Bài giảng Các rối loạn đông máu trong thai kỳ - BSCK II. Trương Quốc Việt

 Bài giảng "Các rối loạn đông máu trong thai kỳ" cung cấp cho người học các kiến thức: Cơ chế đông máu bình thường, đường đông máu nội sinh và ngoại sinh, rối loạn đông máu trong thai kỳ, bệnh lý rối loạn đông máu bẩm sinh, rối loạn đông máu mắc phải,... Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

CÁC RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG THAI KỲ

BSCKII TRƯƠNG QUỐC VIỆT

Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Gây Mê Hồi Sức

Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch BSCKII NGUYỄN THỊ HỒNG VÂN

CƠ CHẾ ĐÔNG MÁU BÌNH THƯỜNG

 Ba cơ chế giữ máu ở tình trạng loảng cho đến khi chấn thương mạch máu xảy ra

 Tiêu fibrin

Mô tả quá trình cầm máu đầu tiên

 Trong vài giây chấn thương mạch máu, tiểu cầu trở nên kích hoạt và kết dính lớp collagen dưới nội mạc được

ổn định bởi yếu tố von Willebrand (vWF)

 Collagen và epinephrine kích hoạt phospholipases A

và C ở màng tiểu cầu, dẫn đến hình thành thromboxan A2 (TXA2) và mất hạt, TXA2 là một co mạch mạnh khuyến khích kết tập tiểu cầu

 Tiểu cầu hạt chứa adenosine diphosphate (ADP),

TXA2, vWF, yếu tố V, fibrinogen, và fibronectin

 ADP làm thay đổi màng glycoprotein IIb / IIIa, tạo

điều kiện gắn fibrinogen để nối tiểu cầu Do đó, một nút tiểu cầu được tạo ra và bền vững

 Bất kể con đường nào được kích hoạt, những dòng thác đông máu tạo chuyển đổi fibrinogen thành

fibrin

ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH VÀ NGOẠI SINH



Cơ chế riêng biệt và hợp nhất sau khi hình thành yếu tố

X kích hoạt

 Đường nội sinh xảy ra trong mạch máu và được kích

hoạt bởi sự tương tác giữa lớp collagen dưới nội mạc

với yếu tố XII tuần hoàn, trọng lượng phân tử cao

kininogen, và prekallikrein Phospholipid tiểu cầu

(PF3) phục vụ như một chất xúc tác cho đường này

 Đường ngoại sinh bắt đầu với việc phóng thích

thromboplastin mô (yếu tố III) từ các màng của các tế

bào bị thương

Giải thích hủy fibrin

 Hủy fibrin hệ thống được kích hoạt đồng thời với dòng thác đông máu và chức năng là duy trì tính lỏng của máu trong quá trình đông máu

 Nó cũng phục vụ trong ly giải cục máu đông khi sửa chữa mô bắt đầu

 Khi cục máu đông được hình thành, plasminogen được kết hợp và sau đó chuyển thành plasmin bởi yếu tố hoạt hóa

plasminogen mô (tPA) và mảnh vỡ của yếu tố XII

 Tế bào nội mạc phóng thích TPA để đáp ứng với thrombin

 Plasmin phân hủy fibrin và fibrinogen thành các mảnh nhỏ

 Những sản phẩm thoái hóa fibrin có tính chất chống đông máu

vì nó cạnh tranh với fibrinogen cho thrombin, qua hệ thống monocyte-đại thực bào

Tại sao máu không đông tụ trong các mô bình thường?



Đông máu được giới hạn trong các mô bị thương do tiểu cầu đến tại chồ của thương tích và duy trì dòng chảy máu bình thường ở các vùng không thương tích

 Hệ thống monocyte-đại thực bào dọn sạch các yếu tố đông máu kích hoạt trong các khu vực của lưu lượng máu bình thường

 Lớp nội mạc mạch máu bình thường sản xuất prostacyclin

(prostaglandin I2), là một chất giãn mạch mạnh ức chế sự hoạt hóa tiểu cầu và giúp cầm máu đầu tiên giới hạn tại khu vực bị thương

 Ngoài ra, antithrombin III, protein C(Va và VIIIa) và S, và chất

ức chế yếu tố mô (VIIa)là các chất ức chế đông máu bình thường hiện diện trong huyết tương



RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG THAI KỲ

 Những thay đổi về sinh lý trong thai kỳ ảnh hưởng rất lớn đến hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết

 Có nhiều yếu tố đông máu gia tăng và một số yếu tố chống đông máu giảm dẩn đến nguy

cơ tăng đông trong thai kỳ và giảm quá trình tiêu sợi huyết

 Các bệnh lý đông máu bẩm sinh củng ảnh

hưởng đến tiến trình thai kỳ và có thể che lấp giả do thai

Fibrinogen ↑↑

Yếu tố V Không thay đổi

Yếu tố IX Không thay đổi

Yếu tố Prekallicrein Không thay đổi Kininogen trọng lượng phân tử cao Không thay đổi

BỆNH LÝ RỐI LOẠN ĐÔNG

MÁU BẨM SINH

1.Beänh Von Willebrand :

 Bệnh lý di truyền đồng hợp tử trội

 Rối loạn này chủ yếu ảnh hưởng yếu tố Von

Willerbrand và một phần của phức hợp yếu tố VIII

 Tỷ lệ ngày càng tăng ở VN

1.Bệnh Von Willebrand (tt)

 Xét nghiệm : TS dài, SLTC bình thường, ngoại trừ type 2b, TCK kéo dài và yếu tố VIII đông máu giảm gặp trong type 3

 (desmopressin) + yếu tố VIII kết tủa lạnh

 Sanh đường âm đạo : an toàn [YT vW> 40UI/dl] hoặc TS bình thường và TCK bình thường

 Chỉ định phẩu thuật lấy thai : [YT vW > 50UI/dl]

 Sau sanh: nguy cơ băng huyết kéo dài bởi vì

nồng độ YT vW giảm đi nhiều so với trước sanh

2 Bệnh Hemophlia

 Bệnh Hemphilia A và B là nhóm bệnh rối loạn đông

máu di truyền liên kết giới tính X, làm thiếu hụt yếu tố

VIII và IX

 Với nữ , bệnh này chủ yếu là mang gien di truyền vì chỉ có một NST giới tính Xa bị ảnh hưởng, tuy nhiên nồng độ của các yếu tố đông máu kích hoạt cũng chỉ sắp xỉ 50%

 Những người nữ với nồng độ của các yếu tố đông

máu thấp cũng có nguy cơ chảy máu giống như nam giới

 XN: TS, Tiểu cầu, TQ(PT), TCK (aPTT) trước sanh là bắt buộc cho tất cả các sản phụ

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI

 Khơng kiểm sốt được sự kích hoạt quá độ của hệ thống đơng máu dẩn đến biến chứng đơng máu nội mạc lan tỏa (DIC)

 Một khi khởi động khơng kiểm sốt  kích hoạt các tiền yếu tố đơng máu  lan rộng đến các cơ quan khác gây chảy máu tắc mạch và suy đa cơ quan cấp tính

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI

1 Nhau bong non:

 Thường gặp do DIC ở các sản phụ sắp chuyển dạ

 Chảy máu âm thầm, rộng và mặt sau của bánh nhau Bệnh nhân đau bụng lâm râm, chảy máu âm đạo ít nhưng mất máu diễn tiến nhanh

 Trên 30% các trường hợp có rối loạn đông máu

Chảy máu ồ ạt sau nhau bong non

 Nhau bong non được định nghĩa là sự tróc ra sớm của bánh nhau ra khỏi vị trí bám bình thường của nó

Những BN có bất thường vị trí nhau bám hay có bất thường mạch máu nhau, như trong tiền sản giật, đều đưa đến thiếu máu hay đứt gãy những mạch máu này của bánh nhau, dẫn đến bong nhau sớm

 Những yếu tố nguy cơ khác như hút thuốc lá và sử dụng cocaine



NHAU BONG NON

 Nhau bong non xảy ra trong khoảng 2% sản phụ tiền sản giật

và tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sinh Một nghiên cứu trên 161 sản phụ có nhau bong non và 2000 sản phụ không bong thấy nguy cơ cao hơn gấp ba nhau bong ở sản phụ với tiền sản giật

 Lindqvist PG, Happach C: Eur J Obstet Gynecol Reprod

sự phát triển của DIC

 Dildy GA, Cotton DB: Crit Care Clin 1991; 7:829-850

Chảy máu ồ ạt sau nhau bong non

 DIC thường kết hợp với sự nhau bong non này, đặc biệt khi có bong nhau hoàn toàn và có thể theo sau

trong vòng vài giờ

 Điều trị đặc hiệu của DIC

 Xử trí cầm máu khi có xuất huyết ồ ạt

 Những biến chứng xảy ra cho mẹ khi có bong tróc nhau sớm bao gồm xuất huyết ồ ạt, DIC, suy thận,

và thuyên tắc ối

 Biến chứng sinh non, chậm tăng trưởng

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

2 Thai chết lưu

 RLĐM không biểu hiện rõ ràng  g/đ rất trể của bệnh

 TC: rầm rộ cả DIC, tỉ lệ tử vong cao > 85% các trường hợp

nhận biết sớm và cho sản phụ chấm dứt thai kỳ

 Theo Dr Rashmi Sharma từ khi phát hiện thai chết lưu , nếu chưa có biểu hiện rối loạn đông máu sinh học ( TC, TQ,TCK) thì cần chấm dứt thai kỳ trong 24 giờ

 Nếu có RLĐM sinh học thì cần phải chấm dứt thai kỳ ngay lập tức, nếu có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng thì nguy cơ tử vong rất cao > 90% các trường hợp

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

3 Thuyên tắc ối

 Biến chứng gây tử vong cao nhất trong thai kỳ

 Nguyên nhân do nước ối vào tuần hoàn của mẹ

 TC : thuyên tắc ối rất rầm rộ : khởi phát đột ngột , suy hô

hấp, tụt huyết áp, giảm oxy động mạch và hôn mê rất

nhanh va RLĐM

 SLB:

 (1) Tắc nghẽn các mạch máu phổi, giảm cung lượng tim

và tụt huyết áp

 (2) Tăng áp động mạch phổi với phù phổi

 (3) RL thông khí phổi thiếu oxy động mạch trầm trọng

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

3 Thuyên tắc ối

 XN đông máu : Tiểu cầu giảm, TQ và TCK dài, Fibrinogen giảm và D-Dimer (+++)

 Xuất huyết do DIC

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

4 PIH ( pregnancy induced hypertension)

 PIH có thể đi kèm với giảm số lượng tiểu cầu 50% các trường hợp có số lượng tiểu cầu < 150.000/mm3

 Nguyên nhân chưa rõ ràng có lẻ là do nguyên nhân miễn dịch

 XN đông máu bất thường bao gồm TS dài, TCK dài và PDF tăng

 Bệnh có thể tự ổn định, đôi khi diễn tiến nặng cần phải đặt vấn đề chấm dứt thai kỳ

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

5 Bệnh lý về gan

 Gan suy yếu trong thai kỳ có thể do

 Điều trị nguyên nhân, có RLDM sinh học hay chảy máu

lâm sàng : huyết tương tươi đông lạnh hay sản phẩm

Prothrombin complex ( II,VII,IX và X)

 HC HELLP cần căn nhắc giữa việc giữ thai và chấm dứt

thai kỳ vì nguy cơ cho mẹ

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

6.Bệnh lý giảm tiểu cầu trong thai kỳ :

 Bất thường về số lượng tiểu cầu

 Giảm tiểu cầu do thai kỳ

 Giảm tiểu cầu miễn dịch

 Hội chứng HELLP

 Đông máu nội mạch lan toả ( DIC)

 Bất thường về chất lượng tiểu cầu

 Chuyển dạ và sanh :

 Khi SLTC ≥ 50.000/mm3 có thể sanh đường âm đạo

 Kế họach thực hiện phẩu thuật cần nên thảo luận với

BS Huyết học

1 Giảm tiểu cầu

 Biến chứng thường gặp nhất của tiền sản giật

 18% phụ nữ bị tiền sản giật

 Giảm TC nặng có liên quan đến độ nặng của TSG

Livingstone; 2007:864-912

 Sản phụ với một số lượng tiểu cầu dưới 50.000 / mm3 có nguy cơ chảy máu cao đáng kể,

 Douglas M: : Blackwell blishing; 2005:165-177

 Đa số trường hợp, giảm TC sẽ hồi phục sau sinh, nhưng một số hiếm trường hợp giảm TC kéo dài sau sinh Giảm TC nặng kéo dài sau sinh có thể là 1 chỉ điểm cho bệnh lý thiếu máu tán huyết

vi mao mạch đang tiến triển

BiẾN CHỨNG HUYẾT HỌC

Xử trí giảm TC trong tiền sản giật

 Số lượng TC 50 x 109/L ở những BN có đông máu bình thường được xem là an toàn để sanh ngả âm đạo hoặc mổ bắt con

 Đối với sản phụ số lượng tiểu cầu ít hơn 100.000 / mm3, có thể có cầm máu bất thường khác, bao gồm cả thời gian

prothrombin kéo dài (PT), thời gian thromboplastin kéo dài (PTT), và nồng độ fibrinogen giảm

 Leduc L, Wheeler JM, Kirshon B, và cs: Obstet

Gynecol 1992; 79:14-18

 Douglas đề xuất một ngưỡng số lượng tiểu cầu từ 80.000 / mm3 là đủ gây tê trục thần kinh ở sản phụ không có yếu tố nguy cơ khác

•Điều trị giảm tiểu cầu trước khi phẫu thuật ở sản phụ

•có số lượng tiểu cầu < 40.000 / mm3

• và những người được lên lịch mổ lấy thai,

•Truyền trước từ 6 đến 10 đơn vị của tiểu cầu đã được khuyến cáo

•Barton J, Sibai B: Clin Perinatol 2004; 31:807-833

Số lượng tiểu cầu có thể chấp nhận ở tiền phẫu



Số lượng tiểu cầu bình thường là 150.000 đến 440.000 / MM3

 Giảm tiểu cầu được định nghĩa là <150.000 / MM3

 Mổ chảy máu có thể nghiêm trọng với số lượng từ

40.000 - đến 70.000 / MM3, và chảy máu tự nhiên

thường xảy ra ở số lượng <20.000 / MM3

 Số lượng tiểu cầu tối thiểu được đề nghị trước khi

phẫu thuật là 75.000 / MM3

 Tuy nhiên, sự khác biệt về chất lượng chức năng tiểu cầu nên không chỉ dựa vào số lượng tiểu cầu

nặng trong thai kỳ,HELLP

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

7 ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TOẢ ( DIC)

 Xét nghiệm chẩn đoán :

 tiểu cầu giảm

 PT hoặc aPTT kéo dài

 Fibrinogen giảm

 D-dimer dương tính (85-100%BN)

 Sự hiện diện các mãnh vở hồng cầu (shistocytes cells, triangle cells và burr cells)

 Giảm yếu tố V, VIII và XIII

 D-dimer là một neoantigen hình thành bởi các tác động của thrombin trong chuyển đổi fibrinogen thành fibrin liên kết Đặc biệt cho FDPs hình thành từ quá trình tiêu hủy fibrin liên kết bởi plasmin

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

Điều trị bệnh gốc gây nên DIC :

 Thai chết lưu : Lấy thai lưu càng sớm càng tốt

 Nhau bong non : chấm dứt thai kỳ sau khi bồi hoàn các yếu tố đông máu

 Hội chứng HELLP : chấm dứt TK có lợi hơn khi có DIC

 Sử dụng kháng sinh thích hợp, mạnh và phổ rộng khi nghi ngờ nhiễm trùng thường là Cephalosporin thế hệ 3+, Amikline và Metronidazole

 Thuyên tắc ối: Chống shock, chống suy hô hấp , chống toan chuyển hóa và thăng bằng nước và điện giải

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU

MẮC PHẢI (tt)

Điều trị thay thế :

 Truyền tiểu cầu đậm đặc khi SLTC

<20.000/mm3, duy trì SLTC >30.000/mm3

 Yếu tố VIII kết tủa lạnh : 50 mg/kg fibrinogen (một túi chứa 200mg fibrinogen)

 Huyết tương tươi đông lạnh : liều đầu

15ml/kg, sau đó 5ml/kg/ 6 giờ

3-Hội chứng HELLP

 0.5% và 1% các trường hợp có thai và khoảng 1% đến 4% có thương tật của me

 70% trường hợp xảy ra trước sinh và 30% xảy ra trong vòng

48 giờ đến 7 ngày sau sinh

 20% phụ nữ có hội chứng HELLP sau sinh không hề có biểu hiện của tiền sản giật trước khi sinh

Hội chứng HELLP

 Biểu hiện lâm sàng của HELLP

 Mệt, khó chịu trong vài ngày, tiếp theo là buồn nôn, nôn ói, đau nhức vai, cổ, thượng vị hoặc 1 phần tư trên phải vùng bụng (có thể do tắc nghẽn dòng máu lưu thông ở xoang gan gây ra bởi sự lắng đọng của fibrin nội mạch)

 Đau đầu và rối loạn thị giác

 BN tăng cân có ý nghĩa, do phù toàn thân, và protein niệu trên 1+ (trong 90% các trường hợp)

 Tăng huyết áp múc độ nặng thường không hằng định hay không thường gặp trong hội chứng HELLP

Hội chứng HELLP

 Cơ chế sinh lý bệnh chưa rõ, được đánh giá dưới bất thường của gan , kết quả là có những vùng hoại tử trong gan

 Theo 1 lý thuyết cho rằng, BN tiền sản giật thường có khuynh hướng xuất huyết tự nhiên Gan thường được đặc biệt nghĩ đến vì những sản phẩm đứt gãy của fibrin có thể lắng đọng trong hệ thống lưới nội mô của gan

 Bởi vì gan là nơi sản xuất protein huyết tương chủ yếu và thai

kỳ là 1 trạng thái tăng chuyển hóa, và các protein huyết tương đặc trưng ở những phụ nữ có hội chứng HELLP khi so sánh với những trường hợp bình thường

Hội chứng HELLP

 Biến chứng của HELLP

 máu tụ dưới bao gan, nứt gan,

 chảy máu quá mức, DIC,

 phù phổi cấp, suy thận cấp, nhau bong non

 Ngạt chu sinh, tử vong thai và tử vong mẹ

 Chẩn đoán hội chứng HELLP

 Chẩn đoán bằng cách tìm mảnh vỡ trên lam máu

 TC thấp và chức năng gan bất thường

 BN có thể có hay không có triệu chứng của TSG

Hội chứng HELLP

Xử trí hội chứng HELLP

HELLP như cơn co giật, DIC cũng như theo dõi thai

lớn các trường hợp hồi phục hoàn toàn trong vòng 24-48 giờ sau sinh, mặc dù vẫn có 1 số trường hợp tiếp tục kéo dài các triệu chứng đến 14 ngày

vòng 5 ngày sau sinh Nếu những triệu chứng bệnh kéo dài trên 5 ngày sau sinh chẩn đoán HELLP nên được xem xét lại Một cách lý tưởng là tất cả các phụ nữ có hội chứng

HELLP nên được chuyển đến bệnh viện cấp cao hơn

tương cũng được sử dụng cho kết quả rất thay đổi

BỆNH LÝ TĂNG ĐÔNG

tăng nguy cơ huyết khối

1 Thiếu antithrombin III 2 Thiếu Protein C

3 Thiếu Protein S 4 Yếu tố V Leiden

5 Hyperhomocysteinemia

6 Đột biến Prothrombin G20210A

tắc và huyết khối tăng gấp 8 lần trong thời gian mang thai và hậu sản YT V Leiden là 1/400-500 BN

BỆNH LÝ TĂNG ĐÔNG

1 Bệnh lý di truyền thiếu anti Thrombin III

 Anti thrombin III có vai trò ức chế hoạt tính của yếu tố II và

BỆNH LÝ TĂNG ĐÔNG

2 Thiếu Protein C

 Yếu tố chống đông phụ thuộc vào vitamin K Vai trò cùa Protein C ức chế sự hoạt hóa của của yếu tố V, yếu tố VIII và kích hoạt sự tiêu sợi huyết

 BN thường có tiền căn của gia đình và bản thân có tình trạng huyết khối và thuyên tắc ngay từ lúc còn trẻ tuổi

 Tất cả bệnh nhân này đều phải có chế độ phòng

ngừa từ lúc có thai

BỆNH LÝ TĂNG ĐÔNG

3 Yếu tố V Leiden :

 Đột biến của yếu tố V Leiden là bệnh rối loạn di

truyền tăng đông xãy ra 5% của dân số da trắng, tỉ lệ này thấp hơn ở các nước Châu Á và Đông Nam Châu A

 Tạo thành yếu tố V mà khi hoạt hóa tạo thành YT

Va kháng lại với sự phân hủy của Protein C

 Gia tăng hoạt tính của yếu tố tiền đông máu và làm

gia tăng nguy cơ huyết khối