Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tìm ra mối liên quan giữa bệnh do Toxoplasma với phụ nữ có thai và phụ nữ bị vô sinh (Tổng quan). Bài viết trình bày các thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của bệnh do Toxoplasma, xét nghiệm chẩn đoán bệnh do Toxoplasma ở phụ nữ có thai; bệnh do Toxoplasma và mối liên quan với phụ nữ vô sinh.
Trang 1MỐI IÊN QU N GI B NH DO TO OP SM VỚI
PHỤ N CÓ TH I VÀ PHỤ N BỊ V SINH Tổng quan)
Nguyễn Đình Tảo*; Đỗ Bình*; Trịnh Thế Sơn*; Vũ Văn Tâm**
TÓM TẮT
Bệnh Toxoplasma do ký sinh trùng đơn bào Toxoplasma gondii gây nên, là một trong bốn
mặt bệnh truyền nhiễm hay gặp (TORCH: Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegavirus, Herpes simplex virus) và được đưa vào xét nghiệm tầm soát ở các nước phát triển đối với phụ nữ mang thai Việc lây nhiễm có thể do ăn thịt chưa nấu chín hoặc đồ ăn thức uống bị nhiễm Quá trình lây nhiễm bệnh có thể xảy ra trước khi người phụ nữ có thai hoặc trong suốt quá trình mang thai và có thể gây nên các biến chứng như giảm sức nghe, nhìn, chậm phát triển trí tuệ,
co giật, gan lách to, sảy thai, thậm chí tử vong Giáo dục truyền thông và xét nghiệm tầm soát bệnh là biện pháp có hiệu quả nhất để chẩn đoán, điều trị bệnh ở phụ nữ có thai và để phòng chống bệnh cũng như những biến chứng của bệnh cho thai nhi Đồng thời, việc phát hiện sớm cho thai nhi, tr sơ sinh bị mắc bệnh ngay từ những năm đầu đời mang lại hiệu quả điều trị cao
* Từ khóa: Vô sinh; Phụ nữ có thai; Bệnh do Toxoplasma
Knowledge of the Relationship Between Toxoplasmosis and Intertile
as well as Pregnant Women (Review)
Summary
Toxoplasmosis is a disease caused by Toxoplasma gondii, a ubiquitous protozoan parasite, that is one of TORCH infections (Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegavirus, Herpes simplex virus)
and routine screening in pregnancy women at the developed countries The infection can be
acquired through ingestion of infected, undercooked meat or contaminated food or water Transmission to the fetus occurs almost solely in women who acquire their primary infection during gestation and can result in visual and hearing loss, mental and psychomotor retardation, seizures, hepatosplenomegaly, abortion or death Systematic education and serological screening
of pregnant women are the most reliable and currently available strategies for the prevention, diagnosis, and early treatment of the infection in the offspring; this is largely because toxoplasmosis in pregnant women most often goes unrecognized Treatment of the infection in the fetus and infant during the first year of life has been demonstrated to significantly improve the clinical outcome
* Key words: Tomoplasmosis; Pregnant women; Infertile women
* Học viện Quân y
* Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Tảo (ndtao@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 18/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 01/06/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh do Toxoplasma là bệnh lây truyền
qua thực phẩm đứng hàng thứ ba trên
thế giới sau Listeria sp và Samonella sp.,
đặc biệt hay gặp ở những nước có thói
quen ăn thịt sống và nuôi mèo nhiều trong
gia đình Khi nhiễm Toxoplasma gondii từ
động vật hoang dã bị ăn thịt, mèo sẽ bắt
đầu thải nang trứng qua phân trong thời
gian từ 3 - 10 ngày [1]
Hình 1: Sơ đồ lây truyền đơn bào
T gondii
Các nang trứng có sức đề kháng cao
với ngoại cảnh và có thể tồn tại ngoài môi
trường hàng năm Sau 1 - 5 ngày, nang
trứng sẽ hóa bào tử cho ra nhiều thoa
trùng nằm trong đó, trước giai đoạn này,
nang trứng không có khả năng gây nhiễm
Các nang trứng chứa thoa trùng bên trong
nhiễm vào thức ăn, nước uống và lây nhiễm
cho con người [3]
Ngoài phương thức lây nhiễm do ăn phải nang trứng đã hóa bào tử hay nang trong mô, còn có đường lây nhiễm qua nhau thai: khi còn trong tử cung, thai nhi
có thể bị nhiễm nếu mẹ mắc bệnh trong lúc có thai, vì các thể hoạt động (tachyzoit)
có thể đi xuyên qua nhau thai Nếu người
mẹ bị nhiễm bệnh trong vòng 6 tháng trước đó (tính đến lúc có thai) thì có thể lây bệnh cho con mình, đây là nguyên nhân của bệnh do Toxoplasma bẩm sinh
CÁC THỂ B NH VÀ BIỂU HI N M SÀNG CỦ B NH DO TOXOPLASMA
Bệnh do đơn bào T gondii gây ra được chia làm ba thể: bệnh do Toxoplasma bẩm sinh, bệnh do Toxoplasma mắc phải
và bệnh do Toxoplasma tái nhiễm khi bệnh nhân (BN) bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời gian dài Chỉ 10 - 20% bệnh do
Toxoplasma ở người lớn và tr em có triệu chứng, nhưng đây sẽ là bệnh nặng,
đe dọa đến tính mạng nếu bị suy giảm miễn dịch Những biểu hiện thường thấy
ở BN nhiễm T gondii giai đoạn cấp tính
gần giống với triệu chứng bệnh cúm,
do vậy các nhà lâm sàng thường bỏ qua xét nghiệm mầm bệnh này
Bệnh do Toxoplasma bẩm sinh có thể nhẹ hoặc nặng, khởi phát trong tháng đầu tiên sau khi sinh hoặc nếu không được chẩn đoán sẽ có di chứng hay tái phát bệnh vào bất kỳ thời điểm nào sau này Bệnh biểu hiện với tam chứng kinh điển
là viêm màng mạch - võng mạc, tràn dịch não và vôi hoá trong sọ Bệnh sẽ rất nặng nếu người mẹ bị nhiễm trong giai đoạn đầu của thai kỳ, trong đó: 5 - 10% sảy thai,
Trang 38 - 10% tr sơ sinh bị tổn thương mắt, có
thể kèm theo tổn thương não rất nghiêm
trọng, 10 - 13% tr sơ sinh bị tổn thương
thị giác (mắt nhìn mờ, đau nhức, sợ ánh
sáng…), 15% bị viêm màng mạch - võng
mạc, 10% bị vôi hoá trong sọ, tăng tế bào
lympho và protein trong dịch não tủy,
thiếu máu sau sinh, giảm tiểu cầu, vàng da,
đầu nhỏ (microcephaly) Nếu sống sót, có
thể bị chậm phát triển tâm thần, động kinh
và một số di chứng thần kinh khác
T NGHI M CH N ĐOÁN B NH DO
TO OP SM Ở PHỤ N CÓ TH I
Hiện nay, xét nghiệm huyết thanh học
sử dụng kỹ thuật miễn dịch hấp thụ men
gián tiếp (ELISA) và kỹ thuật khuếch đại
gen (PCR) được áp dụng nhiều trong
chẩn đoán bệnh do T gondii ở phụ nữ có
thai Việc chỉ định xét nghiệm miễn dịch
đối với bệnh do Toxoplasma không thể dựa
trên biểu hiện lâm sàng (do bệnh diễn ra
thầm lặng, ít có triệu chứng), mà phải đưa
vào xét nghiệm tầm soát theo chu kỳ
(tuần thứ 13, tuần thứ 26 và tuần thứ 36)
Tuy nhiên, do vấn đề chi phí và tỷ lệ dương
tính thấp nên một số bác sỹ lâm sàng và
sản khoa thường bỏ qua xét nghiệm tầm
soát này trong quản lý, theo dõi thai kỳ ở
phụ nữ có thai
Đối với xét nghiệm miễn dịch ELISA
thường để phát hiện kháng thể IgG, IgM,
IgA, IgE và IgG ái lực đối với T gondii
Đặc biệt là xét nghiệm hai kháng thể IgM,
IgG thường tiến hành ở giai đoạn đầu của
thai kỳ và có thể phân biệt được bệnh ở
giai đoạn cấp tính hoặc mạn tính (hình 2)
Dựa trên những kết quả này, các bác sỹ
lâm sàng có thể đưa ra lời khuyên chính
xác và xác định được mức độ ảnh hưởng
của bệnh đối với thai nhi, từ đó có thái độ
xử trí phù hợp
* Nếu kết quả ELISA IgG (-)/IgM (-):
không có bằng chứng về nhiễm T gondii trước đây, tuy nhiên người phụ nữ vẫn có khả năng mắc bệnh do Toxoplasma mạn tính nếu bị nhiễm khi mới mang thai thông qua đường ăn uống Vai trò của bác sỹ lúc này là tư vấn cho BN cách ăn uống hợp vệ sinh để phòng chống bệnh và xét nghiệm kiểm tra định kỳ để xác định chuyển đổi huyết thanh (seroconversion) trong quá trình mang thai Nếu các lần xét nghiệm sau có IgG (+) hoặc IgG (+)/IgM (+), chứng
tỏ người phụ nữ đã bị nhiễm T gondii trong quá trình mang thai
* Nếu kết quả ELISA IgG (+)/IgM (-):
bác sỹ phải căn cứ vào tuổi của thai nhi
để có tư vấn chính xác:
- Nếu thai nhi < 18 tuần: người mẹ đã
bị nhiễm T gondii trước khi có bầu, thai nhi
sẽ ít bị ảnh hưởng bởi đơn bào này nếu như không bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch trong thời kỳ mang thai
- Nếu thai nhi > 18 tuần: tiến hành lấy máu xét nghiệm lần hai tại một cơ sở khác
để kiểm chứng lại hiện tượng chuyển đổi huyết thanh
* Nếu kết quả ELISA IgG (-)/IgM (+):
do kháng thể IgM có tính đặc hiệu kém nên phải tiến hành xét nghiệm lại IgG/IgM sau 1 - 3 tuần
- Nếu ở lần hai thử lại đều IgG (-) và IgM (+), kết quả IgM phải được xem là dương tính giả và kết luận BN không mắc bệnh
- Nếu IgG (+)/IgM (+): có xảy ra hiện tượng chuyển đổi huyết thanh và BN bị nhiễm T gondii trong quá trình mang thai,
Trang 4thai nhi sẽ bị ảnh hưởng, cần tiến hành
điều trị Ngoài ra, có thể tiến hành chọc ối
vào tuần thứ 18 và làm xét nghiệm PCR
để chẩn đoán
* Nếu kết quả ELISA IgG (+)/IgM (+):
lấy máu lại lần hai, cả hai mẫu máu (lần đầu
và lần hai) phải được gửi đến một phòng
thí nghiệm chuẩn (reference laboratory)
để kiểm tra với một kỹ thuật xác định IgM
khác Trước khi điều trị, tất cả kết quả
IgM (+) phải được một phòng thí nghiệm
chuẩn kiểm tra lại
B NH DO TO OP SM VÀ
MỐI IÊN QU N VỚI PHỤ N V SINH
Các nghiên cứu về sự lưu hành của
đơn bào T gondii ở phụ nữ bị vô sinh rất ít
được đề cập mặc dù đã có nhiều nghiên
cứu chứng minh T gondii có khả năng
gây vô sinh trên động vật thực nghiệm,
cùng với các báo cáo với 21% phôi bất
thường và 24,2% sảy thai hoặc thai chết
lưu ở phụ nữ có liên quan đến đơn bào
này [4, 5] Nghiên cứu của Li và CS (2011)
[7] xét nghiệm kháng thể Toxoplasma IgG
ở hai nhóm phụ nữ bị vô sinh (n = 882) và
nhóm phụ nữ có thai (n = 107) ở Trung
Quốc, kết quả: tỷ lệ anti-toxoplasma IgG
(+) ở nhóm phụ nữ bị vô sinh là 15,9%
(140/882), trong khi đó, ở nhóm phụ nữ
có thai chỉ có 5,6% (6/107) Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm nghiên
cứu (p < 0,05) Kết quả này cho thấy có
mối liên quan giữa bệnh do Toxoplasma
và phụ nữ bị vô sinh Ngoài ra, tác giả
cũng chia phụ nữ tham gia nghiên cứu
thành 5 nhóm lứa tuổi khác nhau (20 - 24,
25 - 29, 30 - 34, 35 - 39 và > 40 tuổi) Kết
quả xét nghiệm anti-toxoplasma IgG (+) ở
nhóm phụ nữ bị vô sinh lần lượt là 15,5%, 15,2%, 17,9%, 19,4% và 15,4%; trong khi
đó, ở nhóm phụ nữ có thai là 5,6%, 5,2%, 6,7%, 7,7%, và 0%
Nora và CS (2014) [5] tiến hành một nghiên cứu tương tự ở Ai Cập, kết quả rất bất ngờ với tỷ lệ huyết thanh dương tính ở nhóm phụ nữ bị vô sinh là 61,85% (193/312), còn nhóm phụ nữ có thai là 44% (44/100) Xét theo 4 nhóm tuổi 20 -
24, 25 - 29, 30 - 34, 35 - 39, tỷ lệ huyết thanh dương tính lần lượt là 57,57%, 62,28%, 63,15% và 73,91%, cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Li và CS [7]
Về mặt cơ chế gây vô sinh, Nora và
CS đưa ra giả thuyết: khi người phụ nữ bị nhiễm bệnh do Toxoplasma ở giai đoạn cấp tính, các đơn bào ở thể hoạt động sẽ xâm nhập vào các mô ở tử cung gây viêm màng trong tử cung và cản trở thai nhi làm tổ Nếu bị nhiễm T gondii mạn tính, đơn bào sẽ làm suy yếu hoặc ức chế sự phát triển của nang noãn trong buồng trứng, gây viêm teo tử cung và suy giảm chức năng sinh sản do rối loạn chức năng trục dưới đồi - tuyến yên [5]
Kết quả nghiên cứu trên khi công bố
đã đặt ra nhiều câu hỏi cho các nhà ký sinh trùng học cũng như những người làm công tác hỗ trợ sinh sản trên thế giới
về sự lưu hành của Toxoplasma ở quốc gia mình và cơ chế gây vô sinh của đơn bào này Đồng thời, thúc đẩy một loạt các nghiên cứu khác để làm sáng tỏ vấn đề này, khuyến cáo cần thiết phải xét nghiệm ELIS IgG và IgM đối với phụ nữ hiếm muộn để góp phần nâng cao chất lượng
tư vấn và điều trị vô sinh
Trang 5Hình 2: Ý nghĩa của kết quả xét nghiệm ELISA T gondii
* Nếu xét nghiệm IgG ái lực được làm ở thời kỳ ba tháng đầu
(+): dương tính; (-): âm tính; WB: xét nghiệm Westem Blot
TÀI I U TH M HẢO
1 Pappas G, Roussos N, Falagas ME
Toxoplasmosis snapshots: Global status of
Toxoplasma gondii seroprevalence and
implications for pregnancy and congenital
toxoplasmosis International Journal for
Parasitology 2009, 39, pp.1385-1394
2 Montoya JG, Liesenfeld O Toxoplasmosis
The Lancet 2004, 363, pp.1965-1976
3 Stahl W, Kaneda Y, Noguchi T Reproductive
failure in mice chronically infected with Toxoplasma
gondii Parasitology Research 1994, pp.22-28
4 Terpsidis K, Papazahariadou M, Taitzoglou I,
Papaioannou N, Georgiadis M, Theodoridis I
Toxoplasma gondii: Reproductive parameters
in experimentally infected male rats Experimental Parasitology 2009, 121, pp.238-241
5 Nora El-Tantawy, Amira Taman, Hend Shalaby Toxoplasmosis and female infertility:
Is there a Co-Relation? American Journal of Epidemiology and Infectious Disease 2014,
2 (1), pp.29-32 doi: 10.12691/ajeid-2-1-6
6 Nowakowska D, Respondek-Liberska M, Gola E, Stray Pedersen B, Szaflik K, Dzbenski T, Wilczynski J Too late prenatal diagnosis of
fetal toxoplasmosis: a case report Fetal Diagnosis and Therapy 2005, 20, pp.190-193
7 Li S, Cui L, Zhao J, Dai P, Zong S, Zuo W, Chen C, Jin H, Gao H, Liu Q Seroprevalence
of Toxoplasma gondii infection in female sterility
patients in China The Journal of Parasitology
2011, 97, pp.529-530
Xét nghiệm ELISA IgG và IgM
Ăn uống hợp vệ sinh
Xét nghiệm kiểm tra
định kỳ
Không có thay đổi về kết
quả xét nghiệm ELISA
Không bị nhiễm
T gondii
Chuyển đổi huyết thanh
Nhiễm T gondii giai đoạn cấp tính
Đã từng bị nhiễm
T gondii