Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá kết quả lâm sàng và niệu động học của phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2012, tổng số 29 bệnh nhân nữ được điều trị bằng phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt tại bệnh viện Việt Đức.
Trang 1KẾT QUẢ LÂM SÀNG VÀ NIỆU ĐỘNG HỌC CỦA PHẪU THUẬT
ĐẶT ĐAI NIỆU ĐẠO QUA LỖ BỊT ĐIỀU TRỊ ĐÁI RỈ KHI GẮNG SỨC
Ở PHỤ NỮ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long * , Nguyễn Hoài Bắc*, Trần Quốc Hòa**, Nguyễn Đức Minh * ,
Chu Văn Lâm * , Lê Nguyên Vũ * , Trịnh Hoàng Giang *
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đái rỉ khi gắng sức là một bệnh lý phổ biến ở phụ nữ lớn tuổi Bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến
chất lượng cuộc sống của người bênh
Mục tiêu: Để đánh giá kết quả lâm sàng và niệu động học của phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt điều trị
đái rỉ khi gắng sức ở phụ nữ
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến tháng 5/2012, tổng số 29 bệnh nhân nữ
được điều trị bằng phẫu thuật đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt tại bệnh viện Việt Đức Tất cả bệnh nhân đều được chẩn đoán trước mổ là đái rỉ khi gắng sức trên cả lâm sàng và niệu động học Bệnh nhân được đánh giá kết quả phẫu thuật vào các thời điểm 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật
Kết quả nghiên cứu: Thời gian theo dõi trung bình là 9 ± 1,7 tháng Tỉ lệ khỏi bệnh qua khám lâm sàng là
93,10% (27/29 bệnh nhân) và qua nghiên cứu niệu động học là 82,75% (24/29 bệnh nhân) Không có bệnh nhân nào bị bí đái nhưng có 2 bệnh nhân (6,89%) đái khó cần phải lưu sonde niệu đạo sau 24 giờ Ngoài ra có 2 bệnh nhân (6,89%) bị loét niệu đạo và giao hợp đau
Kết luận: Phương pháp đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt là phương pháp an toàn và có hiệu quả để điều trị đái rỉ
khi gắng sức ở phụ nữ Phương pháp này đơn giản, dễ thực hiện
Từ khóa: Đái rỉ khi gắng sức, niệu động học, TOT
ABSTRACT
EVALUATE OF THE CLINICAL AND URODYNAMIC RESULTS OF TENSION-FREE
TRANSOBTURATOR TAPE SURGERY FOR TREATMENT OF FEMALE STRESS URINARY
INCONTINENCES
Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Nguyen Hoai Bac, Tran Quoc Hoa, Nguyen Duc Minh,
Chu Van Lam, Le Nguyen Vu, Trinh Hoang Giang
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3- 2012: 156 - 160
Introduction: Stress urinary incontinence is the most popular female voiding dysfunction which impacts
negatively on quality of life of the patient and their family
Objective: To evaluate the results of tension-free transobturator tape surgery in treatment of femal stress
urinary incontinence
Methods: Between January 2011 and May 2012, 29 women underwent TOT procedures at Viet Duc
University Hospital All the patients had stress urinary incontinence on both clinical examination and on cystometry preoperatively
Results: Mean follow-up was 9 ± 1.7 months Clinical and urodynamics cure rates were respectively
* Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức ** Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Tác giả liên lạc: TS Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0988068376 Email: cakhanh2006@yahoo.com
Trang 293.10% and 82.75% No urinary retention was observed but 2 of them devoloped voiding difficulties, necessitating catheterization 3 of them developed vaginal erosion
Conclusions: Our results suggest that the TOT procedure is an effective treatment for women with stress
urinary incontinence
Key words: Stress urinary incontinence, Urodynamics, TOT
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiểu không tự chủ khi gắng sức (Stress
urinary incontinence - SUI) là sự thoát nước tiểu
qua niệu đạo ra ngoài một cách không kiểm soát
sau bất kì nguyên nhân nào làm tăng áp lực
trong ổ bụng như hắt hơi, ho, tập thể dục hay vận
động mạnh
Năm 1995, Ulmsten giới thiệu một phương
pháp điều trị SUI ở phụ nữ, phương pháp đặt đai
qua thành âm đạo (Tension-free vaginal tape –
TVT) Sự ra đời của phương pháp này được coi
như một cuộc cách mạng trong điều trị tiểu
không tự chủ ở phụ nữ vì sự đơn giản, an toàn và
hiệu quả cao của phương pháp(4) Tuy nhiên, sau
một thời gian áp dụng vào điều trị, một số biến
chứng nặng liên quan đến phẫu thuật này như
tổn thương mạch máu, thủng bàng quang, thủng
ruột lần lượt được thông báo trong y văn Thậm
chí có cả các trường hợp tử vong do viêm phúc
mạc sau thủng ruột hoặc do tổn thương mạch
máu lớn Các biến chứng này được cho là do
đường đi “mù” của kim dẫn trong khoang sau
xương mu(7,9,10)
Đến năm 2001, trên cơ sở phẫu thuật TVT
Delorme giới thiệu một phương pháp đặt đai niệu
đạo mới, phương pháp qua lỗ bịt (Tension-free
transobturator tape - TOT) Trong phương pháp
này kim dẫn đi qua lỗ bịt nên đã tránh được
đường đi “mù” trong khoang sau xương mu của
phương pháp TVT(2) So với phương pháp TVT,
TOT được cho là một phẫu thuật đơn giản, an
toàn và hiệu quả trong điều trị SUI(8)
Tại Bệnh viện HN Việt Đức, phẫu thuật đặt
TOT mới được áp dụng và nhân rộng trong thời
gian vừa qua, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật này
để điều trị tiểu không tự chủ khi gắng sức ở phụ
nữ
ĐỐ I TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng tham gia nghiên cứu
Để thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân nữ đái rỉ khi gắng sức đơn thuần được điều trị bằng phẫu thuật TOT trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 5 năm
2012, tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội
SUI đơn thuần được chẩn đoán thông qua khám lâm sàng và niệu động học Đó là các trường hợp có ấu hiệu trào nước tiểu qua lỗ niệu
đạo khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng trong quá trình khám lâm sàng Còn trên niệu
động học, SUI đơn thuần được xác định bằng dấu hiệu trào nước tiểu qua lỗ niệu đạo khi làm tăng
áp lực ổ bụng mà không kèm theo sự co cơ bàng Bệnh nhân được trừ đau bằng phương pháp gây tê tủy sống do các bác sĩ chuyên khoa gây
mê hồi sức thực hiện Chúng tôi loại bỏ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có các bệnh lí sa các tạng niệu dục, sa trực tràng hoặc các bênh lí khác cần phải can thiệp ngoại khoa đồng thời với phẫu thuật TOT, cũng như những bênh nhân không đến khám theo dõi định kỳ theo hẹn
Đánh giá trước phẫu thuật
Bệnh nhân được khám đánh giá trước phẫu thuật theo một qui trình bắt buộc được tiến hành thường quy tại bệnh viện như khái thác kĩ hồ sơ bệnh án, tiền sử nội khoa cũng như sản khoa Ngoài ra, các xét nghiệm hoặc các xét nghiệm chuyên sâu để chẩn đoán tiểu không tự chủ cũng được tiến hành đồng loạt
Đánh giá trong phẫu thuật
Phẫu thuật được tiến hành bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm, theo qui trình đã được Delorme mô tả năm 2004(3) Trong quá trình phẫu thuật, kĩ thuật viên gây mê là người ghi nhận lại tất cả những sự thay đổi về huyết động,
Trang 3hemoglobin, số lần dùng thêm thuốc giảm đau
hoặc phải chuyển biện pháp giảm đau khác nếu
có Các triệu chứng như đau đầu, buồn nôn, hoa
mắt chóng mặt, nhịp nhanh, hạ huyết áp cũng
được ghi nhận Soi bàng quang được thực hiện
đồng loạt cho tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật để
phát hiện các thương tổn như thủng bàng quang,
tổn thương niệu đạo
Theo dõi sau phẫu thuật
Ngay sau khi phẫu thuật, thời gian trong
phòng mổ (tính từ lúc bệnh nhân được chuyển
lên bàn mổ cho tới khi rời khỏi bàn mổ để chuyển
đến phòng khác), thời gian phẫu thuật (tính từ
lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng da xong
mũi cuối cùng) được kĩ thuật viên gây mê ghi
chép lại cẩn thận
Thời gian nằm viện được tính từ lúc bệnh
nhân vào nhập khoa cho đến lúc ra khỏi khoa
điều trị cũng được ghi nhận Bệnh nhân được hẹn
khám lại sau 4 tuần và 6 tháng sau mổ
Đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên hai tiêu
chí; sự thay đổi về triệu chứng tiểu không tự chủ
qua thăm khám lâm sàng và làm niệu động học
Chúng tôi chia kết quả ra ba mức độ: khỏi được
xác định khi bệnh nhân không còn phàn nàn về
triệu chứng ban đầu và thăm khám không thấy
dấu hiệu tràn nước tiểu ra ngoài sau nghiệm
pháp tăng áp lực ổ bụng, cải thiện khi các triệu
chứng giảm đi trên 50% so với các triệu chứng
ban đầu theo đánh giá của bệnh nhân Các kết
quả khác được coi như là thất bại hoặc không
thay đổi
Số liệu thu thập được chúng tôi xử lý bằng
phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm bệnh nhân
Số lượng bỉm (Số lần thay /ngày) 1,03±1,36
Số lần thay quần lót/ ngày 0,95±1,23
Tiền sử phẫu thuật sản khoa (%) 3/19(13,3%)
Nước tiểu tồn dư (TB ± SD) (ml) 20,00±5,61
Số liệu của 29 bệnh nhân phù hợp với tiểu chuẩn nghiên cứu được thống kê và phân tích Thời gian theo dõi trung bình là 9 ± 1,7 tháng
Đặc điểm về thời gian
Thời gian trong phòng mổ là 74,38 ± 21,28 phút, thời gian mổ là 59,00 ± 12,98 phút Số ngày nằm viện là 1,64 ± 0,54 ngày Thời gian mổ của chúng tôi kéo dài là do thời gian soi bàng quang
để tìm các biến chứng trong mổ
Kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật được đánh giá là sự thay
đổi triệu chứng tiểu rỉ dựa trên khám lâm sàng và nghiên cứu niệu động học Trong khi có 93,10% (27/29 bệnh nhân) đạt khỏi bệnh qua khám lâm sàng thì chỉ 82,75% (24/29 bệnh nhân) đạt tiêu chuẩn khỏi trên niệu động học Chúng tôi nhận thấy 100% triệu chứng tiểu rỉ được cải thiện sau phẫu thuật Có 5 trường hợp sau phẫu thuật thấy
có xuất hiện hội chứng OAB, những bệnh nhân này được điều trị bằng kháng muscarinics, bệnh
đã cải thiện sau một vài tuần điều trị Những trường hợp này được xếp loại là có cải thiện Không có trường hợp thất bại nào
Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật
Chúng tôi không gặp các biến chứng trong
mổ như tổn thương mạch máu, dò bàng quang
âm đạo, hoặc thủng bàng quang….mặc dù soi bàng quang sau mổ được tiến hành một cách có
hệ thống nhằm phát hiện các biến chứng này Chúng tôi cũng không gặp bệnh nhân nào bị
bí đái nhưng có 2 bệnh nhân (6,89%) đái khó cần phải lưu sonde niệu đạo sau 24 giờ Ở thời điểm theo dõi 6 tháng sau phẫu thuật chúng tôi cũng không gặp bệnh nhân nào đái khó hay bí đái nhưng có 2 bệnh nhân (6,89%) bị loét niệu đạo và giao hợp đau
BÀN LUẬN
Năm 2001, Delorme đề xuất một phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn để điều trị tiểu không
tự chủ ở phụ nữ, phương pháp đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt (TOT) Ngay sau khi đề xuất, phương pháp này đã nhanh chóng được chấp nhận rộng
Trang 4dãi để điều trị tiểu không tự chủ vì sự đơn giản và
hiệu quả của phương pháp Sau sự kiện này, một
nghiên cứu thông báo tỉ lệ thành công khoảng
95%(8) Gần đây, trong một nghiên cứu đánh giá
kết quả khách quan (đánh giá kết quả dựa trên
khám lâm sàng và niệu động học) ở nhóm bệnh
nhân thực hiện phẫu thuật Monarc để điều trị tiểu
không tự chủ, Liapis và cộng sự thông báo tỉ lệ
khỏi là 90% (48/53), cải thiện là 4% (2/53), và thất
bại là 6% (3/53)(6)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 93,10%
(27/29 bệnh nhân) đạt tiêu chuẩn khỏi hoàn toàn
qua khám lâm sàng, tuy nhiên 82,75% (24/29
bệnh nhân) đạt tiêu chuẩn khỏi trên niệu động
học, số còn lại tuy không còn hiện tượng rỉ tiểu
khi làm nghiệm pháp cough test nhưng lại xuất
hiện các triệu chứng bàng quang tăng hoạt ở mức
độ nhẹ 5/25 bệnh nhân (17,24%) Không có bệnh
nhân nào được coi là thất bại Tuy nhiên, triệu
chứng OAB được cải thiện nhiều sau vài tuần
điều trị kháng muscarinics
Sau khi phẫu thuật TOT ra đời, người ta hy
vọng nó sẽ khắc phục được các nhược điểm của
phẫu thuật TVT như tránh được đường đi “mù”
trong khoang sau xương mu của kim dẫn và của
đai niệu đạo Tuy nhiên, các biến chứng như
thủng bàng quang, tổn thương niệu đạo và mạch
máu do phẫu thuật TOT gần đây đã xuất hiện
trong y văn Theo nghiên cứu của tác giả Boyles,
có 3 trường hợp thủng bàng quang, 3 trường hợp
tổn thương niệu đạo và 5 trường hợp mất máu với
số lượng lớn (trên 300 ml) do tổn thương mạch
máu(1) Trong một nghiên cứu khác gồm 604 bệnh
nhân tỉ lệ thủng bàng quang, thủng âm đạo, xuất
huyết và tụ máu được thông báo lần lượt là 0,5%,
0,33%, 0,83%, và 0,33%(5)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có
trường hợp nào thủng bàng quang, dò bàng
quang âm đạo hay tổn thương mạch máu trong
phẫu thuật Các biến chứng thường gặp là đau
sau phẫu thuật, kích thích bàng quang và khó
tiểu tiện Chúng tôi đã gặp 2/29 bệnh nhân
(6,89%) đái khó với lượng nước tiểu tồn dư sau đi
tiểu là 216,3±191,3 (ml) Trường hợp này phải đặt sonde niệu đạo
Các biến chứng muộn sau phẫu thuật trong nghiên cứu này gồm có 2 trường hợp (6,68%) bị loét niệu đạo và đau khi giao hợp Kết quả của các tác giả khác cho thấy, tỉ lệ loét âm đạo do phẫu thuật TOT là 1,1% (1/94), theo thông báo của Mellier là 14% (9/65)(4,8)
KẾT LUẬN
Phương pháp đặt đai niệu đạo qua lỗ bịt là một phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị tiểu không tự chủ khi gắng sức ở phụ nữ Cần nhiều nghiên cứu dài hạn, với số lượng bệnh nhân lớn hơn nữa để đánh giá hiệu quả của phương pháp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Boyles SH, Edwards R, Gregory W, Clark A (2007) Complications associated with transobturator sling procedures Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18:19-22.
2 Delorme E (2001) Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women Prog Urol 11:1306-1313
3 Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V (2004) Transobturator tape (Uratape): a new minimally-invasive procedure to treat female urinary incontinence Eur Urol
45:203-207
4 Ho MH, Lin LL, Haessler AL, Bhatia NN (2006) Tension-free transobturator tape procedure for stress urinary incontinence Curr Opin Obstet Gynecol 18:567-574
5 Krauth JS, Rasoamiaramanana H, Barletta H, Barrier PY, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Mermet J, Vautherin R, Frobert JL (2005) Sub-urethral tape treatment of female urinary incontinence morbidity assessment of the trans-obturator route and a new tape (I-STOP): a multi-centre experiment involving
604 cases Eur Urol 47:102-106; discussion 106-107
6 Liapis A, Bakas P, Creatsas G (2008) Monarc vs TVT-O for the treatment of primary stress incontinence: a randomized study Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19:185-190
7 McLennan MT, Melick CF (2005) Bladder perforation during tension-free vaginal tape procedures: analysis of learning curve and risk factors Obstet Gynecol 106:1000-1004
8 Mellier G, Benayed B, Bretones S, Pasquier JC (2004) Suburethral tape via the obturator route: is the TOT a simplification of the TVT? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 15:227-232
9 Peyrat L, Boutin JM, Bruyere F, Haillot O, Fakfak H, Lanson Y (2001) Intestinal perforation as a complication of tension-free vaginal tape procedure for urinary incontinence Eur Urol 39:603-605
10 Zilbert AW, Farrell SA (2001) External iliac artery laceration during tension-free vaginal tape procedure Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12:141-143
Trang 5SINH THIẾT THẬN QUA DA BẰNG SÚNG TỰ ĐỘNG DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM CHO MỘT SỐ BỆNH THẬN ĐẶC BIỆT
Trần thị Bích Hương*, Lê Thanh Toàn**, Trần Hiệp Đức Thắng***, Nguyễn Tấn Sử *** ,
Phùng Thanh Lộc****, Nguyễn thị Cẩm Tuyết****, Vũ Lệ Anh*****
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Sinh thiết thận qua da dưới hướng dẫn của siêu âm giữ vị trí quan trọng trong chẩn đóan và
định hướng điều trị bệnh lý cầu thận
Mục tiêu: Ứng dụng sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới sự hướng dẫn free hand của siêu âm 2
chiều ở bệnh nhân hội chứng thận hư kháng steroid, viêm cầu thận tiến triển nhanh, suy thận cấp không rõ nguyên nhân đang chạy thận nhân tạo
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang, tiền cứu
Kết quả: Trong thời gian 2 năm, chúng tôi tiến hành STTQD được 68 trường hợp (TH), trong đó 28 bệnh
nhân hội chứng thận hư nguyên phát kháng steroid, 20 bệnh nhân viêm thận lupus, 10 bệnh nhân hội chứng thận hư kèm bệnh lý nội khoa khác, 9 bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh và suy thận cấp chưa rõ nguyên nhân Tất cả đều lấy được mẫu thận, nhưng chỉ có 66/68 (97,05%) có đủ cầu thận đế kết luận Trung vị số cầu thận sinh thiết được là 11 cầu thận Không có trường hợp nào có biến chứng nặng hoặc bất thường trên siêu âm trong theo dõi 24 giờ sau sinh thiết Chỉ có 3/68 (4,41%) bệnh nhân có biến chứng nhẹ (1 tiểu máu đại thể tự giới hạn không cần truyền máu, 1 hematome và 1 đau vùng sinh thiết) STTQD được tiến hành ở 14 bệnh nhân suy thận cấp giai đoạn thiểu niệu (duy trì) đang chạy thận nhân tạo, trong đó 10 viêm cầu thận tiến triển nhanh, 4 bệnh nhân suy thận cấp kéo dài với kích thước thận bình thường Các bệnh nhân này được STTQD giữa 2 chu kỳ chạy thận nhân tạo Kết quả sinh thiết thận các bệnh nhân này đều thành công, không biến chứng, ngay cả chảy máu sau STTQD, trung vị số cầu thận lấy được là 11
Kết luận: Sinh thiết thận qua da bằng súng tự động dưới sự hướng dẫn của siêu âm là một thủ thuật an
toàn, hiệu quả trong chẩn đoán các bệnh lý thận phức tạp
Từ khóa: sinh thiết thận qua da, siêu âm hướng dẫn, viêm cầu thận
ABSTRACT
AUTOMATED GUN BIOPSY WITH FREE HAND ULTRASOUND GUIDANCE TO DIAGNOSE SOME
SPECIAL KIDNEY DISEASES
Tran Thi Bich Huong, Le Thanh Toan, Phung Thanh Loc, Nguyen Thi Cam Tuyet,
Vu Le Anh, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Tan Su
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No 3- 2012: 161 - 169
Introduction: Kidney biopsy is crucial for diagnosis and treatment of glomerulonephropathy
Objective: Percutanous kidney biopsy with automated gun and free hand ultrasound guidance to establish a
* Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy; Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh
** Khoa Siêu Âm, bệnh viện Chợ Rẫy *** Khoa Giải phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
**** Khoa Ngọai Niệu, Bệnh viện Chợ Rẫy ***** Khoa Thận, Bệnh Viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: PGS TS Trần thị Bích Hương ĐT: 38554137-817 Email: huongtrandr@yahoo.com