Hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ ống dẫn trứng

Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ ống dẫn trứng. Nghiên cứu được tiến hành trong thời gian từ tháng 4/2009 đến tháng 9/2010, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng, gồm 42 bệnh nhân với chẩn đoán thai đoạn kẽ được điều trị phẫu thuật nội soi.

HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THAI NGOÀI TỬ

CUNG ĐOẠN KẼ ỐNG DẪN TRỨNG

Trần Thị Lợi*, Nguyễn Chí Quang **

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả phẫu thuật nội soi trong điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ ống dẫn trứng Phương pháp nghiên cứu: Trong thời gian từ tháng 4/2009 đến tháng 9/2010, chúng tôi thực hiện một

nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng, gồm 42 bệnh nhân với chẩn đoán thai đoạn kẽ được điều trị phẫu thuật nội soi Chúng tôi xác định tỉ lệ điều trị thành công (được định nghĩa: không cần điều trị gì thêm), thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong và sau mổ, thời gian βhCG về âm tính, cũng như thời gian nằm viện và chi phí điều trị

Kết quả nghiên cứu: Tỉ lệ điều trị thành công là 97,6%, thời gian mổ trung bình là 58 phút, lượng máu

mất trung bình là 60 ml, không ghi nhận tai biến gì trong và sau mổ, thời gian βhCG về âm tính trung bình 3,4 tuần Thời gian nằm viện 3 ngày và chi phí điều trị dao động 4-6 triệu đồng

Kết luận: Phẫu thuật nội soi trong điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ hiệu quả và an toàn

Từ khóa: Thai ngoài tử cung đoạn kẽ, phẫu thuật nội soi

ABSTRACT

LAPAROSCOPIC SURGERY IN THE TREATMENT OF INTERSTITIAL PREGNANCY

Tran Thi Loi, Nguyen Chi Quang

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No 1 - 2011: 113 - 118

Objective: To evaluate the efficiency of laparoscopic surgery in the treatment of interstitial pregnancy Method: a case series study was performed in 42 patients having interstitial pregnancy at Tu Du hospital

between May 2009 and September 2010 All of them were treated by laparoscopic cornuostomy or cornual resection Outcome measures: successful laparoscopic rate (not requiring futher treatment), mean blood loss volume, operating time, complication, duration for normalizing serum βhCG level, duration of hospital stay and treatment costs

Results: successful laparoscopic rate: 97 6 % (40/42), one case required MTX treatment due to the rise of beta hCG after cornuostomy; Mean blood loss volume was 60 ml, Operating time was 58 minutes and no complication; The serum beta-hCG level returned to normal range in 3.4 weeks postoperatively, the duration of hospital stay was 3 days and treatment costs was 4 to 6 milions Vietnam dong

Conclusion: Laparoscopic surgery for the treatment of interstitial pregnancy is safe and efficient

Keywords: Interstitial pregnancy, laparoscopic surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai ngoài tử cung (TNTC) là bệnh lý nguy

hiểm, là nguyên nhân tử vong hàng đầu của sản

phụ trong 3 tháng đầu thai kỳ Nguy cơ tử vong

do TNTC cao gấp 10 lần so với sanh thường, và gấp 50 lần so với nạo thai Trong đó TNTC đoạn

kẽ là vị trị làm tổ cực kỳ nguy hiểm Theo The Conwdential Enquiry into Maternal and Child health

* Bộ Môn Sản, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Thị Lợi, ĐT: 0913 678 064, Email: tranthiloi@hotmail.com

(CEMACH) từ 2000–2002 báo cáo 11 ca tử vong

của TNTC vỡ thì trong đó TNTC ở đoạn kẽ

chiếm 4 ca Trong TNTC đoạn kẽ thường khối

thai có kích thước lớn, nồng độ β hCG huyết

thanh cao, do đó điều trị ngoại khoa thường là

lựa chọn thích hợp Nhiều thập niên trước đây

và ngay cả hiện nay, điều trị TNTC đoạn kẽ

thường dùng phương pháp mổ hở Phương

pháp này có hiệu quả cao trong việc lấy đi triệt

để mô nhau thai, phục hồi lại tốt cơ tử cung Tuy

nhiên hạn chế của phương pháp này là gây

nhiều phiền toái cho BN: đau nhiều trong hậu

phẫu, chậm phục hồi sinh hoạt cá nhân, tỉ lệ

dùng kháng sinh điều trị cao, thời gian nằm viện

kéo dài, biến chứng tắc ruột sau này và chưa kể

thiếu tính thẩm mỹ

Với sự phát triển vượt bậc của phẫu thuật

Nội Soi, dường như đã khắc phục được tất cả

những nhược điểm của mổ hở Tuy nhiên trong

môi trường phẫu thuật hạn chế, cũng như

những khó khăn trong việc phục hồi lại sự toàn

vẹn của cơ tử cung bằng kỹ thuật khâu trong

Nội Soi, thì liệu phẫu thuật Nội Soi có đảm bảo

tính hiệu quả và an toàn trong việc điều trị

TNTC đoạn kẽ không? Và đó cũng chính là lý

do chúng tôi thực hiện đề tài này, nhằm đánh

giá hiệu quả của phẫu thuật Nội Soi bụng trong

điều trị TNTC đoạn kẽ

Ở nước ngoài đã có vài công trình nghiên

cứu về vấn đề này, tuy nhiên tại Việt Nam,

hiện chưa thấy có báo cáo về phẫu thuật nội

soi trong TNTC đoạn kẽ Do đó việc thực hiện

nghiên cứu này trong điều kiện thực tiễn của

Việt Nam là việc làm rất cần thiết nhằm tìm ra

một phương pháp tối ưu cho điều trị TNTC

đoạn kẽ vừa tận dụng những ưu điểm ít xâm

lấn của phẫu thuật Nội Soi, vừa đảm bảo hiệu

quả, an toàn cho bệnh nhân

Câu hỏi nghiên cứu chúng tôi là: phẫu thuật

nội soi có hiệu quả thế nào và tính an toàn ra sao

trong điều trị TNTC đoạn kẽ ống dẫn trứng?

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu, thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng

Đối tượng nghiên cứu

Dân số mục tiêu

Bệnh nhân được chẩn đoán TNTC đoạn kẽ được thực hiện phẫu thuât nội soi bụng

Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán TNTC đoạn kẽ được thực hiện phẫu thuật nội soi bụng tại BV

Từ Dũ từ 5/2009 đến 9/ 2010

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tuổi thai: ≤ 13 tuần vô kinh

Siêu âm: khối thai ngoài ≤ 6cm, không có dịch ổ bụng lượng nhiều

Có huyết động ổn định

Tiêu chuẩn loại trừ

Có huyết động không ổn định

Có bệnh lý nội khoa chống chỉ định bơm hơi

ổ bụng

Siêu âm: khối thai ngoài >6cm, có dịch ổ bụng lượng nhiều

Cỡ mẫu

2

2( 1 / 2 ) ( 1 )

d

p p Z

Với: N là cỡ mẫu tối thiếu để cho nghiên cứu

có ý nghĩa thống kê; Z là trị số giới hạn của độ tin cậy, với độ tin cậy là 95%, thì Z = 1,96; d là độ chính xác tuyệt đối mong muốn, d= 0,1; p là tỉ lệ điều trị thành công, ước tính là 90% Vậy N = (1,962 x 0,9 x 0,1) / 0,12 = 35 người, dự tính mất dấu 10%, do đó cỡ mẫu cần lấy là 40 người

Thu thập số liệu

Các thông tin cá nhân được hỏi chi tiết theo mẫu có sẵn do tác giả soạn thảo Bệnh nhân được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng tìm các dấu hiệu trễ kinh, đau bụng, rong huyết, khối cạnh tử cung và được làm xét nghiệm: βhCG,

siêu âm, Hb, Hct trước mổ Tác giả sẽ tham gia

trực tiếp kíp mổ, đánh giá các thông số: thời

gian phẫu thuật, số lượng máu mất, kích thước

khối thai ngoài và các tai biến trong mổ và

phương pháp phẫu thuật

Bệnh nhân được xét nghiệm lại Hb, Hct sau

mổ 24giờ, βhCG sau mổ 2 ngày và được theo dõi

hậu phẫu, đánh giá các tai biến gần sau mổ như:

xuất huyết nội, sốt, nhiễm trùng…, Thời gian

nằm viện, việc sử dụng kháng sinh cũng được

ghi nhận Tác giả tư vấn, giải đáp thắc mắc, và

hẹn bệnh nhân tái khám mỗi tuần, làm lại XN

βhCG cho đến khi âm tính

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ tháng 4/2009 đến tháng 9/2010 chúng

tôi tiến hành phẫu thuật nội soi cho 42 trường

hợp thai đoạn kẽ, với tuổi trung bình dân số là

32 ± 5,6 tuổi, tập trung chủ yếu trong nhóm lớn

hơn 25 tuổi (90,5%) Nơi cư ngụ chủ yếu là

ngoại thành (64,3%), với nghề nghiệp đa số là

công nhân viên và trình độ học vấn chủ yếu

trên cấp 3

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi thai

Tuổi thai trung bình là 7,9 ± 1,88 tuần Tuổi

thai phát hiện sớm nhất là 5 tuần, trễ nhất là 13

tuần

Triệu chứng lâm sàng

Bảng 1: Tần suất các triệu chứng trong thai đoạn kẽ

Triệu chứng Số trường hợp Tỉ lệ (%)

Khối cạnh tử cung đau 12 27,3

Không triệu chứng 5 12

Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến khám vì trễ

kinh 81,8%, đặc biệt có 5 bệnh nhân hoàn toàn

không có triệu chứng gì, chiếm 12%

Đặc điểm cận lâm sàng - βhCG

Bảng 2: đặc điểm βhCG

βhCG trước

mổ

βhCG sau mổ 2 ngày p

βhCG trung bình 15,173 ± 21,793 3,169 ± 5,051 P = 0,005

Dùng phép kiểm Wilcoxon p = 0,0005 <0,005 Kết quả này cho thấy βhCG trước mổ và sau mổ

2 ngày khác biệt có ý nghĩa thống kê

Đặc điểm về kết quả điều trị

Thời gian mổ trung bình 58,3 ± 20,3 phút Lượng máu mất trung bình 60,24 ± 88 ml

Đặc điểm thời gian mổ và lượng máu mất theo thời điểm phẫu thuật

Chúng tôi tiến hành phân nhóm bệnh nhân Nhóm 1 được phẫu thuật trước tháng 3/2010: không khâu mũi túi trước khi xẻ hoặc cắt góc Nhóm 2: bệnh nhân phẫu thuật từ sau tháng 3/2010: có khâu mũi túi Chúng tôi tìm hiểu sự khác nhau giữa 2 nhóm về thời gian mổ và lượng máu mất

Bảng 3: Đặc điểm về thời gian mổ và lượng máu

mất

Thời gian mổ Lượng máu mất p

Nhóm 1 (n=27) 65,2 ± 21,7 74 ± 108,4 p1= 0,001 Nhóm 2 (n=15) 46 ± 9,6 34 ± 12,4 p 2 = 0,009

Dùng phép kiểm Mann - Whitney: p1, p2 < 0,05 Kết quả này cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian mổ và lượng máu mất giữa 2 nhóm

Thời gian βhCG âm tính, tỉ lệ điều trị thành công

Trong 42 trường hợp thai đoạn kẽ, có 41 trường hợp βhCG về âm tính sau mổ Thời gian βhCG âm tính trung bình là 3,4 ± 1,67 tuần Có 1 trường hợp sau phẫu thuật xẻ góc, βhCG tăng lại sau mổ 2 tuần, cần dùng thêm Metrothexate

50 mg, 1 liều tiêm bắp Bệnh nhân đáp ứng tốt, βhCG về âm tính 8 tuần sau mổ

Tỉ lệ điều trị thành công là 41/42 = 97,6%

Tai biến trong mổ

Trong 42 trường hợp phẫu thuật thai đoạn

kẽ, chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có

tai biến trong và sau mổ như: tổn thương hệ

niệu, tổn thương hệ tiêu hóa, xuất huyết nội…

Thời gian nằm viện và chi phí điều trị

Trong 41 trường hợp điều trị thành công, tất

cả các trường hợp đều nằm viện 3 ngày, chỉ

dùng kháng sinh dự phòng, chi phi điều trị dao

động 4-6 triệu đồng Đối với 1 trường hợp điều

trị thất bại, thời gian nằm viện 10 ngày, chi phí

điều trị 8 triệu đồng

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi thai

Tuổi thai trung bình trong nghiên cứu của

chúng tôi là 7,9 ± 1,88 tuần Đây là tuổi thai phát

hiện khá sớm, khác với suy nghĩ thường gặp là

thai đoạn kẽ thường được chẩn đoán muộn hơn

so với vị trí khác của ống dẫn trứng Tuổi thai

trung bình trong nghiên cứu chúng tôi lớn hơn

so với nghiên cứu của Tulandi (2004) (6,9 tuần)

và Moon (2010) (6,7 tuần); tương đương với

nghiên cứu của Soriano và MacRae (8 tuần)

Nhìn chung tất cả nghiên cứu đều cho thấy: tuổi

thai khi phát hiện thai đoạn kẽ là khá sớm dao

động từ 6,7 đến 8,2 tuần Khi so sánh với tuổi

thai của thai ngoài tử cung ở vị trí khác của ống

dẫn trứng là 7,8 ± 1 tuần, chúng tôi thấy cũng

không có nhiều khác biệt Với sự phát triển siêu

âm và độ nhạy βhCG thực sự đã giúp cho thai

đoạn kẽ ngày càng được chẩn đoán ở tuổi thai

sớm hơn

Triệu chứng lâm sàng

Trong nghiên cứu chúng tôi đa phần bệnh

nhân đến khám vì triệu chứng trễ kinh chiếm tỉ

lệ 81,8% Có thể trong dân số nghiên cứu, đa

phần bệnh nhân có học vấn cao và chú ý đến sức

khỏe, nên hầu hết bệnh nhân đều ghi nhận được

ngày kinh chót và nhận biết được dấu hiệu trễ

kinh So với những triệu chứng có trong thai

ngoài tử cung ở đoạn khác của ống dẫn trứng,

những triệu chứng của thai đoạn kẽ đều được ghi nhận với tần suất thấp hơn Đặc biệt chúng tôi có 5 trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng gì Đối với thai đoạn kẽ, tiềm năng một thai phát triển bình thường trong giai đoạn sớm

là khá cao, thai kỳ diễn tiến bình thường không triệu chứng có thể kéo dài 7-16 tuần Do đó với tuổi thai trung bình nghiên cứu chúng tôi là 8 tuần, việc các triệu chứng lâm sàng được phát hiện ít hơn so với thai ngoài tử cung đoạn khác

của ống dẫn trứng là dễ hiểu

Đặc diểm cận lâm sàng

βhCG trước mổ trung bình của nghiên cứu chúng tôi: tương đồng với nghiên cứu của MacRae: 15.263 mUI/ml Thấp hơn nghiên cứu của Soriano: 31.199 mUI/ml Nhưng khi so sánh trung vị βhCG giữa 2 nghiên cứu thì cũng tương đương Cao hơn nghiên cứu của Moon, có lẽ do tuổi thai dân số chúng tôi 7,9 tuần cao hơn tuổi thai trong dân số của Moon là 6,7 tuần, nên β hCG trung bình cũng cao hơn

Thời gian βhCG về âm tính trung bình là 3,4 tuần, cũng tương đương với kết quả nghiên cứu của tác giả Choi (2009) là 4 tuần(1) Đây là thời gian không dài, giúp đa số bệnh nhân có thể quay lại tái khám và tuân thủ điều trị dễ dàng

Như vậy sau mổ nội soi với thời gian chỉ 3-4 tuần, bệnh nhân có thể trở lại cuộc sống bình thường, quan hệ tình dục lại và kinh nguyệt đa

số được ghi nhận một tháng sau đó

Đặc điểm kết quả điều trị

Thời gian mổ và lượng máu mất trung bình Bảng 4: So sánh thời gian mổ và lượng máu mất

giữa các nghiên cứu

Thời gian mổ (phút) Lượng máu mất (ml)

Chúng tôi

Thời gian mổ trung bình trong nghiên cứu chúng tôi ngang bằng với tác giả Choi, lâu hơn tác giả Moon, nhưng lượng máu mất chúng tôi ít hơn tác giả Moon và nhiều hơn tác giả Choi Nói tóm lại thời gian mổ và lượng máu mất trong

nghiên cứu của chúng tôi thuộc mức độ vừa

phải, có thể chấp nhận được Lượng máu mất

thuộc mức độ trung bình, không quá nhiều

Điều này có thể do trong lúc mổ chúng tôi rất

cẩn trọng, chủ động cầm máu trước khi máu

chảy, mà điển hình là sử dụng mũi khâu vòng

đặt ở ranh giới của khối thai và phần còn lại của

tử cung, trước khi cắt góc hay xẻ góc Hơn nữa

cũng giống như tác giả Moon và Choi, chúng tôi

cũng dùng chất nội tiết từ thùy sau tuyến yên,

tiêm tại chổ vào khối thai có tác dụng co cơ tử

cung và siết các mạch máu lại Điểm khác biệt là

các tác giả nước ngoài dùng Vasopressin, còn

chúng tôi do không có thuốc nên dùng Oxytocin

cũng có tác dụng tương tự một phần Thời gian

mổ trung bình là 58 phút, không quá dài Chúng

tôi nghĩ rằng có thể do: trong nghiên cứu này,

kích thước khối thai trung bình không quá to

(34mm) và lượng máu mất không nhiều nên

không tốn nhiều thời gian cầm máu

Thời gian mổ và lượng máu mất trung bình

theo thời điểm phẫu thuật

Khi so sánh hai nhóm bệnh nhân được

phẫu thuật ở hai thời điểm trước và sau tháng

3/2010 (với khác biệt là có và không dùng mũi

khâu vòng), chúng tôi nhận thấy rằng lượng

máu mất giảm có ý nghĩa thống kê, từ đó thời

gian mổ cũng giảm theo do không phải tốn

thời gian cầm máu Lý giải về vấn đề này,

chúng tôi nhận thấy khâu mũi túi nơi ranh giới

giữa khối thai ngoài và phần còn lại tử cung,

đã làm hạn chế đáng kể mạch máu từ tử cung

đến cung cấp cho khối thai Về mặt giải phẫu

học, thai đoạn kẽ nằm ở nơi xa nhất của tử

cung, nhận máu từ nhánh buồng trứng của

động mạch tử cung và nhánh tử cung của

động mạch buồng trứng Khi ta khâu cột lớp

đáy của khối thai ngoài, sẽ cô lập khối thai với

tử cung và chặn hết đường vào của các mạch

máu này Mũi khâu này có tác dụng như 1 ga

rô cầm máu tạm thời Nếu trong trường hợp xẻ

góc bảo tồn ống dẫn trứng, mũi khâu sẽ được

cắt chỉ tháo bỏ để tránh sự tắc nghẽn đầu gần

của ống dẫn trứng Trong nghiên cứu của

Moon (2000) cũng cho thấy ưu việt của mũi khâu vòng với thời gian mổ và lượng máu mất lần lượt là 35 phút và 40 ml, so với nhóm chỉ dùng dao đốt lưỡng cực đơn thuần là 51 phút

và 133 ml

Tỉ lệ điều trị thành công

Tỉ lệ điều trị thành công chúng tôi 97,6%

Bảng 5: So sánh tỉ lệ điều trị thành công

Tỉ lệ điều trị thành công Lý do thất bại Moon

(2000) [5] 23/24 = 95,8% 1 trường hợp dùng thêm MTX Tulandi

(2004) [9] 10/11 = 90,9% 1 trường hợp dùng thêm MTX Soriano

(2008)[8] 10/20 = 50%

4 trường hợp dùng thêm MTX

6 trường hợp chuyển mổ hở

Ng (2009)[7] 42/53 = 79,2%

1 trường hợp chuyển mổ hở

1 trường hợp nội soi lại vì xuất

huyết nội

9 trường hợp dùng thêm MTX MacRae

(2009)[4] 9/11 = 81,8%

1 trường hợp dùng thêm MTX

1 trường hợp chuyển mổ hở Choi

(2009) [1] 8/8 = 100%

Chúng tôi (2010) 41/42 = 97,6% 1 trường hợp dùng thêm MTX

So sánh với kết quả của các tác giả, tỉ lệ điều trị thành công trong nghiên cứu chúng tôi tương đương với tác giả Choi, Moon và Tulandi và cao hơn so với tác giả Ng, Soriano, MacRae Như vậy với tỉ lệ điều trị thành công là 97,6%, có thể kết luận rằng phẫu thuật nội soi trong điều trị thai đoạn kẽ có hiệu quả cao

Tai biến trong và sau mổ

Trong 42 trường hợp thai đoạn kẽ được phẫu thuật nội soi, không có trường hợp nào gặp tai biến trong mổ như tổn thương hệ niệu,

hệ tiêu hóa, cũng như không có tai biến sau mổ như xuất huyết nội So sánh với các nghiên cứu khác trên thế giới, cũng không ghi nhận tai biến nào trong mổ, chỉ có 1 ca phải mổ lại vì xuất huyết nội trong nghiên cứu của Ng (2009) Như vậy có thể kết luận phẫu thuật nội soi trong điều trị thai đoạn kẽ là an toàn

Thời gian nằm viện và chi phí điều trị, vấn đề

kháng sinh

Thời gian nằm viện trung bình là 3 ngày,

kết quả này cho thấy phẫu thuật nội soi trong

điều trị thai đoạn kẽ có thời gian nằm viện

ngắn, không khác biệt so với thời gian nằm

viện chung của những phẫu thuật nội soi

trong những bệnh lý khác Ngoài ra tất cả các

trường hợp đều chỉ cần dùng kháng sinh dự

phòng, cho thấy ưu điểm của phẫu thuật nội

soi: tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ ít, giảm chi phí

khi không cần dùng kháng sinh điều trị Bên

cạnh đó với chi phí điều trị dao động 4-6 triệu

đồng, là mức giá chấp nhận được đối với đa số

người dân khi tiếp nhận một phương pháp

điều trị tiên tiến và an toàn

KẾT LUẬN

Qua 42 trường hợp phẫu thuật nội soi trong

điều trị thai đoạn kẽ Chúng tôi rút ra được 1 số

kết luận như sau:

Tỉ lệ điều trị thành công là 97,6 % Như vậy

phẫu thuật nội soi trong điều trị thai đoạn kẽ có

hiệu quả cao

Không có trường hợp nào gặp tai biến trong

mổ như tổn thương mạch máu lớn, tổn thương

hệ niệu, tổn thương đường tiêu hóa, cũng như

tai biến sau mổ như xuất huyết nội… Do đó

phẫu thuật nội soi trong điều trị thai đoạn kẽ rất

an toàn

Chi phí điều trị dao động 4-6 triệu đồng, chỉ cần dùng kháng sinh dự phòng, thời gian nằm viện 3 ngày Như vậy phẫu thuật nội soi trong điều trị thai đoạn kẽ có thời gian hồi phục nhanh, chi phí điều trị vừa phải chấp nhận được đối với hầu hết tất cả các bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Choi YS, Eun DS, Choi J, Shin KS, Choi JH, Park HD (2009)

"Laparoscopic cornuotomy using a temporary tourniquet suture and diluted vasopressin injection in interstitial

pregnancy" Fertil Steril, 91(5), pp 1933-1937

2 Elito J J and Camano L (2006) "Unruptured tubal pregnancy:

different treatments for early and late diagnosis" Sao Paulo

Med J, 124(6), pp 321-324

3 Lau S and Tulandi T (1999) "Conservative medical and

surgical management of interstitial ectopic pregnancy" Fertil

Steril, 72(2), pp 207-215

4 MacRae R, Olowu O, Rizzuto MJ, Odejinmi F (2009)

"Diagnosis and laparoscopic management of 11 consecutive

cases of cornual ectopic pregnancy" Arch Gynecol Obstet,

280(1), pp 59-64

5 Moon H S, Choi Y J, Park YH, Kim SG (2000) "New simple

endoscopic operations for interstitial pregnancies" Am J Obstet

Gynecol, 182(1 Pt 1), pp 114-121

6 Moon HS, Kim SG, Park GS, Choi JK, Koo JS, Joo BS (2010)

"Efficacy of bleeding control using a large amount of highly diluted vasopressin in laparoscopic treatment for interstitial

pregnancy" Am J Obstet Gynecol, 203(1), pp 30 e31-36

7 Ng S, Hamontri S, Chua I, Chern B, Siow A (2009)

"Laparoscopic management of 53 cases of cornual ectopic

pregnancy" Fertil Steril, 92(2), pp 448-452

8 Soriano D, Vicus D, Mashiach R, Schiff E, Seidman D, Goldenberg M (2008) "Laparoscopic treatment of cornual

pregnancy: a series of 20 consecutive cases" Fertil Steril, 90(3),

pp 839-843

9 Tulandi T and Al-Jaroudi D (2004) "Interstitial pregnancy: results generated from the Society of Reproductive Surgeons

Registry" Obstet Gynecol, 103, pp 47-50