Việt Nam đã được đúc kết:
- Sự quyết tâm của Ngành Y tế: khát vọng của bác sỹ, tinh thần vượt khó, dám nghĩ, dám làm của đội ngũ thầy thuốc Đoàn kết hợp tác của các bệnh viện trong
cả nước (tập hợp nhân lực và vật lực)
- Hợp tác quốc tế (chuyển giao kỹ thuật)
- Đầu tư của nhà nước (các đề tài khoa học cấp nhà nước) [1, 2]
Nếu xét riêng trong Ngành Y tế, hiện nay chúng ta có các chuyên gia trong lĩnh vực ngoại khoa, hồi sức, miễn dịch Nhưng để thực hiện nhiệm vụ ghép tạng, cần tập hợp họ trong những trung tâm chuyên về ghép Muốn triển khai ghép ruột cần phải có kế hoạch phát triển lâu dài và đồng bộ nguồn nhân lực của nhiều lĩnh vực: ngoại khoa, hồi sức, miễn dịch, chống nhiễm trùng Nhưng trước tiên, cần có nghiên cứu đánh giá thực trạng và nhu cầu ghép ruột từ BN suy giảm chức năng ruột cần nuôi dưỡng thay thế bằng đường tĩnh mạch Song song với đó là xây dựng các trung tâm ghép tạng, để tập hợp đội ngũ thầy thuốc chuyên sâu trong lĩnh vực ghép tạng
Trang 6ẾT UẬN
Ghép ruột là một thành tựu lớn của y
học thế giới và đang ngày càng phát triển
Chỉ định ghép ruột được đặt ra cho BN bị
suy/mất chức năng ruột vĩnh viễn, có các
biến chứng nặng liên quan tới nuôi dưỡng
đường tĩnh mạch Có 4 mô hình kỹ thuật
mổ ghép ruột với những lựa chọn chỉ định
tương ứng Thách thức lớn nhất trong
ghép ruột là chống thải ghép và chống
nhiễm trùng Để tiến tới triển khai ghép
ruột, cần có kế hoạch phát triển lâu dài và
đồng bộ nhiều chuyên khoa liên quan
TÀI I U TH M HẢO
1 Phạm Mạnh Hùng, Lê Thế Trung, Phạm
Gia Khánh, Nguyễn Tiến Bình, Hoàng Mạnh An,
Lê Trung Hải, Nguyễn Thanh Liêm Một số kết
quả ghép tạng ở Việt Nam Tạp chí Y Dược
học Quân sự 2012, 37, tr.11-15
2 Lê Thế Trung, Phạm Gia Khánh,
Nguyễn Tiến Bình, Hoàng Văn Lương, Hoàng
Mạnh An, Lê Trung Hải, Đỗ Quyết Thành tựu
20 năm ghép tạng tại Bệnh viện Qu©n y 103, Học viện Quân y Tạp chí Y Dược học Quân sự
2012, 37, tr.16-20
3 Christoph Troppmann C, Rainer WG Gruessner Intestinal transplantation Transplantation 2012, 68 (11), pp.1072-1075
4 Cicalese L Living-donor intestinal
transplantation: surgical technique In Living donor transplantation 2007, pp.281-297
5 Cleveland clinic Intestinal transplantation Cleveland clinic.org/transplant 2011
6 Cleveland clinic Intestinal/multivisceral transplantation Clevelandclinic.org/intestinaltx
2013
7 Grant D, Abu-Elmagd K 2003 report of
the intestine transplant registry: A new era has dawned Annals of Surgery 2005, 241 (4), pp.607-613
8 Gruessner Rainer WG, Sharp Harvey L
Living-related intestinal transplantaion: First report of a standardized surgical technique Transplantation 1997, 64 (11), pp.1605-1607
9 Lacaille F, Vass N, Sauvat F et al
Long-term outcome, growth and digestive function
in children 2 to 18 years after intestinal transplantation Epub 2008, 57 (4), pp.455-461