Bài viết Đặc điểm hình ảnh siêu âm Tripplex và kết quả điều trị can thiệp nút mạch trong giãn tĩnh mạch tinh trình bày kết quả cho thấy từ tháng 11/2010 đến tháng 06/2011, 21 bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được chỉ định can thiệp nội mạch khi hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch tinh có đường kính lớn nhất trước khi làm nghiệm pháp Valsalva dao động từ 2 - 2,5mm, sau khi làm nghiệm pháp dao động từ 3,4 - 5mm, tương ứng với giãn độ II là 28,57%, độ III là 71,43%,... Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1ĐẶ C Đ I Ể M HÌNH Ả NH SIÊU ÂM TRIPPLEX VÀ K Ế T QU Ả Đ I Ề U TR Ị
CAN THI Ệ P NÚT M Ạ CH TRONG GIÃN T Ĩ NH M Ạ CH TINH
Nguyễn Duy Hùng 1 , Trần Công Hoan 1 , Trịnh Văn Tuấn 2
1 Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; 2 Trường Đại học Y Hà Nội
thậm chí vô sinh nếu không được chẩn đoán và điều trị Cho tới nay, việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào
các triệu chứng lâm sàng và siêu âm Doppler màu Mục tiêu của đề tài nhằm mô tả đặc điểm hình ảnh siêu
âm Tripplex và đánh giá kết quả điều trị can thiệp nút mạch trong giãn tĩnh mạch tinh Kết quả cho thấy từ
tháng 11/2010 đến tháng 06/2011, 21 bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh được chỉ định can thiệp nội mạch khi
hình ảnh siêu âm của tĩnh mạch tinh có đường kính lớn nhất trước khi làm nghiệm pháp Valsalva dao động
từ 2 - 2,5mm, sau khi làm nghiệm pháp dao động từ 3,4 - 5mm, tương ứng với giãn độ II là 28,57%, độ III là
71,43% Tỷ lệ can thiệp nút mạch thành công cao, đạt 92,4 - 96% Thời gian nằm viện và hồi phục sau điều
trị ngắn, trung bình 1,1 ± 0,3 ngày Biến chứng trong quá trình can thiệp là rách thành mạch (4,76%) và trôi
hóa chất gây xơ (9,52%) Theo dõi sau điều trị 3 tháng thấy thể tích tinh hoàn giảm nhiều nhất là 1,6cm³ so
với trước khi điều trị, đường kính tĩnh mạch tinh giảm trung bình -1,32 ± 0,08mm, tốc độ dòng chảy giảm
trung bình -0,39 ± 0,21mm sau khi làm nghiệm pháp Valsalva với p < 0,05
T ừ khóa: giãn t ĩ nh m ạ ch tinh, siêu âm Doppler màu
I ĐẶ T V Ấ N ĐỀ
Giãn tĩnh mạch tinh là một bệnh thường
gặp ở nam giới, chiếm khoảng 8 - 23 % nam
giới khỏe mạnh và khoảng 40% trường hợp
bệnh nhân đến khám vì hiếm muộn Việc chẩn
đoán xác định hiện nay chủ yếu dựa vào triệu
chứng lâm sàng và siêu âm Doppler màu [1]
Điều trị giãn tĩnh mạch tinh có nhiều
phương pháp như phẫu thuật thắt tĩnh mạch
tinh qua nội soi ổ bụng, mổ mở hoặc điện
quang can thiệp nút mạch Tuy nhiên, các
phương pháp này vẫn có tỷ lệ tái phát và biến
chứng như tràn dịch màng tinh hoàn, teo tinh
hoàn, tổn thương mạch Với sự tiến bộ của
điện quang can thiệp, phương pháp điều trị
giãn tĩnh mạch tinh bằng can thiệp nút mạch
ngày càng được áp dụng rộng rãi và được coi
như một phương pháp ít xâm hại nhưng rất
hiệu quả vì tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tái phát
và biến chứng thấp [2]
Tại Việt Nam, chẩn đoán và điều trị giãn
tĩnh mạch tinh bằng phương pháp điện quang can thiệp đã dần được áp dụng ở các bệnh
viện lớn như bệnh viện Việt Đức và bệnh viện
Bạch Mai Mặc dù vậy, các đặc điểm hình ảnh
của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler màu cũng như kết quả điều trị của phương pháp điện quang can thiệp vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ và có hệ thống Vì vậy đề
tài được tiến hành với m ục tiêu: Mô tả đặc
điểm hình ảnh siêu âm Tripplex và đánh giá
kết quảđiều trị can thiệp nội mạch trong giãn
tĩnh mạch tinh
II ĐỐ I T ƯỢ NG VÀ PH ƯƠ NG PHÁP
1 Đối tượng
Bệnh nhân giãn tĩnh mạch tinh đến khám
và điều trị tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện
Bạch Mai từ tháng 11 năm 2010 đến tháng 06
năm 2011
Đị a ch ỉ liên h ệ : Tr ị nh v ă n Tu ấ n, b ộ môn Ngo ạ i, tr ườ ng
Đạ i h ọ c Y Hà N ộ i
Email: tuan_thuy@yahoo.com
Ngày nh ậ n: 26/03/2013
Ngày đượ c ch ấ p thu ậ n: 20/6/2013
Trang 2Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Bệnh nhân nam, không phân biệt lứa tuổi
- Giãn tĩnh mạch tinh phát hiện được trên
lâm sàng
- Chẩn đoán xác định giãn tĩnh mạch tinh
trên siêu âm Doppler màu
- Chỉ định điều trị bằng phương pháp can
thiệp nội mạch
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Nghi ngờ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm
sàng nhưng không có dấu hiệu giãn trên siêu
âm Tripplex
- Không được điều trị bằng phương pháp
can thiệp nội mạch
- Bệnh nhân không tái khám, không theo
dõi được trong thời gian tối thiểu 3 tháng
2 Phương pháp: mô tả tiến cứu
Kỹ thuật thực hiện Nghiên cứu thực hiện trên máy siêu âm Logig P5 của hãng GE (Mỹ), có siêu âm Doppler màu, đầu dò cong lồi 3,5 MHz và đầu
dò phẳng 7MHz
Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tuổi, triệu chứng lâm sàng
- Đánh giá mức độ và phân độ giãn tĩnh
mạch tinh trên lâm sàng theo phân độ của Tổ
chức Y tế Thế giới [3]
- Đánh giá mức độ và phân độ giãn tĩnh
mạch tinh trên siêu Doppler theo phân độ của Cornud [4] (bảng 1)
Bảng 1 Phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng và siêu âm Doppler màu
Phân độ Giãn tĩnh mạch tinh
trên lâm sàng [3]
Giãn tinh mạch tĩnh trên siêu âm
Doppler màu [4]
I Sờ thấy búi tĩnh mạch giãn khi làm
nghiệm pháp Valsalva
Dòng trào ngược tồn tại dưới 1 giây và
được coi như dòng trào ngược sinh lý
II Sờ thấy bùi tĩnh mạch giãn khi nghỉ
ngơi nhưng không nhìn thấy
Dòng trào ngược tồn tại dưới 2 giây, giảm
dần trong khi làm nghiệm pháp Valsalva và
biến mất trước khi kết thúc nghiệm pháp
III Búi tĩnh mạch giãn có thể sờ và nhìn
thấy khi nghỉ ngơi
Dòng trào ngược tồn tại trên 2 giây, có hình cao nguyên trong suốt thời gian làm nghiệm pháp Valsalva
- Đánh giá kết quả của thủ thuật và hiệu
quảđiều trị:
+ Trong và ngay sau khi làm thủ thuật:
phân loại giải phẫu tĩnh mạch tinh, số lượng
Coil sử dụng, số nhánh bên cần nút, kết quả
điều trị: tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn;
biến chứng: trôi Coil, tổn thương thành mạch,
huyết khối tĩnh mạch
+ Sau thời gian 3 tháng: dựa trên các kết
quả siêu âm, xét nghiệm tinh dịch đồ, nội tiết
tố nam đồng thời theo dõi các biến chứng
muộn như tràn dịch màng tinh hoàn, teo tinh
3 Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu thực hiện trực tiếp trên bệnh nhân nên các thông tin riêng về bệnh tật trong
hồ sơ bệnh án được gắn mã số đểđảm bảo tính chính xác, hoàn toàn được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu
III K Ế T QU Ả
Từ 11/2010 đến 06/2011, sử dụng siêu âm Doppler màu, chúng tôi đã chẩn đoán giãn
tĩnh mạch tinh cho 21 trường hợp với độ tuổi trung bình 23,7 ± 5,07 (dao động 12 - 34 tuổi),
Trang 3trong đó thường gặp nhất từ 21 - 28 tuổi
Triệu chứng lâm sàng gặp nhiều nhất là đau
tức vùng bìu 14/21 (66,7%), tự sờ thấy búi
giãn tĩnh mạch 7/21 (33,3%), chậm con 4/21
(19,1%), tăng bài tiết mồ hôi vùng bìu 4/21
(19,1%) và tái phát sau điều trị can thiệp
mạch 3/21 (14,3%)
Chỉ định siêu âm Doppler màu để chẩn
đoán bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh Hình ảnh búi giãn thay đổi trên siêu âm trước và sau khi làm nghiệm pháp Valsalva được ghi nhận (bảng 2)
Bảng 2 Đặc điểm hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh trên siêu âm Doppler màu
Thời điểm làm siêu âm
Doppler màu
Đường kính búi tĩnh
Trước khi làm nghiệm pháp
Valsalva
Sau khi làm nghiệm pháp
Valsalva
Đánh giá mức độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng dựa vào sờ hoặc quan sát thấy búi giãn
tĩnh mạch theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới [3] và dòng máu trào ngược theo thời gian
trước và sau khi làm nghiệm pháp valsava trên siêu âm Doppler màu theo tiêu chuẩn của Cornud
[4], kết quả trong bảng 3
Bảng 3 phân độ giãn tĩnh mạch tinh trên lâm sàng và siêu âm
Chỉ định can thiệp mạch đểđiều trị búi giãn
tĩnh mạch bằng vật liệu coils kim loại hoặc dung
dịch keo sinh học để gây xơ tắc mạch Kết quả
tất cả 21 bệnh nhân đều được nút tắc hoàn toàn
tĩnh mạch tinh giãn Biến chứng trong quá trình
can thiệp gồm tổn thương thành mạch 1/21
(4,76%) và trôi hóa chất nút mạch 2/21 (9,52%)
Thời gian nằm viện trung bình là 1,1 ± 0,3 ngày (dao động từ 1 - 2 ngày)
Theo dõi sau 3 tháng thấy đường kính trung bình của tĩnh mạch tinh sau làm nghiệm pháp Valsalva giảm trung bình là -1,32 ± 0,08mm (dao động từ -1,5 - 0,5mm), tốc độ
dòng chảy giảm sau khi làm nghiệm pháp là
Trang 4- 0,39 ± 0,21mm (dao động từ -0,6 - 0,8mm)
Thể tích tinh hoàn không có sự thay đổi trước
và sau điều trị với p < 0,05 Có 2 trường hợp
(9,52%) vẫn còn dòng trào ngược độ II sau
điều trị và 3 trường hợp (14,28%) có tràn dịch
màng tinh hoàn Không có tỷ lệ tái phát trong
toàn bộ nghiên cứu
IV BÀN LU Ậ N
Về tuổi: trong 21 bệnh nhân được nghiên
cứu, tuổi trung bình là 23,7 ± 5,07 (dao động
từ 12 - 31 tuổi nhưng nhóm tuổi hay gặp nhất
là từ 21 - 28 chiếm tỷ lệ 61,9% (13/21 bệnh
nhân) Tỷ lệ này phù hợp với các nghiên cứu
của Meachman và Kursh với 22% nam giới
khỏe mạnh có giãn tĩnh mạch tinh, trong đó
68% là nam giới trẻ tuổi [5; 6] Nguyên nhân
giãn tĩnh mạch tinh hay gặp ở lứa tuổi này là
do sự phát triển nhanh về kích thước của tĩnh
mạch tinh và các hoạt động thể lực mạnh, đặc
biệt ở những người chơi thể thao
Lâm sàng: đau tức vùng bìu là triệu chứng
phổ biến nhất khiến bệnh nhân đến khám
(66,7%) Có thể sờ thấy búi tĩnh mạch giãn đi
kèm với đau tức vùng bìu bẹn Đối với những
trường hợp đến khám vì chậm con và búi giãn
tĩnh mạch tái phát sau điều trị can thiệp mạch
thì tỷ lệ bệnh lần lượt là 19,1% và 14,3%
Theo Kocvara, tỷ lệ giãn tĩnh mạch tinh trong
các bệnh nhân chậm con là 40% còn theo
Yavetz, tỷ lệ tái phát giãn tĩnh mạch tinh sau
can thiệp mạch là 37% [7; 8] Sự chênh lệch
tương đối lớn giữa kết quả nghiên cứu của
chúng tôi với các tác giả trên có thể là do cách
lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
Đối với hình ảnh của giãn tĩnh mạch tinh
trên siêu âm Doppler màu (hình 1), chúng tôi
thấy đường kính lớn nhất của búi tĩnh mạch
tinh vùng bìu trước khi làm nghiệm pháp
Valsalva hay gặp là từ 2 - 2,5mm (42,86%), sau khi làm nghiệm pháp thường giãn từ 3,4 -5mm (61,9%) Độ nhạy của siêu âm trong
chẩn đoán tĩnh mạch tinh đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu Theo Petros, tỷ lệ giãn
tĩnh mạch tinh trên lâm sàng là 71% và trên siêu âm 93 % [9] Theo Hoekstra thấy chỉ khi
tĩnh mạch tinh giãn từ 3 - 3,5 mm thì mới có
thể sờ thấy trên lâm sàng [10]
Đối với chỉ định điều trị nút mạch: tỷ lệ gặp dòng trào ngược mức độ III trên siêu âm là 15
bệnh nhân (71,43%), phù hợp với lâm sàng khi mà các bệnh nhân giãn tĩnh mạch độ III
cũng hay gặp nhất (66,7%) Việc đánh giá dòng trào ngược tĩnh mạch giúp làm tăng độ
nhạy, độ đặc hiệu của siêu âm trong chẩn
đoán giãn tĩnh mạch tinh Nghiên cứu của Cornud [4] trên 403 bệnh nhân được siêu âm,
chụp tĩnh mạch trước nút mạch cho thấy dòng trào ngược độ III luôn cho kết quả dương tính trên chụp tĩnh mạch Đối với dòng trào ngược
độ II thì tỷ lệ này chiếm tới 80% Tác giả cho
rằng với những bệnh nhân không có triệu
chứng lâm sàng thì dòng trào ngược mức độ
III mới cần điều trị (hình 2)
Hình 1 Giãn tĩnh mạch tinh trái sau khi làm
nghiệm pháp Valsalva
Trang 5Hình 2 Dòng trào ngược độ III
Với những trường hợp có chỉ định điều trị
nút giãn tĩnh mạch tinh độ III trên lâm sàng
(66,7%) thì có 7 bệnh nhân giãn độ II trên siêu
âm Doppler màu (33,3%), không có trường
hợp nào giãn độ I Nghiên cứu của Chiou [11]
trên 127 trường hợp giãn tĩnh mạch tinh cho
thấy có 59 bệnh nhân giãn độ III (46,5%), 57
bệnh nhân giãn độ II (44,9%) và 11 bệnh nhân
giãn độ I (8,7%) với độ nhậy trên siêu âm
Doppler lần lượt là 100% với giãn độ II và III
và 32% với giãn độ I Việc phần lớn các
trường hợp được nút tĩnh mạch tinh đều giãn
ở mức độ III phù hợp với các triệu chứng lâm
sàng khi mà đau và tự sờ thấy các búi tĩnh
mạch giãn ở vùng bìu là các triệu chứng chính
khiến bệnh nhân đến khám bệnh
Kết quả điều trị cho thấy 100% bệnh nhân
gây tắc được hoàn toàn tĩnh mạch tinh bằng
phương pháp can thiệp nút mạch Tỷ lệ thành
công của phương pháp đạt tới 92,4 - 96%,
tương đương với kết quả của các tác giả
nước ngoài [4, 8] Biến chứng trong quá trình
can thiệp là rách thành mạch (4,76%) và trôi
hóa chất gây xơ (9,52%) tương đương với
nghiên cứu của Cornud là từ 5 - 11% [4]
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu trung
bình là 1,1 ± 0,3 ngày, tương đương nghiên
cứu của các tác giả nước ngoài [4; 6; 8] Thời
gian nằm viện ngắn và người bệnh hồi phục nhanh sau can thiệp là một ưu điểm lớn so với các phương pháp điều trị khác vì thế người ta
thường chọn phương pháp can thiệp nút
mạch hơn là chọn phương pháp điều trị bằng
phẫu thuật
Theo dõi sau 3 tháng điều trị chúng tôi thấy
hầu như thể tích tinh hoàn hai bên không bị
ảnh hưởng, không có biến chứng teo tinh hoàn Thể tích tinh hoàn giảm nhiều nhất sau
điều trị là 1,6 cm³ (giảm dưới 20% so với thể
tích trước khi điều trị) Theo Cornud, khác với các phương pháp điều trị phẫu thuật, biến
chứng teo tinh hoàn rất ít gặp trong quá trình can thiệp nút mạch do không làm tổn thương
hệ bạch huyết [4]
Sau điều trị can thiệp mạch, đường kính trung bình và tốc độ dòng chảy của tĩnh mạch tinh khi làm nghiệm pháp Valsalva giảm đi rõ
rệt (p < 0,05) Nhiều nghiên cứu cũng cho
thấy, tốc độ dòng chảy và đường kính tĩnh
mạch tinh sau can thiệp giảm về giá trị bình
thường [1; 2; 7]
Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp (9,52%) vẫn còn dòng trào ngược độ II sau
điều trị Theo một số tác giả [7; 10; 11], trong
trường hợp dòng trào ngược tồn tại sau điều
trị xuất phát từ tĩnh mạch tinh ngoài thì cần
Trang 6phối hợp đánh giá cả đường kính tĩnh mạch
để theo dõi tái phát sau điều trị: Cornud cho
rằng, nhiều trường hợp dòng trào ngược độ III
(70%) sau điều trị có thể chuyển sang độ II
(20%) Đối với độ II, dòng trào ngược chỉ hết
trong 50% số trường hợp [4]
V K Ế T LU Ậ N
Siêu âm Doppler màu để chỉđịnh nút giãn
tĩnh mạch tinh khi đường kính lớn nhất của
búi tĩnh mạch tinh vùng bìu trước khi làm
nghiệm pháp Valsalva từ 2 - 2,5mm (42,86%),
sau khi làm nghiệm pháp từ 3,4 - 5mm (61,9%)
Điều trị bằng can thiệp nút giãn tĩnh mạch
tinh cho tỷ lệ thành công đạt tới 92,4 - 96%
Biến chứng trong quá trình can thiệp điều trị là
rách thành mạch (4,76%) và trôi hóa chất gây
xơ (9,52%) Thời gian nằm viện và hồi phục
sau điều trị ngắn, trung bình là 1,1 ± 0,3 ngày
Theo dõi sau điều trị 3 tháng thể tích tinh hoàn
giảm không đáng kể so với trước khi điều trị
(< 20%), đường kính trung bình và tốc độ
dòng chảy của tĩnh mạch tinh khi làm nghiệm
pháp Valsalva đều giảm đi rõ rệt (p < 0,05)
L ờ i c ả m ơ n
Nhóm nghiên cứu xin chân thành cảm ơn
khoa Chẩn đoán Hình ảnh, bệnh viện Việt
Đức và bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ trong
quá trình nghiên cứu và thực hiện đề tài
TÀI LI Ệ U THAM KH Ả O
1 Kocvara R et al (2005) Lymphatic
sparing laparoscopic varicocelectomy: a
mi-crosurgical repair J Urol, 173(5), 1751 - 1754
2 Lord DJ, Burrows PE (2003) Pediatric
varicocele embolization, Tech Vasc Interv
Ra-diol 6(4), 169 - 175
3 WHO (2000) WHO Manual for the Stan
dardized Investigation, Diagnosis and Man-agement of the Infertile Male: Cambridge, Cambridge University Press
4 Cornud et al (1992) Traitement non
chirurgical des varicocèle par embolisation des veines spermatiques et intérêt du Dop-pler couleur dans le bilan pré et post-
embo-lisation Contraception, fertilité, sexualité, 20
(11), 1048 - 1053
5 Meacham RB et al (1994) The
inci-dence of varicoceles in the general population when evaluated by physical examination, gray scale sonography and color Doppler
sono-graphy J Urol, 151(6), 1535 - 1538
6 Kursh ED (1987) What is the incidence
of varicocele in a fertile population?, Fertil
Steril 48(3), 510 - 511
7 Kocvara R et al (2005) Lymphatic
spar-ing laparoscopic varicocelectomy: a
microsur-gical repair J Urol, 173(5), 1751 - 1754
8 Yavetz H et al (1992) Efficacy of
varico-cele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality, International Journal of
Androl-ogy 15(4), 338 - 344
9 Petros JA et al (1991) Correlation of
testicular color Doppler ultrasonography, phy-sical examination and venography in the de-tection of left varicoceles in men with infertility
J Urol, 145 (4), 785 - 788
10 Hoekstra, Todd, Michael AW (1995)
The Correlation of Internal Spermatic Vein Palpability With Ultrasonographic Diameter and Reversal of Venous Flow, The Journal of
Urology 153(1), 82 - 84
11 Chiou RK et al (1997) Color Doppler
ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical
examination Urology, 50(6), 953 - 956.
Trang 7Summary IMAGE CHARACTERISTICS OF TRIPPLEX ULTRASOUND AND
RE-SULTS OF INTRAVASCULAR INTERVENTION IN VARICOCELE
Varicocele disease is common in healthy male which cause difficulty to have children, even
infertility if the condition was not diagnosed and treated Today the diagnosis is mainly based on
clinical symptoms and Tripplex ultrasound The purpose of this study is to describe the
character-istics of Tripplex ultrasound and to assess the result of vascular button intervention in varicocele
Results: 21 patients were diagnosed with varicocele by Tripplex ultrasound and underwent
intravascular intervention when the intravenous ultrasound images were largest in diameter
ranged from 2 to 2.5mm before doing the Valsalva test and from 3.4 to 5mm after doing the
Valsalva test, corresponding to grade II at 28.57% and grade III at 71.43% The rate of vascular
intervention was highly successful, reaching 92.4 - 96% The duration of the hospitalization and
recovering time after treatment averaged 1.1 ± 0.3 days The side effect of vascular rupture was
4.76% during surgery and drifting chemicals which cause cirrhosis (9.52%) After 3 months of
treatment the semen volume was r reduced to at most 1.6cm³ compared to before treatment, the
vein diameter was reduced to an average of -1.32 ± 0.08mm, and the flow rate was decreased on
the average to - 0.39 ± 0.21mm after doing the Valsalva test with p < 0.05
Keywords: varicocele, Tripplex ultrasound