Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm so sánh hiệu quả vô cảm và ức chế vận động của gây tê đám rối thần kinh cánh tay bằng lidocain và ropivacain trong phẫu thuật chi trên và xương đòn. Bài viết nghiên cứu tiến cứu trên 60 bệnh nhân phẫu thuật xương đòn và chi trên được gây tê đám rối thần kinh cánh tay, chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: nhóm R: 30 bệnh nhân dùng ropivacain; nhóm L: 30 bệnh nhân dùng lidocain.
Trang 1SO SÁNH HIỆU QUẢ VÔ CẢM VÀ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG CỦA GÂY TÊ ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY BẰNG LIDOCAIN VỚI ROPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT XƯƠNG ĐÒN VÀ CHI TRÊN
Nguyễn Thị Chiên*; Nguyễn Mạnh Cường**; Nguyễn Trung Kiên**
TÓM TẮT
Mục tiêu: so sánh hiệu quả vô cảm và ức chế vận động của gây tê đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) bằng lidocain và ropivacain trong phẫu thuật xương đòn và chi trên Đối tượng
và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 60 bệnh nhân (BN) phẫu thuật xương đòn và chi
trên được gây tê ĐRTKCT, chia ngẫu nhiên làm 2 nhóm: nhóm R: 30 BN dùng ropivacain; nhóm L: 30 BN dùng lidocain Theo dõi thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác và vận động, thời
gian ức chế cảm giác và vận động, huyết động, hô hấp, tác dụng không mong muốn Kết quả:
nhóm R có thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác dài hơn nhóm L (12,5 ± 1,57 phút so với 9,4 ± 1,8 phút, p < 0,05), thời gian tiềm tàng ức chế vận động của nhóm R dài hơn nhóm L (16,1 ± 1,57 phút so với 13,7 ± 2,2 phút, p < 0,05) Nhưng thời gian vô cảm của nhóm R (521,4 ± 58,36 phút) dài hơn so với nhóm L (182,8 ± 20,4 phút, p < 0,05), thời gian ức chế vận động của nhóm
R dài hơn nhóm L (398,9 ± 59,3 phút so với 141,2 ± 21,5 phút, p < 0,05) Mức độ ức chế cảm
giác chủ yếu ở mức 2 và 3 ở cả 2 nhóm Kết luận: phương pháp gây tê ĐRTKCT bằng lidocain
và ropivacain mang lại hiệu quả vô cảm tốt cho phẫu thuật xương đòn và chi trên, trong đó sử dụng ropivacain có tác dụng giảm đau và thời gian ức chế vận động kéo dài hơn so với lidocain
* Từ khóa: Gây tê đám rối thần kinh cánh tay; Ropivacain; Lidocain; Hiệu quả vô cảm;
Ức chế vận động
Comparing the Effectiveness of Sensation and Motor Block of Brachial Plexus Block by Lidocanine with Ropivacaine for Clavicle and Upper Limp Surgery
Summary
Objectives: To compare the effectiveness of sensation and motor block of brachial plexus block by lidocaine with ropivacaine in clavicleand upper limb surgery Subjects and methods: A prospective study was conducted on 60 patients with operation of clavicle and upper limbs under brachial plexus block, were divided randomly into 2 groups: group R: 30 patients with ropivacaine; group L: 30 patients with lidocaine Onset of sensation and movement block and duration of sensation and movement block; hemodynamics, respiration and side effects were recorded Results: Onset of sensory block ingroup R was longer than group L(12.5 ± 1.57 mins
vs 9.4 ± 1.8 mins, p < 0.05), onset of motor blockin group R was also longer than group L (16.1
± 1.57 vs 13.7 ± 2.2 mins, p < 0.05) However, duration of sensation and movement block of group R were significantly longer than group L (521.4 ± 58.36 vs.182.8 ± 20.4 mins, p < 0.05),
* Bệnh viện Quân y 105
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (drkien103@gmail.com)
Ngày nhận bài: 07/06/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/09/2017
Ngày bài báo được đăng: 26/09/2017
Trang 2(398.9 ± 59.3 vs 141.2 ± 21.5 mins, p < 0.05), respectively Sensory block levels were mainly at
2 and 3 in two groups Conclusion: Brachial plexus block using lidocaine and ropivacaine had a good analgesic effectiveness on clavicle and upper limbs surgery, in which ropivacaine had longer analgesic efficacy and longer motor block duration than lidocaine
* Keywords: Brachial plexus block; Ropivacaine; Lidocaine; Sensation effectiveness; Motor block
ĐẶT VẤN ĐỀ
Có nhiều phương pháp vô cảm có thể
áp dụng cho phẫu thuật chi trên và xương
đòn như: gây mê, gây tê tại chỗ, tê tĩnh
mạch, tê ĐRTKCT Mỗi phương pháp có
ưu nhược điểm khác nhau, nhưng
phương pháp gây tê ĐRTKCT có nhiều
ưu điểm và được áp dụng rộng rãi nhất,
hậu phẫu nhẹ nhàng và có thể áp dụng
giảm đau sau mổ tốt Thuốc tê thường
được sử dụng trong gây tê ĐRTKCT là
lidocain, bupivacain, ropivacain Trong đó,
lidocain là loại thuốc tê có thời gian tác
dụng trung bình và ít tác dụng giảm đau
sau mổ, còn bupivacain là thuốc tê có tác
dụng mạnh, kéo dài nhưng độc tính cao
Bên cạnh đó, ropivacain là thuốc thế hệ
mới có thời gian tác dụng dài và an toàn
trên tim mạch và thần kinh Vì vậy, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: So
sánh hiệu quả vô cảm và ức chế vận
động của gây tê ĐRTKCT bằng lidocain
và ropivacain trong phẫu thuật chi trên và
xương đòn
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
60 BN phẫu thuật xương đòn và chi
trên tại Bệnh viện Quân y 105 từ tháng 10
- 2016 đến 3 - 2017, chia ngẫu nhiên
thành 2 nhóm, mỗi nhóm 30 BN Nhóm R: gây tê ĐRTKCT bằng ropivacain; nhóm L: gây tê ĐRTKCT bằng lidocain
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng
- Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có chỉ định
phẫu thuật xương đòn và chi trên, ≥ 16 tuổi, không phân biệt nam, nữ, ASA I, II
- Tiêu chuẩn loại trừ: BN có chống chỉ
định gây tê ĐRTKCT bằng lidocain và ropivacain, dị ứng với thuốc tê, nhiễm trùng, sẹo co kéo gây biến dạng vùng chọc kim gây tê, liệt cơ hoành, dây thần kinh quặt ngoặc bên đối diện, rối loạn đông máu, mắc bệnh cấp tính, bệnh truyền nhiễm, tâm phế mạn, suy hô hấp
hoặc bệnh tâm thần
- Thuốc và phương tiện nghiên cứu: ropivacain 0,5% ống 50 mg/10 ml (Hãng Astra-Zeneca, Úc); lidocain 2% ống
40 mg/2 ml (Xí nghiệp Dược phẩm Trung ương I, Việt Nam); monitor Nihon - Konden; thước đo độ đau VAS; thuốc và phương tiện cấp cứu
* Phương pháp tiến hành:
- Chuẩn bị BN: khám trước mổ, đánh giá tình trạng và giải thích cho BN, bổ sung đầy đủ xét nghiệm, hướng dẫn BN
Trang 3sử dụng thước VAS, cho BN uống
seduxen 5 mg, 2 viên lúc 22 giờ ngày
trước phẫu thuật
- Tại phòng mổ: lắp theo dõi trên
monitor Nihon - Kohden: tần số mạch,
huyết áp, điện tim, tần số thở, SpO2,đặt
đường truyền tĩnh mạch kim 18 G truyền
dịch tinh thể, thở oxy
- Gây tê ĐRTKCT: nhóm R dùng
lopivacain liều 2 mg/kg, nhóm L dùng
lidocain liều 7 mg/kg, cả 2 nhóm kết hợp
với adrenalin 150 µg pha với nước cất
vừa đủ 25 ml
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, chiều cao,
cân nặng, thời gian phẫu thuật
- Đánh giá hiệu quả vô cảm:
+ Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác:
từ lúc tiêm thuốc tê đến lúc mất cảm giác
đau, đánh giá bằng phương pháp châm
kim (Pin - Prick)
+ Thời gian vô cảm: tính từ khi đạt
được mức tê phẫu thuật (mức độ 2) đến
khi bắt đầu xuất hiện lại cảm giác đau
trên vùng phẫu thuật
+ Mức độ ức chế cảm giác đau: theo
phân độ Vester - Andersen (1984): độ 0
(BN thấy đau như bên tay không được
gây tê khi châm kim trên da), độ 1 (khi
châm kim trên da BN còn thấy đau,
nhưng ít hơn so với bên tay không được
gây tê), độ 2 (khi châm kim trên da BN
cảm giác như có vật tù chạm vào da),
độ 3 (khi châm kim trên da BN không thấy
cảm giác gì) Độ 2 và độ 3 được xem là
mức tê phẫu thuật
+ Chất lượng ức chế cảm giác theo tiêu chuẩn của Martin: tốt (BN thoải mái không đau trong suốt quá trình phẫu thuật), trung bình (đau nhẹ, chỉ cần tiêm tĩnh mạch fentanyl liều 50 - 100 µg và cuộc phẫu thuật vẫn tiếp tục), kém (không thể phẫu thuật tiếp được, phải chuyển phương pháp gây mê)
+ Thời gian giảm đau sau phẫu thuật: tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi BN thấy đau tại vùng mổ tương ứng với điểm VAS ≥ 4
+ Thời gian giảm đau hiệu quả: từ khi mất cảm giác đau đến khi BN thấy đau tại vùng mổ tương ứng với điểm VAS ≥ 4
- Đánh giá tác dụng ức chế vận động: + Thời gian tiềm tàng ức chế vận động: tính từ lúc tiêm thuốc tê đến khi xuất hiện ức chế vận động độ 1
+ Mức độ ức chế vận động: đánh giá theo phân độ của Vester - Andersen: độ 0 (chức năng cơ bình thường), độ 1 (chức năng cơ giảm so với trước lúc gây tê),
độ 2 (chức năng cơ rất yếu), độ 3 (ức chế vận động hoàn toàn)
+ Thời gian hồi phục vận động: tính từ khi xuất hiện ức chế vận động độ 1 cho đến khi chức năng cơ bình thường
- Theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở,
độ bão hoà oxy máu qua nhịp mạch trước
và sau gây tê, theo dõi tác dụng không mong muốn và biến chứng gây tê
- Phân tích và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0 Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05
Trang 4KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm chung
Bảng 1:
> 0,05
Đặc điểm về tuổi, giới, chiều cao, cân nặng và thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số
BN là nam (73,3%) trong độ tuổi lao động (20 - 55 tuổi), tương tự nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Bính [2]: nam 87,5% và độ tuổi từ 20 - 50; của Anupreet Kaur và CS [5]: tuổi từ 18 - 55 Đặc điểm này phù hợp với độ tuổi thường gặp trong bệnh lý chấn thương
Thời gian phẫu thuật trung bình nhóm R 48,4 ± 18,1 phút, nhóm L 48,5 ± 18,3 phút Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào đặc điểm tổn thương, phương pháp phẫu thuật và trình độ phẫu thuật viên Đa số thời gian phẫu thuật của cả hai nhóm trong khoảng 40 -
60 phút Như vậy, thời gian phẫu thuật phù hợp với thời gian tác dụng của lidocain và ropivacain
2 Hiệu quả vô cảm
Bảng 2:
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác
của nhóm R là 12,5 ± 1,57 phút, phù hợp
với nghiên cứu của R Mageswaran, Y.C
Choy [6] (13,5 ± 2,9 phút) khi dùng 30 ml
ropivacain 0,5% trong gây tê ĐRTKCT;
của Usha Bafna và CS [8] là 11,4 ± 3,4 phút khi dùng 28 ml ropivacain 0,5% trong gây tê ĐRTKCT
Kết quả của chúng tôi trong nhóm L (9,4 + 1,8 phút) phù hợp với nghiên cứu
Trang 5của Bạch Minh Thu [1] (9,75 phút) Thời
gian chờ tác dụng vô cảm của nhóm R
dài hơn nhóm L, nguyên nhân do
ropivacain có pKa (8,0) cao hơn Pka của
lidocain (7,7) Do đó, trong điều kiện pH
sinh lý, lidocain ở dạng không ion hóa
nhiều hơn ropivacain, là dạng qua được
màng tế bào thần kinh Vì vậy, sau khi
gây tê bằng ropivacain, cần thời gian chờ
đợi lâu hơn trước khi có thể tiến hành
phẫu thuật
Thời gian vô cảm ở nhóm R (521,4 ±
58,36 phút) trong nghiên cứu này phù
hợp với kết quả của Usha Bafna và CS
(488 ± 65,04 phút) [8] Ở nhóm L, thời
gian vô cảm 182,8 ± 20,4 phút Kết quả
của chúng tôi tương tự nghiên cứu của
Bạch Minh Thu [1] 147 ± 51,4 phút,
Nguyễn Văn Hạc [3] 150 ± 7,0 phút Như
vậy, nhóm R có thời gian vô cảm dài hơn
nhóm L có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Trong nghiên cứu này khi dùng ropivacain
kết hợp với adrenalin gây tê ĐRTKCT,
thời gian vô cảm trung bình 521,4 phút,
trong khi thời gian phẫu thuật dài nhất
125 phút Vì vậy, sử dụng ropivacain gây
tê ĐRTKCT không những đảm bảo tốt
thời gian cho phẫu thuật chi trên mà còn
kéo dài thời gian giảm đau sau phẫu thuật
cho BN Đây là lợi thế rất lớn của
ropivacain không chỉ so với lidocain mà còn với các thuốc tê khác
Mức độ ức chế cảm giác ở hai nhóm đều đạt ở độ 2, độ 3 với chất lượng vô cảm tốt ở nhóm R là 96,7%, nhóm L 93,3% Như vậy, sử dụng lidocain hay ropivacain đều bảo đảm vô cảm tốt cho phẫu thuật xương đòn và chi trên
Thời gian giảm đau sau phẫu thuật của nhóm R (529,3 ± 62,0 phút) dài hơn của nhóm L (164,9 ± 35,3 phút) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Do đó, sử dụng ropivacain trong gây tê ĐRTKCT cho phẫu thuật chi trên không những đảm bảo
vô cảm cho phẫu thuật mà còn có thời gian giảm đau sau mổ dài đáng kể
Thời gian giảm đau hiệu quả: là chỉ tiêu đánh giá thời gian tác dụng của thuốc
tê và hiệu quả giảm đau sau mổ của kỹ thuật Thời gian này của nhóm R (593,4 ± 53,94 phút) tương đương với kết quả của Santosh Kumar [7] (557 ± 52 phút) Thời gian giảm đau hiệu quả của nhóm R dài hơn của nhóm L (224,4 ± 25,9 phút) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Khác biệt này
do ropivacain là thuốc tê thế hệ mới, có khả năng hòa tan cao hơn trong lipid nên tăng tiềm lực tác dụng, đồng thời tăng gắn kết với protein nên kéo dài thời gian tác dụng so với lidocain
3 Tác dụng ức chế vận động
Bảng 3:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian tiềm tàng ức chế vận động nhóm R (16,1
± 1,57 phút) phù hợp với kết quả của R Mageswaran, Y.C Choy [6] (19,0 ± 2,7 phút) Thời gian tiềm tàng ức chế vận động ở nhóm R dài hơn của nhóm L (13,7 ± 2,2 phút)
do lidocain phân bố nhanh hơn qua màng tế bào thần kinh so với ropivacain
Trang 6Mức độ ức chế vận động ở nhóm R độ 2 17/30 (56,7%), độ 3 13/30 (43,3%), ở nhóm L: độ 2 14/30 (46,7%), độ 3 16/30 (53,3%) Khác nhau không có ý nghĩa thống
kê (p > 0,05)
Thời gian phục hồi vận động của nhóm R 398,9 ± 59,3 phút, kết quả này phù hợp với Santosh Kumar [7] 456,62 ± 54,29 phút Nhóm L, thời gian trung bình 141,2 ± 21,5 phút, tương đương kết quả của Phạm Văn Quỳnh [4] 125,8 ± 10,16 phút Như vậy, thời gian ức chế vận động nhóm R dài hơn nhóm L, đây là một bất lợi vì ức chế vận động sau mổ gây cảm giác khó chịu cho BN
4 Ảnh hưởng trên tuần hoàn, hô hấp
- Thay đổi về tần số mạch:
Biểu đồ 1: Thay đổi mạch
- Thay đổi về huyết áp trung bình:
Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trung bình
* Ảnh hưởng trên huyết động: tần số mạch, huyết áp trung bình ở các thời điểm sau
gây tê tăng so với ban đầu nhưng không đáng kể, nguyên nhân có thể do tâm lý, kích
thích đau khi gây tê và việc sử dụng adrenalin cùng với thuốc tê
Trang 7- Thay đổi về tần số thở:
Biểu đồ 3: Thay đổi tần số thở
- Thay đổi về độ bão hòa oxy mạch nảy:
Biểu đồ 4: Thay đổi SpO2
* Ảnh hưởng trên hô hấp: trong suốt thời gian vô cảm, nhịp thở và SpO2 luôn trong giới hạn sinh lý bình thường ở cả 2 nhóm
5 Biến chứng và tác dụng không mong muốn
Bảng 4:
> 0,05
Trang 8Có 2 BN chọc vào mạch máu ở nhóm
R và 1 BN ở nhóm L, đây là tình huống có
thể gặp khi gây tê ĐRTKCT do giải phẫu
ĐRTKCT đi gần mạch máu Tuy nhiên, có
thể điều chỉnh lại vị trí kim và hút cẩn thận
trước khi tiêm thuốc để tránh tiêm thuốc
vào mạch máu Hội chứng Claude
Bernard - Horner nhóm R 1 BN, nhóm L
2 BN; liệt dây thần kinh quặt ngược gặp
1 BN ở nhóm R, các BN này đều phục hồi
hoàn toàn
Không có trường hợp nào ngộ độc
thuốc tê, tổn thương thần kinh sau gây tê
và nhiễm khuẩn ở vùng gây tê sau phẫu
thuật
KẾT LUẬN
Gây tê ĐRTKCT bằng ropivacain và
lidocain đều đảm bảo vô cảm cho phẫu
thuật Tuy nhiên, ropivacain có thời gian
giảm đau hiệu quả (521,4 ± 58,36 phút)
dài hơn có ý nghĩa so với nhóm lidocain
(224,4 ± 25,9 phút) (p < 0,05) nên kéo dài
thời gian giảm đau sau mổ, tuy nhiên thời
gian ức chế vận động cũng kéo dài hơn
(398,9 ± 59,3 phút so với 141,2 ± 21,5
phút) Do vậy, ít ảnh hưởng lên tuần hoàn
và hô hấp, biến chứng và tác dụng không
mong muốn nhẹ và thoáng qua
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bạch Minh Thu Gây tê ĐRTKCT liên tục
bằng phương pháp luồn catheter vào bao
mạch thần kinh nách qua đường cạnh động
mạch nách Luận văn Thạc sỹ Y học Trường
Đại học Y Hà Nội 1997
2 Nguyễn Ngọc Bính Nghiên cứu hiệu
quả của gây tê ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang bằng lidocain phối hợp với sulfentanyl trong phẫu thuật chi trên Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2011
3 Nguyễn Văn Hạc Đánh giá hiệu quả
của phương pháp gây tê ĐRTKCT qua đường gian cơ bậc thang bằng lidocain 1% Luận văn Thạc sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội
2001
4 Phạm Văn Quỳnh Nghiên cứu gây tê
ĐRTKCT đường gian cơ bậc thang bằng lidocain phối hợp với dexamethason trong phẫu thuật chi trên Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II Học viện Quân y 2013
5 Anupreet Kaur, Raj Bahadur singh, P.K Tripathi et al Comparison between bupivacaine and ropivacaine in patients undergoing forearm surgeries under axillary brachial plexus block: a prospective randomized study Journal of Clinical and Diagnostic Research 2015, 9 (1), UC01-UC06
6 R Mageswaran, Y.C Choy Comparison
of 0.5% ropivacaine and 0,5% levo -bupivacaine for inftraclavicular brachial plexus block Med J Malaysia 2010, 65 (4)
7 Santosh Kumar, Urmila Palaria, Ajay K Sinha et al Comparative evaluation of
ropivacaine with dexmethasone in supraclavicular brachial plexus block for postoperative analgesia Anesth Essays Res
2014, 8 (2), pp.202-208
8 Usha bafna, Naresh Yadav, Mamta
Khandelwal et al Comparison of 0.5%
ropivacaine alone and in combination with clonidine in supraclavicular brachial plexus block Indian Journal of Pain 2015, 29 (1)