Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 2

Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 2 trình bày các nội dung về khám 12 đôi dây thần kinh sọ não, khám cảm giác và phản xạ, phân tích các xét nghiệm thường quy, phân tích điện tâm đồ cơ bản,... Mời các bạn tham khảo.

Bài 11

KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO

MỤC  TIÊU  

1 Thực hiện được cách thăm khám cơ bản 12 đôi dây thần kinh sọ não

2 Nhận định được đáp ứng bình thường và bất thường

ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2

–   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút

+   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 02 phút

+   Giới thiệu nội dung bài giảng và xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút +   Thực hành kỹ năng thăm khám theo nhóm: 50 phút

+   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút

NỘI  DUNG  

1 ĐẠI CƯƠNG

Các dây thần kinh sọ não được chia ra:

–   3 đôi chi phối cảm giác (I, II, VIII)

–   3 đôi chi phối vận động (III, IV, VI, XI, XII)

–   4 đôi hỗn hợp, vừa cảm giác vừa vận động (V, VII, IX, X)

2 NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM

Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau

Trước khi khám, cần khai thác bệnh sử xem bệnh nhân có than phiền gì không, tai, mắt, mũi bệnh nhân có bị bít tắc, viêm hay không

3 TIẾN HÀNH KHÁM

3.1 Dây thần kinh số I - Dây thần kinh khứu giác

Trung tâm của khứu giác nằm trong thái dương Các sợi thần kinh khứu giác từ niêm mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khứu giác, rồi dưới hình dáng một dải khứu giác đi vào mặt dưới của não Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác ở niêm mạc mũi –   Dụng cụ khám: các loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác nhau

–   Tư thế bệnh nhân và người khám: ngồi đối diện nhau

+   Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại

+   Người khám khám từng bên mũi một: bịt một bên mũi và cho ngửi dầu gió, dầu thơm mùi vừa phải, không nồng nặc quá, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận được mùi không? Làm tương tự với bên còn lại Cần đánh lạc hướng bệnh nhân bằng thay đổi mùi của chai dầu

–   Kết quả:

+   Người bình thường nhận diện mùi rất nhanh

+   Bệnh nhân có thể mất hay giảm cảm nhận mùi, có thể tăng cảm nhận mùi, có thể ảo khứu

–   Nguyên nhân:

+   Giảm hay mất khứu giác: viêm mũi, tổn thương dây sọ I, u trong não chèn ép hành khứu, viêm màng não mủ, lao màng não…

+   Tăng: phụ nữ có thai, hysterie

+   Ảo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm thần phân liệt…

3.2 Dây thần kinh số II - Dây thần kinh thị giác

Cần xác định được ba thành phần: thị lực, thị trường, đáy mắt

3.2.1 Khám thị lực

Hình  11.1  Bảng  đo  thị  lực  

–   Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân ngồi cách bảng 6m, người khám khám từng bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc từng chữ đến dòng nhỏ nhất còn có thể đọc được, đánh giá thị lực từ 1 đến 10/10

–   Đo thị lực tương đối: thường được thực hiện trên lâm sàng, người khám đưa cho bệnh nhân quyển sách hay tờ báo, yêu cầu bệnh nhân đọc; hoặc đưa ngón tay ra và hỏi bệnh nhân mấy ngón ở vài khoảng cách khác nhau

Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám

–   Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, khoảng cách 1 mét, người khám che một mắt mình lại bằng tấm bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm tương tự với mắt bên đối diện Hai người nhìn thẳng vào con ngươi của nhau và

cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngoài vào trong sang gốc mũi hay thái dương, di chuyển lên xuống để xác định cả bốn góc thị trường của mình,

đầu ngón tay luôn ở giữa khoảng cách người khám và bệnh nhân, người khám yêu cầu bệnh nhân cho biết ngay khi thấy đầu ngón tay Làm tương tự với các phía còn lại

–   Bình thường, thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương đối với thị trường của người khám Nếu người khám đã thấy mà bệnh nhân chưa thấy thì bệnh nhân bị thu hẹp thị trường

–   Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao thoa hình chữ X, phía sau tuyến yên trước khi chạy dọc theo bao trong của não đến trung tâm thị giác trên thùy chẩm Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong của võng mạc chạy chéo qua và phối hợp với tín hiệu của nửa ngoài võng mạc trong mắt bên kia

–   Bất thường: xảy ra các trường hợp sau:

+   Mất hai bên ngoài (bán manh thái dương): là do tổn thương trong hệ thần kinh tại vùng giao thoa, thường do u tuyến yên, u màng não, u sọ hầu

+   Ngoài ra, còn có các trường hợp như: ám điểm trung tâm (không nhìn thấy được giữa thị trường), góc manh trên đồng danh, góc manh dưới đồng danh

3.2.3 Khám đáy mắt

Dùng đèn soi đáy mắt, khám trong điều kiện ánh sáng mờ và đồng tử giãn

Khi khám đáy mắt, đầu tiên đi tìm gai thị, là nơi tập trung của các mạch máu Quan sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị và kích thước gai thị Quan sát các mạch máu ra vào gai thị, tĩnh mạch thường có kích thước to hơn và đậm hơn động mạch Các đường đi của mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có hiện tượng bắt chéo động mạch tĩnh mạch hay không,

có xuất huyết hay xuất tiết không

3.3 Dây thần kinh số III - Dây thần kinh vận nhãn chung

Điều khiển cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo dưới, đưa nhãn cầu lên trên, xuống dưới và nhìn vào trong

Hình  11.3  Đèn  soi  đáy  mắt   Hình  11.4  Đáy  mắt  bình  thường  

Tư thế bệnh nhân tốt nhất nên ngồi đối diện với người khám, người khám quan sát bệnh nhân

–   Xem bệnh nhân có sụp mi không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, nếu không thực hiện được: liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt còn lại –   Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV, VI)

–   Khám đồng tử:

+   Nhìn dưới ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng (tròn đều), kích thước (bình thường 2-3mm)

+   Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái dương vào, xem hai đồng tử có

co lại hay không, khám hai bên Bình thường: đồng tử có phản xạ với ánh sáng –   Khám độ hội tụ của hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: cho bệnh nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu ngón tay của người khám cách khoảng 2m, người khám sẽ đưa từ từ đầu bút về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm Bình thường hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hơn Bất thường:

co đồng tử, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng

3.4 Dây thần kinh số IV - Dây thần kinh ròng rọc

hay dây thần kinh cảm động

Điều khiển cơ chéo trên và đưa mắt nhìn vào

trong và xuống dưới

–   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám

–   Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống

và vào trong Bệnh nhân không thực hiện

được: liệt dây IV

3.5 Dây thần kinh số VI - Dây thần kinh

vận nhãn ngoài

Điều khiển cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu

ra ngoài

       Hình  11.5  Khám  phản  xạ  ánh  sáng  

–   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám

–   Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thì nhìn theo đầu bút hay ngón tay của người khám di chuyển từ trong ra ngoài thái dương Nếu mắt bên nào không thực hiện được, thì dây VI bên đó bị liệt Thường nếu bị liệt bên nào thì nhãn cầu nhìn về phía mũi

Thực tế trên lâm sàng, thường khám phối hợp dây III, IV, VI Cả ba đôi dây thần kinh này có chức năng phối hợp trong vận động nhãn cầu

–   Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ Cho bệnh nhân nhìn theo ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo bằng nhãn cầu không được xoay đầu và cổ)

Vì nhãn cầu vận động được là nhờ hoạt động phối hợp dây II, IV, VI nên liệt phần dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó Yêu cầu bệnh nhân: nhìn sang phải và trái, nhìn lên sang phải và trái, nhìn xuống sang phải và trái

Hình  11.6  Sơ  đồ  hướng  hoạt  động  cơ  mắt  

+   Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát hiện sớm qua hiện tượng nhìn đôi +   Nếu mắt không đưa ra phía ngoài được: tổn thương dây VI hay cơ thẳng ngoài +   Nếu mắt không nhìn vào trong và xuống dưới, do tổn thương dây thần kinh số

IV hoặc tổn thương lại cơ chéo trên

+   Nếu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh số III hoặc tại cơ vận nhãn chung, mắt

bị lác ra ngoài không đưa mắt vào trong và lên xuống, có hiện tượng sụp mi và giãn đồng tử, nếu đồng tử không giãn thì tổn thương dây III không hoàn toàn

3.6 Dây thần kinh số V - Dây thần kinh tam thoa (sinh ba)

Thành phần chủ yếu là nhánh cảm giác rất to, nhánh vận động nhỏ đi kèm với nhánh hàm dưới

Khám phần cảm giác và vận động

–   Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện với người khám

–   Cảm giác (dùng kim đầu tù, bông gòn), gồm 3 nhánh: V1 = mũi trán, V2 = môi trên, V3 = cằm

mặt-Hình  11.7  Sự  phân  bố  cảm  giác  của  dây  thần  kinh  tam  thoa  

+   Phản xạ giác mạc: bệnh nhân mở to mắt, nhìn vào một phía, dùng đuôi bông gòn se mỏng như sợi chỉ, chạm vào giác mạc phía đuôi mắt cách xa đồng tử, bệnh nhân chớp cả hai mắt, phản xạ đáp ứng là do dây VII phụ trách (vào dây V1, ra dây VII) Nếu mất phản xạ trên là dấu hiệu sớm nhất và duy nhất trong u góc cầu tiểu não, ngoài ra còn có thể gặp trong u vùng xoang tĩnh mạch hang hoặc khe hốc mắt

Hình  11.9  Vị  trí  giải  phẫu  các  cơ  nhai  

 Hình  11.10  Khám  phản  xạ  cằm  

3.7 Dây thần kinh số VII - Dây thần kinh mặt

Chi phối cảm giác và vận động

–   Quan sát mặt bệnh nhân có cân đối không, có nếp nhăn trán và rãnh mũi má không? Nhân trung bị lệch không? Mắt nhắm có kín không?

  Hình  11.11  Hình  ảnh  của  người  liệt  dây  thần  kinh  VII  

–   Tư thế: bệnh nhân có thể nằm hoặc tốt nhất là nên ngồi đối diện với người khám +   Khám cảm giác vị giác 2/3 trước lưỡi: mặn, ngọt, chua, đắng Yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi ra khỏi miệng và giữ yên Người khám cho muối, đường tiếp xúc với đầu lưỡi, rồi hỏi cảm nhận vị giác của bệnh nhân: còn, giảm hay mất vị giác

+   Khám vận động cơ mặt: người khám quan sát mặt bệnh nhân có cân đối không? Chú ý nếp nhăn trán, rãnh mũi má còn rõ không, nhân trung có bị lệch sang bên không? Yêu cầu bệnh nhân:

–   Nhướn mày - Nhăn trán: Bên nào bị liệt không thực hiện được

+   Nhắm lại từng mắt rồi cả hai mắt xem có kín không? Nếu ta dùng tay banh mắt

ra bên liệt sẽ thực hiện dễ dàng hơn Trường hợp liệt VII ngoại biên có dấu Charles Bell (mắt nhắm không kín một bên, còn khe hở, nhìn thấy nhãn cầu đưa lên trên, một phần tròng đen và tròng trắng)

–   Nhe răng, cười, phồng má, huýt sáo… bên liệt sẽ không thực hiện được

Hình  11.12  Khám  vận  động  cơ  mặt  

+   Trường hợp đặc biệt, khi bệnh nhân ở trạng thái lơ mơ hay hôn mê, ta dùng hai ngón cái ấn vào hai góc hàm bệnh nhân, bệnh nhân đau sẽ nhăn mặt, bên liệt sẽ không nhăn và cử động được (dấu hiệu Pierre Marie và Foix)

3.8 Dây thần kinh số VIII - Dây thần kinh tiền đình ốc tai

3.8.1 Cách khám thính lực cơ bản

Bệnh nhân ngồi, người khám đứng phía sau bệnh nhân và dùng đồng hồ đưa từ sau đến gần tai bệnh nhân và bảo khi nào bệnh nhân nghe tiếng “tíc tắc” thì cho biết So sánh với sức nghe của người bình thường để đánh giá thính lực của bệnh nhân

Người khám nói chuyện bình thường và nói thì thầm với bệnh nhân, bình thường thì bệnh nhân nghe rõ và trả lời đúng

Nghiệm pháp nghe âm thoa: dùng dụng cụ rung âm thoa, xem thời gian dẫn truyền qua không khí và qua xương, bình thường tỉ lệ thời gian dẫn truyền qua không khí/ thời gian dẫn truyền qua xương là 3/1

Hình  11.13  Nghiệm  pháp  nghe  âm  thoa  

–   Nghiệm pháp Rinne (Rinne’s test): rung âm thoa áp vào một bên tai, bịt tai còn lại Nếu bệnh nhân nghe tiếng rung âm thoa thì đặt âm thoa vào mấu xương chũm cùng bên với tai Khi nào bệnh nhân không còn nghe tiếng rung âm thoa, lại đặt trở về tai Người bình thường tai vẫn còn nghe tiếng rung âm thoa Trong viêm tai giữa, lúc này không còn nghe tiếng rung âm thoa nữa

Hình  11.14  Rinne’s  test  

–   Nghiệm pháp Weber (Weber’s test): âm thoa đặt lên giữa đỉnh đầu vùng trán, bệnh nhân không điếc sẽ nghe tiếng rung lan khắp đầu và nghe cả hai tai Trong điếc do thần kinh, chỉ nghe được trong tai bình thường Trong viêm tai giữa mạn tính, tai bên bệnh lại nghe rõ hơn bên lành

3.8.2 Cách khám tiền đình cơ bản

–   Dấu hiệu Romberg: cho bệnh nhân đứng thẳng, chạm sát hai bàn chân vào nhau, quan sát khả năng duy trì thăng bằng khi bệnh nhân mở mắt và nhắm mắt Trong trường hợp giảm tiền đình ngoại biên một bên thì khi nhắm mắt, bệnh nhân sẽ chao nghiêng và ngã về bên bệnh Nếu bị hội chứng tiền đình trung ương, thì chiều hướng ngã không rõ rệt nhưng thường ngã về phía sau hơn

–   Nghiệm pháp bước đi hình sao: cho bệnh nhân nhắm mắt và bước đi, cứ năm bước tiến lên thì lùi lại năm bước Nếu bị giảm chức năng tiền đình một bên, bệnh nhân sẽ lệch về bên bị bệnh khi bước tới và lệch về bên bình thường khi bước lùi, bước đi như hình ngôi sao

–   Ngoài ra, còn khám nghiệm pháp giơ thẳng hai tay, rung giật nhãn cầu, nghiệm pháp nhiệt, nghiệm pháp ghế quay để đánh giá các rối loạn tiền đình

Hình  11.15  Weber’s  test  

3.9 Dây thần kinh số IX - Dây thần kinh lưỡi hầu

–   Khám cảm giác vị giác ở 1/3 sau lưỡi (khó đánh giá, bệnh nhân dễ có phản xạ nôn nên khó thực hiện trên lâm sàng)

–   Khám vận động màn hầu: bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, dùng đèn pin chiếu sáng, yêu cầu bệnh nhân há miệng rộng, phát âm “A”, “Ê” Bình thường hai bên màn hầu đều vén lên, bên nào liệt sẽ không vén Có thể dùng cây đè lưỡi áp vào đáy lưỡi, khi có phản xạ nôn thì màn hầu sẽ vén lên

Hình  11.16  Khám  dây  thần  kinh  số  IX   3.10 Dây thần kinh số X - Dây thần kinh phế vị (Thần kinh lang thang)

Dây chi phối hỗn hợp: cảm giác, vận động, thực vật

Phần vận động có kết hợp với dây IX trong hoạt động của màn hầu Ngoài ra, còn có hoạt động của dây thanh âm Nếu bị liệt, bệnh nhân sẽ có tiếng nói bất thường hay không nói được do dây X quặt ngược bị chèn ép hay tổn thương

3.11 Dây thần kinh số XI - Dây gai phụ

Vận động cơ ức đòn chũm và cơ thang Khi khám,

bệnh nhân nên ngồi

–   Khám cơ ức đòn chũm: yêu cầu bệnh nhân

quay đầu qua lại, người khám đứng sau lưng,

một tay giữ vai, một tay giữ hàm mặt thật chặt,

cưỡng lại sự quay đầu của bệnh nhân Bình

thường, cơ ức đòn chũm bên quay sẽ co lại và

hằn lên Sau đó khám bên đối diện

–   Khám cơ thang: Yêu cầu bệnh nhân nâng

từng vai lên, sau đó nâng cả hai vai, bên nào

không thực hiện được bên đó bị liệt

Hình  11.17  Khám  cơ  ức  đòn  chủm  

Hình  11.18  Khám  cơ  thang  

3.12 Dây thần kinh số XII - Dây hạ thiệt

Người khám yêu cầu bệnh nhân thè lưỡi lè ra ngoài, quan sát lưỡi có teo bên nào không? Sau đó, bệnh nhân đưa lưỡi sang trái, sang phải Nếu bị liệt, lưỡi sẽ đưa ra một bên

và không đưa được sang bên đối diện và teo lưỡi

Hình  11.19  Bệnh  nhân  bị  liệt  dây  XII   TÀI LIỆU THAM KHẢO

1   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009) Thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ Kỹ năng y khoa cơ bản NXB Y học TPHCM, trang 265-271

2   Lê Văn Thành (1992) Bệnh học nội thần kinh Đại học Y Dược TP.HCM

3   Chris Hatton, Roger Blackwood (2011) Clinical Skills Blackwell, 4th edition

4   Paul O’ Neil (2015) Macleods Clinical OSCEs, Churchill LivingStone

BẢNG KIỂM

0 điểm: Không thực hiện

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

1  

Khám  dây  I:  

-­  Hỏi  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  gì  về  mũi  không  

-­  Cho  bệnh  nhân  nhắm  mắt  lại,  khám  từng  bên  mũi  

-­   Thay   đổi   các   loại   mùi   (dầu   gió,   nước   hoa…),   hỏi  

bệnh  nhân  có  nhận  biết  được  sự  thay  đổi  không  

-­  Đánh  giá  kết  quả  và  giải  thích  cho  bệnh  nhân  

và  đánh  giá  thị  lực  tương  đối  

-­   Khám   thị   trường   theo   các   hướng,   có   hướng   dẫn  

bệnh  nhân  trước  khi  thăm  khám  để  bệnh  nhân  hợp  

tác  tốt,  đánh  giá  sau  khi  khám  xong  

-­  Soi  đáy  mắt,  mô  tả  

-­  Đánh  giá  kết  quả  sau  khám  và  giải  thích  cho  bệnh  

nhân  

3  

Khám  dây  III:  

-­  Hỏi  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  về  mắt  không  

-­  Quan  sát  xem  bệnh  nhân  có  sụp  mi  không  

-­  Khám  phản  xạ  đồng  tử  bằng  đèn  pin  

-­   Khám   vận   động   nhãn   cầu   kết   hợp   các   dây   thần  

kinh  III,  IV,  VI;;  có  hướng  dẫn  bệnh  nhân  trước  khi  

tiến  hành  thăm  khám  để  bệnh  nhân  hợp  tác  tốt  

-­  Đánh  giá  kết  quả  sau  khám  và  giải  thích  cho  bệnh  

nhân  

STT   NỘI  DUNG   0  đ   1  đ   2  đ   3  đ  

7  

Khám  dây  VII:  

-­  Hỏi  bệnh  sử  bệnh  nhân  

-­   Quan   sát   nét   mặt   bệnh   nhân,   có   cân   đối   hay  

không,   các   nếp   nhăn   trên   mặt,   nhân   trung   có   bị  

lệch  không  

-­  Khám  cảm  giác  vị  giác  2/3  trước  lưỡi  

-­  Khám  vận  động  cơ  mặt:  yêu  cầu  bệnh  nhân  nhăn  

trán,  nhướng  mày,  nhắm  mắt,  phồng  má,  chu  môi,  

nhe  răng,  huýt  sáo  

-­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho  

bệnh  nhân  

8  

Khám  dây  VIII:  

-­  Hỏi  bệnh  nhân  có  bệnh  lý  về  tai  không  

-­   Khám   thính   giác:   cho   bệnh   nhân   nghe   tiếng   động  

xa  gần,  tiếng  đồng  hồ,  rung  âm  thoa  

-­  Mô  tả  khám  cảm  giác  vị  giác  (1/3  lưỡi  sau  do  thực  

tế  khó  thực  hiện  trên  lâm  sàng)  

-­  Khám  vận  động  cơ  màn  hầu:  cho  bệnh  nhân  nói  A,  

Ê  liên  tục,  quan  sát  màn  hầu  xem  có  nâng  đều  hai  

-­  Cho  bệnh  nhân  nói  chuyện  để  xem  hoạt  động  của  

dây  thanh  âm  

-­   Đánh   giá   kết   quả   sau   khi   khám   và   giải   thích   cho  

-­   Cho   bệnh   nhân   thực   hiện   các   động   tác   vận   động  

cơ  lưỡi  như  đưa  lưỡi  ra  ngoài,  bên  trái,  bên  phải,  

Bài 12

KHÁM CẢM GIÁC VÀ PHẢN XẠ

MỤC  TIÊU  

1 Biết được nguyên tắc khám cảm giác

2 Biết được nguyên tắc khám phản xạ

3 Nhận định được đáp ứng bình thường

4 Thực hiện được cách thăm khám cảm giác

5 Thực hiện được cách thăm khám cơ bản phản xạ

ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2

–   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 90 phút

+   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 02 phút

+   Giới thiệu nội dung bài giảng và xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút +   Thực hành kỹ năng thăm khám theo nhóm: 50 phút

+   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút

NỘI  DUNG  

1 KHÁM CẢM GIÁC

–   Khám cảm giác gồm hai loại

+   Cảm giác thô sơ: cảm giác đau, cảm giác sờ, cảm giác khớp và tư thế, cảm giác nóng lạnh

+   Cảm giác vỏ não: xác định khoảng cách giữa hai điểm kích thích, nhận biết chữ viết, nhận biết đồ vật bằng phương pháp sờ

–   Dụng cụ thăm khám bao gồm: kim gút đầu tù, ống nước nóng, ống nước lạnh, bông gòn, âm thoa

Hình  12.1  Các  dụng  cụ  khám  phản  xạ  gân  cơ,  cảm  giác  

1.1 Nguyên tắc thăm khám

Kết quả thăm khám phụ thuộc vào yếu tố chủ quan của bệnh nhân, cần phải tuân thủ các đặc điểm sau:

–   Bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt

–   Không khám lúc bệnh nhân mệt mỏi, có thể khám thành nhiều đợt

–   Khi khám không nên hỏi “có”, “không” mà hỏi “thấy gì”, “như thế nào”

–   Khám hai bên để so sánh

–   Bệnh nhân nên nhắm mắt trong khi thăm khám cảm giác

1.2 Cảm giác thô sơ

1.2.1 Cảm giác đau

–   Dùng kim châm nhẹ trên da

–   Yêu cầu bệnh nhân nói vị trí, tính chất kích thích

–   Các vùng không đau được đánh dấu phân biệt với các vùng khác và so sánh với sơ

–   Bệnh nhân nằm nhắm mắt, tư thế thoải mái, mềm cơ

–   Người khám cầm nhẹ từng ngón tay, từng ngón chân bệnh nhân bằng ngón cái, ngón trỏ ở hai cạnh, sau đó bẻ gập xuống hoặc đưa lên nhẹ nhàng

–   Yêu cầu bệnh nhân trả lời vị trí ngón nào, bẻ lên hay xuống

Hình  12.3  Khám  cảm  giác  tư  thế  khớp  

cảm thụ của bệnh nhân và người khám Nếu

thời gian của người khám dài hơn tức là

ngưỡng cảm thụ của bệnh nhân giảm

1.3 Cảm giác vỏ não

1.3.1 Xác định khoảng cách hai điểm kích thích

–   Dùng dụng cụ có mũi nhọn hoặc dùng hai

ngón tay chấm hai điểm

–   Yêu cầu bệnh nhân xác định khoảng cách hai điểm kích thích

–   Có thể điều chỉnh khoảng cách từ 2 mm đến vài cm

1.3.2 Nhận biết chữ viết

Dùng đầu ngón tay người khám viết các chữ cái lên các phần cơ thể của bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân nhắm mắt đọc đúng các chữ số Lần lượt khám hai bên để so sánh Vị trí thường làm ở lòng bàn tay

Hình  12.5  Khám  cảm  giác  nhận  biết  chữ  viết  

2.1 Nguyên tắc thăm khám phản xạ gân cơ

–   Bệnh nhân nằm hay ngồi, các chi ở tư thế thoải mái

–   Bộc lộ vùng cần thăm khám, tránh gõ qua lớp quần áo

–   Dùng búa phản xạ gõ gọn từng cái đúng vào gân cơ, chủ yếu dùng trọng lượng của búa gõ xuống, không dùng sức mạnh để gõ

–   Gõ từng cặp phản xạ đối xứng nhau theo trình tự nhất định tránh bỏ sót

–   Đáp ứng của phản xạ gân cơ có 5 mức độ như sau:

Hình  12.4  Dụng  cụ  âm  thoa  

Hình  12.6  Các  điểm  khám  phản  xạ  gân  cơ  chi  trên  

–   Phản xạ cơ nhị đầu cánh tay

+   Tư thế: bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi, khớp khuỷu ở tư thế gấp 900, cẳng tay ngửa lên trên

+   Nơi gõ: người khám đặt ngón tay cái lên gân cơ nhị đầu ở nếp gấp cẳng tay, dùng búa gõ lên tay cái của người khám

+   Đáp ứng: co cơ nhị đầu làm gấp cẳng tay Cung phản xạ: C5-C6

–   Phản xạ gân cơ tam đầu

+   Tư thế: bệnh nhân có thể nằm ngửa hoặc ngồi, cánh tay thư giãn, khớp khuỷu gập 900, bàn tay người khám đỡ phần giữa cánh tay bệnh nhân

+   Nơi gõ: gân cơ tam đầu

+   Đáp ứng: co cơ tam đầu làm duỗi cẳng tay Cung phản xạ: C7-C8

                    Hình  12.7  Cách  khám  phản  xạ  gân  cơ  nhị  đầu  

Hình  12.8  Các  tư  thế  khám  phản  xạ  gân  cơ  tam  đầu  

–   Phản xạ trâm trụ

+   Tư thế: Khớp khuỷu bệnh nhân nửa gấp, cẳng tay ngửa nhẹ

+   Nơi gõ: Đầu dưới xương trụ sát mấu trâm

+   Đáp ứng: Úp sấp cẳng tay đột ngột (cổ tay chuyển trong) Cung phản xạ: C8

2.3.2 Phản xạ chi dưới

–   Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi (dưới xương bánh chè)

+   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, khớp gối nửa gấp (1200), người khám luồn bàn tay trái hay cẳng tay trái xuống dưới khoeo chân bệnh nhân và hơi nâng chân bệnh nhân lên

+   Hoặc ở tư thế ngồi, hai cẳng chân bệnh nhân buông thõng xuống thành giường thẳng góc với đùi, hai bàn chân không được chạm xuống mặt đất

+   Nơi gõ: Gân cơ tứ đầu đùi ngay phía dưới xương bánh chè Cung phản xạ: L3-L4

+   Nghiệm pháp Jendrassik: Biện pháp tăng cường phản xạ gân cơ, cho bệnh nhân nắm hai tay chặt vào nhau, bệnh nhân tập trung vào chi trên, người khám gõ vào gân cơ tứ đầu đùi

          Hình  12.10  Khám  phản  xạ  gân  cơ  tứ  đầu  đùi  

Hình  12.11  Cách  khám  phản  xạ  gối  tư  thế  nằm  

Hình  12.12  Các  cách  khám  phản  xạ  gối  tư  thế  ngồi  và  nghiệm  pháp  Jendrassik  

–   Phản xạ gân gót (gân Achille)

+   Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, xoay đùi ra ngoài, khớp háng và khớp gối hơi co, người khám đỡ cho bàn chân vuông góc với cẳng chân, hoặc bệnh nhân quỳ gối, hoặc nằm sấp, cẳng chân thẳng góc với giường

+   Nơi gõ: gân gót giữa mắt cá trong và mắt cá ngoài

+   Đáp ứng: cơ tam đầu cẳng chân co làm gập bàn chân về phía gan chân Cung phản xạ: S1-S2

Hình  12.13  Các  cách  khám  phản  xạ  gân  gót   2.4 Phản xạ da (phản xạ nông)

Hình  12.14  Các  vị  trí  khám  phản  xạ  da  

+   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co để da bụng không bị căng

+   Kích thích: kích thích thành bụng bằng kim đầu tù, vạch nhanh từ phía ngoài bụng hướng vào trong

+   Đáp ứng: cơ bụng co giật mạnh, rốn bị kéo theo lệch về phía bị kích thích –   Phản xạ đùi bìu

+   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa

+   Kích thích: dùng đầu kim tù vạch nhẹ phần trên và mặt trong đùi theo chiều từ trên xuống

+   Đáp ứng: Đùi co nhanh, co cơ bìu đẩy tinh hoàn lên trên Cung phản xạ: L1 –   Phản xạ da gan bàn chân

+   Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa

+   Kích thích: dùng đầu kim tù vạch từ bờ ngoài (phía ngón V) gót chân vòng lên phía ngón I, khi gần cuối nhấn mạnh hơn một chút

+   Đáp ứng bình thường: ngón I và 4 ngón còn lại gấp về phía lòng bàn chân Cung phản xạ: S1-S2

+   Bệnh lý: ngón cái từ từ duỗi lên, các ngón còn lại xòe ra như nan quạt: dấu hiệu Babinski (+), chỉ có trong tổn thương bó tháp

+   Đáp ứng ba co: đáp ứng Babinski, có thêm gập lưng bàn chân, gập gối và gập hông

Hình  12.15  Cách  khám  phản  xạ  da  gan  bàn  chân  (tìm  dấu  Babinski)  

A:  Cách  khám     B:  Dấu  Babinski  âm  tính     C:  Dấu  Babinski  dương  tính  

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1   Chris Hatton, Roger Blackwood (2011) Clinical Skills Blackwell, 4th edition

2   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009) Thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ Kỹ năng y khoa cơ bản NXB Y học TPHCM, trang 265-271

3   Lê Văn Thành (1992) Bệnh học nội thần kinh Đại học Y Dược TP.HCM

4   Paul O’ Neil (2015) Macleods Clinical OSCEs, Churchiil LivingStone

BẢNG KIỂM

0 điểm: Không thực hiện

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

Bài 13

PHÂN TÍCH CÁC XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY

MỤC  TIÊU  

1 Nêu được các loại xét nghiệm thường quy

2 Nêu được giá trị bình thường và bất thường của công thức máu

3 Nêu được giá trị bình thường và bất thường của tổng phân tích nước tiểu

4 Thực hành phân tích một số kết quả công thức máu và nước tiểu

ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2

–   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút

+   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút

+   Giới thiệu nội dung bài giảng: 45 phút

+   Thực hành đọc kết quả công thức máu và tổng phân tích nước tiểu: 120 phút +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút

Các xét nghiệm thường quy được thực hiện bao gồm

–   Công thức máu

–   Tổng phân tích nước tiểu

–   Đường huyết

–   BUN- Creatinin/máu

–   X-quang tim phổi thẳng

–   Siêu âm bụng tổng quát

–   Xét nghiệm soi phân

–   Điện tâm đồ, bilan mỡ: chỉ thực hiện thường quy ở một số đối tượng

Ngoài các xét nghiệm thường quy kể trên, tuỳ theo giới tính, tuổi tác, yếu tố nguy cơ gia đình, bản thân, nghề nghiệp, hoàn cảnh kinh tế… mà có những xét nghiệm thêm khác nhau ở từng đối tượng

2 CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA CÔNG THỨC MÁU

Công thức máu còn gọi là huyết đồ, đây là một xét nghiệm thường quy đơn giản được sử dụng nhiều nhất trong các xét nghiệm y khoa, cung cấp thông tin gợi ý ban đầu cho chúng ta nhiều giá trị bệnh lý thường gặp như bệnh nhiễm trùng, ung thư máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, sốt xuất huyết

Các trị số của công thức máu bình thường thay đổi theo tình trạng sinh lý, máy xét nghiệm, lứa tuổi, giới tính, hoạt động thể chất của cơ thể

Xét nghiệm công thức máu là đếm số lượng và tỉ lệ từng loại tế bào có trong máu Thường xét nghiệm này được thực hiện bằng máy đếm tự động, cho kết quả nhanh trong vòng một phút Kết quả công thức máu gồm 15 thông số chính Người ta tính số lượng từng loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu trong một đơn vị thể tích máu

Bảng  13.1  Các  giá  trị  của  công  thức  máu  

Nhiễm   trùng,   dị   ứng,   viêm,   bệnh   bạch  cầu…    

Nhiễm   trùng   nặng,   suy  tuỷ,  AIDS,  thiếu   vitamin  kéo  dài…  

Nhiễm   trùng   cơ   hội   nặng,  nhiễm  độc  

6   Bạch  cầu  ái  kiềm      (BASO  =  Basophile)   0,5-­1%   Nhiễm  độc    

Mất   nước,   đa   hồng   cầu  

Thiếu   máu   (thiếu   sắt,   vitamin   B12,   acid   folic,   tán   huyết,  suy  tủy…)  

8   Hemoglobin  

(Hb)  

Nam:   14-­

18g/dL   Nữ:   12-­

16g/dL  

(thường   kèm   số   lượng   hồng   cầu  

và   dung   tích   hồng   cầu  thấp)  

Thiếu  máu  hồng  cầu  

to   khi   MCV   >100fL   (thiếu  B12,  acid  folic)  

Thiếu   máu   hồng   cầu  nhỏ  khi     MCV<  80fl   (thiếu   sắt,   thalassemie)      

Thiếu   máu   hồng   ưu   sắc   (hồng   cầu   hình   cầu,  to)  

Thiếu   máu   hồng   cầu   nhỏ   nhược   sắc   (thiếu   sắt,   thalassemie)  

Thiếu   máu   hồng   ưu   sắc  (hình  cầu)  

Thiếu   máu   nhược   sắc   (thiếu   sắt,   thalassemie)  

Thiếu   máu   do   giảm   sản   sinh   tại   tủy    

14  

Phân  bố  thể  tích  hồng  cầu  

(RDW=Red  cell  distribution)  

sự   thay   đổi   kích   thước   của  

3 CÁC THÔNG SỐ CHÍNH CỦA TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

Tổng phân tích nước tiểu là xét nghiệm đơn giản, không xâm lấn, nhưng rất có ích trong chẩn đoán và theo dõi một số tình trạng bệnh lý Lưu ý là khi lấy nước tiểu tránh để

bị ngoại nhiễm, nên lấy vào sáng sớm và khảo sát ngay thì kết quả sẽ chính xác hơn Nước tiểu bình thường gần như không màu

3.1 pH (độ kiềm toan)

Đây là xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán các rối loạn kiềm toan của cơ thể nếu kết hợp với các xét nghiệm nước tiểu và huyết tương đặc hiệu khác Giá trị bình thường dao động 4,5-7,8; trung bình pH=6 Thông thường pH nước tiểu hơi acid vào buổi sáng và dần trở nên kiềm vào buổi chiều

–   Nếu pH > 6,5 kéo dài: nước tiểu kiềm tính, gợi ý nhiễm trùng do các vi trùng phân giải urê như Proteus Ngoài ra còn có thể do nước tiểu để lâu, ăn chay (nhiều rau), dùng thuốc lợi tiểu, nôn ói, hút dịch dạ dày và điều trị sử dụng chất kiềm

–   Nếu pH < 6 kéo dài: nước tiểu toan tính, thường gặp nhất trong toan chuyển hóa, lao niệu, ngộ độc rượu Bình thường cũng có thể do ăn nhiều thịt hay vận động nhiều

3.2 Tỉ trọng

Tỉ trọng là chỉ số nói lên nồng độ chất hòa tan trong nước tiểu Tỉ trọng của nước tiểu cũng dao động thường xuyên trong điều kiện sinh lý cũng như bệnh lý, thường từ 1,010 đến 1,025 Nếu tỉ trọng này thường xuyên giữ ở mức cố định có thể thận không còn làm việc tốt, tổn thương nhu mô thận do nhiều nguyên nhân

Tỉ trọng tăng nhiều, phản ánh tình trạng mất nước của cơ thể, đạm niệu hay do chất cản quang

Tỉ trọng giảm trong bệnh đái tháo nhạt, suy thận mạn, dùng thuốc lợi tiểu hay do bệnh nhân uống nước quá nhiều

3.3 Bilirubin và urobilinogen

Chỉ có bilirubin trực tiếp vào được nước tiểu nên kết quả xét nghiệm dương tính điển hình gặp ở bệnh nhân bị vàng da do tắc mật hay tổn thương tế bào gan Bình thường âm tính Kết quả thường âm tính ở bệnh nhân bị vàng da do tán huyết nhưng urobilinogen niệu

ở bệnh nhân này thường là dương tính

Que thử rất nhạy cảm với bilirubin và phát hiện được ở nồng độ 0,05mg/dL

Phản ứng dương giả có thể xảy ra khi nước tiểu bị nhiễm phân

Nước tiểu để lâu và bị phơi ngoài ánh sáng có thể phản ứng âm giả

3.4 Glucose (đường)

Giá trị xét nghiệm chỉ nằm ở mức phát hiện bệnh, bình thường không có đường trong nước tiểu Khi lượng đường trong máu cao vượt qua ngưỡng thận (khoảng 10mmol/L), sẽ xuất hiện đường trong nước tiểu Một số bệnh lý tổn thương ống thận gần làm giảm tái hấp thu glucose như bệnh ống thận mô kẽ

3.5 Cetone

Thể cetone có thể xuất hiện trong nước tiểu ở bệnh nhân nhịn ăn, đói kéo dài hoặc bị nhiễm cetone-acid do đái tháo đường hoặc do rượu

Đây cũng là triệu chứng đặc biệt quan trọng để phát hiện kịp thời bệnh nhân đái tháo đường chuyển sang trạng thái mất bù trừ (tiền hôn mê, hôn mê)

3.7 Thành phần Protein

Bình thường protein niệu < 150mg/24 giờ (khoảng 100mg/L)

Protein niệu là triệu chứng thường gặp trong bệnh thận nhưng không đặc hiệu Vì vậy, khi phát hiện protein niệu thì cần có chẩn đoán phân biệt tiếp theo

Protein niệu lành tính: Ở người trẻ < 30 tuổi, có đến 30% là do nguyên nhân sinh lý như vận động, tư thế, stress, có thai, bị nóng hay lạnh quá

Protein niệu do các bệnh khác không phải thận: cơn đau bụng, nhồi máu cơ tim, suy tim, sốt cao

Protein niệu do các bệnh thận: hội chứng thận hư, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận, nang thận… Định lượng đạm niệu 24 giờ là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán tiểu đạm Khi đạm niệu 20-30g/L, điện di đạm niệu giúp phân biệt bệnh do cầu thận hay ống thận Một số trường hợp tìm microalbumin niệu để chẩn đoán bệnh thận

Nên lấy mẫu lúc bệnh nhân mới thức dậy, lọ đựng mẫu không dính các chất sát trùng

3.8 Bạch cầu

Là triệu chứng chính trong nhiều bệnh viêm nhiễm đường tiết niệu dưới như viêm bàng quang, viêm niệu đạo.Khi thấy bạch cầu niệu, cũng có thể nghĩ đến các tổn thương về mặt cấu trúc như sỏi niệu Phụ nữ hay gặp bạch cầu niệu hơn nam giới, vì thường viêm đường tiết niệu hơn, chú ý nên lấy mẫu nước tiểu giữa dòng

3.9 Nitrite

Bình thường âm tính

Nitrite niệu là bằng chứng nước tiểu bị nhiễm khuẩn gram âm, nguyên nhân do

Escherichia coli và một số vi khuẩn khác như Proteus, Klebsiella, Pseudomonas…

Nên lấy mẫu nước tiểu lúc mới thức dậy, vì nước tiểu phải nằm trong bàng quang ít nhất 4 giờ mới đủ thời gian để các vi khuẩn chuyển hóa nitrat thành nitrit Ngoài ra trước ngày xét nghiệm cần cho bệnh nhân tạm dừng kháng sinh hoặc các thuốc điều trị khác

3.10 Hồng cầu

Nước tiểu có hồng cầu (máu) là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau, trong đó quan trọng nhất là nhóm bệnh thận - tiết niệu (như sỏi niệu, khối u, viêm tiểu cầu thận, viêm bể thận, chấn thương, nang thận….) và nhóm bệnh tạng xuất huyết (do dùng thuốc chống đông, bệnh ưa chảy máu, thiếu yếu tố động máu, bệnh tiểu cầu…) Nếu xét nghiệm nước tiểu phụ nữ có hồng cầu nên hỏi lại tiền sử kinh nguyệt

3.11 Các loại trụ niệu

Cấu tạo bởi chất nhày, tế bào của máu khi qua ống thận, đọng lại và mang khuôn của ống thận Số lượng trụ nhiều hay ít trong nước tiểu không có giá trị chẩn đoán bệnh nặng hay nhẹ, vì khi rất nhiều trụ được hình thành gây bít tắc ống thận là lúc bệnh đang tiến triển, nhưng nó chưa bong khỏi ống thận thì nước tiểu rất ít trụ, nhưng khi bệnh lui tế bào ống thận hồi phục, trụ bong ra và trôi theo nước tiểu với số lượng nhiều lại là lúc bệnh nhẹ

Vì vậy, số lượng trụ trong nước tiểu nhiều hay ít không có giá trị lâm sàng

–   Trụ bạch cầu: thường gặp trong viêm thận-bể thận mạn, rất có giá trị vì chỉ có viêm ống-kẽ thận thì mới tăng bạch cầu đào thải trong ống thận, còn nếu chỉ nhiễm khuẩn

bể thận thì bạch cầu không thể có trong trụ, vì trụ hình thành ở ống thận

–   Trụ hạt: thường gặp trong viêm cầu thận mạn, nhưng không đặc hiệu

–   Trụ mỡ: do bào tương tế bào thoái hóa, hoặc do mỡ trong máu bài tiết ra tạo thành Các hạt mỡ hiện rõ trên thân trụ, thường gặp trong thận nhiễm mỡ, hội chứng thận hư và suy giáp

–   Trụ tinh thể: không có giá trị bệnh lý nếu là những chất hiện diện bình thường trong nước tiểu như muối calci, acide oxalique, acid urique hay urate Sự hiện diện tinh thể này không phải là bằng chứng của sỏi niệu

4 ĐƯỜNG HUYẾT

Đây là bệnh do rối loạn chuyển hoá, trong giai đoạn sớm thường không có triệu chứng lâm sàng Việc phát hiện sớm giúp rất nhiều trong công việc điều trị nhằm ngăn ngừa các biến chứng mạn tính của bệnh Xét nghiệm thường được thực hiện trong khám sức khoẻ định kỳ, nhất là đối với người > 45 tuổi, gia đình có người bệnh đái tháo đường, thai kỳ, xét nghiệm tiền phẫu

Tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa

Kỳ 2010 (American Diabetes Association = ADA), dựa vào một trong bốn tiêu chuẩn sau: –   HbA1c ≥ 6,5 %

–   Đường huyết đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/l)

–   Đường huyết 2 giờ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l) khi làm test dung nạp glucose

–   Bệnh nhân có triệu chứng cổ điển của tăng đường huyết (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều) hay tăng đường huyết trầm trọng kèm theo xét nghiệm đường huyết ngẫu nhiên ≥ 200mg/dl (11,1mmol/l)

Các tiêu chuẩn trên nên lặp lại hai lần ở hai thời điểm khác nhau mới chẩn đoán Hiệp hội cũng đưa ra nhóm có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường:

–   Rối loạn đường huyết đói: 100 - 125 mg/dl (5,6 - 6,9 mmol/l)

–   Rối loạn dung nạp glucose: 140 – 199 mg/dl ( 7,8 - 11mmol/l) (sau ăn 2 giờ) –   HbA1c: 5,7 - 6,4%

5 CHỨC NĂNG THẬN

–   BUN: 2,5 - 7,5 mmol/L

–   Creatinin/máu: nam 0,8 - 1,3 mg/dL; nữ 0,6 - 1 mg/dL

6 X-QUANG NGỰC THẲNG

Khảo sát lồng ngực, tim, phổi, màng phổi và trung thất

Đối với X-quang ngực thẳng, có một phương pháp nhớ trình tự đọc khá đơn giản:

–   A (Airway): xem đường dẫn khí cụ thể là khí quản có cách đều hai đầu xương

đòn không?

–   B (Bones): xem lồng ngực với xương sườn, đòn có bị gãy không?

–   C (Cardiomediastinal silhouette): liên quan trung thất và tim: chỉ số tim, các

cung và hướng tim

–   D (Diaphragm): xem xét cung vòm hoành: vòm hoành rõ không? Độ cong vòm

hoành? Sự liên tục vòm hoành?

–   E (Expanded lung): đánh giá màng phổi và nhu mô phổi

–   F (Foreign object): ngoại vật có thể nhìn thấy trên X-quang

7 SIÊU ÂM BỤNG TỔNG QUÁT

Siêu âm bụng tổng quát là một trong những thăm khám được sử dụng nhiều nhất hiện nay khi người bệnh vào viện Mục đích có thể là kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc đánh giá những bệnh lý đã biết trước

Siêu âm bụng có thể khảo sát một số tạng trong ổ bụng như gan, mật, lách, tụy, hệ tiết niệu, hệ sinh dục, một số bệnh lý đường tiêu hóa như viêm ruột thừa, các khối u lớn của ruột và đánh giá dịch ổ bụng, hạch ổ bụng, khoang màng phổi, màng ngoài tim

8 XÉT NGHIỆM SOI PHÂN

Nhằm tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột; một vài trường hợp có thể tìm máu ẩn trong phân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1   Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ năng tiền lâm sàng tại 8 trường khoa Y Việt Nam (2009) Phân tích huyết đồ Kỹ năng y khoa cơ bản Nhà xuất bản Y học TPHCM, tr 574-578

2   Neel L Burton (2005) Urine sample testing and interpretation Clinical Skills for OSCEs, 2nd edition

3   Nguyễn Phi Long Biện luận cận lâm sàng, Nhà xuất bản Y học TPHCM

4   Trần Văn Bé (1999) Lâm sàng huyết học NXB Y học TPHCM, Chương VIII, tr 397-411

BẢNG KIỂM

0 điểm: Không thực hiện

1 điểm: Không đầy đủ: dưới 50%

2 điểm: Gần đầy đủ: trên 50%

3 điểm: Thực hiện kỹ, thao tác đúng, đầy đủ

1   Số  lượng  bạch  cầu  và  tính  công  thức  bạch  cầu          

2   Số  lượng  hồng  cầu  và  tính  công  thức  hồng  cầu          

Tổng điểm:…………./15 điểm

Bài 14

PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

MỤC  TIÊU  

1 Trình bày được trình tự phân tích một điện tâm đồ

2 Trình bày được ý nghĩa của các thông số điện tâm đồ

3 Thực hiện được cách đo các thông số điện tâm đồ

4 Nêu được giới hạn bình thường của các thông số điện tâm đồ

ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  

–   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2

–   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng –   Phân bố thời gian: 180 phút

+   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 05 phút

+   Trình bày nội dung bài giảng: 90 phút

bị bệnh tim nên hiện tại, điện tâm đồ vẫn còn có vai trò quan trọng trên lâm sàng

Điện tâm đồ giúp ích rất nhiều trong chẩn đoán các bệnh lý về rối loạn nhịp tim, bất thường của hệ thống dẫn truyền, thiếu máu cục bộ cơ tim Ngoài ra, điện tâm đồ còn giúp cho việc theo dõi điều trị (nhất là với các thuốc chống loạn nhịp) và giúp phát hiện các bất thường về điện giải và rối loạn chuyển hóa

Khi đọc điện tâm đồ, cần tiếp cận theo trình tự để tránh bỏ sót những bất thường quan trọng

2 GIẤY GHI ĐIỆN TÂM ĐỒ VÀ QUY ƯỚC ĐỊNH CHUẨN MÁY

Các sóng điện tâm đồ được ghi trên một giấy đặc biệt, gồm nhiều hình vuông nhỏ có cạnh là 1mm hợp lại Năm hình vuông nhỏ sẽ hình thành nên hình vuông to, có cạnh là 5

mm Trục đứng thể hiện biên độ sóng, đơn vị là mm (1 mV = 10 mm) và trục ngang thể hiện thời gian, đơn vị là giây Tốc độ ghi thông thường của máy là 25mm/1 giây Vì vậy, mỗi cạnh hình vuông nhỏ (1 mm) có thời gian là 1/25 giây hay 0,04 giây và một hình vuông lớn có thời gian là 0,2 giây

Hình  14.1  Giấy  ghi  điện  tâm  đồ  

Một số trường hợp đặc biệt, cần điều chỉnh tốc độ ghi của máy là 50mm/1 giây Khi

đó, mỗi hình vuông nhỏ có thời gian là 0,02 giây và một hình vuông lớn có thời gian là 0,1 giây Lúc này, cần lưu ý là tần số tim chỉ bằng ½ tần số tim của máy ghi với tốc độ 25mm/1 giây và tất cả khoảng cách điện tim đều dài gấp hai lần bình thường

Về biên độ sóng, định chuẩn thông thường là 10 ô vuông nhỏ (tương đương 10mm hay 2 ô vuông lớn) là 1 mV Khi biên độ sóng quá nhỏ, cần định chuẩn lại là 20mm = 1mV Khi biên độ sóng quá lớn, cần định chuẩn lại là 5mm = 1mV Tốc độ ghi của máy và điện thế định chuẩn thường được thể hiện ở phía dưới của băng điện tâm đồ Cần lưu ý nhân 2 khi tính biên độ sóng nếu định chuẩn là 5mm = 1mV và chia 2 khi tính biên độ sóng nếu định chuẩn là 20mm = 1mV (hình 2) Để tính biên độ sóng P, lấy mốc một đường nằm ngang 16 -20 ms ngay trước sóng P (thường là đường T-P) Để tính biên độ QRS, T

và độ chênh ST, lấy mốc một đường nằm ngang 16 – 20 ms ngay trước phức hợp QRS (thường là đoạn PQ hay PR)

Hình  14.2  Cách  định  chuẩn  biên  độ  

 (A:  định  chuẩn  chuẩn,  10mm  =  1mV;;  B:  định  chuẩn  5mm  =  1mV;;  C:  định  chuẩn  20mm  =  1mV)  

Khi diễn giải kết quả điện tâm đồ, cần đọc định chuẩn biên độ sóng và thời gian trước Thông thường, biên độ 10 mm ứng với điện thế 1 milivolt và với tốc độ ghi là 25mm/1 giây thì thời gian 1 ô vuông nhỏ là 0,04 giây Hình dạng sóng vuông cho biết chất lượng máy đo Nếu sóng không vuông mà có gai nhọn phía trước là máy bị quá đà (overshoot)

Hình  14.3  Các  kiểu  định  chuẩn  biên  độ  

 (A:  định  chuẩn  đúng;;  B:  định  chuẩn  dưới  mức;;  C:  định  chuẩn  quá  đà)      

3 CÁC CHUYỂN ĐẠO ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

Điện tâm đồ là một đường cong biểu diễn hoạt động điện của tim, được ghi lại bằng các điện cực ở bề mặt cơ thể, gồm 12 chuyển đạo cơ bản (6 chuyển đạo ngoại biên và 6 chuyển đạo trước ngực hay trước tim)

–   Chuyển đạo ngoại biên gồm: DI, DII, DIII, aVR, aVL và aVF

–   Chuyển đạo trước ngực gồm: V1, V2, V3, V4, V5 và V6

Trong trường hợp nghi ngờ nhồi máu cơ tim thất phải hoặc nhồi máu cơ tim thành sau, cần ghi điện tâm đồ 17 chuyển đạo (gồm 12 chuyển đạo cơ bản và thêm các chuyển đạo V3R, V4R, V7, V8 và V9)

Sự biến thiên của các sóng ở các chuyển đạo khác nhau tùy thuộc vào véc-tơ điện tim tức thời

Hình  14.4  Các  chuyển  đạo  ngoại  biên  

Hình  14.5  Các  chuyển  đạo  trước  ngực  

4 MÔ TẢ MỘT ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

Hình  14.6  Các  thành  phần  của  sóng  điện  tim  

Điện tâm đồ bình thường gồm nhiều sóng khác nhau, đại diện cho hoạt động điện ở những phần khác nhau trong mỗi chu chuyển tim Các sóng điện tâm đồ được gọi tên dựa theo bảng chữ cái, bắt đầu bằng sóng P, tiếp theo là phức bộ QRS và cuối cùng là phức bộ ST-T-U (đoạn ST, sóng T và sóng U) Điểm J là chỗ nối giữa phần cuối của phức bộ QRS

và bắt đầu của đoạn ST) Cách gọi tên các sóng trong phức bộ QRS được quy ước như sau: –   Sóng âm đầu tiên là sóng Q

–   Sóng dương đầu tiên là sóng R (có thể không có sóng Q đi trước)

–   Sóng âm đi sau sóng R là sóng S

–   Các sóng đi sau đó tùy theo âm hay dương mà được gọi là R’ và S’

Thông thường, khi các sóng của phức bộ QRS có biên độ < 5 mm, được ký hiệu bằng chữ cái thường (q, r, s) Khi các sóng của phức bộ QRS có biên độ ≥ 5 mm, được ký hiệu bằng chữ cái in (Q, R, S)

Ý nghĩa của các sóng, tiêu chuẩn hình dạng, thời gian, biên độ bình thường của các sóng được đề cập bên dưới

4.1 Sóng P

–   Ý nghĩa: sóng khử cực hai nhĩ

–   Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có khấc, hai pha

–   Thời gian: 0,08 – 0,11 giây (ở người Việt Nam: 0,05 – 0,11 giây)

–   Ý nghĩa: thời gian dẫn truyền xung từ nhĩ đến thất

–   Thời gian: 0,12 – 0,20 giây (ở người Việt Nam: 0,11 – 0,20 giây)

–   PR ngắn hơn khi nhịp tim nhanh

4.3 Phức bộ QRS

–   Ý nghĩa: thời gian khử cực hai thất

–   Thời gian: 0,06 – 0,1 giây Ở chuyển đạo chuẩn: QRS có thể âm hoặc dương –   Thời gian kích hoạt thất (VAT: Ventricular Activating Time):

–   < 0,035 giây (V1-V2)

–   < 0,045 giây (V5-V6)

–   Biên độ:

+   Ở chuyển đạo chi: từ 5 – 20 mm

+   Ở chuyển đạo trước ngực V1 – V6:

–   Ý nghĩa: thời gian hai tâm thất hoàn toàn bị khử cực

–   Bắt đầu từ cuối phức hợp QRS đến bắt đầu sóng T

–   Thời gian: gần bằng 0,12 giây

–   Bình thường đoạn ST nằm trên đường đẳng điện Có thể chênh lên 1 mm (chuyển đạo chi), 2 mm (chuyển đạo trước ngực) hoặc chênh xuống 0,5 mm

4.5 Khoảng QT

–   Ý nghĩa: thời gian thu tâm điện cơ học của tim

–   Bắt đầu từ đầu phức hợp QRS đến cuối sóng T

–   Thời gian: 0,35 – 0,41 giây (ở người Việt Nam: 0,36 – 0,40 giây), tùy tần số tim –   QTc = !"## ≤ 0,42 giây (nam)

≤ 0,43 giây (nữ) –   QTc là QT đã được điều chỉnh theo nhịp tim

4.6 Sóng T

–   Ý nghĩa: sóng tái cực hai tâm thất

–   Hình dạng: sóng T bình thường cùng chiều với QRS, bất đối xứng (nhánh lên dài hơn nhánh xuống), đỉnh tròn

–   Thời gian: 0,20 giây

–   Biên độ: < 5mm (chuyển đạo chi)

< 10mm (chuyển đạo trước ngực) –   Tỉ lệ T/R: $ -$'$ (V5 – V6)

* Nhịp tim đều hay không đều?

Nếu: (RR) dài nhất – (RR) ngắn nhất < 4 ô nhỏ thì có thể nói một nhịp đều (một ô nhỏ: 0,04 giây)

* Tần số

–   Trường hợp nhịp đều ta tính tần số như sau:

Nhịp tim/1 phút = 60/(khoảng cách RR, tính bằng giây) –   Trường hợp nhịp không đều ta đếm các nhịp trong thời gian 3 giây, rồi suy ra nhịp tim/1 phút

Tần số tim = 300/(số ô vuông lớn giữa RR)

Hình  14.8  Cách  tính  nhịp  tim  

* Có phải nhịp xoang hay không?

–   Nhịp tim bình thường là nhịp xoang, được tạo ra bởi xung động điện hình thành trong nút xoang nhĩ và đặc trưng bởi:

+   Sóng P đồng dạng, đều, tần số từ 60 đến 100 lần/phút

+   Sóng P dương ở DII, aVF và âm ở aVR

+   Mỗi sóng P đi kèm với một phức bộ QRS

–   Các câu hỏi về tính đều nhịp

+   Nhịp nhanh hay chậm? (Tần số tim bình thường 60 – 100 lần/phút)

+   QRS đều hay không đều

Nam : +26 °

+   Phương pháp xác định nhanh trục QRS:

•   Ghi nhớ trục của DI = 0

•   Ghi nhớ trục của aVF = 90

•   Nếu QRS dương ở DI và aVF là trục bình thường

•   Trục từ - 30°

•   Trục từ +110 đến +180 : lệch phải bất thường

–   Trục T: thường song song với trục QRS Góc QRS – T: thường < 60

Hình  14.9  Cách  tính  trục  QRS   5.3 Phân tích các sóng và các khoảng cách trên chuyển đạo DII

–   Tiêu chí điện thế khác để chẩn đoán phì đại thất trái:

+   Chuyển đạo ở chi

•   R aVL > 11mm Nếu có trục lệch trái, R aVL > 13mm + SDIII > 15mm

•   R DI + S DIII > 25mm

+   Chuyển đạo trước ngực

•   Chỉ số Sokolow – Lyon: tính tổng của giá trị tuyệt đối của SV1 + RV5 (hay V6) > 35mm

–   Tiêu chí điện thế để chẩn đoán phì đại thất phải:

+   Chuyển đạo trước ngực

•   RV1 + SV5 (V6) > 10mm

•   Tỷ lệ R/S ở V5 hoặc V6 < 1

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1   Ferry D.R “ Basic Electrocardiography in ten days”, 2001

2   Frank G Yanowitz, MD, Professor of Medicine, University of Utah School

3   Goldman M.S “Principle of Clinical Electrocardiography”, 1986

4   Trần Đỗ Trinh, Trần Văn Đồng: Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2002

5   Wagner G.S “Marriot’s Practical Electrocardiography” 10th ed, 2001

BẢNG KIỂM PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

Không  nhận   định    

0  điểm  

Nhận  định   không  chính  xác    

1  điểm  

Nhận  định   chính  xác  

2  điểm  

1  

Nhận  xét  về  nhịp  tim  

Vẽ  trục  điện  trung  bình  của  thất  

Tính  biên  độ  QRS  ở  DI,  DII,