Nội dung của bài viết trình bày về suy tim cấp hậu phẫu, xác định tỉ lệ suy tim cấp hậu phẫu và các yếu tố liên quan đến suy tim cấp hậu phẫu hệ tiêu hóa gan mật. Kết quả nghiên cứu cho thấy, tần suất suy tim cấp hậu phẫu ở người cao tuổi tương đối cao.
Trang 1ĐÁNH GIÁ SUY TIM CẤP NGƯỜI CAO TUỔI HẬU PHẪU HỆ TIÊU HÓA – GAN MẬT
Võ Kim Tuyến*, Đinh Hiếu Nhân**, Nguyễn Văn Tân***
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Suy tim cấp hậu phẫu thường yên lặng và không điển hình. Suy tim cấp hậu phẫu là
một trong những biến chứng và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong giai đoạn chu phẫu, nhưng điều này chưa được quan tâm đúng mức.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ suy tim cấp hậu phẫu và các yếu tố liên quan đến suy tim cấp
hậu phẫu hệ tiêu hóa gan mật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Nghiên cứu 76 bệnh nhân hậu
phẫu hệ tiêu hóa gan mật tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương từ tháng 10/2012 – 05/2013. Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tiền phẫu, bao gồm BNP. Trong giai đoạn hậu phẫu (24 giờ sau phẫu thuật) bệnh nhân được khám lâm sàng và làm lại xét nghiệm BNP. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (BNP, siêu âm tim, XQ phổi) để chẩn đoán suy tim cấp hậu phẫu.
Kết quả: Tỉ lệ các bệnh nhân bị suy tim cấp hậu phẫu 32,9%. Suy tim cấp hậu phẫu ở nhóm phẫu
thuật cấp cứu/chương trình 18/7 (p = 0,004), phẫu thuật mở/phẫu thuật nội soi 9/16 (p = 0,013), thể tích dịch trung bình chu phẫu 4532 ± 274,6 ml (p = 0,036), tốc độ dịch truyền trung bình trong thời gian phẫu thuật 13,7 ± 6,4 ml/phút (p < 0,005), rối loạn nhịp/không rối loạn nhịp 10/15 (p = 0,034), thiếu máu cơ tim/không thiếu máu cơ tim 8/17 (p = 0,016), bệnh thận mạn/không bệnh thận mạn 18/7 (p < 0,0001).
Kết luận: Tần suất suy tim cấp hậu phẫu ở người cao tuổi tương đối cao. Các yếu tố liên quan đến
suy tim cấp là phương pháp phẫu thuật, loại phẫu thuật, dịch truyền 24 giờ chu phẫu, tốc độ dịch truyền trong phẫu thuật, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp nhanh, bệnh thận mạn.
Từ khóa: Suy tim cấp, hậu phẫu, phẫu thuật hệ tiêu hóa‐gan mật, cao tuổi
ABSTRACT
EVALUATION OF POSTOPERATIVE ACUTE HEART FAILURE IN THE ELDERLY
AFTER DISGESTIVE – HEPATOBILIARY SURGERY
Vo Kim Tuyen, Dinh Hieu Nhan, Nguyen Van Tan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 557 ‐ 562
Background: The postoperative acute heart failure is quiet and atypical. They are one of the complication
and the leading death cause in the perioperation period, but anyone is not enough to concern with postoperative acute heart failure.
Objectives: To determine the rate of acute postoperative heart failure in the elderly after billary –
digestive surgery and the relation factors of acute postoperative heart failure in the elderly after digestive – hepatobiliary surgery.
* Khoa HSTC‐CĐ Bệnh viên Cấp Cứu Trưng Vương, TP. Hồ Chí Minh. ** Bộ Môn Nội, ĐHYD TP.HCM
*** Bộ Môn Lão Khoa, ĐHYD TP.HCM
Trang 2Methods: Designed as case series study. In this case study, seventy six postoperative digestive –
hepatobiliary patients. Patients were practiced, preoperative BNP testing. In twenty four hours postoperative, patients are examined clinical and done BNP testing. Critical diagnosis of postoperative acute heart failure as signs, BNP testing, echocardiography, X – ray chest.
Results: The prevalence of acute postoperative heart failure was 32.9%. Postoperative acute heart failure of
emergency surgery/elective surgery was 18/7 (p = 0.004), endoscopy surgery/open surgery was 9/16 (p = 0.013), perioperative mean fluid was 4532 ± 274.6 milliliters (p = 0.036), intraoperative mean fluid speed was 13.7 ± 6.6 milliliters per seconds (p < 0.005), tachycardia/nontachycardia was 10/15 (p =0.034), chronic renal disease/nonchronic renal disease was 18/7 (p < 0.0001), ischemia/nonischemia was 8/17 (p = 0.016).
Conclusions: Acute heart failure incidence was high. The postoperative acute heart failure in elderly had
relation factors as: chronic renal disease, ischemia, arrhythmia, surgery types, surgery methods, infusion rate of intraoperative and perioperative fluid.
Key words: acute heart failure, postoperative, digestive – hepatobiliary surgery, elderly.
MỞ ĐẦU
Dân số thế giới ngày càng tăng, số lượng
người cao tuổi cũng tăng theo. Ước tính hằng
năm số người cao tuổi phải chịu phẫu thuật tăng
từ 6 triệu lên 12 triệu trong 30 năm tới(2). Bốn loại
phẫu thuật thường gặp ở người cao tuổi là phẫu
thuật vùng bụng, mạch máu, chỉnh hình, lồng
ngực. Một phần tư các loại phẫu thuật này liên
quan đến các biến cố tim mạch(5). Biến cố tim
mạch là biến chứng và tử vong hàng đầu chu
phẫu, các biến cố này thường gặp trong những
ngày đầu của hậu phẫu và giảm dần khi số ngày
hậu phẫu tăng. Một trong các biến cố tim mạch
đó là suy tim cấp hậu phẫu, tỉ lệ suy tim cấp hậu
phẫu cho phẫu thuật ngoài tim 1 – 6%(11), có thể
tăng lên 6 – 25% đối với những người có bệnh
tim mạch trước phẫu thuật như: bệnh van tim,
bệnh mạch vành, suy tim trước phẫu thuật. Tỉ lệ
này có thể tăng lên ở những bệnh nhân có bệnh
thận, đái tháo đường, những phẫu thuật thuộc
nhóm nguy cơ cao hoặc phẫu thuật cấp cứu.
Bên cạnh đó, suy tim cấp hậu phẫu còn là
đợt cấp của suy tim mạn với các yếu tố thúc đẩy
như: bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, thiếu máu
cơ tim, tăng huyết áp, rối loạn nhịp, lợi tiểu quá
mức ở những bệnh nhân suy tim mạn, quá tải
tuần hoàn, choáng nhiễm trùng, phẫu thuật cấp
cứu, loại phẫu thuật, tình trạng dinh dưỡng,
thuyên tắc khí, thuyên tắc mỡ(10,11).
Ngoài ra các triệu chứng suy tim cấp ở người cao tuổi không điển hình, đồng thời trong thời gian hậu phẫu vẫn còn tác dụng của thuốc gây mê, nên dễ bỏ sót hoặc chẩn đoán chậm trễ làm cho công việc điều trị gặp nhiều khó khăn, mặc dù cuộc phẫu thuật thành công. Tỉ lệ suy tim cấp ở người cao tuổi phẫu thuật hệ tiêu hóa gan mật là bao nhiêu? Và chúng tôi chưa ghi nhận báo cáo suy tim cấp người cao tuổi hậu phẫu hệ tiêu hóa gan mật. Do đó mục tiêu của nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ suy tim cấp
ở người cao tuổi hậu phẫu hệ tiêu hóa gan mật
và các yếu tố liên quan đến suy tim cấp người cao tuổi hậu phẫu hệ tiêu hóa gan mật. Nghiên cứu này nhằm phát hiện sớm các yếu tố liên quan đến suy tim cấp hậu phẫu và từ đó có những biện pháp để hạn chế xảy ra hay hỗ trợ cho điều trị có hiệu quả hơn trong phẫu thuật và suy tim.
ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu
76 người cao tuổi được phẫu thuật hệ tiêu hóa gan mật tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương từ tháng 10/2012 – 05/2013.
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả hàng loạt ca.
Phương pháp nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm tiền phẫu, bao gồm BNP.
Trang 3bệnh nhân được khám lâm sàng và làm lại xét
nghiệm BNP. Dựa vào các triệu chứng lâm sàng,
cận lâm sàng (BNP, siêu âm tim, XQ phổi) để chẩn
đoán suy tim cấp hậu phẫu.
Các biến số nghiên cứu
Biến định tính có 2 giá trị: giới (nam, nữ),
loại phẫu thuật (cấp cứu, chương trình),
phương pháp phẫu thuật (nội soi, mở); hoặc có
2 giá trị có hoặc không như: rối loạn nhịp
nhanh (trên ECG hoặc monitor: nhịp nhanh
xoang, rung nhĩ, nhịp nhanh thất, nhanh kịch
phát trên thất), thiếu máu cơ tim trên ECG
(ECG biểu hiện đoạn ST chênh lên ngang hoặc
chênh xuống 0,1mV hoặc đoạn ST chênh lên
0,1mV không có sóng Q), thiếu máu (theo tiêu
chuẩn WHO khi nữ có HGB <12 g/dl và nam
có HGB <13 g/dl), đái tháo đường (theo
khuyến cáo hiệp hội đái tháo đường của Mỹ
2010), bệnh thận mạn (độ lọc cầu thận <60
ml/phút/1,73m2 trong 3 tháng. Biến định lượng
gồm: tuổi, thể tích dịch truyền chu phẫu, tốc
độ dịch truyền trong phẫu thuật, nồng độ BNP
trước và sau phẫu thuật.
Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim cấp người
cao tuổi hậu phẫu(1,7,9,11). Khó thở cần thở oxy
hoặc thở máy và ran phổi, phù ngoại biên
hoặc nhịp ngựa phi T3 và bóng tim to trên
XQ ngực hoặc siêu âm tim có phân suất
tống máu giảm, rối loạn chức năng tâm
trương thất trái, phì đại thất trái hoặc lớn
nhĩ trái và BNP >100pg/ml (BNP tăng có ý
nghĩa khi BNP sau tăng hơn 70% giá trị BNP
trước)
Tiêu chuẩn loại trừ
Không có sự đồng ý của bệnh nhân và gia
đình người bệnh.
Các số liệu được nhập và xử lý bằng phần
mềm SPSS 16.0 và Microsoft Excel. Sự khác biệt
được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị
p<0,05.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 05/2013, tại Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương, chúng tôi thu thập được 76 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật hệ tiêu hóa ‐ gan mật trong đó tỉ lệ nam nữ trong nghiên cứu là như nhau, tuổi phẫu thuật trung bình 72,8 ± 8,6; tuổi phẫu thuật cao nhất là 95. Các kết quả nghiên cứu được trình bày như sau:
Bảng 1. Tỉ lệ suy tim hậu phẫu
Suy tim Tần suất (n) Tỉ lệ (%)
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 32,9% bệnh nhân bị suy tim cấp trong giai đoạn hậu phẫu.
Bảng 2. Mối liên quan tình trạng suy tim cấp hậu
phẫu và loại phẫu thuật
Loại phẫu thuật Cấp cứu Chương trình
p = 0,004
Không suy tim 19 ca (51,4%) 32 ca (82,1%)
Tổng cộng 37 ca (100%) 39 ca (100%)
Những bệnh trong nhóm phẫu thuật cấp cứu có tỉ lệ suy tim cấp nhiều hơn nhóm phẫu thuật chương trình (48,6% so với 17,9%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p =0,004.
Bảng 3. Mối liên quan tình trạng suy tim cấp hậu
phẫu và phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật
Mở Nội soi
p = 0,013
Những bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật
mở bị suy tim nhiều hơn nhóm phẫu thuật nọi soi (60% so với 26,2%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,013.
Bảng 4. Mối liên quan tình trạng suy tim cấp hậu
phẫu và dịch truyền 24 giờ chu phẫu
Suy tim
Thể tích dịch truyền 24 giờ chu phẫu (trước, trong và sau phẫu thuật) (ml)
p=0,036 Trung bình ±SD Tối thiểu Tối đa
Trang 4Không 3860 174,6 1500 7300
Những bệnh nhân có thể tích dịch truyền
trong 24 giờ chu phẫu nhiều thì bị suy tim cấp
nhiều hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p = 0,036.
Bảng 5. Mối liên quan tình trạng suy tim cấp hậu
phẫu và tốc độ dịch truyền trong phẫu thuật
Suy
tim
Tốc độ dịch truyền trong phẫu thuật
(ml/phút) p <
0,005 Trung bình ±SD Tối thiểu Tối đa
Những bệnh nhân tốc độ dịch truyền càng
nhanh thì bị suy tim cấp nhiều hơn. Sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p < 0,005.
Bảng 6. Mối liên quan tình trạng suy tim cấp hậu
phẫu và rối loạn nhịp nhanh
Rối loạn nhịp nhanh
p = 0,034
Không Có
Không suy tim 42 ca (73,3%) 9 ca (47,7%)
Những bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim
nhanh thì bị suy tim cấp nhiều hơn (52,6% so với
26,3%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p = 0,034.
Bảng 7. Mối liên quan tình trạng suy tim cấp hậu
phẫu và thiếu máu cơ tim
Không TMCT TMCT
p = 0,016
Những bệnh nhân có tình trạng thiếu máu
cơ tim bị suy tim cấp nhiều hơn (61,5% so với
27%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p=0,016.
Bảng 8. Mối liên quan tình trạng suy tim cấp hậu
phẫu và bệnh thận mạn
Không bệnh thận
mạn
Bệnh thận mạn
p<0,0001
Những bệnh nhân có tình trạng bệnh thận mạn thì bị suy tim cấp nhiều hơn (60% so với 15,9%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p < 0,0001.
BÀN LUẬN
Trong 76 bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật hệ tiêu hóa gan mật được theo dõi trong 7 ngày đầu hậu phẫu, có 25 ca xuất hiện suy tim cấp hậu phẫu chiếm tỉ lệ 32,9%. Trong 24 – 48 giờ đầu của hậu phẫu chúng tôi nhận thấy có 24 ca xuất hiện suy tim cấp hậu phẫu và 1 ca xuất hiện vào ngày thứ 7 của hậu phẫu. Y văn cũng cho rằng suy tim cấp hậu phẫu thường xuất hiện trong tuần đầu của hậu phẫu, nhiều nhất là trong ngày đầu tiên của hậu phẫu.
Tuổi càng cao thì tỉ lệ suy tim cấp càng nhiều, tình trạng suy tim cấp hậu phẫu tăng dần theo tuổi (nhóm tuổi từ 60‐69, 70‐79, 80‐89 và tuổi > 90 tỉ lệ xuất hiện suy tim 7/29, 7/28, 7/14, 4/5). Những ca phẫu thuật cấp cứu thì tăng tỉ lệ suy tim cấp hậu phẫu, suy tim cấp phẫu thuật cấp cứu/chương trình là 18/7. Tỉ lệ suy tim cấp hậu phẫu của bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu là 48,6%. Phẫu thuật cấp cứu bệnh nhân phải phẫu thuật ngay nếu không sẽ làm có bệnh nặng hơn hoặc ảnh hưởng đến tử vong. Mangano cũng ghi nhận những ca phẫu thuật cấp cứu tăng biến
cố tim mạch hậu phẫu lên 2 – 5 lần so với bệnh nhân phẫu thuật chương trình. Thomas HL cũng có kết quả tương tự, tỉ lệ biến cố tim mạch hậu phẫu ở nhóm phẫu thuật cấp cứu là 50%. Theo phân tầng biến cố tim mạch hậu phẫu theo ACC/AHA thì hơn ½ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thuộc phân tầng nguy cơ cao (biến
cố tim mạch hậu phẫu > 5%) là những người cao tuổi phẫu thuật cấp cứu(2).
Phẫu thuật mở/phẫu nội soi 9/16, phẫu thuật nội soi thời gian phẫu thuật kéo dài nên cũng góp phần gây suy tim cấp hậu phẫu vì bệnh nhân phải truyền dịch nhiều khi phẫu thuật kéo dài. Dịch truyền trung bình chu phẫu ở nhóm suy tim cấp hậu phẫu 4532 ± 274,6 ml/phút, dịch
bù mục tiêu ở nhóm người cao tuổi có phẫu thuật hoặc không phẫu thuật đều như nhau,
Trang 5lượng dịch truyền ở người cao tuổi trên 3 lít
trong 24 giờ giảm chức năng tim phổi từ 5‐7%.
Tốc độ dịch truyền trong phẫu thuật ở nhóm
bệnh nhân suy tim cấp hậu phẫu 13,7 ± 6,4
ml/phút (tốc độ dịch truyền từ 11‐25ml/phút).
Người cao tuổi có hơn ½ người có suy tim phân
suất tống máu bảo tồn, đồng thời 40% bệnh
nhân có bệnh thận mạn, độ lọc cầu thận giảm thì
khả năng đào thải dịch truyền vào cũng giảm
nên khi truyền dịch với lượng nhiều trong thời
gian chu phẫu hay dịch tốc độ truyền dịch
nhanh trong phẫu thuật thì dễ gây quá tải dịch
làm tăng công cho cơ tim. Mặc dù những bệnh
nhân phẫu thuật cấp cứu không được đánh giá
tiền phẫu bằng siêu âm tim nhưng tỉ lệ suy tim
có phân suất tống máu bảo tồn cũng cao hơn
50% số người cao tuổi, vì vậy với lượng dịch bù
nhiều và nhanh thì có thể đẩy thúc đẩy cho suy
tim dễ xảy ra(11).
Đánh giá tiền phẫu là một công việc thật sự
quan trong và tối cần thiết cho bệnh nhân phẫu
thuật, nhưng không phải tất cả các bệnh nhân
đều có thời gian thực hiện công đoạn này, chuẩn
bị tiền phẫu tốt thì công tác hậu phẫu đỡ vất vả
cho công tác điều trị của các bác sĩ hậu phẫu.
Những bệnh nhân vào phẫu thuật với tình trạng
cấp cứu nên không có thời gian thực hiện đánh
giá tiền phẫu và chuẩn bị điều chỉnh cho những
rối loạn xảy ra. Suy tim cấp hậu phẫu ở bệnh
nhân có rối loạn nhịp nhanh/không có rối loạn
nhịp 15/10, suy tim cấp ở nhóm thiếu máu cơ
tim/không thiếu máu cơ tim 17/8. Những bệnh
nhân này phải chịu phẫu thuật cấp cứu nên
không được chuẩn bị tiền phẫu tốt và không
được điều chỉnh tiền phẫu như điều chỉnh rối
loạn nhịp và điều trị thiếu máu cơ tim nên góp
phần làm tăng công cho cơ tim hơn. Rối loạn
nhịp và thiếu máu cơ tim là nguyên nhân gây
suy tim cấp hậu phẫu được y văn đề cập đến.
Mặc dù đánh giá thiếu máu cơ tim chỉ dựa đơn
thuần vào điện tâm đồ cũng không hoàn toàn
chính xác, nhưng đối với những bệnh nhân
phẫu thuật cấp cứu thì góp phần không nhỏ
trong phẫu thuật lẫn điều trị hậu phẫu. Nên
những bệnh nhân có thiếu máu cơ tim hay rối
loạn nhịp trước phẫu thuật thì chúng ta vô cũng thận trọng ở nhóm bệnh nhân này dễ dẫn đến suy tim cấp hậu phẫu(10).
Bệnh thận mạn làm tăng biến chứng chu phẫu như: suy tim, nhiễm trùng hậu phẫu. Tỉ lệ suy tim ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn/không bệnh thận mạn 18/7, trong nghiên cứu cũng cho thấy những bệnh nhân có độ lọc cầu thận càng thấp thì khả năng xảy ra suy tim cấp hậu phẫu càng nhiều như: bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 30ml/phút/1,73m2 tỉ lệ suy tim ở bệnh nhân này 4/5, những bệnh nhân có độ lọc cầu thận từ 30‐60ml/phút/1,73 m2 tỉ lệ suy tim cấp hậu phẫu 13/24. Bệnh nhân có độ lọc càng thấp càng dễ xuất hiện suy tim cấp hậu phẫu.
Có thể lý giải ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, khi truyền một lượng dịch nhiều trong thời gian chu phẫu hay tốc độ truyền dịch nhanh trong thời gian phẫu thuật góp phần làm tăng tình trạng quá tải dịch nên cơ tim phải làm việc nhiều. Đồng thời y văn cũng ghi nhận những bệnh nhân có bệnh thận mạn làm tăng những biến cố tim mạch hậu phẫu lên 2‐5 lần. Nên vấn đề truyền dịch cũng cần thận trọng trên những bệnh nhân người cao tuổi có 50% suy tim
có phân suất tống máu bảo tồn và đi kèm với bệnh thận mạn(6).
KẾT LUẬN
Tần suất suy tim cấp hậu phẫu ở người cao tuổi tương đối cao. Các yếu tố liên quan đến suy tim cấp hậu phẫu là phương pháp phẫu thuật, loại phẫu thuật, dịch truyền 24 giời chu phẫu, tốc độ dịch truyền trong phẫu thuật, thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Barry AB, Walter JP (2011).”Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis and treatment”.
European Heart Journal, 32, pp.670‐679.
2 Fleischer LA, et al (2007).”ACC/AHA 2007 guidelines on perioperativecardiovascular evaluation and care for
noncardiac surgery”. JACC 50(17), pp.159‐24.
3 Holte K (2011).”Geriatric, obstetric, and pulmonary surgery”.
Clinical fluid therapy in theperioperative seting, Cambridge
university, pp.51‐55.
Trang 64 John JVM, et al (2012).”ESC guidelines acute for the diagnosis
and treatment of acute and chronic heart failure 2012”.
European Heart Journal, 33, pp.1787‐1847.
5 Lisa M, Ronnie AR, et al (2011).”Preoperative evaluation of
the older surgery patient”. Principles and Practice of Geriatric
Surgery Second Edition, pp.267‐288.
6 Mathew A, et al (2008).”Chronic kidney disease and
postoperative mortality: a systematic review meta‐analysis”.
Kidney International, 73, pp.1069‐1081.
7 Michael WR (2008).”Acute heart failure syndromes in the
elderly”. Acute Heart Failure editors (Sringers) London,
pp.371‐377.
8 Mueller C, et al (2004).”Use of B‐type natriuretic peptide in
the evaluation and management of acute dyspnea”. N Engl J
Med 350, pp.647‐54.
9 Neal LW, et al (2010).”Acute heart failure syndromes: Emergency department presentation, treatment and deposition: Current approaches and future aim: A scientific
statement from the American Heart Association”. Circulation,
122, pp.1975‐1996.
10 Sandhya ALD, Mark AN, Walter EP (2011).”Common
perioperative complications in older patients”. Principles and Practice of Geriatric Surgery Second Edition, pp.361‐371.
11 Todd AW and Lee AF (2008).”Acute heart failure in the
postoperative period”. Acute Heart Failure editors (Springer)
London, pp.323‐331.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014