Bài viết nghiên cứu khảo sát đặc điểm chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp được điều trị tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai.
Trang 1Địa chỉ liên hệ: Phạm Thu Hằng, Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội
Email: phamhang14@gmail.com
Ngày nhận: 8/8/2015
Ngày được chấp thuận: 10/9/2015
KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM Z SCORE TRONG ĐO MẬT ĐỘ XƯƠNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP DEXA
Ở BỆNH NHÂN NỮ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
Phạm Thu Hằng 1 , Nguyễn Thị Ngọc Lan 2
1 Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội; 2 Trường Đại Học Y Hà Nội Chỉ số Z score của mật độ xương đã được nghiên cứu từ những năm 2000 trong vai trò dự báo nguyên nhân loãng xương thứ phát, trong đó có viêm khớp dạng thấp Nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp được điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chứng trên 121 bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (theo ACR 1987 hoăc ACR/EURLA 2010) và 110 đối tượng chứng cùng tuổi, cùng giới, cùng thời gian mãn kinh được đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA, máy Hologic tại Bệnh viện Bạch Mai (1/2013 - 9/2014) Kết quả cho thấy chỉ số Z score trung bình của nhóm viêm khớp dạng thấp tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi tương ứng là -1,72 ± 0,97 và -1,22 ± 0,99 thấp hơn nhóm chứng với
p < 0,01 Phân tích nguy cơ gặp đối tượng viêm khớp dạng thấp ở các giá trị cut – off Z score -1,5 có OR là 3,1 Phân tích theo mô hình hồi quy đa biến thấy các yếu tố liên quan đến chỉ số Z score ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp bao gồm: BMI, thời gian bị bệnh, giai đoạn Stein Broker và tiền sử điều trị Glucocorti-coid Chỉ số Z score thấp < 1,5 độ lệch chuẩn ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp gợi ý tình trạng mất xương nhanh ở nhóm đối tượng này.
Từ khóa: chỉ số Z score, mật độ xương, Viêm khớp dạng thấp
I ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay việc chẩn đoán loãng xương
trong thực hành lâm sàng không quá khó
khăn, tuy nhiên việc chẩn đoán nguyên nhân
loãng xương, đặc biệt trong các trường hợp
loãng xương thứ phát thì phức tạp và tốn
kém Việc tìm ra một chỉ số xét nghiệm có giá
trị báo động tình trạng mất xương nhanh bất
thường cần khảo sát nguyên nhân nhằm
quyết định điều trị rất hữu ích trong thực hành
lâm sàng Từ những năm 2000, Z score đã
được quan tâm nghiên cứu với vai trò như
một yếu tố dự báo tình trạng mất xương
nhanh cần tìm nguyên nhân thứ phát
Z score là độ lệch chuẩn giữa mật độ xương hiện tại của đối tượng với mật độ xương trung bình của quần thể cùng tuổi cùng giới [1; 2] Z score được định nghĩa như sau:
Trong đó BMD (bone mineral density) là mật độ xương hiện tại của một đối tượng, AMM (age matched normal mean) là mật độ xương trung bình của quần thể cùng tuổi cùng giới, SD (standard deviations) là độ lệch chuẩn của mật độ xương trong quần thể Tuy
Z score không được sử dụng để chẩn đoán loãng xương, nhưng khi Z score ≤ -1,0 được coi là có giảm mật độ xương Z score càng thấp nói lên đối tượng có chu chuyển xương nhanh, có thể tiềm ẩn yếu tố nào đó gây mất xương nhanh hơn những đối tượng cùng tuổi
SD
Trang 2cùng giới trong quần thể Đã có nhiều nghiên
cứu khẳng định khi chỉ số Z score giảm, đồng
thời có sự gia tăng các marker chu chuyển
xương, đặc biệt là marker hủy xương ở một
số đối tượng như bệnh nhân xơ gan, viêm
gan virus [3; 4] Những năm gần đây Z score
đã được nghiên cứu như một yếu tố có vai trò
dự báo có nguyên nhân gây mất xương thứ
phát [5; 6]
Các nguyên nhân gây loãng xương thứ
phát rất đa dạng, trong đó viêm khớp dạng
thấp là một nguyên nhân loãng xương thứ
phát khá phổ biến Tình trạng viêm khớp mạn
tính kéo dài với vai trò của các yếu tố gây
viêm như TNF – α và IL – 1,6, kèm theo tình
trạng giảm vận động của bệnh nhân do đau,
thêm vào đó là tiền sử điều trị glucocorticoid
trong điều trị bệnh đã dẫn đến tình trạng mất
xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [7;
8; 9] Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát đặc điểm
chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân
nữ viêm khớp dạng thấp được điều trị tại khoa
Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1 Đối tượng
Nghiên cứu được thiết kế theo mô hình
nghiên cứu cắt ngang, có đối chứng, trong
thời gian từ tháng 1/2013 đến tháng 9/2014 tại
khoa Cơ xương khớp – bệnh viện Bạch Mai
Các dữ liệu được thu thập tại một thời điểm
duy nhất khi bệnh nhân tới khám lần đầu hoặc
mới nhập viện
2 Phương pháp
Gồm 121 bệnh nhân được chẩn đoán viêm
khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ACR 1987
hoặc tiêu chuẩn ACR/EURLA 2010 Nhóm
chứng gồm 110 đối tượng khỏe mạnh cùng
tuổi, cùng giới, cùng thời gian mãn kinh Các
đối tượng đều được thăm khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm nhằm loại trừ các nguyên nhân loãng xương thứ phát khác ngoài viêm khớp dạng thấp, được đo mật độ xương bằng máy DEXA – Hologic tại bệnh viện Bạch Mai Cỡ mẫu được ước tính dựa theo công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu có sử dụng phương pháp hồi quy đa biến:
n ≥ 104 + m, trong đó m là số yếu tố nguy cơ độc lập trong nghiên cứu Cỡ mẫu tối thiểu là
110 đối tượng cho mỗi nhóm
3 Xử lý số liệu
Dữ liệu được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất Phân tích và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 18.0
Sử dụng các thuật toán thống kê y học bao gồm: so sánh hai trung bình, so sánh hai tỷ lệ, tính chỉ số OR, tìm mối tương quan bằng phương pháp hồi quy đa biến
4 Đạo đức nghiên cứu: Tất cả đối tượng
tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện và được giữ kín thông tin cá nhân
III KẾT QUẢ
1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Không có sự khác biệt về tuổi, thời gian mãn kinh ở 2 nhóm Nhóm viêm khớp dạng thấp có BMI trung bình, mật độ xương trung bình và tỷ lệ loãng xương cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) (bảng 1)
2 Đặc điểm bệnh lý của nhóm viêm khớp dạng thấp
Nhóm viêm khớp dạng thấp đang ở giai đoạn hoạt động bệnh, có 79% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp trong nghiên cứu có tiền
sử dùng glucocorticoid (bảng 2)
Trang 3Bảng 1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Nhóm viêm khớp dạng thấp (n = 121)
Nhóm chứng
Bảng 2 Đặc điểm bệnh lý của nhóm viêm khớp dạng thấp
Giai đoạn bệnh Stein Broker
3 Đặc điểm chỉ số Z score ở hai nhóm nghiên cứu
Ở những đối tượng đã loãng xương hoặc chưa loãng xương của nhóm viêm khớp dạng thấp đều có chỉ số Z score trung bình thấp hơn nhóm chứng Với cut-off Z score < -1,5 ở nhóm viêm khớp dạng thấp có 70,8% so với 22,7% ở nhóm chứng, OR = 3,1 CI95% = 2,2 – 4,5 (bảng 3)
Trang 4Bảng 3 Đặc điểm chỉ số Z score ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp
Đặc điểm
Nhóm viêm khớp dạng thấp
Nhóm chứng
Trung bình Z score ở
đối tượng có LX
Cột sống thắt lưng - 2,03 ± 0,86 - 1,23 ± 0,76 p < 0,01
Trung bình Z score ở đối
tượng chưa loãng xương
Một số giá trị cut-off của
Z score
4 Một số yếu tố liên quan đến chỉ số Z score của mật độ xương ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp
Bảng 4 Những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Z score tại cột sống thắt lưng theo mô hình
hồi quy đa biến tuyến tính
Giai đoạn bệnh Steinbroker (I, II,
Trang 5Những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Z score tại cột sống thắt lưng là thời gian mắc bệnh, chế
độ điều trị và giai đoạn bệnh theo Steinbroker
Bảng 5 Những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Z score tại cổ xương đùi
theo mô hình hồi quy đa biến tuyến tính
Giai đoạn bệnh Steinbroker
Những yếu tố ảnh hưởng đến chỉ số Z score tại cổ xương đùi là BMI, thời gian mắc bệnh, chế
độ điều trị và giai đoạn bệnh theo Steinbroker
IV BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy chỉ số Z
score trung bình ở cả hai vị trí cột sống thắt
lưng và cổ xương đùi của nhóm viêm khớp
dạng thấp thấp hơn hẳn nhóm chứng có ý
nghĩa thống kê p < 0,01 Để khẳng định sự
khác biệt về chỉ số Z score giữa nhóm viêm
khớp dạng thấp và nhóm chứng, chúng tôi
cũng so sánh trung bình Z score ở hai phân
nhóm đối tượng đã có loãng xương và chưa
có loãng xương Kết quả thu được chỉ số Z
score trung bình thấp hơn hẳn ở nhóm viêm
khớp dạng thấp dù bệnh nhân đã có loãng
xương hay chưa Với các giá trị cut – off của
Z score -1, -1,5 và -2 có OR tương ứng 2,6;
3,1 và 3 Có thể chọn giá trị cut – off của Z
score là -1,5 là điểm "báo động" nguy cơ mất xương nhanh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Việt nam Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như một số nghiên cứu trên thế giới Tác giả Heidari nghiên cứu trên những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp người Iran
có kết quả trung bình chỉ số Z score ở cột sống thắt lưng là -1,26 và -1,86 ở cổ xương đùi Tác giả Heidari cũng nhận thấy chỉ số Z score thấp hơn ở nhóm viêm khớp dạng thấp
so với nhóm chứng tại vị trí cổ xương đùi [10] Tác giả Haugeberg và Orstavik năm 2004 nghiên cứu trên 249 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp cũng có kết quả chỉ số Z score tại cột sống thắt lưng đều thấp hơn hẳn so với nhóm chứng [11] Phân tích trung bình chỉ số
Trang 6Z score theo phân nhóm tuổi và phân nhóm
thời gian mãn kinh, chúng tôi nhận thấy chỉ số
Z score thấp hơn ở những đối tượng có viêm
khớp dạng thấp dù ở phân nhóm nào Tỷ lệ Z
score ≤ -1 trong nghiên cứu của chúng tôi cao
hơn nhiều so với các nghiên cứu đã có tại
châu Âu, nhưng khá tương đồng với tác giả
Heidari năm 2005 nghiên cứu trên quần thể
bệnh nhân viêm khớp dạng thấp người Iran vì
hai nghiên cứu này đều phải sử dụng giá trị
tham chiếu của quần thể người da trắng khi
tính chỉ số Z score, do đó kết quả Z score thu
được thấp hơn Đây cũng là một hạn chế
trong nghiên cứu của chúng tôi khi chưa có
được giá trị tham chiếu chuẩn về mật độ
xương của người châu Á nói chung và người
Việt Nam nói riêng theo từng độ tuổi để tính
chỉ số Z score cho người Việt Nam Chúng tôi
thống kê tỷ lệ những giá trị cut-off khác nhau
của Z score để so sánh giữa hai nhóm, kết
quả từ bảng 3 cho thấy khi lấy cut-off Z score
càng thấp thì chiếm tỷ lệ càng cao ở nhóm
viêm khớp dạng thấp Với giá trị cut-off Z
score dưới -1,5 thì khả năng gặp đối tượng
viêm khớp dạng thấp tăng lên 3,12 lần
Từ định nghĩa chỉ số Z score cho thấy bản
chất của Z score chính là phản ánh mật độ
xương của đối tượng nghiên cứu đã hiệu
chỉnh theo tuổi và tình trạng mãn kinh ở phụ
nữ Vì vậy khi chỉ số Z score càng thấp, giá trị
càng âm nhiều phản ánh đối tượng đang có
chu chuyển xương nhanh, có sự mất xương
nhanh và nhiều hơn những đối tượng khác
cùng độ tuổi và giới Đã có nhiều nghiên cứu
về mật độ xương và các marker chu chuyển
xương được thực hiện trên các đối tượng
loãng xương thứ phát khác nhau, các nghiên
cứu đều chỉ ra chỉ số Z score thấp đồng thời
có sự gia tăng nồng độ các marker hủy
xương Nghiên cứu của Gallego (1998) trên
đối tượng xơ gan do viêm gan virus thấy rằng
mức độ xơ gan càng nặng thì chỉ số Z score càng thấp, đồng thời nồng độ deoxypyridino-line niệu_một marker phản ánh sự hủy xương càng tăng [4] Tác giả Pablo Urena và cộng sự nghiên cứu trên những đối tượng bệnh nhân suy thận có lọc máu thấy Z score có mối tương quan nghịch biến với nồng độ iPTH và b-AP trong huyết thanh, chứng tỏ Z score càng thấp thì chu chuyển xương diễn ra càng nhanh [5] Chúng tôi sử dụng mô hình hồi quy
đa biến tuyến tính để phân tích những yếu tố liên quan nhằm xác định những yếu tố thật sự ảnh hưởng đến chỉ số Z score bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp Kết quả cho thấy các yếu tố độc lập bao gồm: BMI, thời gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh, tiền sử dùng glucocorti-coid đều có mối tương quan với chỉ số Z score tại hai vị trí cột sống thắt lưng và cổ xương đùi BMI có mối tương quan đồng biến, các yếu tố còn lại có mối tương quan nghịch biến với chỉ số Z score Tại vị trí cột sống thắt lưng chúng tôi còn nhận thấy việc sử dụng thuốc điều trị cơ bản có tương quan đồng biến với chỉ số Z score Đa số các tác giả đều khẳng định thời gian mắc bệnh càng dài càng làm giảm mật độ xương ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, như nghiên cứu của RF Laan [13] hay gần đây nhất tháng 7/2014 tác giả B Hei-dari nghiên cứu trên 177 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đã nhận thấy mật độ xương
có tương quan nghịch biến với thời gian bị bệnh [14] Chúng tôi không nhận thấy có mối tương quan giữa tuổi, thời gian mãn kinh, mức độ hoạt động bệnh theo thang điểm DAS28, các xét nghiệm cận lâm sàng (CRP, tốc độ máu lắng giờ đầu, RF, anti-CCP), số đợt tiến triển trung bình trong 1 năm với chỉ số
Z score tại hai vị trí trong khi kết quả nghiên cứu của Pernille cho thấy nồng độ anti-CCP
và tốc độ máu lắng giờ đầu là yếu tố độc lập tác động đến quá trình mất xương khu trú tại
Trang 7vị trí tổn thương ở bệnh nhân viêm khớp dạng
thấp [15] Nghiên cứu của RF Laan hay nghiên
cứu của tác giả Haugeberg có kết quả tương
tự kết quả nghiên cứu của chúng tôi [11] Rõ
ràng rằng chỉ số Z score thật sự thấp hơn ở
nhóm bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp so
với nhóm chứng khỏe mạnh cùng tuổi giới và
thời gian mãn kinh, chứng tỏ bệnh nhân nữ
viêm khớp dạng thấp có chu chuyển xương
nhanh và mất xương nhiều Cần có chế độ
điều trị kịp thời nhằm kiểm soát những yếu tố
gây mất xương nhanh ở đối tượng này
V KẾT LUẬN
Chỉ số Z score thấp < 1,5 độ lệch chuẩn
ở bệnh nhân nữ viêm khớp dạng thấp gợi ý
tình trạng mất xương nhanh ở nhóm đối
tượng này
Lời cảm ơn
Xin trân trọng gửi lời cảm ơn đến bệnh
viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp và các
đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hồ Phạm Thục Lan Nguyễn Văn Tuấn
(2011) Sinh lý học loãng xương Thời sự y
học, 61(tháng 7), 22 - 28.
2 Hồ Phạm Thục Lan Nguyễn Văn Tuấn,
Nguyễn Đình Nguyên, Phạm Ngọc Hoa,
(2011) Chẩn đoán loãng xương: ảnh hưởng
của giá trị tham chiếu Thời sự y học, 57(tháng
1 & 2), 3 - 10
3 Crabtree NJ Cabrera-Abreu J, Elias E,
Fraser W, Cramb R, Alger S (2004) Bone
mineral density and markers of bone turnover
in patients with glycogen storage disease
types I, III and IX J Inherit Metab Dis, 27(1),
1 - 9
4 Jorge L.G Francisco J.G, Manuel M et
al (1998) Bone Mineral Density, Serum
Insu-lin-Like Growth Factor I, and Bone Turnover
Markers in Viral Cirrhosis J Hepatol, 28(3),
695 - 699
5 C K Yung, S Fook-Chong, and M Chandran (2012) The prevalence of
recog-nized contributors to secondary osteoporosis
in South East Asian men and post-menopausal women Are Z score diagnostic thresholds useful predictors of their presence?
Arch Osteoporos, 7(1-2), 49 - 56.
6 K Swaminathan, R Flynn, M Garton
et al (2009) Search for secondary
osteoporo-sis: are Z scores useful predictors? Postgrad
Med J, 85(999), 38 - 39.
7 David R Haynes (2007) Inflammatory
cells and bone loss in rheumatoid arthritis.
Arthritis Res Ther, 9(3), 104.
8 B Heidari and M R Hassanjani Rou-shan (2012) Rheumatoid arthritis and
osteo-porosis Caspian J Intern Med, 3(3), 445 - 446.
9 Roland Kocijan Ulrike Harre Goerg Schett (2013) ACPA and bone loss in
rheu-matoid arthritis Curr Rheumatol Rep, 15(10),
366
10 B Heidari (2005) Bone densitometry
in patients with rheumatoid arthritis Acta
Medica Iranica, 43(2), 99 - 104.
11 R E Ørstavik G Haugeberg T Uhlig.
P Mowinckel T K Kvien (2004) Self
rheumatoid arthritis and population based controls: incidence and relationship with bone
mineral density and clinical variables Ann
Rheum Dis, 63(2), 177 - 182.
12 Nguyễn Thanh Tòng Hồ Phạm Thục Lan, Nguyễn Đình Nguyên, Nguyễn Văn Tuấn (2012) Mối liên quan giữa các marker
chu chuyển xương và mật độ xương Thời sự
y học, 68(tháng 3), 3 - 8.
13 R F Laan, W C Buijs, A L Verbeek
Trang 8et al (1993) Bone mineral density in patients
with recent onset rheumatoid arthritis:
influence of disease activity and functional
capacity Ann Rheum Dis, 52(1), 21 - 26.
14 Alireza Firouzjahi Heidari B., Maryam
Haj Mirghssemi, Parham Heidar (2014).
Relationship between bone mineral density
and duration of rheumatoid arthritis Indian J
Rheumatol, 10(1), 10 - 15.
15 Mari Hoff2 Pernille Bøyesen1*, Sigrid Ødegård1, Glenn Haugeberg (2009)
Anti-bodies to cyclic citrullinated protein and eryth-rocyte sedimentation rate predict hand bone loss in patients with rheumatoid arthritis of
short duration: a longitudinal study Arthritis
Research & Therapy 11(4), R103.
Summary CHARACTERISTICS OF Z SCORE BONE DENSITOMETRY BY DXA IN
FEMALE PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
The Z score of bone mineral density (BMD) has been studied since the 2000s as a role of prediction of secondary causes of osteoporosis, including rheumatoid arthritis (RA) which is a common cause of secondary osteoporosis In Vietnam, there is no research on this problem to date A prospective, cross-sectional, controlled study was performed to investigate this issue The study group included 121 patients diagnosed with RA based on ACR 1987 criteria or ACR/ EURLA 2010 criteria The control group included 110 healthy subjects matched for age, gender and time of menopause BMD were measured in both groups using dual energy X ray absorption-metry (DEXA) - Hologic machine, located at Bach Mai Hospital, from 1/2013 to 9/2014 The results showed that the mean Z score of RA group at the lumbar spine and femoral neck was -1.72 ± 0.97 and -1.22 ± 0.99, lower than control group with p < 0.01 The risk analysis of detecting RA at Z score cut-off of -1, -1.5 and -2 corresponds with OR of 2.6, 3.1 and 3.3 respec-tively The mean of Z score in RA group with osteoporosis was -2.03 in lumbar spine and -1.46 in femoral neck, lower than the control group with p < 0.01 The results were similar when we analyzed in RA group without osteoporosis Using multiple linear regression, the factors related to the Z score of lumbar spine and femoral neck in female patients with RA included the body mass index, the disease duration, the Stein Broker stage and usage of glucocorticoid In conclusion, the
Z scores lower than 1.5 standard deviations suggests rapid bone loss in female patients with RA
Keywords: Z score, bone mineral density, Rheumatoid Arthritis