Bài viết trình bày Trong các biến chứng của đái tháo đường liên quan tới nhiễm trùng thì nhiễm trùng da và mô mềm đang trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường. Nghiên cứu này nhằm xác định căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng da và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường, đồng thời đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn này,... Mời các bạn cùng tham khảo.
Trang 1MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ VI KHUẨN THƯỜNG GẶP GÂY NHIỄM TRÙNG DA VÀ MÔ MỀM Ở BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHÂN LẬP
TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
Vũ Ngọc Hiếu¹, Phạm Hồng Nhung¹,²
¹Trường Đại học Y Hà Nội, ²Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai
Trong các biến chứng của đái tháo đường liên quan tới nhiễm trùng thì nhiễm trùng da và mô mềm đang trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường Nghiên cứu này nhằm xác định căn nguyên vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng da và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường, đồng thời đánh giá mức độ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn này Nghiên cứu tiến hành trên 487 bệnh nhân đái tháo đường có bệnh phẩm nhiễm trùng da và mô mềm dương tính với vi khuẩn
từ ngày 1/1/2013 - 31/1/2017 tại Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai Tỉ lệ vi khuẩn gram âm chiếm 55,7%
Tỉ lệ phân lập được đa tác nhân là 14,7% Tác nhân hàng đầu phân lập được là Staphylococcus aureus (34,2%) Tỉ lệ Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) là 53,7% Tất cả các chủng Staphylococcus aureus và hầu hết các chủng Enterococcus spp còn nhạy vancomycin Đa số các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae còn nhạy với nhóm carbapenem và amikacin Pseudomonas aeruginosa có tỉ lệ kháng các kháng sinh nhóm carbapenem tương đối cao, còn khá nhạy với piperacillin-tazobactam và amikacin.
Từ khóa: Nhiễm trùng da và mô mềm, đái tháo đường, vi khuẩn, kháng kháng sinh
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường được xem là một trong
những mối đe doạ hàng đầu tới sức khoẻ của
con người trong thế kỷ 21 do các biến chứng
cấp tính và mạn tính của bệnh Nhiều nghiên
cứu đã chỉ ra nguy cơ nhiễm trùng tăng lên ở
bệnh nhân đái tháo đường [1 - 3] Đó là hệ quả
của sự thay đổi chức năng miễn dịch dịch thể
và tế bào trong cơ thể người bệnh bị đái tháo
đường [4] Trong các biến chứng liên quan tới
nhiễm trùng thì nhiễm trùng da và mô mềm
đang trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật và tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường [5; 6] Thực tế nhiễm trùng da và mô mềm thường gặp hơn và diễn biến nặng hơn ở những bệnh nhân bị đái tháo đường [7]
Hiện nay, việc điều trị các nhiễm trùng da
và mô mềm này tuỳ thuộc vào loại tổn thương đồng thời với những trường hợp có biến chứng thì liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm rất cần thiết trong bối cảnh chưa có kết quả nuôi cấy định danh và kháng sinh đồ Bên cạnh đó, kháng kháng sinh đang trở thành một mối lo ngại trong nhiều trường hợp nhiễm trùng da
và mô mềm Trong hơn hai thập kỷ qua, tỉ lệ nhiễm trùng do các tác nhân đề kháng với các
Địa chỉ liên hệ: Vũ Ngọc Hiếu, Trường Đại học Y
Hà nội
Email: hieu.hmu@gmail.com
Ngày nhận: 01/8/2017
Ngày được chấp nhận: 18/9/2017
Trang 2thuốc kháng sinh thông thường tăng lên nhanh
chóng [8] Staphylococcus aureus kháng
methicillin thường được phân lập từ 10 - 40%
các vết thương do đái tháo đường [9; 10] Các
vấn đề trên đặt ra nhu cầu theo dõi và cập nhật
sự thay đổi về căn nguyên và mức độ kháng
kháng sinh trong từng giai đoạn Vì vậy nghiên
cứu này được tiến hành nhằm xác định căn
nguyên vi khuẩn thường gặp gây nhiễm trùng
da và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường
đồng thời đánh giá mức độ kháng kháng sinh
của các chủng vi khuẩn này
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được
chẩn đoán đái tháo đường bệnh phẩm nhiễm
trùng da và mô mềm đã phân lập được căn
nguyên là vi khuẩn tại Khoa Vi sinh, Bệnh
viện Bạch Mai trong khoảng thời gian từ ngày
1/1/2013 - 31/1/2017
2 Phương pháp
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu và tiến cứu
- Phương pháp: Bệnh phẩm sau khi lấy từ bệnh nhân nghiên cứu được chuyển đến Khoa
Vi sinh, được nuôi cấy định danh theo quy trình thường quy của khoa, sau đó xác định tính nhạy cảm kháng sinh bằng phương pháp khoanh giấy khuếch tán của Kirby-Bauer Kết quả kháng sinh đồ được phiên giải theo Quy trình thao tác chuẩn về thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm (CLSI) phù hợp cho từng năm [11]
- Xử lý số liệu nghiên cứu: phần mềm SPSS 22.0 với các thuật toán thống kê y học
3 Đạo đức nghiên cứu
nghiên cứu được thực hiện trên đối tượng
là các mẫu bệnh phẩm và được sự cho phép của Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai, không
có tác động can thiệp nào tới bệnh nhân
III KẾT QUẢ
Từ ngày 1/1/2013 đến 31/1/2017, Khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 490 bệnh phẩm mủ da và mô mềm của 490 bệnh nhân đái tháo đường, phân lập được 560 chủng vi khuẩn Trong số 490 bệnh nhân nghiên cứu thì nam giới chiếm 59% Độ tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 60,5 ± 12,2 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 24, lớn tuổi nhất là 97 Có 74 bệnh phẩm (14,7%) phân lập được 2 tác nhân Trong số các căn nguyên phân lập được thì vi khuẩn gram âm chiếm 55,7% (312 chủng)
Bảng 1 Tỉ lệ căn nguyên theo loài vi khuẩn
Trang 3Vi khuẩn n %
Staphylococcus aureus đứng đầu trong số các căn nguyên phân lập được từ bệnh phẩm nhiễm trùng da và mô mềm (34,2%), kế đến là Escherichia coli (15,3%) và Klebsiella pneumoniae (13,5%).
Bảng 2 Tình hình nhạy cảm kháng sinh của Staphylococcus aureus
Tỉ lệ Staphylococcus aureus kháng methicilin là 53,7% Hầu hết các chủng không nhạy cảm với penicillin G Tỉ lệ Staphylococcus aureus nhạy cảm với vancomycin và linezolid đều là 100% Tỉ
lệ nhạy cảm với doxycycline ở mức trung bình (49,5%) còn với clindamycin ở mức thấp (19,4%)
Bảng 3 Tình hình nhạy cảm kháng sinh của Enterococcus spp
Hầu hết các chủng enterococci còn nhạy với vancomycin (93,4%) 86,7% số chủng còn nhạy cảm với linezolid Tỉ lệ Enterococcus spp đề kháng và trung gian với gentamicin và chloamphenicol khá cao (đều 57,1%)
Trang 40% 20% 40% 60% 80% 100%
Aztreonam Imipenem Meropenem Ceftazidime Cefepime Piperacillin/Tazobactam
Gentamicin Tobramycin Amikacin Ciprofloxacin
Đề kháng Trung gian Nhạy cảm
Biểu 1 Tình hình nhạy cảm một số loại kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa
Tỉ lệ Pseudomonas aeruginosa đề kháng và trung gian với các kháng sinh nhóm carbapenem
khá cao lần lượt là 72,4% với aztreonam, 31% với imipenem và 34,4% với meropenem Tỉ lệ nhạy cảm còn tương đối cao với các kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4, nhóm aminoglycoside
và quinolones Vi khuẩn còn khá nhạy với kháng sinh kết hợp piperacillin-tazobactam và amikacin (lần lượt là 82,8% và 89,7%)
Bảng 4 Tình hình nhạy cảm với một số kháng sinh của một số chủng vi khuẩn họ
Enterobacteriaceae
Kháng sinh E coli S(%) K pneumoniae S(%) Proteus spp.S (%)
Trang 5Kháng sinh E coli S(%) K pneumoniae S(%) Proteus spp.S (%)
Các chủng sinh Extended spectrum
Escherichia coli có tỉ lệ các chủng sinh ESBL lớn nhất (56,6%) trong khi ở Klebsiella pneumoniae
và Proteus mirabilis chỉ là 15,5 và 3% Escherichia coli có tỉ lệ nhạy cảm thấp với các kháng
sinh nhóm cephalosporin, ampicillin, fluoroquinolone và aminoglycoside (trừ amikacin) trong khi
ở Klebsiella pneumoniae và Proteus mirabilis chỉ ghi nhận các tỉ lệ đề kháng thấp và trung bình
với các nhóm kháng sinh trên Cả 3 chủng vi khuẩn đều còn khá nhạy với các kháng sinh nhóm carbapenem, amikacin
IV BÀN LUẬN
Nhiễm trùng da và mô mềm, đặc biệt là
nhiễm trùng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo
đường là nguyên nhân quan trọng gây tử
vong và tàn tật Vì vậy, việc xác định chính xác
căn nguyên để điều trị sớm tình trạng nhiễm
trùng cho bệnh nhân là rất quan trọng Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ trực khuẩn gram
âm phân lập cao hơn hơn so với cầu khuẩn
gram dương Kết quả này phù hợp với một
nghiên cứu trên bệnh nhân đái tháo đường có
loét bàn chân tại Ấn Độ [12] Sự ưu thế của
Staphylococcus aureus được ghi nhận trong
nhiều nghiên cứu đã công bố trước đây [13]
Hầu hết các nhiễm trùng nhẹ, nhiễm trùng
nông thường do Staphylococcus aureus và
streptococci [14] trong khi các nhiễm trùng sâu
ở chi đe doạ tính mạng thường do nhiều loại
vi khuẩn phối hợp gây ra bao gồm cầu khuẩn
gram dương, trực khuẩn gram âm (như E.coli,
Klebsiella spp., Proteus spp.) và các vi khuẩn kị
khí (như Bacteroides sp và peptostreptococci)
[15] Tỉ lệ phân lập được đa tác nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi là 14,7%, thấp hơn
so với các nghiên cứu của một số tác giả [16; 12] Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm tại Mỹ cũng cho thấy tỉ lệ phân lập được đa tác nhân từ các nhiễm trùng bàn chân
là 83,8% Vi khuẩn kị khí thường được phân lập trong các mẫu đa tác nhân Chỉ 1,3% số mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn kị khí đơn thuần trong đó 43,8% số bệnh phẩm phân lập được
cả tác nhân hiếu khi và kị khí [17] Hạn chế của nghiên cứu trong việc phân lập các tác nhân kị khí có thể là nguyên nhân chính gây ra sự sai lệch về tỉ lệ này Ngoài ra các nghiên cứu trên tập trung vào đánh giá nhiễm trùng bàn chân thì tỉ lệ phân lập đa tác nhân cũng cao hơn do
vị trí bàn chân là nơi tập trung thuận lợi nhiều
vi khuẩn cơ hội sinh sống
Nhiễm trùng ở bệnh nhân đái tháo đường thường là các nhiễm trùng mạn tính và có nguy
cơ mắc phải các vi khuẩn đa kháng do một số yếu tố như sử dụng kháng sinh không phù hợp trước đó, thời gian nằm viện kéo dài, nhiễm trùng tại cùng một vết thương nhiều lần và viêm tuỷ xương [18]
Trang 6Tỉ lệ Pseudomonas aeruginosa đề kháng
các kháng sinh nhóm carbapenem khá cao
Tỉ lệ đề kháng ở mức trung bình với kháng
sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, 4, nhóm
aminoglycoside và quinolone nhưng còn khá
nhạy với kháng sinh kết hợp piperacillin –
tazobactam 50% số chủng Pseudomonas
aeruginosa phân lập trong một nghiên cứu trên
các bệnh nhân loét bàn chân do đái tháo đường
cũng đề kháng với gentamicin và quinolones,
61% đề kháng với cephalosporin thế hệ 3 và
46,1% đề kháng với cephalosporin thế hệ 4
Trong nghiên cứu này ghi nhận tỉ lệ nhạy cảm
với meropenem là 100% [12] Một nghiên cứu
khác cũng trên các bệnh phẩm mủ từ các bệnh
nhân đái tháo đường có nhiễm trùng bàn chân
báo cáo các chủng Pseudomonas aeruginosa
cũng có mức độ đề kháng cao với ampicillin
(100%), imipenem, gentamicin và amikacin
(đều 66,6%) [19]
Về các chủng thuộc họ Enterobacteriaceae,
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với
kết quả của một nghiên cứu tại Ấn Độ với tỉ
lệ đề kháng cao với ampicillin, cefazolin và
gentamicin, nhạy cảm hoàn toàn với imipenem
[12] Một nghiên cứu tại Đại học Mustafa
Kemal cũng ghi nhận họ Enterobacteriaceae
thường gặp nhất trong các nhiễm trùng bàn
chân ở bệnh nhân đái tháo đường và hầu hết
đề kháng với ampicillin, amoxicillin/clavulanic
acid và cefazolin Imipenem, meropenem,
amikacin và piperacillin/tazobactam là các
kháng sinh hiệu quả nhất đối với trực khuẩn
gram âm [20] Tỉ lệ các chủng sinh ESBL trong
nghiên cứu của Priyadarshin là 36,3% với
Escherichia coli (4 trong 11 chủng), 40% với
Klebsiella pneumoniae (2 trong 5 chủng) và
80% với Proteus mirabilis (4 trong 5 chủng)
[12] Nghiên cứu của Sivaraman và cộng sự
chủng) [21] Hiện nay với khuyến cáo mới nhất của CLSI thì thử nghiệm sinh ESBL không còn được dùng để phiên giải kết quả trên lâm sàng với các nhóm cephalosporin, aztreonam và penicillin Tuy nhiên, việc phát hiện các chủng sinh ESBL vẫn có ý nghĩa giúp theo dõi dịch tễ
và kiểm soát nhiễm khuẩn [11]
Về tình hình kháng kháng sinh của cầu khuẩn gram dương, nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết các chủng staphylococci đề kháng với penicillin nhưng vẫn nhạy cảm với vancomycin, linezolid Tỉ lệ đề kháng moxifloxacin và trimethoprim - sulfamethoxazole còn thấp Tỉ
lệ MRSA trong số các chủng Staphylococcus aureus phân lập được cũng tương đối cao
(53,7%) Một số nghiên cứu cũng cho hình thái đề kháng tương tự nghiên cứu của chúng tôi [12], [21] Ngoài ra tỉ lệ enterococci kháng vancomycin cũng tương đối thấp, tỉ lệ đề kháng gentamicin và chloramphenicol ở mức cao Một nghiên cứu trên bệnh nhân nhiễm trùng bàn chân tại Ấn Độ cũng cho thấy mức độ nhạy
cảm của Enterococcus spp với vancomycin là
89% trong khi tỉ lệ nhạy cảm với gentamicin
và chloramphenicol cao hơn nghiên cứu của
chúng tôi [21] Staphylococcus aureus và Enteroccus spp là những vi khuẩn thường gặp
nhất trong nhóm vi khuẩn gram dương nên có thể thấy vancomycin vẫn là thuốc đầu tay trong điều trị các nhiễm trùng da và mô mềm do cầu khuẩn gram dương trong khi còn chờ kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ
V KẾT LUẬN
Các vi khuẩn thuộc họ Enterobacteriaceae
và Staphylococcus aureus là những căn
nguyên hiếu khí hàng đầu gây nhiễm trùng da
và mô mềm ở bệnh nhân đái tháo đường Các
vi khuẩn phân lập được đang có mức độ kháng
Trang 7của những vi khuẩn thường gặp sẽ giúp cho
các bác sĩ lâm sàng có thêm sự lựa chọn để
điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm trước khi
có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ
Lời cảm ơn
Chúng tôi xin chân thành cảm ơn các cán
bộ Khoa Vi sinh, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp
đỡ cho nhóm có điều kiện thuận lợi để thực
hiện nghiên cứu này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Shah B.R and Hux J.E (2003)
Quantifying the Risk of Infectious Diseases for
People with Diabetes Diabetes Care 26(2),
510 – 513
2 Hamilton E.J., Martin N., Makepeace
A., et al (2013) Incidence and Predictors
of Hospitalization for Bacterial Infection in
Community-Based Patients with Type 2
Diabetes: The Fremantle Diabetes Study
PLOS ONE 8(3), e60502.
3 Leibovici L., Yehezkelli Y., Porter A.,
et al (1996) Influence of diabetes mellitus and
glycaemic control on the characteristics and
outcome of common infections Diabet Med J
Br Diabet Assoc 13(5), 457 – 463.
4 Dryden M., Baguneid M., Eckmann C.,
et al (2015) Pathophysiology and burden of
infection in patients with diabetes mellitus and
peripheral vascular disease: focus on skin and
soft-tissue infections Clin Microbiol Infect 21,
S27 – S32
5 Kao L.S., Knight M.T., Lally K.P., et al
(2005) The impact of diabetes in patients with
necrotizing soft tissue infections Surg Infect
6(4), 427 – 438.
6 DiNubile M.J and Lipsky B.A (2004)
Complicated infections of skin and skin
structures: when the infection is more than skin
deep J Antimicrob Chemother 53(2), ii37 - 50.
7 Frykberg R.G., Zgonis T., Armstrong
D.G., et al (2006) Diabetic Foot Disorders: A
Clinical Practice Guideline (2006 Revision) J Foot Ankle Surg 45(5), S1 – S66.
8 Wilcox M.H (2006) Tigecycline and
the need for a new broad-spectrum antibiotic
class Surg Infect 7(1), 69 – 80.
9 Shankar E.M., Mohan V., Premalatha
G., et al (2005) Bacterial etiology of diabetic
foot infections in South India Eur J Intern Med 16(8), 567 – 570.
10 Tentolouris N., Jude E.B., Smirnof I., et al (1999) Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: an increasing
problem in a diabetic foot clinic Diabet Med J
Br Diabet Assoc 16(9), 767 – 771.
11 Patel J.B and Clinical and Laboratory Standards Institute (2016) Performance
standards for antimicrobial susceptibility
testing Clinical and Laboratory Standards Institute, USA.
12 Shanmugam P., M J., and Susan S
L (2013) The Bacteriology of Diabetic Foot
Ulcers, with a Special Reference to Multidrug
Resistant Strains J Clin Diagn Res JCDR
7(3), 441 – 445.
13 Citron D.M., Goldstein E.J.C., Merriam C.V., et al (2007) Bacteriology of
Moderate-to-Severe Diabetic Foot Infections
and In Vitro Activity of Antimicrobial Agents J Clin Microbiol 45(9), 2819 – 2828.
14 Lipsky B.A., Pecoraro R.E., and Wheat L.J (1990) The diabetic foot Soft
tissue and bone infection Infect Dis Clin North
Am 4(3), 409 – 432.
15 Wheat L.J., Allen S.D., Henry M., et al
(1986) Diabetic foot infections Bacteriologic
analysis Arch Intern Med 146(10), 1935 –
1940
16 Gadepalli R., Dhawan B., Sreenivas
V., et al (2006) A clinico-microbiological study
Trang 8of diabetic foot ulcers in an Indian tertiary care
hospital Diabetes Care 29(8), 1727 – 1732.
17 Citron D.M., Goldstein E.J.C.,
Merriam C.V., et al (2007) Bacteriology of
Moderate-to-Severe Diabetic Foot Infections
and In Vitro Activity of Antimicrobial Agents J
Clin Microbiol 45(9), 2819 – 2828.
18 Kandemir Ö., Akbay E., Şahin E.,
et al (2007) Risk factors for infection of the
diabetic foot with multi-antibiotic resistant
microorganisms J Infect 54(5), 439 – 445.
19 Sivanmaliappan T.S and Sevanan M
(2011) Antimicrobial Susceptibility Patterns
of Pseudomonas aeruginosa from Diabetes
Patients with Foot Ulcers Int J Microbiol 2011,
1 – 4
20 Ozer B., Kalaci A., Semerci E., et
al (2010) Infections and aerobic bacterial
pathogens in diabetic foot Afr J Microbiol Res
4(20), 2153 – 2160.
21 Umadevi S., Kumar S., Joseph N.M.,
et al (2011) Microbiological study of diabetic
foot infections Indian J Med Spec 2(1).
Summary ANTIMICROBIAL RESISTANCE OF COMMON BACTERIA CAUSING SKIN AND SOFT TISSUE INFECTIONS IN DIABETIC
PATIENTS ISOLATED IN BACH MAI HOSPITAL
Skin and soft tissue infections (SSTIs) are becoming the top cause of mortality and morbidity
in patients with diabetes mellitus This study aimed at identifying the bacteria frequently causing SSTIs in diabetic patients and determining their antimicrobial susceptibility patterns This study was performed on 487 diabetic patients with positive bacterial culture of SSTIs samples
in Microbiology Department, Bach Mai hospital from 1/1/2013 to 31/1/2017 Staphylococcus aureus (34.2%), Escherichia coli (15.3%), Klebsiella pneumoniae (13.5%) were the most
common aetiological agents Polymicrobial infection was observed in 14.7% the number of
patients Staphylococcus aureus and Enterococcus spp were susceptible mostly to vancomycin with MRSA is 53.7% The members of Enterobacteriaceae were found to be susceptible mainly to amikacin, and carbapenems while Pseudomonas aeruginosa were found to be high
resistant to carbapenems but relatively sensitive to piperacillin-tazobactam and amikacin
Key words: Skin and soft tissue infections, Diabetes mellitus, bacteria, antimicrobial resistance